Chagas Heart Disease: The Evolution of the Disease and its Complementary Exams.

Como em muitas áreas da Medicina, o cenário que abriga a Doença de Chagas (DC) tem mudado substancialmente. Há aproximadamente 50 anos, como Médico Residente, fazia plantões na Emergência do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e, rotineiramente atendia, em cada plantão, um ou mais casos de pacientes com franca Insuficiência Cardíaca Congestiva, anasarca, eletrocardiograma com distúrbios da condução e múltiplas arritmias, radiografia de tórax com cardiomegalia e diagnóstico laboratorial de DC. Não havia ecocardiograma. Hoje esta é uma situação incomum; quando ocorre, são chamados os estudantes para verem um quadro exuberante de Cardiopatia Chagásica (CC), que se apresenta a cada semestre.

Nos levantamentos epidemiológicos se observam constatações semelhantes. Em 1984 a prevalência da DC no Estado do Paraná, Brasil, era de 4% da população.[1] Em 2020 as estimativas da prevalência de infecções pelo Trypanosoma cruzi foram de 1,02% a 2,4% no Brasil.[2] No período 1975/83 entre 291 municípios paranaenses, 90 (30,9%) tinham insetos triatomíneos infestados pelo T. cruzi, enquanto que em 1990 estes foram encontrados em apenas 4 municípios (1,4%),[3] com posterior erradicação da contaminação vetorial. As estratégias de controle vetorial têm propiciado um declínio substancial na prevalência mundial da doença, estimada em 18 milhões em 1990 e em 6 milhões em 2018.[4]

Apesar do evidente avanço na contenção de novos casos da DC, a população doente é ainda muito grande e exige cuidados especiais no seu diagnóstico e tratamento. No presente número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Tassi et al. estudam achados de exames complementares em relação às arritmias na CC.[5]

As técnicas laboratoriais para o diagnóstico da DC crônica não têm apresentado mudanças há anos. A antiga Reação de Machado-Guerreiro (fixação de complemento) não é mais empregada por sua baixa sensibilidade, baixa especificidade e complexidade na execução. São utilizados os testes de imunofluorescência indireta, hemoaglutinação e ELISA (imunoensaio enzimático). Tendo em vista a possibilidade de falso-positivos (leishmaniose, malária, sífilis, toxoplasmose, hanseníase, colagenoses, hepatites) é recomendado que o soro seja testado em pelo menos dois desses métodos para confirmação da positividade da sorologia. Na fase aguda da doença o teste preferido é a PCR (Reação em Cadeia da Polimerase).[6]

A avaliação cardiovascular dos pacientes com DC definida ou suspeita, é essencial para detectar os eventuais danos cardíacos. O eletrocardiograma é o teste mais importante na avaliação inicial, podendo indicar se já há uma cardiomiopatia instalada, presença de arritmias e contribuição para a estimativa do risco cardiovascular.[7]

A radiografia do tórax contribui na avaliação das câmaras cardíacas e da congestão pulmonar. O achado de cardiomegalia tem peso significativo na escala de risco de morte, proposta por Rassi, acrescentando 5 pontos para um máximo de 20.[8]

A ecocardiografia em geral é o teste chave, usado para identificar anormalidades estruturais e funcionais na DC. Integra a investigação de rotina, tanto na fase aguda como crônica, mesmo na Forma Indeterminada, e independente de sintomas. O estudo contribui para avaliação das funções ventriculares sistólica e diastólica, análise regional e global dos ventrículos esquerdo e direito, presença de aneurismas ventriculares, derrame pericárdico principalmente na fase aguda, pesquisa de trombos, regurgitações mitral e tricúspide, análise da hipertensão pulmonar.[9]

O Holter (Monitorização Ambulatorial do ECG) é outro exame fundamental para investigação diagnóstica, conduta terapêutica e avaliação prognóstica da DC. Permite estudar arritmias ventriculares complexas, fibrilação atrial, doença do nó sinusal e defeitos da condução atrioventricular e intraventricular.[10]

Pacientes selecionados com CC requerem avaliação adicional com outros exames: Teste Ergométrico, Coronariografia, Ressonância Magnética (avaliação ventricular em ecocardiogramas subótimos e pesquisa de fibrose), Testes de Medicina Nuclear (Ventriculografia radionuclear, SPECT, Imagem da inervação simpática miocárdica com MIBG-I123*, tomografia por emissão de pósitron com 18F-fluorodeoxiglicose*) e biópsia endomiocárdica* (* = aplicações em pesquisas).[4]

O estudo de Tassi et al.,[5] exemplifica a evolução das pesquisas no entendimento das arritmias na CC.

