Cross-cultural Adaptation of Self-report S4-5 Sensory and Motor Function Questionnaire (S4-5Q) in People with Spinal Cord Injury to Portuguese.

Objective  The "Self-report S4-5 sensory and motor function questionnaire (S4-5Q)" is a short questionnaire that aims to assess the function of the sacral segments, S4 and S5, after a spinal cord injury (SCI), with the purpose of replacing the rectal exam test. The aim of the present study was to carry out a cross-cultural adaptation of the S4-5Q to the Brazilian Portuguese language and to investigate the test-retest reliability of this version. Method  The translation and cross-cultural adaptation was performed using the methodology of translation and backtranslation. Initially, translations were done by three independent translators. Their synthesis was then submitted to an expert committee for analysis (SCI health professionals); then, the backtranslation to the original language was sent to the original author and, after all the adjustments, the final version was completed. For test-retest reliability, 24 individuals with chronic SCI were recruited (2 evaluations with an interval of 7 to 14 days between them). Statistical analysis was performed using IBM-SPSS (Version 20, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) with data pretabulated in Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Reliability was tested with Cohen Kappa, and internal consistency with Cronbach α, both adopting p  < 0.05 as significant. Results  In the reliability analysis, the results of all questions showed almost perfect agreement (Kappa > 0.81) and good internal consistency (Cronbach α: 0.65-0.77) between the questions and final classification. Conclusion  The cross-culturally adapted S4-5Q is reliable to be applied to the Brazilian population with chronic SCI to determine their S4-5 sensory and motor function. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale (AIS) is the most widely used clinical measure to assess and classify the neurological function of individuals with spinal cord injuries (SCIs). 1 This classification is done through the International Standards for Neurological Classification for Spinal Cord Injury (ISNCSCI) exam, which was developed to specifically determine the affected segment(s) of the spinal cord and the magnitude of the injury. 2 Among other aspects, the ISNCSCI can clinically differentiate between a complete and incomplete lesion from the remaining sensory and motor function in the sacral segments of S4-S5. 2 3 4 5

To assess and determine the motor and sensory impairment of the sacral segments S4-S5, an assessment should be performed using the digital rectal exam, which is essential to assess this region by the ISNCSCI. 2 6 However, there are some barriers in performing the physical examination of S4-S5 in the clinical practice. Among those limitations, the need for a trained professional, as well as the need for appropriate testing location and additional materials are the most common. In addition, it is an invasive examination with associated risks such as rectal bleeding and stimulation of bowel movements that can cause an evacuation during the test. 4 Considering that these barriers of administering the test may make the full application of the questionnaire unfeasible, alternative methods of classifying the sacral segments have been proposed. 7 8 9 10 Among these, the Self-report S4-5 sensory and motor function questionnaire (S4-5Q) has proven to be a viable alternative. 4

The S4-5Q consists of four questions, three of which are related to sensory functions and one to motor function. 4 This questionnaire was developed in English and was shown to be accurate to determine the S4-S5 motor and sensory function among individuals with > 12 months of injury (at the chronic postinjury stage). 4 However, in order to apply this questionnaire to the Brazilian population, it is necessary to adapt it cross-culturally, since the linguistic adaptation from a cultural and conceptual viewpoint aims to bring it as close as possible to the reality of the population of interest. 11 Therefore, the aim of the present study was to complete a cross-cultural adaptation of the S4-5Q, which changes the physical assessment of the S4-S5 segment to the Portuguese language, as well as to test the test-retest reliability of the translated and adapted version.

Methods

Study Design

This was a cross-sectional study approved by the local committee (CAAE 90139118.7.0000.0118). The study was designed to perform a cross-cultural adaptation of the S4-5Q according to the methodology proposed by Beaton et al. 11 A series of systematized methodological steps, which includes the procedure of linguistic translation and cross-cultural adaptation, covering several phases (described in Figure 1 ) were completed. In addition, the taxonomy of the Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments (COSMIN) was adopted in the present study. 12

Fig. 1

Stages of translation and cultural adaptation and reliability analysis of the questionnaire Self-reporting for determining S4-5 sensory and motor function (S45Q) to Portuguese.

After the cross-cultural adaptation, the final translated version into Brazilian Portuguese was used for the analysis of the test-retest reliability and internal consistency. At this stage, the questionnaire was applied via a face-to-face interview to 24 individuals with SCI. The inclusion criteria were having a clinical diagnosis of SCI for > 1 year and being > 18 years old. After a period of between 7 and 14 days, the individuals were reassessed with the questionnaire; however, 5 individuals did not attend the retest day.

Data Analysis and Statistics

To determine agreement between the experts, the percentage of responses to the questionnaire was used, considering that there were only two answer options (“I agree” and “I do not agree”). The internal consistency between the items of the translated scale was analyzed by Cronbach α, interpreted by values between 0 and 1 where α ≥ 0.70 values were considered to be of good consistency. The test-retest reliability was analyzed using the Kappa Cohen statistical test of the answers, for each question. Values with p  < 0.05 were considered significant, with the following interpretation: slight, 0.01 to 0.20; fair, 0.21 to 0.40; moderate, 0.41 to 0.60; substantial, 0.61 to 0.80; and almost perfect, 0.81 to 1.0. 13

Results

The first stage consisted of the translation and cultural adaptation of the S4-5Q into Brazilian Portuguese. There were disagreements between the translators in the terms used, although none of these differences altered the original meaning of the sentences. Among the necessary adaptations to synthesize the three versions, it was necessary to adjust the verb tense between the versions so that there was standardization in all questions. Also, the translation of the expression “tighten” was defined as “contrair” by the research team in order to clarify the understanding of the questioned muscle function.

