Incidence of Meniscal Ramp Lesion in Anterior Cruciate Ligament Reconstructions.

Objective  To evaluate the incidence and epidemiological profile of meniscal ramp lesions in patients undergoing anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction surgery, and to determine the related risk factors. Methods  In total, 824 patients undergoing ACL reconstruction surgery were retrospectively analyzed. Patients who presented medial meniscal instability were submitted to evaluation of the posteromedial compartment of the knee. In case of injury, surgical repair was performed. Potential risk factors associated with the lesions were analyzed. Results  The overall incidence of ramp lesions in the population studied was of 10.6% (87 lesions in 824 patients). The multivariate analysis through the Chi-squared test showed that the presence of meniscal ramp lesions was significantly associated with the following risk factors: right laterality and chronic lesions. Gender, age and sports activity were not statistically significant. Soccer was the most frequent cause of ramp injuries related to sport, with 78.2% of the cases. However, it was not shown to be a risk factor. The annual incidence from 2014 to 2019 ranged from 4.0% to 20.6%. Conclusion  The incidence of meniscal ramp lesions was of 10.6% in ACL reconstruction surgeries, being more frequent among patients with chronic lesions. The increasing annual incidence ranged from 4.0% in 2014 to 20.6% in 2019. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Meniscal ramp lesions are commonly associated with anterior cruciate ligament (ACL) ruptures. A ramp lesion consists of meniscosynovial or meniscocapsular ruptures, which can be difficult to diagnose arthroscopically from the anterior compartment, and which significantly increase the anteroposterior and rotational instability of the knee when compared to isolated ACL lesions. 1 2 3 4 Initially studied by Hamberg (apud Strobel 5 ), the term “ramp lesion” was firstly attributed to these lesions to differentiate them from other classical lesions of the posterior part of the medial meniscus.

Although there is a long history of recognition of meniscal ramp lesions, the topic has been little studied in recent decades. This lack of previous importance attributed to the topic is a consequence of factors such as the low sensitivity of magnetic resonance imaging (MRI), with a high number of false-negatives, insufficient knowledge about its biomechanical consequences, and an intuitive sense that these lesions can heal spontaneously. 3 6 In addition, the lesion is located in a “blind spot” of the posteromedial compartment of the knee, which makes it difficult to visualize through conventional arthroscopic portals, requiring the surgeon to have a more accurate technical ability to access and repair. 7 In 2014, Sonnery-Cottet et al. 8 introduced the concept of “occult lesions”, for meniscal ramp lesions that are not visible by conventional arthroscopic approaches, proposing a systematic exploration of the posterior segment of the medial meniscus by a posteromedial arthroscopy route.

The precise diagnosis of ramp lesions is also a challenge for radiologists. In 2017, DePhillippo et al. 9 published an article showing a poor correlation between imaging and arthroscopy, with more than half of the cases being underdiagnosed preoperatively. Edema in the bone marrow in the posteromedial region of the medial tibial plateau appears to be a suggestive radiological sign, being present in 72% of the cases of meniscal ramp lesion. 9

Although there are still no data on the epidemiology of ramp lesions in the Brazilian population, the international literature shows an incidence between 9% and 24% in ACL reconstructions (ACLRs). 1 6 7 10 The aim of the present study is to evaluate the incidence and epidemiological profile of meniscal ramp lesions in patients undergoing ACLR, and to identify possible risk factors associated with these lesions.

Materials and Methods

A retrospective analysis of the data of 824 ACLRs was performed through a consultation of hospital records. The inclusion criterion was patients submitted to primary or revision ACLR between July 2014 and April 2020. Patients undergoing concomitant surgeries, such as multiligament reconstructions or osteotomies, were excluded. Preoperatively, all patients had a complete rupture of the ACL, diagnosed based on clinical examination and MRI scans. The study was approved by plataforma Brasil under CAAE number 27216819.2.0000.5496

Surgical Technique

The surgical procedures were performed by two surgeons who are specialists in knee surgery and have great experience in ACLRs. The patients were positioned in a standard way for arthroscopy ( Figure 1 ). Meniscal and/or clinker lesions were addressed before ligament reconstruction.

Fig. 1

Lateral view of the position of the lower limb during reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL), with the foot resting on the operating table, lateral support at the level of the tourniquet, and the knee at 90 o of flexion.

