Evaluation of the Reproducibility of the Schatzker Classification Reviewed by Kfuri for Tibial Plateau Fractures.

Objective  The Schatzker classification is the most used for tibial plateau fractures. Kfuri et al. 12 reviewed Schatzker's initial classification describing in more detail the involvement of the tibial plateau in the coronal plane, allowing a better understanding of the fracture pattern and a more accurate surgical planning. The objectives of the present study are to evaluate the interobserver agreement of these classifications and to evaluate the influence of the experience of the observer on the reproducibility of the instruments. Methods  An observational and retrospective study was conducted by evaluating the radiological study of 20 adult individuals with tibial plateau fractures, including radiographs and computed tomography (CT). The fractures were classified once by 34 examiners with varied experience (24 specialists and 10 residents in Orthopedics and Traumatology), according to the Schatzker classification and to the modification proposed by Kfuri. The Fleiss Kappa index was used to verify interobserver agreement. Results  The interobserver agreement index was considered moderate for the Schatzker classification (κ = 0.46) and mild for the Kfuri modification (κ = 0.30). The Schatzker classification showed moderate agreement, with κ = 0.52 for residents and κ = 0.45 among specialists. The Kfuri classification showed mild agreement, with Kappa values for residents and specialists of 0.39 and 0.28, respectively. Conclusion  The Schatzker classification and the classification modified by Kfuri presented moderate and mild interobserver agreement, respectively. In addition, the residents presented higher agreement than the specialists for the two systems studied. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Tibial plateau fractures are relatively common lesions, representing between 1 and 2% of all fractures in the human body. 1 These fractures are due to the application of axial compressive forces combined or not with varus or valgus stress in the knee joint. 2 Factors such as the degree of energy applied, direction of strength, knee position, and bone quality of the patients are determining factors for the personality of the fracture and its degree of deviation. 1 3 Because tibial plateau fractures have joint involvement, they represent a risk for knee function; aiming, therefore, whenever possible, at anatomical reduction of the articular surface and stable fixation to allow early mobilization. Thus, it is essential to adequately understand the characteristics of the fracture for the definition of the surgical approach. 4 5

Classifications are important tools that can define prognosis and assist in decision-making of the most appropriate treatment. At least 38 systems have been described to classify tibial plateau fractures. 6 Some studies have verified the reproducibility of these classifications, concluding that both inter- and intraobserver analyses have low to moderate agreement. 6 7 8 9 10 A previous study pointed out that the available systems have difficulty in classifying fractures involving the posterior region of the tibial plateau. 7 The most used classification among orthopedic surgeons is that of Schatzker, originally proposed in 1974. 11 This system is based on biplanar images, describing six possible types of fracture. In 2018, Kfuri et al. 12 reviewed the Schatzker classification by adding three-dimensional (3D) evaluation with the aid of tomographic reconstruction. This tool aims to describe in more detail the involvement in the coronal plane, allowing a better understanding of the fracture pattern, and a more appropriate surgical planning, since this classification helps in the indication of the most appropriate access route, especially for fractures encompassed in types V and VI.

Previous studies evaluating the agreement of different classifications of tibial plateau fractures vary greatly in relation to the number of cases and evaluators. For example, a previous study included 3 observers, 13 and another included 81 observers, 14 reporting similar results with mild agreement for the Schatzker classification. These results could represent that including few or a very high number of observers could lead to a reduction in the agreement of the classifications. As far as we know, only Castiglia et al. 15 evaluated the reproducibility of the Schatzker 11 classification and the classification modified by Kfuri et al. 12 In this study, 10 evaluators classified 70 tibial plateau fractures, reporting moderate interobserver agreement for both systems, using the Cohen Kappa coefficient.

Thus, to confirm and expand the results previously found, 15 we conducted a study evaluating tibial plateau fractures, including a larger number of evaluators. The objectives of the present study are to evaluate the interobserver agreement of the Schatzker classification 11 and of the modification proposed by Kfuri et al., 12 and the influence of the technical experience of the observers on the degree of reliability of the evaluations.

Material and Methods

This is an observational and retrospective study in which radiographic and tomographic images obtained from patients with fractures of the proximal region of the tibia treated in 2019 were analyzed. Patients of both genders, aged > 18 years old, diagnosed with tibial plateau fracture in previously healthy bone and submitted to conservative or surgical treatment were included in the study. The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Institution under no. 15827019.0.0000.0023 .

The diagnosis of fractures was made through radiographs at anteroposterior (AP) and lateral projections and computed tomography (CT) of the knee with 3D reconstruction and subtraction of the proximal femur and patella. The exclusion criteria were: previous fracture of the tibial plateau, lack of a complete radiological study or quality considered as insufficient.

For each patient, a PowerPoint (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) slide sequence was created with a group of images composed of two radiographs in orthogonal, AP and lateral projections, as well as with CT images in axial, sagittal, and coronal projections, and 3D reconstruction of tomographic images of the proximal tibia. The set of slides of the patients included formed a presentation that was shown to the evaluators.

The evaluators were orthopaedic surgeons with different levels of experience in the area, being 24 members of the Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia [SBOT, in the Portuguese acronym]), considered “specialists”, orthopaedic surgery residents (1 trainee in knee surgery; 3 3 rd -year residents, 4 in the 2 nd year, and 2 in the 1 st year of Orthopedics and Traumatology). To assess the interobserver agreement, the 34 evaluators classified fractures only once by the two systems described, after a brief explanation and demonstration of illustrative figures with the Schatzker 11 classifications and their modification proposed by Kfuri et al. 12 The participants were allowed to consult the classifications at any time ( Figures 1 and 2 ). The degree of influence of the experience of the observers was evaluated by the agreement of the evaluations of the specialists and residents, alone.

Fig. 1

Schatzker classification for tibial plateau fractures.

Fig. 2

Cadaveric part photography of the tibial plateau with the virtual equator traced dividing the articular surface into two posterior and anterior hemispheres. Legend: AL, anterolateral; PL, posterolateral; AM, anteromedial; PM - posteromedial. (Reproduced from Castiglia MT. 15 Complementação tomográfica da classificação de Schatzker para as fraturas do planalto tibial [tese]. Ribeirão Preto. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; 2017).

Classification Systems

The Schatzker classification 11 describes six types of injury: Type I, shear of the lateral plateau; Type II, shear associated with lateral plateau depression; Type III, isolated depression of the lateral plateau; Type IV, isolated fracture of the medial plateau; Type V, bicondilar fracture with some preservation of bone continuity with diasphysis; Type VI, decoupled bicondilar fracture of the diasphysis ( Figure 1 ).