In the script, the Portuguese terms "em volta" were replaced by "ao redor", "queira por favor me informar" for "me informe por favor", and "um exame retal " for "um exame de toque retal", simplifying the expressions and, consequently, providing better comprehensibility. The same occurred in question 1A, in which the word “levemente” was replaced by the words “tocasse levemente”.

The substitution in question 1C was the Portuguese expression “fizesse pressão”, which was adapted to “aplicasse pressão”. The verb was changed in order to clarify the understanding of the Portuguese version. In question 2, the term “para realizar o enema” was changed, being replaced by “o enema”, as this preserved the idiomatic equivalence of the original version.

Expert Committee Review

After the adjustments, the synthesis was written and submitted for analysis by the expert committee, where 12 professionals answered a digital questionnaire. Among them, there were eight physiotherapists, three nurses and one neurologist. Only 8% of these professionals had a bachelor degree; the rest declared having residency in the area (8%) or a master's (50%) or doctorate (33%) degree. The average time spent in the profession was ∼ 9 years.

Regarding the analysis of the questionnaire, the script had 100% agreement in all aspects. Question 1A had an agreement of 91.7% in the semantics and, in the other equivalences, of 100%. The suggestion in this question was that the term used (“você sentiria”) could induce the answer and should be reviewed by the technical team. Question 1B presented a semantic agreement of 83.3%, and for the other equivalences, of 91.7%. The suggestions made from the disagreement were that the instrument used in the test could vary, so that it was necessary to review the item described. Question 1C showed total experiential and conceptual agreement; however, for semantics and idiomatic, it showed 91.7%. The suggestions made were in relation to the context of the “pressão” exerted and the most correct literal way of being compatible with the practice. Question 2 showed 100% agreement on all equivalences.

After the adjustments suggested by the expert committee, the prefinal version was formulated, which did not require adjustments during its application on five individuals with SCI, since they were able to properly understand and reported comprehension of the questions. The backtranslated version was judged by the original author of the questionnaire, who suggested including the term “security” after the term “pin” in question 1B (“could you distinguish between the ends with or without the tip of a security pin?”), as well as adjusting the term "perform" to "hold" in question 2 ("or hold an enema"). The versions of the original scale (English), the T1-3 synthesis, and the prefinal version are shown in Table 1 . The worksheet registration form for the final Portuguese worksheet version of the S4-5Q is presented in Appendix A .

Table 1

Presentation of changes from the original version to the synthesis of the translations and the prefinal version after the adjustments proposed in the evaluation of the semantic, idiomatic, cultural, and conceptual equivalences for the S4-5Q items

Original document in English	Synthesis of the translation to Portuguese	Prefinal version after adjustments proposed by rehabilitation professionals
Script for administration of the S4-5 sensory and motor questionnaire (S45Q):I am going to ask you 4 questions about your sensation and strength in and around anus.The questions are of a personal nature.If at any time you feed uncomfortable answering any questions, or for any reason would prefer not to answer these questions, please let me know and I will cease asking anything more.The questions are important for determining the extent of your spinal cord injury.They tell us whether nerve messages are getting past your injury all the way to the end of your spinal cord.The only other way to gain the same information is for a clinician to test the strength and sensation of your anus. This involves a rectal examination.The questions will help avoid the need for a rectal examination although regardless, the final decision about a rectal examination is always yours.Sometimes irrespective of your answers to the questions, we recommend that you have a rectal examination.If you do not understand any of the terminology we are using, then please just answer 'uncertain'.Are you happy to proceed and for me to ask you the questions?	Roteiro para administração do questionário sensitivo e motor S4-5 (S45Q): Eu vou lhe fazer 4 perguntas sobre a sua sensibilidade e força dentro e em volta a do ânus. As perguntas são de natureza pessoal. Se em algum momento você se sentir constrangido ao responder a qualquer pergunta, ou, por qualquer razão, prefira não respondê-las, queira por favor me informar , a que eu interromperei o questionamento. As perguntas são muito importantes para determinar a extensão da sua lesão da medula espinhal. Elas nos informam se as mensagens nervosas estão conseguindo passar pela sua lesão até o final da sua medula espinhal. A outra maneira de se obter a mesma informação é através de um clínico testando a sensibilidade e força de seu ânus. Isso envolve um exame retal . a As perguntas nos ajudam a evitar a necessidade de um exame retal, muito embora a decisão final sobre este tipo de exame seja sempre sua.Eventualmente, independentemente de suas respostas às perguntas, nós recomendamos que você se submeta a um exame retal. Caso você não compreenda a terminologia que estamos utilizando, queira por favor responder “não tenho certeza”.Você gostaria de prosseguir e sente-se confortável com as perguntas?	Roteiro para administração do questionário sensitivo e motor S4-5 (S45Q): Eu vou lhe fazer 4 perguntas sobre a sua sensibilidade e força dentro e ao redor do ânus. As perguntas são de natureza pessoal. Se em algum momento você se sentir constrangido ao responder a qualquer pergunta, ou, por qualquer razão, prefira não respondê-las, me informe por favor , a que eu interromperei o questionamento. As perguntas são muito importantes para determinar a extensão da sua lesão da medula espinhal. Elas nos informam se as mensagens nervosas estão conseguindo passar pela sua lesão até o final da sua medula espinhal. A outra maneira de se obter a mesma informação é através de um clínico testando a sensibilidade e força de seu ânus. Isso envolve um exame de toque retal . a As perguntas nos ajudam a evitar a necessidade de um exame retal, muito embora a decisão final sobre este tipo de exame seja sempre sua. Eventualmente, independentemente de suas respostas às perguntas, nós recomendamos que você se submeta a um exame retal. Caso você não compreenda a terminologia que estamos utilizando, queira por favor responder “não tenho certeza”.Você gostaria de prosseguir e sente-se confortável com as perguntas?
Question 1a: Could you feel anything if I were to lightly touch the skin just around your anus with cotton wool?	Pergunta 1a: Você sentiria alguma coisa se eu tocasse com algodão, levemente , a a pele bem ao redor do seu ânus?	Pergunta 1a: Você sentiria alguma coisa se eu tocasse levemente a com algodão a pele bem b ao redor do seu ânus?
Question 1b: Could you distinguish between the sharp and blunt end of safety pin if I were alternatively touch you with the sharp and blunt end of a safety pin on the skin just around your anus?	Pergunta 1b: Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete, se a pele ao redor de seu ânus fosse tocada alternadamente por elas?	Pergunta 1b: Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete, se a pele ao redor de seu ânus fosse tocada alternadamente por elas? b
Question 1c: Could you feel pressure if I were to insert a gloved finger into your rectum and apply pressure to the wall of your anus?	Pergunta 1c: Você sentiria pressão se eu inserisse um dedo com luvas no seu reto e fizesse pressão a na parede do seu ânus?	Pergunta 1c: Você sentiria pressão se eu inserisse um dedo com luvas no seu reto e aplicasse pressão a na parede do seu ânus?
Question 2: Can you tighten the muscles of your anus as if you were going to hold in a toilet motion or enema, or prevent the passing of wind?	Pergunta 2:Você consegue contrair os músculos do seu ânus como se fosse segurar a vontade de evacuar ou para realizar o enema , a ou para evitar a saída de gazes?	Pergunta 2: Você consegue contrair os músculos do seu ânus como se fosse segurar a vontade de evacuar ou o enema , ou para evitar a saída de gazes? b
Yes	Sim	Sim
No	Não	Não
Uncertain	Não tenho certeza	Não tenho certeza
(circle appropriate answer)	(circule a resposta apropriada)	(circule a resposta apropriada)