Initially, arthroscopic exploration of the knee compartments was performed. In cases on which there was any sign of meniscal instability, such as increased anterior displacement under traction, or when a fissure was observed in its lower leaflet, an investigation was carried out in the posteromedial compartment, as proposed by Sonnery-Cottet et al. 8 For the evaluation of the posteromedial compartment of the knee, the arthroscope is maintained in the anterolateral portal and inserted through a space in the intercondyle defined by the medial femoral condyle, posterior cruciate ligament (PCL), and tibia ( Figure 2 ).

Fig. 2

Arthroscopy image of the space in the defined intercondyl through which the arthroscope is inserted to access the posteromedial compartment of the knee. The correct point is identified in the center of a triangle (in red) formed by the medial femoral condyle (MFC), the posterior cruciate ligament (PCL), and the tibia.

In cases in which a meniscus fissure (ramp injury) was observed, repair was performed. When there was also suspicion of the presence of a hidden ramp injury (type D), 11 meniscal integrity was tested with a needle, and then with a probe, inserted through a posteromedial portal. The preparation of the posteromedial portal was made through transillumination, which assistis in the visualization of veins to nerves that must be preserved ( Figure 3 ). The shaver blade was then inserted through the posteromedial portal, and both surfaces of the lesion were scraped ( Figure 4 ).

Fig. 3

Details of the opening of the posteromedial portal, with the arthroscope inserted in the posteromedial compartment of the knee. ( A ) The use of transillumination prevents iatrogenic injury to vessels and nerves. ( B ) The needle is inserted in the direction of the lesion, to define the best point to create the portal. ( C ) Under direct view, the portal is created with the use of a scalpel blade.

Fig. 4

Arthroscopy image, with the arthroscope located in the posteromedial compartment of the knee, evidencing the meniscal ramp lesion. The scraping and regularization of the edges of the meniscal ramp lesion is performed with a shaver blade. The outer portion of the medial meniscus (OMM) and the inner portion of the medial meniscus (IMM) are clearly visualized in the image.

For the sutures, a 25 o suture hook (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, United States) loaded with an absorbable monofilament thread no. 1 (PDS, Ethicon, Inc., Somerville, NJ, United States) was used. The preparation of the stitches with sliding knots was carried out with the help of a knot pusher ( Figure 5 ). The satisfactory and stable repair was confirmed by evaluation using the probe inserted through the anterolateral and posteromedial portals. Finally, the ACLR procedure was performed with the preparation of independent anatomical tunnels (outside-in), according to the Chambat technique. 12 13 Patients submitted to ramp lesion repair followed the same rehabilitation protocol.

Fig. 5

Arthroscopic image of the suture in the repair of the ramp lesion through the posteromedial portal of the knee. ( A ) The 25 o suture hook (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, United States) is inserted through posteromedial portal for the repair of the lesion. ( B ) The suture is performed with the use of simple stitches, and with the aid of a knot pusher ( B ).

Statistical Analysis

The quantitative variables were described by means and minimum and maximum values. The qualitative variables were described by the distribution of absolute and relative frequencies (%). The analysis of the relationship among the qualitative variables was performed by the Chi-squared association test. The total and yearly proportions of cases were analyzed by the incidence rates and their respective 95% confidence intervals (95%CIs), and they were calculated by dividing the number of confirmed cases and the aggregate of the population exposed in the period and expressed by 100. The level of statistical significance adopted was of 5%, and the data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, United States) software, version 24.0.

Results

The total number of patients submitted to ACLR included in the present study was 824. Meniscal ramp lesion was observed and repaired in 87 (10.6%) patients. The characteristics of the patients diagnosed with ramp lesion are shown in Table 1 .

Table 1

Characteristics of the patients submitted to anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with and without associated meniscal ramp lesion

Characteristics	With injury – n (%)	No injury – n (%)	p -value
Gender
Male	76 (87.3%)	631 (85.6%)	0.718
Female	11 (12.7%)	109 (14.4%)
Laterality
Right	61 (70.1%)	403 (54.7%)	0.008*
Left	26 (29.9%)	337 (45.3%)
Ligament reconstruction
Primary	80 (91.9%)	694 (94.2%)	0.562
Revision	7 (8.1%)	43 (5.4%)
Age (years)
< 20	6 (6.9%)	102 (13.8%)	0.053
20–30	44 (50.6%)	267 (36.2%)
31–40	26 (29.9%)	255 (34.6%)
> 40	11 (12.6%)	119 (15.4%)
Average	29.9 (17–49)	31.4 (13–71)
Injury time (months)
≤ 3	28 (32.2%)	362 (49.1%)	0.008*
4–6	14 (16.1%)	102 (13.8%)
7–12	15 (17.2%)	79 (10.7%)
13–24	14 (16.1%)	58 (7.9%)
> 24	16 (18.4%)	136 (18.5%)
Average	16.4 (1–120)	19.7 (1–360)

Note: *Significant association according to the Chi-squared test for p ≤ 0.05.