In the classification modified by Kfuri et al., 12 the six types described by Schatzker remain, but modifiers "A" to anterior, and "P" to posterior were added, delimiting four distinct anatomical areas, specifically the anterior medial, anterior lateral, posterior medial and posterior lateral. The division of the articular surface of the tibial plateau is performed by a virtual equator, which divides the tibial plateau into two hemispheres, posterior and anterior. The anatomical references for the creation of this virtual equator are, laterally, the insertion of the lateral collateral ligament in the head of the fibula and, medially, the posterior insertion line of the fibers of the superficial medial collateral ligament near the medial tibial crest ( Figure 2 ).

Statistical Analysis

The statistical analysis of the obtained results was performed using the Fleiss Kappa test to evaluate the interobserver agreement for the Schatzker classifications and of its modification by Kfuri. The results of the evaluations were also analyzed by groups of observers, specialists and residents. The Kappa coefficient is the most common statistical analysis method present in many articles that assess the agreement between two examiners (or two methods). Fleiss 16 proposed a Kappa extension for when there are more than two examiners (or methods). Thus, the use of the Fleiss Kappa coefficient is considered the most appropriate when faced with the situation in which multiple examiners or evaluations are made, and when the evaluated scale presents many categories. Its value ranges from + 1 (perfect agreement), goes through 0 (agreement equal to chance) and down to - 1 (complete disagreement). 17 18

There are no definitions regarding the accepted levels of agreement, but Landis et al. 19 proposed the following interpretation: results between 0 and 0.19 present a poor agreement; between 0.2 and 0.39 present a mild agreement; between 0.4 and 0.59 present a moderate agreement; between 0.6 and 0.79 present a substantive agreement; and a value > 0.80 is considered as almost perfect agreement. The criterion level adopted for the determination of significance was of 5%. Statistical analysis was processed by the statistical software SAS System, version 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).

Results

The interobserver agreement index was considered moderate for the Schatzker classification (κ = 0.46), and mild for Kfuri modification (κ = 0.30).

When analyzing the classifications according to the level of experience of the evaluator (specialists versus residents), we observed concordance indexes with similar interpretations, but with higher values in the group of residents. The Schatzker classification showed moderate agreement, with κ = 0.52 for residents and κ = 0.45 among specialists. The Kfuri classification showed mild agreement, with Kappa values for residents and specialists of 0.39 and 0.28, respectively ( Table 1 ). Table 2 describes the results of the evaluations of tibial plateau fractures of the 20 patients by the 34 examiners.

Table 1

Result of the evaluation of tibial plateau fractures ( n  = 20) by 34 observers according to the Schatzker classification and to the modification proposed by Kfuri

Evaluator	Patient 01		Patient 02		Patient 03		Patient 04		Patient 05		Patient 06		Patient 07		Patient 08		Patient 09		Patient 10
	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri
1	1	AP	4	AP	3	P	2	AP	4	AP	2	A	6	P.M	5	AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + AM + PM
2	2	P	5	AM + AL + PL	2	P	4	AP	5	AM + AL + PL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + AL + PL	5	AM + AL + PL
3	1	P	4	A	3	P	2	P	5	PL + AM	2	A	3	A	1	A	5	PM + PL + AM	5	PM + PL
4	2	P	5	PL + AL + AM + PM	1	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	5	AM + AL + PL	5	AM + PM + PL	5	AL + PL + PM
5	1	AP	5	AL + PL + AM	2	P	1	P	5	AM + PL	2	A	3	A	1	AP	6	AM + PL	1	P
6	1	AP	5	AM + PL + AL	2	AP	4	AP	6	AM + PM + AL	2	AP	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	6	AM + PL	5	PL + AL
7	2	P	5	PL + AM	1	P	5	PM + PL	4	AP	1	A	3	P	1	AP	6	AL + PL + PM + AM	5	AL + PL + PM
8	2	P	5	AL + PL + PM	3	P	4	P	6	AL + PM + AM	2	A	3	A	2	A	6	PL + AM + PM	5	AL + PL + PM
9	1	P	6	PM + PL	1	P	4	AP	4	AP	2	A	2	A	6	PL + AL	6	PL + PM + AM	5	PM + AL + PL
10	2	AP	5	AM + PM + AL + PL	3	P	4	P	4	P	2	A	3	P	1	AP	4	AP	5	AL + PL + PM
11	5	PL + PM	4	AP	3	P	4	P	4	AP	2	A	3	A	2	AP	5	PL + AM + PM	5	PL + PM
12	2	P	4	AP	1	AP	4	AL + AM + PM	5	AL + AM + PL + PM	2	A	3	A	2	A	6	AM + AL + PL	2	AP
13	1	P	1	AP	1	P	4	AP	4	AP	2	A	3	A	2	A	4	AP	5	PM + AL + PL
14	5	AL + PL + PM	5	AM + PM + AL	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + AL + PL
15	3	P	5	PM + AL	3	P	4	AP	4	AP	2	A	3	A	6	AM + AL	6	PL + PM + AM	3	P
16	2	AP	5	AL + PL	1	P	1	P	5	PL + AM	3	A	3	P	5	AL + PL	6	AL + PL + AM + PM	6	PM + PL + AM
17	5	PL + PM	5	PL + AL + PM + AM	3	P	4	P	5	AL + AM + PM	2	A	3	A	2	AP	4	AP	5	AM + AL + PL
18	1	P	4	AP	3	P	4	P	4	AP	2	A	3	P	2	A	6	AM + PL	2	P
19	1	P	6	AL + AM + PL	3	P	4	P	5	AL + PL + AM	2	AP	3	P	4	AP	4	AP	5	AL + PM + PL
20	2	P	5	AM + AL + PL	1	P	4	P	5	AM + PL	2	A	3	P	1	A	6	AM + AL + PL	2	AP
21	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	3	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	1	AP	5	PL + AM + PM	5	AL + PL + PM
22	1	P	4	AP	2	P	4	P	4	AP	2	A	3	P	1	A	4	AP	5	AL + PL + PM
23	1	AP	5	P.M	3	P	4	P	6	AL + PL + PM	2	A	3	AP	1	AP	6	PL + PM + AM	6	AL + PL + PM
24	2	P	5	AM + AL + PL	2	P	4	P	4	A	2	A	3	A	6	AL + PL	4	AP	2	AP
25	2	AP	5	AL + AM	3	P	4	P	4	AP	2	A	2	P	2	AP	6	AM + PM + PL	2	AP
26	1	P	4	AP	3	A	4	P	5	AL + PM	2	A	3	A	6	AL	6	AL + AM + PM + PL	2	AP
27	1	P	5	PL + PM + AL	1	P	4	AP	5	AM + PM + PL	2	A	3	AP	2	A	6	PM + AM + PL	2	AP
28	1	P	4	AP	3	P	4	AP	5	AM + PM + PL + AL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	AL + PL + AM + PM
29	1	P	5	AM + PM + AL + PL	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL	2	A	3	A	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	PM + AL + PL
30	1	AP	4	AP	2	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	6	AL + PL	6	AM + PM	2	AP
31	2	AP	4	AP	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL + PL	2	A	2	AP	5	AL	5	AM + PM	2	AP
32	2	AP	4	AP	3	P	4	P	1	AP	2	A	3	AP	2	AP	5	AL + PL+ PM	3	AP
33	1	P	4	AP	3	AP	4	P	4	AP	2	A	3	AP	1	A	4	AP	6	AM + PM + AL + PL
34	2	P	5	AL + AM + PL + PM	3	P	3	P	5	AL + PL	2	A	2	P	2	A	6	AM + PM	2	AP