Legend: (a) The words that have undergone adjustments proposed by the author are underlined, while the (b) words shown in bold have been changed after analysis by specialists.

Reliability Analysis

The final version was used to assess a sample of 24 individuals with chronic SCI (> 12 months) selected by convenience for the test-retest reliability analysis. The characteristics of the participants are described in Table 2 . The participants had an average injury time of 11.7 ± 10.5 years and a homogeneous distribution regarding gender. As for the level and complexity of the injury, there was a predominance of incomplete injuries (75%) and thoracic injuries (75%). Among the individuals included in the sample, 50% were classified with AIS C, while the rest were classified between AIS A (29%), AIS B (8%), and AIS D (12.5%).

Table 2

Sample characterization of the individuals with spinal cord injury in whom the final version of the scale, cross-culturally adapted to Portuguese, was applied

Participant ( n  = 24)	Time since injury (years)	Gender	Classification	Level of injury	AIS
01	1	M	Incomplete	High thoracic	C
02	9	F	Incomplete	High thoracic	A
03	2	M	Complete	Low thoracic	A
04	3	M	Incomplete	High thoracic	D
05	8	M	Complete	High thoracic	D
06	3	F	Incomplete	Low thoracic	C
07	12	M	Incomplete	Cervical	B
08	12	F	Incomplete	High thoracic	A
09	3	F	Complete	High thoracic	A
10	15	F	Incomplete	Low thoracic	C
11	33	F	Incomplete	High thoracic	C
12	11	M	Incomplete	Low thoracic	C
13	5	M	Incomplete	Low thoracic	B
14	10	M	Complete	Low thoracic	A
15	21	F	Incomplete	Cervical	C
16	2	F	Incomplete	Low thoracic	C
17	38	M	Incomplete	Cervical	C
18	33	M	Incomplete	cervical	D
19	23	M	Complete	High thoracic	A
20	10	F	Incomplete	Low thoracic	C
21	10	M	Incomplete	Lumbar	C
22	7	F	Incomplete	Lumbar	C
23	6	F	Incomplete	High thoracic	C
24	3	F	Complete	Low thoracic	A

Abbreviations: AIS, Spinal Injury Association impairment scale; F, female; M, male.

In the statistical analysis of reliability, all questions showed almost perfect agreement (kappa > 0.81) ( Table 3 ). The agreement percentage for Question 1A was 82%, 91% for 1B, and 90% for 1C and D, with p  < 0.001 for both. The result of the scale, used to judge between complete or incomplete injury, showed substantial agreement (78%; p  < 0.001). The internal consistency analysis detected a Cronbach α of 0.65 between the items on the questionnaire and a Cronbach α of 0.77 between the questions and the final classification result. When the likelihood of responses per individual was analyzed, only three individuals responded differently in the retest, all of whom had AIS C.

Table 3

Statistical analysis of test-retest reliability

Question	Test-retest
	Agreement (Kappa)	p-value
1A	0.82	p  < 0.001
1B	0.91	p  < 0.001
1C	0.90	p  < 0.001
2	0.90	p  < 0.001
Classification	0.78	p  < 0.001

p  < 0.05 was considered significant.

The classification between complete and incomplete injury from the other questions was also tested.

Discussion

The self-report instrument S4-5Q developed by Harvey et al. 4 and initially tested on the Australian SCI population is useful to examine the perianal region and to classify SCI as complete or incomplete when digital rectal examination is not possible. Thus, we sought to bring to the Portuguese-speaking community a standardized and cross-culturally adapted version of this questionnaire in Portuguese, as it is considered that the literal translation can harm the standardization of results and the interpretation of the evidence of the articles. Therefore, the objective of our study was to perform a translation and adaptation of the questionnaire into Portuguese, thus enabling this diagnostic method for the Brazilian SCI population as well.