Of the total number of patients with meniscal ramp injury, 76 (87.3%) were male, and 11 (12.7%), female. The mean age in this group was of 29.9 years (range: 17 to 49 years). From the 87 ACL reconstructions with associated ramp injury, 80 (91.9%) were primary surgeries, and 7 (8.1%) were reviews, but with no statistical significance between the groups ( p  = 0.562). Regarding laterality, the right knee was affected in 61 cases (70.1%), and the left knee in 26 (29.9%), which was statistically significant ( p  = 0.008). The time between the lesion and ACLR was also statistically significant ( p  = 0.008). In cases in which there was ramp injury, this time was of up to 3 months (28 cases; 32.2%); between 4 and 6 months (14 cases; 16.1%); between 7 and 12 months (15 cases; 17.2%); between 13 and 24 months 14 cases; 16.1%); and longer than 24 months (16 cases; 18.4%), with an average of 16.4 months (range: 1 to 120 months). In cases in which ramp lesions were not diagnosed, 362 (49.1%) had up to 3 months of injury; 102 (13.8%), from 4 to 6 months; 79 (10.7%), from 7 to 12 months; 58 (7.9%), from 13 to 24; and 136 (18.5%), for more than 24 months, with an average of 19.7 months (range: 1 to 360 months).

Trauma related to sports or physical activities accounted for 76 (87.4%) of the total number of cases. Among these, soccer was the most frequent cause, with 68 cases (78.2%) ( p  = 0.599). Wrestling was the cause of 3 cases (3.4%); basketball, of 1 case (1.1%); and other sports, such as volleyball, handball, rugby and cycling, of 4 cases (4.7%). Among the causes not related to sports, there were 11 cases (9.3% of the total): 7 (5.9%) due to falls, and 4 (3.4%) due to traffic accidents ( Table 2 ).

Table 2

Causes of rupture of the anterior cruciate ligament (ACL)

Non-sport-related trauma	With injury – n (%)	No injury – n (%)	p -value
Fall	7 (5.9%)	64 (54.2%)	0.939
Traffic accident	4 (3.4%)	43 (36.5%)
Total (100%)	11 (9.3%)	107 (90.7%)
Sport-related trauma	With injury – n (%)	No injury – n (%)	p -value
Soccer	68 (9.6%)	548 (77.6%)	0.599
Wrestling	3 (0.4%)	25 (3.5%)
Basketball	1 (0.1%)	14 (2.0%)
Other	4 (0.7%)	43 (6.1%)
Total (100%)	76 (10.8%)	630 (89.2%)

The annual incidence rate is illustrated in Table 3 , and shows that, apart from 2018 (5.2%), there was a progressive increase in the incidence of ramp injuries, ranging from 4.0% in 2014 to 20.6% in 2019.

Table 3

Annual incidence rate of ramp lesions

Year	Total exposed (n)	Ramp lesion (n)	Incidence (%)	95%CI
				LL	UL
2014	124	5	4.00	1.70	9.10
2015	89	4	4.50	1.80	11.00
2016	110	12	10.90	6.40	18.10
2017	104	12	11.50	6.70	19.10
2018	116	6	5.20	2.40	10.80
2019	281	48	20.60	15.10	21.90
Total	824	87	10.60	8.60	12.80

Abbreviations: 95%CI, 95% confidence interval%; LL, lower limit; UL, upper limit.