Table 2

Interobserver agreement ( n  = 34) of the Schatzker classification system and of the Kfuri modification for 20 tibial plateau fractures

Classification	Interobserver agreement (κ)
	General	Level of experience
		Experts	Residents
Schatzker	0.46	0.52	0.45
Kfuri Modification	0.30	0.39	0.28

κ - Kappa de Fleiss.

Discussion

Several studies have investigated the reliability of fracture classifications involving the tibial plateau in an attempt to define which system has the ability to assist in treatment decision making. 6 7 8 9 10 11 12 However, agreement values considered low to moderate for inter- and intraobserver analysis are reported. 6 7 8 9 10 The main findings of the present study show that the Schatzker classification showed moderate interobserver agreement, while the Schatzker classification modified by Kfuri showed mild agreement. Moreover, differently than we expected, the residents presented greater interobserver agreement for the two classifications.

The recent Schatzker classification modified by Kfuri et al. 12 proposes detailing the pattern of tibial plateau fractures, allowing a better understanding and surgical planning through the choice of the most appropriate access route. In our study, the Schatzker classifications and the one proposed by Kfuri presented Kappa values of interobserver agreement interpreted as moderate and mild, respectively. These results partially confirm and expand the findings of the study conducted by Castiglia et al. 15 In the only study that evaluated the agreement of the Kfuri classification, these authors reported higher Kappa values than ours, with a substantial and moderate coefficient of agreement for the same instruments, respectively. We believe that this difference was due to some reasons: sample size with 20 cases, difference in training and experience of the evaluators, and the inclusion of only X-ray and CT images of the fractures, while in the other study were made available to observers, in addition to X-ray images, videos with all planes and CT reconstructions. Both situations may have acted by decreasing both inter and intraobserver agreement. The instrument described by Kfuri, despite allowing a more detailed evaluation of fractures, offers a greater number of classification possibilities, increasing its complexity. 12 15 In agreement with our study, Castiglia et al. 15 described superior reliability of the Schatzker classification in relation to its modification. Previous studies have observed that more complex systems for the classification of fractures present lower interobserver agreement due to the greater number of options for the evaluators. 20 21 We observed greater agreement in the most complex cases, involving the four anatomical areas of the tibial plateau, as well as in less complex fractures, involving a single area. However, due to the limited sample size of the present study, this information should be considered with restrictions.

The Schatzker classification 11 is the most used among orthopedic surgeons; consequently, most evaluators are familiar with it. Taking this classification into account, we observed a moderate agreement among the observers. These results are supported by the literature, which presents similar results, with mild to moderate agreement. 6 7 8 9 10 13 21 22 23 24 Since CT is indispensable for the application of the Kfuri classification, in our study, the evaluators used tomographic and radiographic images to classify by the Schatzker system. The importance of using CT to increase the reliability of the Schatzker classification is still unclear. 25 Some studies investigated the agreement only including X-ray images, with similar results. 8 9 13 22 A study evaluating 50 tibial plateau fractures only with X-ray and, later, with X-ray and CT, showed that there were no differences in relation to reproducibility. 23 However, other studies have shown a significant increase in Kappa values for the diagnosis of fractures after the inclusion of CT, especially of 3D images. 15 21 25 26 A recent study investigated the effect of the addition of 3D tomographic images on the classification of tibial plateau fractures, concluding that the addition of the third dimension did not improve the reproducibility of the system; in fact, the use of 2D images alone had higher agreement. 14 Although the role of CT in the inter- and intraobserver agreement of tibial plateau fractures still needs to be determined, 24 this tool proved to be fundamental in choosing the surgical access route, especially in lesions with coronal orientation. 15 27

Previous studies evaluating tibial plateau fractures reported that the experience of the observers did not influence the degree of reliability of the classifications. 9 13 14 21 Interestingly, in the present study with 34 observers, 24 "specialists" and 10 residents, we observed that interobserver agreement was higher among the less experienced (κ = 0.52 and 0.39) in relation tospecialists (κ = 0.45 and 0.28), for the Schatzker classification and for the modification by Kfuri, respectively. The modification by Kfuri was recently published and is not yet widely disseminated even among experts. Moreover, the explanation made by the authors prior to the evaluation by the participants may have left doubts about the correct application of the system, a fact that may justify the greater agreement among residents who used illustrative figures more often. Corroborating our hypothesis, Sacramento et al. 20 studied patients with ankle fracture, demonstrating that residents had greater inter- and intraobserver agreement for the classifications of Danis-Weber, Lauge-Hansen and group A.O. (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), suggesting that less experienced observers probably used more of the images of the classifications available as feedback.

We are aware of the limitations of the present study. Among them, we can mention the lack of evaluation of intraobserver agreement, and the evaluation of the agreement of the different imaging exams, that is, X-ray and CT, separately. In addition, the number of observers and cases/fractures studied differed from most of the previously published studies, especially in the single study that evaluated the system proposed by Kfuri, 15 which included 70 cases evaluated by 10 observers. The sample size may have been an important factor for the low agreement observed, since this may have underestimated the heterogeneity of the possible fracture patterns for the tibial plateau. Finally, we made available only part of the CT images; therefore, as the observer could not evaluate the entire set of images, the section presented might not be fully representative of the fracture. However, in a recent study, the evaluators had access to 2D and 3D CT videos, showing lower concordance values than ours for the Schatzker classification. 14

Conclusion

The Schatzker classification and the classification modified by Kfuri showed moderate and mild interobserver agreement, respectively. In addition, the residents presented higher agreements with the specialists for the two systems studied.