For this process, the methodology described by Beaton et al. 11 was applied. This method has consistency and methodological details promoting a better cross-cultural adaptation during the translation process, without distorting the construct of the original scale. However, the order of the analysis processes of the expert committee and the backtranslation was changed by the authors. This was due to the conclusion that the changes made would improve the interaction with the author of the original version, since all the analyses of the Portuguese language were done in the primary translation phase. In the present study, it was only after extracting all applicable analyses from the prefinal version that we proceeded to the backtranslation process and, consequently, to the analysis by the author of the original version. It is worth mentioning that, even though adjustments were made for the Portuguese version, the process of cross-cultural adaptation, which was adopted in our study, maintained equivalence between the Brazilian version and the original version of the questionnaire, since the comparison between the original and the backtranslation was performed by the author of the original version.

The internal consistency between the items of the instrument showed a Cronbach α of 0.65, which is < 0.70. This may have occurred due to differences in the internal construct of the questionnaire, since it has motricity and sensitivity questions. However, it is possible to consider the questionnaire as having good internal consistency, since it showed Cronbach α values > 0.70 for the analysis between the items and the interpretation of the result – complete or incomplete injury. 13 This result shows that the items on the translated scale are corroborating to measure the same general construct.

According to previous studies, the self-report approach is more effective in individuals with chronic SCI with at least 1 year of injury, thus being less reliable when used in more acute injuries. 4 14 The analysis of the test-retest reliability showed high values, pointing out that the individual is able to agree with the answers extracted by the proposed questions, and that it can be considered as a reliable questionnaire to be used in chronic individuals with SCI.

When the compatibility of the responses between test and retest was analyzed in each individual, it was found that only three individuals responded differently. These individuals had an AIS C classification with > 10 years of injury. It is necessary to consider that, although the majority of the sample was AIS C (12 individuals), of these, only 12.5% corresponded to the sample study with distinction of response. Although the sample distribution may influence this finding, Hamilton et al., 14 when comparing the result of the questionnaire in their study with the result of the physical examination, found that the questionnaire was more reliable for individuals with AIS A and D classification than with AIS B and C. The hypothesis raised by the authors is that the divergence is due to the greater precision in the results when classified with AIS A and D, especially when evaluated by the physical test. In addition, the authors emphasized that the physical examination should not be ruled out for a better assessment of these segments, whenever possible and feasible. 14

Although the questionnaire is not 100% accurate, its use can be recommended in certain circumstances and in certain patients, according to Harvey et al., 4 thus eliminating the need to subject individuals with SCI to physical examination when this is not possible or the conditions of the place and techniques are considered inappropriate. In addition, in situations such as a community-based research project where the evaluation of these segments is of little relevance, or even in outpatient care that requires rapid assessments, self-reporting can be very useful and able to meet the needs. 4 14

Conclusion

The process of translation and cross-cultural adaptation of the Self-report S4-5 sensory and motor function questionnaire (S4-5Q) for its application in the Portuguese language was systematically carried out and successful, providing reliability and feasibility in the use of this questionnaire in individuals with SCI in Brazil. Its application is easy and quick to perform during the assessment of sacral motor and sensory function in individuals with SCI, but it does not rule out the use of physical examination for more accurate diagnoses. We emphasize that the questionnaire in the version translated into Portuguese had its reliability tested only for chronic individuals (at least 1 year after the injury), since this was the audience suggested by the author of its original version. In addition, we suggest that the questionnaire, when applied after the physical test of the other dermatomes, can provide better understanding to the individual, considering that the questions literally reflect the physical test.

Finally, although the present study has evaluated the equivalences recommended for the translation and cross-cultural adaptation of the S45Q, according to the methodology proposed by Beaton et al., 11 future studies are still needed to better characterize the construct validity of the version in the questionnaire.

Introdução

A American Spinal Injury Association (ASIA, na sigla em inglês) Impairment Scale (AIS, na sigla em inglês) é a medida clínica mais amplamente utilizada para avaliar e classificar a função neurológica de indivíduos com lesão medular espinhal (LME). 1 Esta classificação é feita por meio dos Padrões Internacionais de Classificação Neurológica para Exame de Lesão da Medula Espinhal (International Standards for Neurological Classification for Spinal Cord Injury [ISNCSCI, na sigla em inglês]). Esta classificação foi desenvolvida para avaliar especificamente o(s) segmento(s) afetado(s) da medula espinhal e a extensão da lesão. 2 Entre outros aspectos, o ISNCSCI pode diferenciar clinicamente entre uma lesão completa e incompleta a partir das funções sensoriais e motoras remanescentes nos segmentos sacrais S4-S5. 2 3 4 5

Com o objetivo de avaliar e determinar o grau de comprometimento motor e sensorial dos segmentos sacrais S4-S5, deve ser realizada uma avaliação por meio do exame de toque retal, o qual é essencial para avaliar esta região por meio do ISNCSCI. 2 6 No entanto, na prática clínica, existem algumas barreiras para a realização do exame físico dos segmentos S4-S5. Entre estas limitações, as mais comuns são a necessidade de um profissional treinado, de um local adequado para o teste e de materiais adicionais. Além disso, trata-se de um exame invasivo, com riscos associados a sangramento retal e estimulação das evacuações, podendo ocorrer uma evacuação durante o teste. 4 Considerando que estas barreiras de aplicação do exame podem inviabilizar a aplicação integral deste, foram propostos métodos alternativos de classificação dos segmentos sacrais 7 8 9 10 ; entre eles, o questionário de autorrelato da função sensorial e motora dos segmentos sacrais S4-S5 (S4-5Q), que provou ser uma alternativa viável. 4

O questionário S4-5Q é composto por quatro questões, sendo três relacionadas às funções sensoriais e uma à função motora. 4 Este questionário foi desenvolvido em inglês e mostrou-se acurado para avaliar a função motora e sensorial dos segmentos S4-S5 em indivíduos com > 12 meses de lesão (na fase pós-lesão crônica). 4 Porém, para aplicar este questionário à população brasileira, é necessário adaptá-lo transculturalmente, desde a adaptação da linguagem do ponto de vista cultural e conceitual, visando trazer o mais próximo possível da realidade da população de interesse. 11 Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma adaptação transcultural do questionário S4-5Q para o idioma português brasileiro, assim como testar a confiabilidade teste-reteste da versão traduzida e adaptada.

Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo transversal aprovado pelo comitê local (CAAE 90139118.7.0000.0118). O presente estudo foi desenhado para realizar uma adaptação transcultural do questionário S4-5Q de acordo com a metodologia proposta por Beaton et al. 11 Foi realizada uma série de etapas metodológicas sistematizadas, a qual inclui o procedimento de tradução linguística e adaptação transcultural, abrangendo várias fases (descritas na Figura 1 ). Além disso, foi adotada neste estudo a taxonomia dos Padrões Baseados em Consenso para a Seleção de Instrumentos de Medição de Saúde (COSMIN). 12

Fig. 1

Etapas da tradução, adaptação cultural e análise da confiabilidade do questionário (S4-5Q) de autorrelato para o português, para avaliar a função sensorial e motora dos segmentos sacrais S4-S5.

Após a adaptação transcultural, a versão final traduzida para o português brasileiro foi utilizada para análise da confiabilidade teste-reteste e consistência interna. Nesta etapa, o questionário foi aplicado a 24 indivíduos com LME, por meio de entrevista face a face. Os critérios de inclusão foram diagnóstico clínico de LME há > 1 ano e pacientes > 18 anos. Após um período de 7 a 14 dias, os indivíduos foram reavaliados com o questionário, porém 5 pessoas não compareceram no dia do reteste.

Análise de Dados e Estatística

Para determinar a concordância entre os especialistas, foi utilizado o percentual de respostas ao questionário, levando em consideração que existiam apenas duas opções de resposta (“Concordo” e “Não Concordo”). A consistência interna entre os itens da escala traduzida foi analisada por meio do coeficiente α de Cronbach, interpretado por valores entre zero e 1, onde os valores foram considerados de boa consistência quando α ≥ 0,70. A confiabilidade teste-reteste foi analisada por meio do teste estatístico Kappa de Cohen das respostas, para cada questão. Valores com p  < 0,05 foram considerados significativos, com a seguinte interpretação: leve, de 0,01 a 0,20; regular, de 0,21 a 0,40; moderado, de 0,41 a 0,60; substancial, de 0,61 a 0,80; e quase perfeito de 0,81 a 1,0. 13

Resultados

A primeira etapa consistiu na tradução e adaptação cultural do questionário S4-5Q para o idioma português brasileiro. Houve divergências entre os tradutores quanto aos termos utilizados, embora nenhuma dessas diferenças alterasse o significado original das frases. Dentre as adaptações necessárias para sintetizar as três versões, houve a necessidade de ajustar o tempo verbal entre as versões, a fim de que houvesse padronização em todas as questões. Além disso, a tradução da expressão “apertar” foi definida como “contrair” pela equipe de pesquisa, com o objetivo de deixar claro o entendimento da função muscular questionada.

No roteiro, os termos em português "em volta" foram substituídos por "ao redor", "queira por favor me informar" para "me informe por favor", e "um exame retal" para "um exame de toque retal", simplificando as expressões e, consequentemente, proporcionando uma melhor compreensão. O mesmo ocorreu na pergunta 1A, em que a palavra “levemente” foi substituída pelas palavras “tocasse levemente”.

A substituição na questão 1C foi a expressão em português “fizesse pressão”, adaptando-a para “aplicasse pressão”. O verbo foi alterado para esclarecer o entendimento da versão em português. Na questão 2, foi alterado o termo “para realizar o enema”, substituído por “o enema”, já que, assim, mantém a equivalência idiomática com a versão original.

Revisão do Comitê de Especialistas

Após os ajustes, a síntese foi escrita e submetida à análise do comitê de especialistas, onde 12 profissionais responderam a um questionário digital. Entre eles, havia 8 fisioterapeutas, 3 enfermeiras e 1 neurologista. Apenas 8% destes profissionais possuíam bacharelado/diploma de graduação; o restante declarou possuir residência na área (8%), mestrado (50%) ou doutorado (33%). O tempo médio do exercício profissional foi de ∼ 9 anos.

Quanto à análise do questionário, o roteiro teve 100% de concordância em todos os aspectos. A questão 1A obteve concordância semântica de 91,7% e, nas demais equivalências, alcançou 100%. A sugestão nesta pergunta foi a de que o termo utilizado (“você sentiria”) poderia induzir a resposta e deveria ser revisto pela equipe técnica. A questão 1B apresentou concordância semântica de 83,3% e, para as demais, a equivalência foi de 91,7%. A partir da discordância, sugeriu-se que o instrumento utilizado no teste poderia variar, sendo necessária a revisão do item descrito. A questão 1C apresentou concordância experiencial e conceitual total; porém, quanto à semântica e à idiomática, apresentou 91,7%. As sugestões feitas foram em relação ao contexto da “pressão” exercida e à forma literal mais correta de ser compatível com a prática. A questão 2 mostrou 100% de concordância em todas as equivalências.