As in many areas of Medicine, the scenario that harbors Chagas Disease(CD) has changed substantially. For approximately 50 years, as a Resident Physician, I was on duty at the Emergency Department of the Hospital de Clínicas of the Universidade Federal do Paraná and routinely attended, on each shift, one or more cases of patients with clear Congestive Heart Failure, anasarca, electrocardiogram with conduction disorders and multiple arrhythmias, chest X-ray with cardiomegaly and laboratory diagnosis of CD. There was no echocardiogram. Today this is an unusual situation; when it occurs, students are invited to see an exuberant picture of Chagas’ heart disease (CHD), which appears every semester.

In epidemiological surveys, similar findings are observed. In 1984, the prevalence of CD in the State of Paraná, Brazil, was 4% of the population.[1] In 2020, estimates of the prevalence of infections by Trypanosoma cruzi ranged from 1.02% to 2.4% in Brazil.[2] In the period 1975/83, among 291 municipalities in Paraná, 90 (30.9%) had triatomine insects infected by T. cruzi, while in 1990, these were found in only 4 municipalities (1.4%),[3] with subsequent eradication of vector contamination. Vector control strategies have led to a substantial decline in the global prevalence of the disease, estimated at 18 million in 1990 and 6 million in 2018.[4]

Despite the evident progress in the containment of new cases of CD, the sick population is still very large and requires care in their diagnosis and treatment. In the present issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Tassi et al. study the findings of complementary exams concerning arrhythmias in CHD.[5]

Laboratory techniques for the diagnosis of chronic CD have not changed for years. The old Machado-Guerreiro reaction (complement fixation) is no longer used due to its low sensitivity, low specificity and complexity of execution. Indirect immunofluorescence, hemagglutination and ELISA (enzyme immunoassay) tests are used. Because of the possibility of false positives (leishmaniasis, malaria, syphilis, toxoplasmosis, leprosy, collagen diseases, hepatitis), it is recommended that the serum be tested in at least two of these methods to confirm the positivity of the serology. In the acute phase of the disease, the preferred test is PCR (Polymerase Chain Reaction).[6]

Cardiovascular assessment of patients with definite or suspected CD is essential to detect eventual cardiac damage. The electrocardiogram is the most important test in the initial evaluation and can indicate whether there is already established cardiomyopathy, presence of arrhythmias and contribution to the estimation of cardiovascular risk.[7]

Chest radiography contributes to the assessment of cardiac chambers and pulmonary congestion. The finding of cardiomegaly has a significant weight in the risk of death scale proposed by Rassi, adding 5 points to a maximum of 20.[8]

Echocardiography, in general, is the key test used to identify structural and functional abnormalities in CD. It integrates routine investigation in the acute and chronic phases, regardless of symptoms, even in the Indeterminate Form. The study contributes to the assessment of systolic and diastolic ventricular functions, regional and global analysis of the left and right ventricles, presence of ventricular aneurysms, and pericardial effusion mainly in the acute phase, thrombus investigation, mitral and tricuspid regurgitation, analysis of pulmonary hypertension.[9]

Holter monitoring (ambulatory ECG monitoring) is another fundamental test for diagnostic investigation, therapeutic management and prognostic assessment of CD. It allows the study of complex ventricular arrhythmias, atrial fibrillation, sick sinus syndrome and atrioventricular and intraventricular conduction defects.[10]

Selected patients with CHD require additional evaluation with other tests: Exercise Tests, Coronary angiography, MRI (ventricular assessment on suboptimal echocardiograms and fibrosis research), Nuclear Medicine Tests (Radionuclear Ventriculography, SPECT, Myocardial Sympathetic Innervation Imaging with MIBG-I123*, positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose*) and endomyocardial biopsy* (* = research applications).[4]

The study by Tassi et al.[5] exemplifies the evolution of research in understanding arrhythmias in CHD.