Introdução

As fraturas do planalto tibial são lesões relativamente comuns, representando de 1 a 2% de todas as fraturas do corpo humano. 1 Tais fraturas são decorrentes da aplicação de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresse em varo ou em valgo na articulação do joelho. 2 Fatores como o grau de energia aplicada, direção da força, posição do joelho e qualidade óssea dos pacientes são determinantes para a personalidade da fratura e seu grau de desvio. 1 3 Por se tratar de uma fratura com acometimento articular, as fraturas do planalto tibial representam um risco para a função do joelho, objetivando-se, portanto, sempre que possível, a redução anatômica da superfície articular e a fixação estável para permitir a mobilização precoce. Assim, é fundamental o adequado entendimento das características da fratura para a definição da abordagem cirúrgica. 4 5

As classificações são importantes ferramentas que podem definir o prognóstico e auxiliar na tomada de decisão do tratamento mais adequado. Pelo menos 38 sistemas foram descritos para classificar as fraturas do planalto tibial. 6 Alguns estudos verificaram a reprodutibilidade dessas classificações, concluindo que tanto a análise inter- quanto intraobservador tem concordância de baixa a moderada. 6 7 8 9 10 Um estudo prévio ressaltou que os sistemas disponíveis têm dificuldade em classificar as fraturas que envolvem a região posterior do planalto tibial. 7 A classificação mais utilizada entre os cirurgiões ortopédicos é a de Schatzker, originalmente proposta em 1974. 11 Este sistema é baseado em imagens biplanares, descrevendo seis tipos de fratura possíveis. Em 2018, Kfuri et al. 12 revisaram a classificação de Schatzker adicionando a avaliação tridimensional com o auxílio da reconstrução tomográfica. Tal ferramenta propõe-se a descrever com mais detalhes o envolvimento do plano coronal, permitindo uma melhor compreensão do padrão da fratura e um planejamento cirúrgico mais adequado, uma vez que tal classificação ajuda na indicação da via de acesso mais adequada, em especial para as fraturas englobadas do tipo V e VI.

Estudos prévios avaliando a concordância de diferentes classificações das fraturas do planalto tibial variam muito em relação ao número de casos e de avaliadores. Por exemplo, um estudo prévio incluindo 3 observadores, 13 e outro com 81 observadores 14 reportaram resultados semelhantes com concordância leve para a classificação de Schatzker. Tais resultados poderiam representar que incluir poucos ou um número muito elevado de observadores poderia ocasionar redução na concordância das classificações. Até onde sabemos, somente Castiglia et al. 15 avaliaram a reprodutibilidade da classificação de Schatzker 11 e da classificação modificada por Kfuri et al. 12 Neste estudo, 10 avaliadores classificaram 70 fraturas do planalto tibial, reportando concordância inter-observador moderada para ambos os sistemas, utilizando o coeficiente Kappa de Cohen.

Desta forma, para confirmar e expandir os resultados encontrados previamente, 15 realizamos um estudo avaliando as fraturas do planalto tibial, incluindo um número maior de avaliadores. Os objetivos do presente estudo são avaliar a concordância inter-observador da classificação de Schatzker 11 e da modificação proposta por Kfuri et al., 12 e a influência da experiência técnica dos observadores no grau de confiabilidade das avaliações.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo no qual foram analisadas imagens radiográficas e tomográficas obtidas de pacientes com fraturas da região proximal da tíbia tratadas no ano de 2019. Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os gêneros, com idade > 18 anos, com diagnóstico de fratura do planalto tibial em osso previamente sadio e submetidos a tratamento conservador ou cirúrgico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o n° 15827019.0.0000.0023 .

O diagnóstico das fraturas foi realizado através de radiografias nas incidências anteroposterior (AP) e lateral, e tomografia computadorizada (TC) do joelho com reconstrução tridimensional e subtração do fêmur proximal e patela. Os critérios de exclusão foram: fratura prévia do planalto tibial, falta de um estudo radiológico completo ou estudo radiológico de qualidade considerada insuficiente.

Para cada paciente, foi criada uma sequência de slides de PowerPoint (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) com um grupo de imagens composto por duas radiografias em projeções ortogonais, anteroposterior (AP) e lateral, além de imagens de TC nas projeções axial, sagital, e coronal, e da reconstrução tridimensional (3D) de imagens tomográficas da tíbia proximal. O conjunto de slides dos pacientes incluídos formou uma apresentação que foi apresentada aos avaliadores.

Os avaliadores eram médicos ortopedistas com diferentes níveis de experiência na área, sendo 24 membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), considerados “especialistas,” e 10 médicos residentes (1 estagiário em cirurgia de joelho; 3 residentes do 3° ano, 4 do 2° ano, e 2 do 1° ano de Ortopedia e Traumatologia). Para aferir a concordância inter-observadores, os 34 avaliadores classificaram as fraturas uma única vez pelos dois sistemas descritos, após uma breve explanação e demonstração de figuras ilustrativas com as classificações de Schatzker 11 e sua modificação proposta por Kfuri et al. 12 Foi permitido aos participantes consultar a qualquer momento as classificações ( Figuras 1 e 2 ). O grau de influência da experiência dos observadores foi avaliado por meio da concordância das avaliações dos especialistas e dos residentes, isoladamente.

Fig. 1

Classificação de Schatzker para as fraturas do planalto tibial.

Fig. 2

Fotografia de peça cadavérica do planalto tibial com o equador virtual traçado dividindo a superfície articular em dois hemisférios, posterior e anterior. Legenda: AL – anterolateral, PL – pósterolateral, AM - anteromedial, PM – posteromedial. (Reproduzido de Castiglia MT. 15 Complementação tomográfica da classificação de Schatzker para as fraturas do planalto tibial [tese]. Ribeirão Preto. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; 2017).

Sistemas de Classificação

A classificação de Schatzker 11 descreve seis tipos de lesão: Tipo I, cisalhamento do planalto lateral; Tipo II, cisalhamento associado a depressão do planalto lateral; Tipo III, depressão isolada do planalto lateral; Tipo IV, fratura isolada do planalto medial; Tipo V, fratura bicondilar com alguma preservação da continuidade óssea com a diáfise; Tipo VI, fratura bicondilar dissociada da diáfise ( Figura 1 ).