Após os ajustes sugeridos pelo comitê de especialistas, foi formulada a versão pré-final, que não exigiu ajustes durante a aplicação do questionário com os cinco pacientes com LME, uma vez que eles conseguiram compreender e relataram compreensão das perguntas. A versão retrotraduzida foi julgada pelo autor original do questionário, que sugeriu incluir o termo “segurança” após o termo “alfinete” na questão 1B (“Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete de segurança?”), assim como ajustar o termo “realizar” para “segurar” na questão 2 (“ou segurar um enema”). As versões da escala original (em inglês), a síntese T1-3 e a versão pré-final são mostradas na Tabela 1 . O formulário de registro da versão final em português do questionário S4-5Q é apresentado no Apêndice A .

Tabela 1

Apresentação das alterações da versão original à síntese das traduções e da versão pré-final, após os ajustes propostos na avaliação das equivalências semânticas, idiomáticas, culturais e conceituais para os itens do questionário S4-5Q

Documento original em Inglês	Síntese da tradução para o Português	Versão pré-final após ajustes propostos por profissionais de reabilitação
Script for administration of the S4-5 sensory and motor questionnaire (S45Q):I am going to ask you 4 questions about your sensation and strength in and around anus.The questions are of a personal nature.If at any time you feed uncomfortable answering any questions, or for any reason would prefer not to answer these questions, please let me know and I will cease asking anything more.The questions are important for determining the extent of your spinal cord injury.They tell us whether nerve messages are getting past your injury all the way to the end of your spinal cord.The only other way to gain the same information is for a clinician to test the strength and sensation of your anus. This involves a rectal examination.The questions will help avoid the need for a rectal examination although regardless, the final decision about a rectal examination is always yours.Sometimes irrespective of your answers to the questions, we recommend that you have a rectal examination.If you do not understand any of the terminology we are using, then please just answer ‘uncertain’.Are you happy to proceed and for me to ask you the questions?	Roteiro para administração do questionário sensitivo e motor S4-5 (S45Q): Eu vou lhe fazer 4 perguntas sobre a sua sensibilidade e força dentro e em volta a do ânus. As perguntas são de natureza pessoal. Se em algum momento você se sentir constrangido ao responder a qualquer pergunta, ou, por qualquer razão, prefira não respondê-las, queira por favor me informar , a que eu interromperei o questionamento. As perguntas são muito importantes para determinar a extensão da sua lesão da medula espinhal. Elas nos informam se as mensagens nervosas estão conseguindo passar pela sua lesão até o final da sua medula espinhal. A outra maneira de se obter a mesma informação é através de um clínico testando a sensibilidade e força de seu ânus. Isso envolve um exame retal . a As perguntas nos ajudam a evitar a necessidade de um exame retal, muito embora a decisão final sobre este tipo de exame seja sempre sua.Eventualmente, independentemente de suas respostas às perguntas, nós recomendamos que você se submeta a um exame retal. Caso você não compreenda a terminologia que estamos utilizando, queira por favor responder “não tenho certeza”.Você gostaria de prosseguir e sente-se confortável com as perguntas?	Roteiro para administração do questionário sensitivo e motor S4-5 (S45Q): Eu vou lhe fazer 4 perguntas sobre a sua sensibilidade e força dentro e ao redor do ânus. As perguntas são de natureza pessoal. Se em algum momento você se sentir constrangido ao responder a qualquer pergunta, ou, por qualquer razão, prefira não respondê-las, me informe por favor , a que eu interromperei o questionamento. As perguntas são muito importantes para determinar a extensão da sua lesão da medula espinhal. Elas nos informam se as mensagens nervosas estão conseguindo passar pela sua lesão até o final da sua medula espinhal. A outra maneira de se obter a mesma informação é através de um clínico testando a sensibilidade e força de seu ânus. Isso envolve um exame de toque retal . a As perguntas nos ajudam a evitar a necessidade de um exame retal, muito embora a decisão final sobre este tipo de exame seja sempre sua. Eventualmente, independentemente de suas respostas às perguntas, nós recomendamos que você se submeta a um exame retal. Caso você não compreenda a terminologia que estamos utilizando, queira por favor responder “não tenho certeza”.Você gostaria de prosseguir e sente-se confortável com as perguntas?
Question 1a: Could you feel anything if I were to lightly touch the skin just around your anus with cotton wool?	Pergunta 1a: Você sentiria alguma coisa se eu tocasse com algodão, levemente , a a pele bem ao redor do seu ânus?	Pergunta 1a: Você sentiria alguma coisa se eu tocasse levemente a com algodão a pele bem b ao redor do seu ânus?
Question 1b: Could you distinguish between the sharp and blunt end of safety pin if I were alternatively touch you with the sharp and blunt end of a safety pin on the skin just around your anus?	Pergunta 1b: Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete, se a pele ao redor de seu ânus fosse tocada alternadamente por elas?	Pergunta 1b: Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete, se a pele ao redor de seu ânus fosse tocada alternadamente por elas? b
Question 1c: Could you feel pressure if I were to insert a gloved finger into your rectum and apply pressure to the wall of your anus?	Pergunta 1c: Você sentiria pressão se eu inserisse um dedo com luvas no seu reto e fizesse pressão a na parede do seu ânus?	Pergunta 1c: Você sentiria pressão se eu inserisse um dedo com luvas no seu reto e aplicasse pressão a na parede do seu ânus?
Question 2: Can you tighten the muscles of your anus as if you were going to hold in a toilet motion or enema, or prevent the passing of wind?	Pergunta 2: Você consegue contrair os músculos do seu ânus como se fosse segurar a vontade de evacuar ou para realizar o enema , a ou para evitar a saída de gazes?	Pergunta 2: Você consegue contrair os músculos do seu ânus como se fosse segurar a vontade de evacuar ou o enema , ou para evitar a saída de gazes? b
Yes	Sim	Sim
No	Não	Não
Uncertain	Não tenho certeza	Não tenho certeza
(circle appropriate answer)	(circule a resposta apropriada)	(circule a resposta apropriada)

Legenda: (a) As palavras que sofreram ajustes propostos pelo autor estão sublinhadas, enquanto (b) as palavras em negrito foram alteradas após análise dos especialistas.