Discussion

The main findings of the present study were the incidence of meniscal ramp lesions in 10.6% of the patients with ACL injuries, and the highest incidence among those with chronic ACL lesions. Other authors reported values between 9% and 24%. 1 6 9 10 14 15 16 Bollen 6 and Di Vico et al., 15 reported lower incidences, of 9.3% and 9.6% respectively. Both studies included a smaller sample, respectively of 183 and 115 patients. Liu et al., 10 with a sample of 868 patients, observed an incidence of 16.6%, which is closer to that found in the present study. The studies that found the highest incidences were those by Seil et al. 14 and by Sonnery-Cottet et al., 1 both with 24% of cases of ACL injury, and analyzing 224 and 3,214 patients respectively. This great variation in the results found in the literature may be the result of certain factors, such as the experience and ability of the surgeons to diagnose the lesion during the arthroscopic procedure, and the number of patients included in the sample. It was evident in the present study that there was an important annual increase in the incidence of ramp injuries, from 4% to 20.6%. This is attributed to the fact that the more familiar and experienced the surgeon is in investigating and repairing this injury, the greater the number of diagnoses. 17

The follow-up of patients submitted to ACLR, with the medial meniscus initially considered healthy, showed that some patients still degrade the medial meniscus, although the knee seems clinically stable. 18 This demonstrates that part of the lesions are underdiagnosed.

Regarding risk factors, it is known that the time between injury and ACLR is associated with an increasing incidence of medial meniscus lesions. 1 19 20 Church and Keating 21 found an increase in the number of all types of meniscal lesions after twelve months, recommending early ACLR to avoid these lesions. Liu et al. 10 showed that, within 24 months between the ACL injury and surgery, there was an increase in the incidence of ramp injuries. In the present study, we identified that, of the cases in which this time was shorter than 3 months, 32.2% had meniscal ramp lesion, while 49.1% had no signs of injury. In chronic cases, with a time longer than 3 months, there was a proportional increase in cases with ramp injury (67.8%) compared to cases in which the meniscus was intact (50.9%) ( p  = 0.008).

Regarding the review cases, the literature 22 23 24 shows that knees submitted to ACL review have more intra-articular lesions than knees submitted to primary reconstruction. Wright et al. 25 showed that up to 90% of the ACL revision cases presented a meniscal or condral lesion, while 57% had both lesions at the time of surgery. Like Sonnery-Cottet et al., 1 we chose to include in the study patients submitted to ACL review, seeking to evaluate whether this could also be considered a risk factor. Interestingly, the data found in the present study did not show a higher incidence when it comes specifically to meniscal ramp lesions in review cases ( p  = 0.562).

Despite the incidence of 10.6% of ACL reconstruction surgeries, the annual incidence in the period studied ranged from 4.0% in 2014 to 20.6% in 2019. This escalation in the number of cases draws attention, and may demonstrate a significant learning curve in the diagnosis and treatment of these lesions. Therefore, we recommend the establishment of routine systematic inspections of the posteromedial compartment of the knee in ACL reconstructions, especially in chronic cases.

The present study has some limitations. During the first years, some cases may have been underdiagnosed, due to the learning curve, presenting an incidence slightly below the real one. Moreover, although both surgeons had great experience in ACLRs, they were not necessarily at the same point of the learning curve for the diagnosis and repair of meniscal ramp lesions during the period studied. This may have influenced the final result and the annual incidence. Another possible bias is the fact that both surgeons are right-handed, which may justify the greater number (statistically significant) of right laterality, perhaps because it was easier from a technical point of view, or because of the preference of the surgeons in the first cases. The present study also has strengths, such as the significant sample (824 patients) compared to the samples of other similar epidemiological studies in the literature. The fact that the study involved more than one service strengthens the article, which analyzes the epidemiology of these lesions under the same arthroscopic exploration protocol, however, in different regions of the Brazilian territory. In any case, further epidemiological studies should be conducted in different centers and regions of Brazil. With a more information and data from different knee surgeons, there will be a better understanding of the risk factors and the incidence of meniscal ramp injuries among the Brazilian population.

Conclusion

The incidence of meniscal ramp lesions was of 10.6% in ACLRs, being more frequent in chronic lesions. The annual incidence in the period studied ranged from 4.0% in 2014 to 20.6% in 2019.

Introdução

As lesões da rampa meniscal estão comumente associadas às rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA). Uma lesão da rampa consiste em rupturas meniscossinoviais ou meniscocapsulares, que podem ser difíceis de diagnosticar artroscopicamente a partir do compartimento anterior, e que aumentam significativamente a instabilidade anteroposterior e rotatória do joelho quando comparadas com lesões isoladas do LCA. 1 2 3 4 Estudadas inicialmente por Hamberg (apud Strobel 5 ), atribuiu-se pela primeira vez o termo “lesão da rampa” a essas lesões para diferenciá-las de outras lesões clássicas da porção posterior do menisco medial.