Na classificação modificada por Kfuri et al., 12 os seis tipos descritos por Schatzker permanecem, porém foram adicionados os modificadores “A” para anterior e “P” para posterior, delimitando quatro áreas anatômicas distintas, especificamente: anterior medial, anterior lateral, posterior medial e posterior lateral. A divisão da superfície articular do planalto tibial é feita por um equador virtual, que divide o planalto tibial em dois hemisférios, posterior e anterior. As referências anatômicas para a criação deste equador virtual são, lateralmente, a inserção do ligamento colateral lateral na cabeça da fíbula e, medialmente, a linha de inserção posterior das fibras do ligamento colateral medial superficial junto à crista tibial medial ( Figura 2 ).

Análise Estatística

A análise estatística dos resultados obtidos foi feita utilizando o teste Kappa de Fleiss para avaliar a concordância interobservadores para as classificações de Schatzker 11 e para sua modificação por Kfuri et al. 12 Foram igualmente analisados os resultados das avaliações por grupo de observadores, especialistas e residentes. O coeficiente de Kappa é o método de análise estatística mais comum, e está presente em muitos artigos que avaliam a concordância entre dois examinadores (ou dois métodos). Fleiss 16 propôs uma extensão do Kappa para quando há mais de dois examinadores (ou métodos). Assim, o uso do coeficiente Kappa de Fleiss é considerado o mais apropriado quando nos defrontamos com a situação na qual múltiplos examinadores estão envolvidos ou avaliações são feitas, e quando a escala avaliada apresenta muitas categorias. Seu valor varia de + 1 (concordância perfeita), passa por 0 (concordância igual ao acaso) e vai até – 1 (discordância completa). 17 18

Não há definições quanto aos níveis de concordância aceitos, mas Landis et al. 19 propuseram a seguinte interpretação: resultados entre 0 e 0.19 apresentam concordância pobre; entre 0.2 e 0.39, concordância leve; entre 0.4 e 0.59, concordância moderada; entre 0.6 e 0.79, concordância substantiva; e um valor > 0,80 é considerado concordância quase perfeita. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System, versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA).

Resultados

O índice de concordância interobservador foi considerado moderado para a classificação de Schatzker (κ = 0.46) e leve para a modificação de Kfuri (κ = 0.30).

Ao analisarmos as classificações de acordo com o nível de experiência do avaliador (especialistas versus residentes), observamos índices de concordância com interpretações semelhantes, porém com valores maiores no grupo de residentes. A classificação de Schatzker apresentou concordância moderada, com κ = 0.52 entre residentes e κ = 0.45 entre os especialistas. A classificação de Kfuri apresentou concordância leve, com valores de Kappa entre residentes e especialistas de 0.39 e 0.28, respectivamente ( Tabela 1 ). Na Tabela 2 , estão descritos os resultados das avaliações das fraturas do planalto tibial dos 20 pacientes, pelos 34 examinadores.

Tabela 1

Resultado da avaliação das fraturas do planalto tibial ( n  = 20) por 34 observadores segundo a classificação de Schatzker e a modificação proposta por Kfuri

AVALIADOR	Paciente 01		Paciente 02		Paciente 03		Paciente 04		Paciente 05		Paciente 06		Paciente 07		Paciente 08		Paciente 09		Paciente 10
	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri
1	1	AP	4	AP	3	P	2	AP	4	AP	2	A	6	PM	5	AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + AM + PM
2	2	P	5	AM + AL + PL	2	P	4	AP	5	AM + AL + PL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + AL + PL	5	AM + AL + PL
3	1	P	4	A	3	P	2	P	5	PL + AM	2	A	3	A	1	A	5	PM + PL + AM	5	PM + PL
4	2	P	5	PL + AL + AM + PM	1	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	5	AM + AL + PL	5	AM + PM + PL	5	AL + PL + PM
5	1	AP	5	AL + PL + AM	2	P	1	P	5	AM + PL	2	A	3	A	1	AP	6	AM + PL	1	P
6	1	AP	5	AM + PL + AL	2	AP	4	AP	6	AM + PM + AL	2	AP	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	6	AM + PL	5	PL + AL
7	2	P	5	PL + AM	1	P	5	PM + PL	4	AP	1	A	3	P	1	AP	6	AL + PL + PM + AM	5	AL + PL + PM
8	2	P	5	AL + PL + PM	3	P	4	P	6	AL + PM + AM	2	A	3	A	2	A	6	PL + AM + PM	5	AL + PL + PM
9	1	P	6	PM + PL	1	P	4	AP	4	AP	2	A	2	A	6	PL + AL	6	PL + PM + AM	5	PM + AL + PL
10	2	AP	5	AM + PM + AL + PL	3	P	4	P	4	P	2	A	3	P	1	AP	4	AP	5	AL + PL + PM
11	5	PL + PM	4	AP	3	P	4	P	4	AP	2	A	3	A	2	AP	5	PL + AM + PM	5	PL + PM
12	2	P	4	AP	1	AP	4	AL + AM + PM	5	AL + AM + PL + PM	2	A	3	A	2	A	6	AM + AL + PL	2	AP
13	1	P	1	AP	1	P	4	AP	4	AP	2	A	3	A	2	A	4	AP	5	PM + AL + PL
14	5	AL + PL + PM	5	AM + PM + AL	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + AL + PL
15	3	P	5	PM + AL	3	P	4	AP	4	AP	2	A	3	A	6	AM + AL	6	PL + PM + AM	3	P
16	2	AP	5	AL + PL	1	P	1	P	5	PL + AM	3	A	3	P	5	AL + PL	6	AL + PL + AM + PM	6	PM + PL + AM
17	5	PL + PM	5	PL + AL + PM + AM	3	P	4	P	5	AL + AM + PM	2	A	3	A	2	AP	4	AP	5	AM + AL + PL
18	1	P	4	AP	3	P	4	P	4	AP	2	A	3	P	2	A	6	AM + PL	2	P
19	1	P	6	AL + AM + PL	3	P	4	P	5	AL + PL + AM	2	AP	3	P	4	AP	4	AP	5	AL + PM + PL
20	2	P	5	AM + AL + PL	1	P	4	P	5	AM + PL	2	A	3	P	1	A	6	AM + AL + PL	2	AP
21	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	3	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	1	AP	5	PL + AM + PM	5	AL + PL + PM
22	1	P	4	AP	2	P	4	P	4	AP	2	A	3	P	1	A	4	AP	5	AL + PL + PM
23	1	AP	5	PM	3	P	4	P	6	AL + PL + PM	2	A	3	AP	1	AP	6	PL + PM + AM	6	AL + PL + PM
24	2	P	5	AM + AL + PL	2	P	4	P	4	A	2	A	3	A	6	AL + PL	4	AP	2	AP
25	2	AP	5	AL + AM	3	P	4	P	4	AP	2	A	2	P	2	AP	6	AM + PM + PL	2	AP
26	1	P	4	AP	3	A	4	P	5	AL + PM	2	A	3	A	6	AL	6	AL + AM + PM + PL	2	AP
27	1	P	5	PL + PM + AL	1	P	4	AP	5	AM + PM + PL	2	A	3	AP	2	A	6	PM + AM + PL	2	AP
28	1	P	4	AP	3	P	4	AP	5	AM + PM + PL + AL	2	A	3	AP	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	AL + PL + AM + PM
29	1	P	5	AM + PM + AL + PL	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL	2	A	3	A	2	AP	6	AM + PM + AL + PL	5	PM + AL + PL
30	1	AP	4	AP	2	P	4	AP	4	AP	2	A	3	AP	6	AL + PL	6	AM + PM	2	AP
31	2	AP	4	AP	3	P	4	AP	5	AM + PM + AL + PL	2	A	2	AP	5	AL	5	AM + PM	2	AP
32	2	AP	4	AP	3	P	4	P	1	AP	2	A	3	AP	2	AP	5	AL + PL+ PM	3	AP
33	1	P	4	AP	3	AP	4	P	4	AP	2	A	3	AP	1	A	4	AP	6	AM + PM + AL + PL
34	2	P	5	AL + AM + PL + PM	3	P	3	P	5	AL + PL	2	A	2	P	2	A	6	AM + PM	2	AP