Análise de Confiabilidade

A versão final foi utilizada para avaliar uma amostra de 24 pessoas portadoras de LME crônica (> 12 meses), selecionadas por conveniência para análise de confiabilidade teste-reteste. As características dos participantes estão descritas na Tabela 2 . Os participantes apresentaram tempo médio de lesão de 11,7 ± 10,5 anos e distribuição homogênea quanto ao gênero. Quanto ao nível e complexidade da lesão, houve predomínio das lesões incompletas (75%) e torácicas (75%). Dentre os indivíduos incluídos na amostra, 50% foram classificados com AIS C, enquanto os demais foram classificados entre AIS A (29%), AIS B (8%) e AIS D (12,5%).

Tabela 2

Caracterização da amostra dos indivíduos com lesão medular em que foi aplicada a versão final da escala adaptada transculturalmente para o idioma português

Participantes ( n  = 24)	Tempo desde a lesão (anos)	Gênero	Classificação	Nível de lesão	AIS
01	1	M	Incompleta	Torácica alta	C
02	9	F	Incompleta	Torácica alta	A
03	2	M	Completa	Torácica baixa	A
04	3	M	Incompleta	Torácica alta	D
05	8	M	Completa	Torácica alta	D
06	3	F	Incompleta	Torácica baixa	C
07	12	M	Incompleta	Cervical	B
08	12	F	Incompleta	Torácica alta	A
09	3	F	Completa	Torácica alta	A
10	15	F	Incompleta	Torácica baixa	C
11	33	F	Incompleta	Torácica alta	C
12	11	M	Incompleta	Torácica baixa	C
13	5	M	Incompleta	Torácica baixa	B
14	10	M	Completa	Torácica baixa	A
15	21	F	Incompleta	Cervical	C
16	2	F	Incompleta	Torácica baixa	C
17	38	M	Incompleta	Cervical	C
18	33	M	Incompleta	Cervical	D
19	23	M	Completa	Torácica alta	A
20	10	F	Incompleta	Torácica baixa	C
21	10	M	Incompleta	Lombar	C
22	7	F	Incompleta	Lombar	C
23	6	F	Incompleta	Torácica alta	C
24	3	F	Completa	Torácica baixa	A

Abreviações: AIS, American Spinal Injury Association impairment scale; F, feminino; M, masculino.

Na análise estatística de confiabilidade, todas as perguntas apresentaram concordância quase perfeita (Kappa > 0,81) ( Tabela 3 ). O percentual de concordância para a Pergunta 1A foi de 82%, para 1B 91%, e para 1C e D 90%, com p  < 0,001 para ambas. O resultado da escala utilizada para avaliar entre lesão completa ou incompleta apresentou concordância substancial (78%; p <0,001). A análise de consistência interna detectou α de Cronbach de 0,65 entre os itens do questionário e α de Cronbach de 0,77 entre as perguntas e o resultado da classificação final. Quando analisada a probabilidade de respostas por pessoa, apenas três responderam de forma diferente no reteste, sendo que todas apresentavam AIS C.

Tabela 3

Análise estatística da confiabilidade teste-reteste

Pergunta	Teste-reteste
	Concordância (Kappa)	valor-p
1A	0,82	p  < 0,001
1B	0,91	p  < 0,001
1C	0,90	p  < 0,001
2	0,90	p  < 0,001
Classificação	0,78	p  < 0,001

Valor de p <0,05 foi considerado significativo.

A classificação entre lesão completa e incompleta das outras perguntas também foi testada.

Discussão

O instrumento de autorrelato S4-5Q desenvolvido por Harvey et al., 4 inicialmente testado na população australiana com LME, é útil para examinar a região perianal e classificar a LME como completa ou incompleta, quando não for possível realizar o exame de toque retal. Assim, buscou-se trazer para a comunidade de língua portuguesa uma versão padronizada e adaptada transculturalmente deste questionário no idioma português brasileiro, já que se considera que a tradução literal poderia prejudicar a padronização dos resultados e a interpretação das evidências dos artigos. Assim, o objetivo do nosso estudo foi realizar a tradução e a adaptação do questionário para a língua portuguesa, viabilizando este método diagnóstico também para a população brasileira portadora de LME.

Para este processo, foi aplicada a metodologia descrita por Beaton et al. 11 Este método possui consistência e detalhamento metodológico, promovendo uma melhor adaptação transcultural durante o processo de tradução, sem distorcer o construto da escala original. No entanto, a ordem dos processos de análise do comitê de especialistas e da retrotradução foi alterada pelos autores. Isto se deve ao fato de que as alterações feitas melhorariam a interação com o autor da versão original, já que todas as análises da língua portuguesa foram feitas na fase de tradução primária. No presente estudo, somente após a extração de todas as análises aplicáveis da versão pré-final é que se procedeu ao processo de retrotradução e, consequentemente, à análise pelo autor da versão original. Vale ressaltar que, mesmo tendo feito ajustes para a versão em português, o processo de adaptação transcultural adotado no nosso estudo manteve a equivalência entre a versão brasileira e a versão original do questionário, já que a comparação do questionário original e a retrotradução foi realizada pelo autor da versão original.

A consistência interna entre os itens do instrumento apresentou um α de Cronbach de 0,65, ou seja, < 0,70. Isto pode ter ocorrido devido às diferenças no construto interno do questionário, uma vez que ele possui questões de motricidade e sensibilidade. Porém, é possível considerar uma boa consistência interna do questionário, pois ele apresentou valores α de Cronbach > 0,70 para a análise entre os itens e a interpretação do resultado – lesão completa ou incompleta. 13 Este resultado mostra que os itens da escala traduzida estão corroborando para medir o mesmo construto geral.