Embora exista uma longa história de reconhecimento das lesões da rampa meniscal, o tema tem sido pouco estudado nas últimas décadas. Essa falta de importância prévia atribuída ao tópico é consequência de fatores como a baixa sensibilidade da ressonância magnética (RM), com um alto número de falsos negativos, conhecimento insuficiente sobre suas consequências biomecânicas, e um senso intuitivo de que essas lesões podem se curar espontaneamente. 3 6 Além disso, a lesão está localizada em um “ponto cego” do compartimento posteromedial do joelho, o que dificulta sua visualização pelos portais artroscópicos convencionais, e exige do cirurgião uma habilidade técnica mais apurada para seu acesso e reparo. 7 Em 2014, Sonnery-Cottet et al. 8 introduziram o conceito de “lesões ocultas”, para as lesões da rampa meniscal que não são visíveis pelas abordagens artroscópicas convencionais, e propuseram uma exploração sistemática do segmento posterior do menisco medial por uma via de artroscopia posteromedial.

O diagnóstico preciso das lesões da rampa é um desafio também para os radiologistas. Em 2017, DePhillippo et al. 9 publicaram um artigo que mostra uma má correlação entre a imagem e a artroscopia, com mais da metade dos casos sendo subdiagnosticados no préoperatório. Um edema na medula óssea na região posteromedial do planalto tibial medial parece ser um sinal radiológico sugestivo, presente em 72% dos casos de lesão da rampa meniscal. 9

Apesar de ainda não haver dados sobre a epidemiologia das lesões da rampa na população brasileira, a literatura internacional mostra uma incidência entre 9% e 24% nas reconstruções do LCA (RLCAs). 1 6 7 10 O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e o perfil epidemiológico das lesões da rampa meniscal nos pacientes submetidos a RLCA, além de identificar possíveis fatores de risco associados a essas lesões.

Materiais e Métodos

Por meio de uma consulta aos prontuários hospitalares, fez-se uma análise retrospectiva dos dados de 824 RLCAs. O critério de inclusão foi pacientes submetidos a RLCA primária ou de revisão entre julho de 2014 e abril de 2020. Os pacientes submetidos a cirurgias concomitantes, como reconstruções multiligamentares ou osteotomias, foram excluídos. No pré-operatório, todos os pacientes tiveram uma ruptura completa do LCA, diagnosticada com base no exame clínico e nos exames de RM. O estudo teve a aprovação da Plataforma Brasil sob o número CAAE 27216819.2.0000.5496

Técnica Cirúrgica

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por dois cirurgiões especialistas em cirurgia do joelho e com grande experiência nas RLCAs. Os pacientes foram posicionados de maneira padrão para a artroscopia ( Figura 1 ). Lesões meniscais e/ou condrais foram abordadas antes da reconstrução ligamentar.

Fig. 1

Vista lateral do posicionamento do membro inferior durante a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), com o pé apoiado sobre a mesa cirúrgica, apoio lateral no nível do torniquete, e joelho com flexão de 90 o .

Inicialmente, foi realizada a exploração artroscópica dos compartimentos do joelho. Nos casos em que houve qualquer sinal de instabilidade meniscal, como aumento do deslocamento anterior sob tração, ou quando visualizou-se alguma fissura em seu folheto inferior, foi realizada uma avaliação do compartimento posteromedial do joelho, como proposto por Sonnery-Cottet et al. 8 Para essa avaliação, o artroscópio é mantido no portal anterolateral e inserido através de um espaço no intercôndilo definido pelo côndilo femoral medial, ligamento cruzado posterior (LCP), e tíbia ( Figura 2 ).

Fig. 2

Imagem de artroscopia do espaço no intercôndilo definido por onde é inserido o artroscópio para acesso ao compartimento posteromedial do joelho. O ponto correto é identificado no centro de um triângulo (em vermelho) formado pelo côndilo femoral medial (CFM), ligamento cruzado posterior (LCP), e tíbia.

Nos casos em que se constatou alguma fissura do menisco (lesão da rampa), o reparo foi realizado. Quando houve, ainda, suspeita da presença de uma lesão de rampa oculta (tipo D), 11 a integridade meniscal foi testada com uma agulha, e em seguida com um gancho artroscópico, inseridos através de um portal posteromedial. A confecção do portal posteromedial foi feita por meio de transiluminação, que auxilia na visualização de veia e nervo safeno que devem ser preservados ( Figura 3 ). A lâmina de microdebridador foi, então, inserida através do portal posteromedial, e ambas as superfícies da lesão foram cruentizadas ( Figura 4 ).