Tabela 2

Concordância interobservador ( n  = 34) dos sistemas de classificação de Schatzker e da modificação de Kfuri para 20 fraturas do planalto tibial

Classificação	Concordância inter-observador (κ)
	Geral	Nível de experiência
		Especialistas	Residentes
Schatzker	0.46	0.52	0.45
Modificação de Kfuri	0.30	0.39	0.28

κ – Kappa de Fleiss.

Discussão

Diversos estudos investigaram a confiabilidade das classificações das fraturas envolvendo o planalto tibial na tentativa de se definir qual sistema tem a capacidade de auxiliar na tomada de decisão do tratamento. 6 7 8 9 10 11 12 Entretanto, são reportados valores de concordância considerados baixos a moderados para a análise inter- e intraobservador. 6 7 8 9 10 Os principais achados do presente estudo demonstram que a classificação de Schatzker apresentou concordância interobservador moderada, enquanto a classificação de Schatzker modificada por Kfuri apresentou concordância leve. Além disso, diferentemente do que esperávamos, os residentes apresentaram maior concordância interobservador para as duas classificações.

A recente classificação de Schatzker modificada por Kfuri et al. 12 tem como proposta detalhar o padrão das fraturas do planalto tibial, permitindo uma melhor compreensão e planejamento cirúrgico através da escolha da via de acesso mais adequada. Em nosso estudo, as classificações de Schatzker e a proposta por Kfuri apresentaram valores de Kappa da concordância interobservador interpretados como moderada e leve, respectivamente. Estes resultados confirmam parcialmente e expandem os achados do estudo realizado por Castiglia et al. 15 No único estudo que avaliou a concordância da classificação de Kfuri, os autores relataram valores de Kappa superiores aos nossos, com coeficiente de concordância substancial e moderado para os mesmos instrumentos, respectivamente. Acreditamos que esta diferença se deveu a algumas razões: tamanho de amostra com 20 casos, diferença de formação e experiência dos avaliadores e inclusão somente imagens de raio-X (RX) e de TC das fraturas, enquanto no outro estudo foram disponibilizados aos observadores, além de imagens de RX, vídeos com todos os planos e da reconstrução da TC. Ambas as situações podem ter atuado diminuindo a concordância tanto inter- quando intraobservador. O instrumento descrito de Kfuri, apesar de permitir uma avaliação mais detalhada das fraturas, oferece um maior número de possibilidades de classificações, aumentando sua complexidade. 12 15 Em concordância com nosso estudo, Castiglia et al. 15 descreveram confiabilidade superior da classificação de Schatzker em relação a sua modificação. Estudos prévios observaram que sistemas mais complexos para a classificação de fraturas apresentam menor concordância interobservador pelo maior número de opções para os avaliadores. 20 21 Observamos maior concordância nos casos mais complexos, envolvendo as quatro áreas anatômicas do planalto tibial, bem como nas fraturas menos complexas, envolvendo uma única área. Entretanto, pelo limitado tamanho amostral do presente estudo, esta informação deve ser considerada com restrições.

A classificação de Schatzker 11 é a mais utilizada entre os cirurgiões ortopédicos; consequentemente, a maioria dos avaliadores possui familiaridade com ela. Levando em consideração esta classificação, observamos uma concordância moderada entre os observadores. Tais resultados são suportados pela literatura, que apresenta resultados semelhantes, com concordância de leve a moderada. 6 7 8 9 10 13 21 22 23 24 Uma vez que a TC é indispensável para a aplicação da classificação de Kfuri, em nosso trabalho, os avaliadores utilizaram as imagens tomográficas e radiográficas para classificar pelo sistema de Schatzker. A importância do uso da TC para aumentar a confiabilidade da classificação de Schatzker ainda não está clara. 25 Alguns trabalhos investigaram a concordância somente incluindo imagens de RX, com resultados semelhantes. 8 9 13 22 Um estudo avaliando 50 fraturas do planalto tibial somente com RX e, posteriormente, com RX e TC, mostrou que não houve diferenças em relação à reprodutibilidade. 23 Entretanto, outros trabalhos mostraram aumento significativo dos valores de Kappa para o diagnóstico das fraturas após a inclusão da TC, principalmente imagens em 3D. 15 21 25 26 Um estudo recente investigou o efeito da adição das imagens tomográficas em 3D na classificação de fraturas do planalto tibial, concluindo que o acréscimo da terceira dimensão não melhorou a reprodutibilidade do sistema; na verdade, o uso das imagens em 2D isoladamente tiveram concordância mais elevada. 14 Apesar do papel da TC na concordância inter- e intraobservador das fraturas do planalto tibial ainda necessitar ser determinado, 24 essa ferramenta mostrou-se fundamental na escolha da via de acesso cirúrgico, principalmente nas lesões com orientação no plano coronal. 15 27