De acordo com estudos anteriores, a abordagem de autorrelato é mais eficaz em indivíduos com LME crônica, com pelo menos 1 ano de lesão, sendo menos confiável quando utilizado em lesões mais agudas. 4 14 A análise para a confiabilidade teste-reteste apresentou valores elevados, sinalizando que o indivíduo é capaz de concordar com as respostas extraídas pelas questões propostas, podendo ser considerado um questionário confiável para ser utilizado em indivíduos portadores de LME crônica.

Quando analisada a compatibilidade das respostas entre teste e reteste em cada indivíduo, constatou-se que apenas três indivíduos responderam de forma diferente. Estes indivíduos possuíam classificação AIS C com > 10 anos de lesão. É necessário considerar que a maioria das amostras foi classificada como AIS C (12 indivíduos), dos quais apenas 12,5% corresponderam à amostra estudada com distinção de resposta. Embora a distribuição da amostra possa influenciar este achado, Hamilton et al., 14 ao compararem o resultado do questionário do seu estudo com o resultado do exame físico, observaram que o questionário era mais confiável para indivíduos com classificação AIS A e D do que para os indivíduos classificados com AIS B e C. A hipótese levantada pelos autores é que a divergência se deve à maior precisão dos resultados quando os pacientes são classificados com AIS A e D, principalmente quando avaliados pelo teste físico. Além disso, os autores enfatizam que o exame físico não deve ser descartado e deve ser realizado sempre que possível e factível, já que oferece uma melhor avaliação destes segmentos. 14

Embora o questionário não seja 100% preciso, seu uso pode ser recomendado em determinadas circunstâncias e em determinados pacientes, segundo Harvey et al., 4 afastando-se, assim, a necessidade de submeter os indivíduos com LME ao exame físico, quando isso não for possível ou as condições do local e as técnicas forem consideradas inadequadas. Além disso, em situações como um projeto de pesquisa de base comunitária, onde a avaliação destes segmentos é de pouca relevância, ou mesmo em atendimento ambulatorial que requer avaliações rápidas, o autorrelato pode ser muito útil e capaz de atender às necessidades. 4 14

Conclusão

O processo de tradução e adaptação transcultural do questionário (S4-5Q) de autorrelato das funções sensoriais e motoras S4-S5, no que tange a sua aplicação na língua portuguesa brasileira, foi realizado de forma sistemática e exitosa, proporcionando confiabilidade e viabilidade na aplicação deste questionário em indivíduos com LME no Brasil. Sua aplicação é fácil e rápida de realizar durante a avaliação da função sacral motora e sensorial em indivíduos com LME, mas não exclui a realização do exame físico para que se obtenha diagnósticos mais precisos. Ressaltamos que o questionário na versão traduzida para o português teve sua confiabilidade testada apenas com pacientes crônicos (no mínimo 1 ano após a lesão), por ser este o público-alvo sugerido pelo autor da versão original. Além disso, sugere-se que o questionário, quando aplicado após o teste físico dos demais dermátomos, pode proporcionar um melhor entendimento ao indivíduo, já que as perguntas refletem literalmente o teste físico.

Por fim, embora o presente estudo tenha avaliado as equivalências recomendadas para a tradução e adaptação transcultural do questionário S4-5Q de acordo com a metodologia proposta por Beaton et al., 11 estudos adicionais ainda são necessários para melhor caracterizar a validade conceitual da versão do questionário.

NOME: _______________________________________________ DATA:_____________

AVALIADOR: ______________________________________________________________

Roteiro para administração do questionário sensitivo e motor S4-5 (S45Q):

Eu vou lhe fazer 4 perguntas sobre a sua sensibilidade e força dentro e ao redor do seu ânus.

As perguntas são de natureza pessoal. Se em algum momento você se sentir constrangido ao responder a qualquer pergunta, ou, por qualquer razão, prefira não respondê-las, me informe por favor, que eu interrompo o questionário. As perguntas são muito importantes para determinar a extensão da sua lesão da medula espinhal. Elas nos informam se as mensagens nervosas estão conseguindo passar pela sua lesão até o final da sua medula espinhal. A outra maneira de se obter a mesma informação é através de um clínico testando a sensibilidade e força de seu ânus. Isso envolve um exame de toque retal. As perguntas nos ajudam a evitar a necessidade de um exame retal, muito embora a decisão final sobre este tipo de exame seja sempre sua. Eventualmente, independentemente de suas respostas às perguntas, nós recomendamos que você se submeta a um exame retal. Caso você não compreenda a terminologia que estamos utilizando, queira por favor responder “não tenho certeza”.

Você gostaria de prosseguir e sente-se confortável com as perguntas?

Sim Não

(circule a resposta apropriada)

Pergunta 1a: Você sentiria alguma coisa se eu tocasse levemente com algodão a pele bem ao redor do seu ânus?

Sim Não Não tenho certeza

(circule a resposta apropriada)

Pergunta 1b: Você poderia distinguir entre as extremidades com ou sem ponta de um alfinete de segurança, se eu tocasse a pele ao redor de seu ânus alternadamente com cada uma delas?

Sim Não Não tenho certeza

(circule a resposta apropriada)

Pergunta 1c: Você sentiria pressão se eu inserisse um dedo com luvas no seu reto e aplicasse pressão na parede do seu ânus?

Sim Não Não tenho certeza

(circule a resposta apropriada)

Pergunta 2: Você consegue contrair os músculos do seu ânus como se fosse segurar a vontade de evacuar, ou segurar um enema, ou para evitar a saída de gases?

Sim Não Não tenho certeza

(circule a resposta apropriada)