Fig. 3

Detalhes da confecção do portal posteromedial, com o artroscópio inserido no compartimento posteromedial do joelho. ( A ) O uso da transiluminação evita a lesão iatrogênica de vasos e nervos. ( B ) A agulha é introduzida na direção da lesão, para a definição do melhor ponto para criar o portal. ( C ) Sob visão direta, portal é criado com uso de uma lâmina de bisturi.

Fig. 4

Imagem da artroscopia, com o artroscópio localizado no compartimento posteromedial do joelho, evidenciando a lesão da rampa meniscal. A cruentização e regularização das bordas da lesão da rampa meniscal é realizada com uma lâmina de microdebridador. A porção externa do menisco medial (PEMM) e a porção interna do menisco medial (PIMM) são claramente visualizadas na imagem.

Para a realização das suturas, foi utilizado um gancho de sutura de 25 o (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos) carregado com um fio de monofilamento absorvível n° 1 (PDS, Ethicon, Inc., Somerville, NJ, Estados Unidos). A confecção dos pontos, com nós deslizantes, foi realizada com o auxílio de um empurrador de nós ( Figura 5 ). O reparo satisfatório e estável foi confirmado por avaliação com uso de um gancho artroscópico inserido pelos portais anterolateral e posteromedial. Por fim, a RLCA foi realizada com a confecção de túneis anatômicos independentes ( outside-in ), segundo a técnica de Chambat. 12 13 Os pacientes submetidos a reparo da lesão da rampa seguiram o mesmo protocolo de reabilitação.

Fig. 5

Imagem artroscópica da realização da sutura no reparo da lesão da rampa através do portal posteromedial do joelho. ( A ) O gancho de sutura de 25 o (SutureLasso, Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos) é introduzido pelo portal posteromedial para fazer o reparo da lesão. ( B ) A sutura é feita com uso de pontos simples e com o auxílio de um empurrador de nós.

Análise Estatística

As variáveis quantitativas foram descritas pelas médias e pelos valores mínimo e máximo. As variáveis qualitativas foram descritas pela distribuição de frequências absoluta e relativa (%). A análise da relação entre as variáveis qualitativas foi realizada pelo teste de associação do Qui-quadrado. As proporções de casos no total e por ano foram analisadas pelas taxas de incidência e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), e foram calculadas pela divisão entre o número de casos confirmados e o agregado da população exposta no período e expressa por 100. O nível de significância estatística adotado foi de 5% e os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statisticis for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 24.0.

Resultados

O número total de pacientes submetidos a RLCA incluídos no estudo foi de 824. A lesão da rampa meniscal foi encontrada e reparada em 87 (10,6%) pacientes. As características dos pacientes estão demonstradas na Tabela 1 .

Tabela 1

Características dos pacientes submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com e sem lesão da rampa meniscal associada

Características	Com lesão – n (%)	Sem lesão – n (%)	Valor de p
Sexo
Masculino	76 (87,3%)	631 (85,6%)	0,718
Feminino	11 (12,7%)	109 (14,4%)
Lateralidade
Direita	61 (70,1%)	403 (54,7%)	0,008*
Esquerda	26 (29,9%)	337 (45,3%)
Reconstrução ligamentar
Primária	80 (91,9%)	694 (94,2%)	0,562
Revisão	7 (8,1%)	43 (5,4%)
Idade (anos)
< 20	6 (6,9%)	102 (13,8%)	0,053
20–30	44 (50,6%)	267 (36,2%)
31–40	26 (29,9%)	255 (34,6%)
> 40	11 (12,6%)	119 (15,4%)
Média	29,9 (17–49)	31,4 (13–71)
Tempo de lesão (meses)
≤ 3	28 (32,2%)	362 (49,1%)	0,008*
4–6	14 (16,1%)	102 (13,8%)
7–12	15 (17,2%)	79 (10,7%)
13–24	14 (16,1%)	58 (7,9%)
> 24	16 (18,4%)	136 (18,5%)
Média	16,4 (1–120)	19,7 (1–360)

Nota: *Associação significativa pelo teste do Qui-quadrado para valores de p ≤ 0,05.