Estudos prévios avaliando as fraturas do planalto tibial relataram que a experiência dos observadores não influenciou o grau de confiabilidade das classificações. 9 13 14 21 Interessantemente, no presente estudo com 34 observadores, sendo 24 “especialistas” e 10 residentes, observamos que a concordância interobservador foi superior entre os menos experientes (κ = 0.52 e 0.39) em relação aos especialistas (κ = 0.45 e 0.28), para a classificação de Schatzker e a modificação de Kfuri, respectivamente. A modificação de Kfuri foi recentemente publicada, ainda não sendo amplamente difundida nem mesmo entre os especialistas. Além disso, a explanação feita pelos autores previamente à avaliação pelos participantes pode ter deixado dúvidas sobre a correta aplicação do sistema, fato que pode justificar a maior concordância entre os residentes que recorreram mais vezes às figuras ilustrativas. Corroborando nossa hipótese, Sacramento et al. 20 estudaram pacientes com fratura do tornozelo, demonstrando que residentes tiveram maior concordância inter- e intraobservador para as classificações de Danis-Weber, de Lauge-Hansen e do grupo A.O. (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), sugerindo que os observadores menos experientes provavelmente utilizaram mais as imagens das classificações disponibilizadas como gabarito.

Estamos cientes das limitações que o presente estudo apresenta. Dentre elas, podemos citar a falta de avaliação da concordância intraobservadores e da avaliação da concordância dos diferentes exames de imagem, RX e TC, separadamente. Além disso, o número de observadores e de casos/fraturas estudadas diferiu da maioria dos trabalhos previamente publicados, em especial do único estudo que avaliou o sistema proposto por Kfuri, 15 que incluiu 70 casos avaliados por 10 observadores. O tamanho da amostra pode ter sido um fator importante para a baixa concordância observada, uma vez que esta pode ter subestimado a heterogeneidade dos padrões de fratura possíveis para o planalto tibial. Por último, disponibilizamos somente parte das imagens da TC; assim, como o observador não pôde avaliar o conjunto inteiro de imagens, o corte apresentado poderia não ser totalmente representativo da fratura. Entretanto, em um estudo recente, os avaliadores tiveram acesso a vídeos das TCs em 2D e 3D, apresentando valores de concordância inferiores aos nossos para a classificação de Schatzker. 14

Conclusão

A classificação de Schatzker e a classificação modificada por Kfuri apresentaram concordância interobservadores moderada e leve, respectivamente. Além disso, os residentes apresentaram concordâncias superiores aos especialistas para os dois sistemas estudados.

Table 1

Result of the evaluation of tibial plateau fractures ( n  = 20) by 34 observers according to the Schatzker classification and to the modification proposed by Kfuri

Evaluator	Patient 11		Patient 12		Patient 13		Patient 14		Patient 15		Patient 16		Patient 17		Patient 18		Patient 19		Patient 20
	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri
1	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	A	5	AL + AM + PL + PM	4	AP	6	AL + PL	2	AP	4	AP	2	P	1	AP
2	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AL + PL + PM	5	AM + AL	5	AL	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
3	6	AM + AL + PM + PL	2	A	1	A	6	AM + AL + PM	5	PL + AM	5	AM + PM	2	AP	5	PM + PL + AL	2	AP	2	AP
4	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	5	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	2	AP	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
5	6	AM + PM + PL + AL	1	AP	1	A	5	AL + PL + PM	5	AL + PL + AM	6	AL	1	AP	5	AM + AL + PM + PL	1	AP	1	AP
6	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	2	AP	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	6	AM + PL	2	AP	5	AM + AL + PL + PM	2	AP	2	AP
7	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AM + AL + PL	6	AL	3	P	6	AL + PL + PM	2	P	2	AP
8	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + PM	1	AP	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
9	6	AL + AM + PL + PM	1	A	2	A	6	PM + PL + AL + AM	6	PM + PL + AL + AM	6	AL	1	AP	6	PM + PL + AM + AL	2	P	2	AP
10	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + PM	1	A	1	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	5	AL + PL + PM
11	6	AL + AM + PL + PM	1	A	3	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + AM	5	AL + AM	2	AP	5	AL + PL + PM	3	AP	3	AP
12	6	AL + AM + PM + PL	1	A	2	A	6	AL + AM + PM + PL	5	AM + AL + PL	6	AL	1	AP	6	AL + AM + PL + PM	2	AP	1	AP
13	6	AM + PM + AL + PL	1	A	1	A	6	AM + AL + PM + PL	5	PL + AM	6	AL + AM + PM	1	A	6	AL + PM + PL	2	AP	2	AP
14	6	AM + PM + AL + PL	1	A	3	A	6	AM + PM + AL + PL	6	AM + PM + AL + PL	6	AL	1	AP	6	AM + PM + AL + PL	2	AP	2	AP
15	6	AM + PM + AL + PL	2	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	6	AM + PM + PL + AL	6	AL + AM	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
16	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	6	PL + AM	5	AL	1	A	5	AM + AL + PM + PL	3	P	1	A
17	6	AM + PM + AL + PL	2	A	2	A	6	AL + AM + PL + PM	6	AL + AM + PL + PM	5	AL + PL + PM	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
18	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL	1	P	1	AP	5	AM + AL + PL	3	P	1	AP
19	6	AL + AM + PL + PM	2	AP	2	A	6	AL + AM + PM	5	AM + PM + PL	6	AL + PL	2	AP	5	AL + AM + PL + PM	2	P	1	AP
20	6	AL + PL + PM	1	A	3	A	6	PM + PL + AL	5	AM + AL + PL	6	AL	1	AP	5	AM + AL + PL	2	AP	1	AP
21	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	AP	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	P	1	AP
22	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + AM + PM	6	AL + PL + PM	1	A	1	AP	6	AL + PL + PM	2	P	1	AP
23	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	6	AL	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
24	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + AM + PM	6	PL + AM + PM	5	AL	1	A	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
25	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + AM + PM	4	AP	1	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	P	1	A
26	6	AL + AM + PM + PL	1	A	1	A	5	AL + AM + PM + PL	5	AL + AM + PL + PM	4	P	1	AP	5	AL + PM	2	AP	2	AP
27	5	AM + AL + PM + PL	3	A	2	A	5	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + PL	6	AL	1	AP	5	PL + AL + PM	2	P	2	AP
28	6	AM + PM + AL + PL	2	AP	3	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + AL + PL	4	A	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
29	6	AM + PM + AL + PL	2	A	3	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL + AL	5	AL + PM	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
30	5	AL + PL + AM + PM	1	A	3	A	5	AM + PM + AL + PL	5	AM + AL + PL	6	AL + PL	1	AP	5	AM + PM + AL + PL	2	AP	2	AP
31	6	AM + AL + PM + PL	1	AP	2	A	6	AM + PM + AL + PL	6	PM + PL	6	AL	1	AP	6	AL + PL	2	AP	2	AP
32	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	1	A	1	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
33	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL	4	A	1	AP	5	PM + PL + AM + AL	2	AP	1	AP
34	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	A	6	AL + AM + PL + PM	5	AL + AM + PL + PM	6	AL + PL	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	1	AP