Do total de pacientes com lesão da rampa meniscal, 76 (87,3%) eram do sexo masculino, e 11 (12,7%), do sexo feminino. A média de idade nesse grupo foi de 29,9 anos (variação: 17 a 49 anos). Das 87 RLCAs com lesão da rampa associada, 80 (91,9%) eram cirurgia primária, e apenas 7 (8,1%) eram de revisão, mas sem significância estatística entre os grupos ( p  = 0,562). Com relação à lateralidade, o joelho direito foi acometido em 61 casos (70,1%), e o esquerdo, em 26 (29,9%), o que se mostrou estatisticamente significativo ( p  = 0,008). O tempo entre a lesão e a RLCA também foi estatisticamente significativo ( p  = 0,008). Nos casos em que havia lesão da rampa, esse tempo foi de até 3 meses (28 casos; 32,2%); entre 4 e 6 meses (14 casos; 16,1%); entre 7 e 12 meses (15 casos; 17,2%); de 13 a 24 meses (14 casos; 16,1%); e acima de 24 meses (16 casos; 18,4%), com uma média de 16,4 meses (variação: 1 a 120 meses). Já nos casos em que não foram diagnosticadas lesões da rampa, 362 (49,1%) tinham até 3 meses de lesão; 102 (13,8%), entre 4 e 6 meses; 79 (10,7%), entre 7 e 12 meses; 58 (7,9%), entre 13 e 24 meses; e 136 (18,5%), mais de 24 meses, com uma média de 19,7 meses (variação: 1 a 360 meses).

Os traumas relacionados aos esportes ou às atividades físicas foram responsáveis por 76 (87,4%) casos. Entre esses, o futebol foi a causa mais frequente, com 68 casos (78,2%; p  = 0,599). A prática de lutas resultou em 3 casos (3,4%); a de basquete, em 1 caso (1,1%), e a de outros esportes, como vôlei, handebol, rúgbi e ciclismo, 4 casos (4,7%). Entre as causas não relacionadas aos esportes (11 casos; 9,3%), 7 (5,9%) ocorreram devido a quedas, e 4 (3,4%), a acidentes de trânsito ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Causas da ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)

Trauma não relacionado ao esporte	Com lesão – n (%)	Sem lesão – n (%)	Valor de p
Queda	7 (5,9%)	64 (54,2%)	0,939
Acidente de trânsito	4 (3,4%)	43 (36,5%)
Total (100%)	11 (9,3%)	107 (90,7%)
Trauma relacionado ao esporte	Com lesão – n (%)	Sem Lesão – n (%)	Valor de p
Futebol	68 (9,6%)	548 (77,6%)	0,599
Lutas	3 (0,4%)	25 (3,5%)
Basquete	1 (0,1%)	14 (2,0%)
Outros	4 (0,7%)	43 (6,1%)
Total (100%)	76 (10,8%)	630 (89,2%)

A taxa de incidência anual foi ilustrada na Tabela 3 , e demonstra que, com exceção do ano de 2018 (5,2%), houve um aumento progressivo na incidência das lesões da rampa, que variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019.

Tabela 3

Taxa anual de incidência de lesões da rampa

Ano	Total de expostos (n)	Lesões da rampa (n)	Incidência (%)	IC95%
				LI	LS
2014	124	5	4,00	1,70	9,10
2015	89	4	4,50	1,80	11,00
2016	110	12	10,90	6,40	18,10
2017	104	12	11,50	6,70	19,10
2018	116	6	5,20	2,40	10,80
2019	281	48	20,60	15,10	21,90
Total	824	87	10,60	8,60	12,80

Abreviaturas: IC95%, intervalo de confiança de 95%; LI, limite inferior; LS, limite superior.

Discussão

Os principais achados do presente estudo foram a incidência das lesões da rampa meniscal em 10,6% dos pacientes com lesão do LCA, e a maior incidência nas lesões crônicas do LCA. Outros autores relataram valores entre 9% e 24%. 1 6 9 10 14 15 16 Bollen 6 e Di Vico et al. 15 relataramincidências menores, de 9,3% e 9,6%, respectivamente. Ambos os estudos incluíram uma amostra também menor, respectivamente com 183 e 115 pacientes. Liu et al., 10 que contaram com uma amostra de 868 pacientes, obtiveram, por sua vez, uma incidência de 16,6%, mais próxima àquela encontrada no presente estudo. Os trabalhos que encontraram as maiores incidências foram os de Seil et al. 14 e de Sonnery-Cottet et al., 1 ambos com 24% dos casos de lesão do LCA, analisando 224 e 3.214 pacientes, respectivamente. Essa grande variação dos resultados encontrados na literatura pode ser fruto de alguns fatores, como a experiência e a habilidade dos cirurgiões em diagnosticar a lesão durante o procedimento artroscópico, e o número de pacientes incluídos na amostra. Ficou evidente, no presente estudo, que houve um importante aumento anual na incidência das lesões da rampa, de 4% a 20,6% entre 2014 e 2019. Atribui-se isso ao fato de que, quanto mais familiarizado e experiente for o cirurgião em investigar e reparar essa lesão, maior será o número de diagnósticos. 17