Abbreviations: A, anterior; AL, anterolateral; AP, anteroposterior; AM, anteromedial; P, posterior; PL, posterolateral; PM, posteromedial.

Tabela 1

Resultado da avaliação das fraturas do planalto tibial ( n  = 20) por 34 observadores segundo a classificação de Schatzker e a modificação proposta por Kfuri

AVALIADOR	Paciente 11		Paciente 12		Paciente 13		Paciente 14		Paciente 15		Paciente 16		Paciente 17		Paciente 18		Paciente 19		Paciente 20
	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri	Schatzker	Kfuri
1	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	A	5	AL + AM + PL + PM	4	AP	6	AL + PL	2	AP	4	AP	2	P	1	AP
2	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AL + PL + PM	5	AM + AL	5	AL	2	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
3	6	AM + AL + PM + PL	2	A	1	A	6	AM + AL + PM	5	PL + AM	5	AM + PM	2	AP	5	PM + PL + AL	2	AP	2	AP
4	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	5	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	2	AP	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
5	6	AM + PM + PL + AL	1	AP	1	A	5	AL + PL + PM	5	AL + PL + AM	6	AL	1	AP	5	AM + AL + PM + PL	1	AP	1	AP
6	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	2	AP	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	6	AM + PL	2	AP	5	AM + AL + PL + PM	2	AP	2	AP
7	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AM + AL + PL	6	AL	3	P	6	AL + PL + PM	2	P	2	AP
8	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + PM	1	AP	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
9	6	AL + AM + PL + PM	1	A	2	A	6	PM + PL + AL + AM	6	PM + PL + AL + AM	6	AL	1	AP	6	PM + PL + AM + AL	2	P	2	AP
10	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + PM	1	A	1	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	5	AL + PL + PM
11	6	AL + AM + PL + PM	1	A	3	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + AM	5	AL + AM	2	AP	5	AL + PL + PM	3	AP	3	AP
12	6	AL + AM + PM + PL	1	A	2	A	6	AL + AM + PM + PL	5	AM + AL + PL	6	AL	1	AP	6	AL + AM + PL + PM	2	AP	1	AP
13	6	AM + PM + AL + PL	1	A	1	A	6	AM + AL + PM + PL	5	PL + AM	6	AL + AM + PM	1	A	6	AL + PM + PL	2	AP	2	AP
14	6	AM + PM + AL + PL	1	A	3	A	6	AM + PM + AL + PL	6	AM + PM + AL + PL	6	AL	1	AP	6	AM + PM + AL + PL	2	AP	2	AP
15	6	AM + PM + AL + PL	2	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	6	AM + PM + PL + AL	6	AL + AM	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
16	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	6	PL + AM	5	AL	1	A	5	AM + AL + PM + PL	3	P	1	A
17	6	AM + PM + AL + PL	2	A	2	A	6	AL + AM + PL + PM	6	AL + AM + PL + PM	5	AL + PL + PM	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
18	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL	1	P	1	AP	5	AM + AL + PL	3	P	1	AP
19	6	AL + AM + PL + PM	2	AP	2	A	6	AL + AM + PM	5	AM + PM + PL	6	AL + PL	2	AP	5	AL + AM + PL + PM	2	P	1	AP
20	6	AL + PL + PM	1	A	3	A	6	PM + PL + AL	5	AM + AL + PL	6	AL	1	AP	5	AM + AL + PL	2	AP	1	AP
21	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	AP	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	P	1	AP
22	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + AM + PM	6	AL + PL + PM	1	A	1	AP	6	AL + PL + PM	2	P	1	AP
23	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + PL + AM + PM	6	AL	1	AP	6	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
24	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + AM + PM	6	PL + AM + PM	5	AL	1	A	5	AL + PL + AM + PM	2	AP	2	AP
25	6	AL + PL + AM + PM	1	AP	1	A	6	AL + PL + AM + PM	6	AL + AM + PM	4	AP	1	AP	5	AL + PL + AM + PM	2	P	1	A
26	6	AL + AM + PM + PL	1	A	1	A	5	AL + AM + PM + PL	5	AL + AM + PL + PM	4	P	1	AP	5	AL + PM	2	AP	2	AP
27	5	AM + AL + PM + PL	3	A	2	A	5	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + PL	6	AL	1	AP	5	PL + AL + PM	2	P	2	AP
28	6	AM + PM + AL + PL	2	AP	3	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PM + AL + PL	4	A	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
29	6	AM + PM + AL + PL	2	A	3	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL + AL	5	AL + PM	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
30	5	AL + PL + AM + PM	1	A	3	A	5	AM + PM + AL + PL	5	AM + AL + PL	6	AL + PL	1	AP	5	AM + PM + AL + PL	2	AP	2	AP
31	6	AM + AL + PM + PL	1	AP	2	A	6	AM + PM + AL + PL	6	PM + PL	6	AL	1	AP	6	AL + PL	2	AP	2	AP
32	6	AL + PL + AM + PM	1	A	2	A	6	AL + PL + AM + PM	5	AL + PL + AM	1	A	1	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	2	AP
33	6	AM + AL + PM + PL	1	A	2	A	6	AM + PM + AL + PL	5	AM + PL	4	A	1	AP	5	PM + PL + AM + AL	2	AP	1	AP
34	6	AL + PL + AM + PM	2	A	2	A	6	AL + AM + PL + PM	5	AL + AM + PL + PM	6	AL + PL	2	AP	5	AL + PL + PM	2	AP	1	AP

Abbreviações: A, anterior; AL, anterolateral; AM, anteromedial; AP, anteroposterior; P, posterior; PL, posterolateral; PM, posteromedial.