O acompanhamento de pacientes submetidos a RLCA, com menisco medial inicialmente considerado saudável, mostrou que alguns pacientes ainda degradam o menisco medial, apesar de o joelho parecer clinicamente estável. 18 Isso demonstra que uma parte das lesões é subdiagnosticada.

Em relação aos fatores de risco, é sabido que o tempo entre a lesão e a RLCA está associado a uma incidência crescente das lesões do menisco medial. 1 19 20 Church e Keating 21 encontraram um aumento no número de todos os tipos de lesões meniscais após doze meses, e recomendaram RLCA precoce para evitar essas lesões. Liu et al. 10 mostraram que, em até 24 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia, houve um aumento da incidência de lesões da rampa. No presente estudo, identificou-se que, dos casos em que esse tempo foi menor do que 3 meses, 32,2% tinham a lesão da rampa meniscal, enquanto 49,1% não apresentavam sinais de lesão. Nos casos crônicos, com tempo maior do que 3 meses, houve um aumento proporcional de 67,8% nos 59 casos em que havia lesão da rampa, em comparação com 50,9%, nos 375 casos em que o menisco estava íntegro ( p 0,008).

Em relação aos casos de revisão, a literatura 22 23 24 mostra que joelhos submetidos a revisão do LCA têm mais lesões intra-articulares do que joelhos submetidos a reconstrução primária. Wright et al. 25 mostraram que até 90% dos casos de revisão do LCA apresentaram uma lesão meniscal ou condral, enquanto 57% tinham ambas as lesões no momento da cirurgia. Assim como Sonnery-Cottet et al., 1 optamos por incluir no estudo os pacientes submetidos a revisão do LCA, buscando avaliar se isso também pode ser considerado um fator de risco. Curiosamente, os dados encontrados no presente estudo não mostraram maior incidência quando se tratava, especificamente, das lesões da rampa meniscal nos casos de revisão ( p  = 0,562).

Apesar da incidência de 10,6% das RLCAs, a incidência anual no período estudado variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019. Essa escalada no número de casos chama a atenção, e pode demonstrar uma significativa curva de aprendizado no diagnóstico e no tratamento dessas lesões. Portanto, recomenda-se a criação de uma rotina de inspeção sistemática do compartimento posteromedial do joelho nas RLCAs, principalmente nos casos crônicos.

Este estudo apresenta algumas limitações. Durante os primeiros anos, alguns casos podem ter sido subdiagnosticados em decorrência da curva de aprendizado, e podem ter apresentado uma incidência um pouco abaixo da real. Além disso, apesar de ambos os cirurgiões terem vasta experiência nas cirurgias de RLCA, eles não necessariamente estavam no mesmo ponto da curva de aprendizado para o diagnóstico e o reparo das lesões da rampa meniscal durante o período estudado. Isso pode ter influenciado o resultado final e a incidência anual. Outro possível viés é o fato de ambos os cirurgiões serem destros, o que pode justificar o maior número (estatisticamente significativo) da lateralidade direita, talvez por uma facilidade técnica e preferência dos cirurgiões nos primeiros casos. O presente estudo também tem pontos fortes, como a amostra significativa (824 pacientes) em comparação com as de outros estudos epidemiológicos semelhantes na literatura. O fato de o estudo envolver mais de um serviço fortalece o artigo, que analisa a epidemiologia dessas lesões sob o mesmo protocolo de exploração artroscópica, porém, em regiões distintas do território nacional. De qualquer maneira, novos estudos epidemiológicos devem ser realizados nos diferentes centros e regiões brasileiras. Com um maior número de informações e dados de diferentes cirurgiões de joelho, haverá uma melhor compreensão dos fatores de risco e da incidência das lesões da rampa meniscal na população brasileira.

Conclusão

A incidência das lesões da rampa meniscal foi de 10,6% nas RLCAs, sendo mais frequente nas lesões crônicas. A incidência anual no período estudado variou de 4,0%, em 2014, a 20,6%, em 2019.