Evaluations of Repaired Artery Patency in Forearm Wounds Using the Allen Test, Handheld Doppler and Doppler Ultrasonography.

Objective  The purpose of the present study was to evaluate the rate of patency in the postoperative period of arterial injuries of the forearm secondary to penetrating trauma. The injuries were subjected to primary repair and examined with the Allen test and a handheld Doppler device, and the results were later confirmed with Doppler ultrasonography. Methods  Eighteen patients were included, with a total of 19 arterial lesions, 14 ulnar lesions, and 5 radial lesions; one patient had lesions on both forearms. All patients underwent surgery and three clinical evaluations: the Allen test and assessment of arterial blood flow by a handheld Doppler device at 4 and 16 weeks after surgery and Doppler ultrasonography performed at 12 weeks after surgery. Results  At the first clinical evaluation, 77% of the patients had patency based on the Allen test, and 72% had a pulsatile sound identified by the handheld Doppler device. In the second evaluation, 61% of the patients had patency based on the Allen test, and the rate of pulsatile sound by the handheld Doppler device was 72%, similar to that observed 2 months earlier. Based on the Doppler ultrasonography evaluation (∼12 weeks after surgery), the success rate for arteriorrhaphy was 88%. Regarding the final patency (Doppler ultrasonography evaluation) and trauma mechanism, all patients with penetrating trauma had patent arteries. Conclusion  We conclude that clinical evaluation using a handheld Doppler device and the Allen test is reliable when a patent artery can be palpated. However, if a patent artery cannot be located during a clinical examination, ultrasonography may be required. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Arterial injury of the forearm accounts for 50% of peripheral vascular lesions. 1 2 These injuries commonly involve penetrating or blunt/penetrating trauma, with the highest incidence occurring in the young male population due to penetrating glass injury. 3 4

Generally, associated lesions are present in musculotendinous structures. Orthopedic and neurological injuries occur more frequently as a result of blunt trauma. 5 6

The diagnosis of arterial injury can be made through a clinical evaluation; the symptoms include hemorrhage, ischemia, and accompanying neurological deficits due to the proximity of the nerves to arteries. Complementary imaging examinations are indicated when the clinical signs cannot confirm the existence or location of an arterial injury 5 6

Clinical evaluation tests, such as palpation of the arterial pulse, the Allen test, and handheld Doppler examination, can be used to assess arterial patency. Doppler ultrasonography can be used for the evaluation as an imaging test. 5

In the Allen test, the examiner occludes the radial and ulnar arteries by digital compression and then asks the patient to open and close his or her hand to drain the blood from the palmar arch. The patient then relaxes his or her hand, and the examiner stops compressing the artery to be evaluated, observing the time required for the color of the palm to return to normal. The test is considered positive when the artery is patent, showing a return to normal color in less than 6 seconds. 1

Doppler ultrasonography has an accuracy of ∼ 98% in diagnosing arterial obstruction and is considered a low-cost and noninvasive test. This test is more specific than sensitive, and it is time consuming and examiner dependent. 4

One complication associated with repair is vessel thrombosis, which leads to treatment failure. The rate of patency after individual repair of the radial or ulnar artery using microsurgical techniques ranges from ∼ 46 to 84%. 4 The highest success rates are observed in injuries repaired within 36 hours, injuries caused by sharp objects (not by avulsion or laceration), and injuries to the radial artery. 4

Due to the potential for thrombosis, as previously reported for arterial repairs, we decided to perform clinical evaluations and use diagnostic tests (Doppler ultrasound) to evaluate patients who underwent emergency surgery to check arterial patency and propose clinical evaluation as an alternative to Doppler ultrasonography.

Materials and Methods

Patients with injuries of the volar zone V of the forearm with an associated arterial injury underwent primary repair of the injury and were followed up with clinical and ultrasonography evaluations at the Clinics Hospital of the Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo from May 2018 to September 2019.

Patients who underwent ligation of the injured artery or with the need for graft interposition to repair the artery were excluded.

Of the 33 patients selected, 15 did not complete follow-up at the clinic, that is, did not return for the visits and did not undergo the appropriate evaluations. Eighteen patients had all of the information necessary for the study, and most men (72%) were young, with an average age of 30 years (range, 16–60 years), without diseases.

The patients returned for a follow-up visit at 1 week to evaluate the dressing and at 4 weeks to assess the range of motion, when they presented with an associated tendon lesion, and for evaluation of arterial flow using the Allen test and a handheld Doppler device ( Figs. 1 and 2 ). At ∼ 12 weeks after the injury, the patients were evaluated using Doppler ultrasonography, and at ∼ 14 to 16 weeks after the injury, they were reevaluated using the Allen test and handheld Doppler device.

Fig. 1

Handheld Doppler device used to evaluate the patients.

Fig. 2

Assessment of a patient using a handheld Doppler device.

The most frequent trauma mechanism was penetrating trauma, accounting for ∼ 78% of cases, whereas in 22% of cases, the mechanism was blunt/penetrating trauma, such as work accidents.

The most commonly used suture was polypropylene (88%), and nylon was used in 12% of cases, based on the surgeon's choice.

All repairs were performed using loupes, with loupes with up to 3.5× magnification used in 9 cases and loupes with 4 to 6× magnification used in 9 cases. All surgeries were performed in an identical manner by two surgeons who were at the end of their hand surgery training and under the tutelage of the senior author.

Seventy-seven percent of the patients underwent arteriorrhaphy within 120 hours (5 days) of the injury, with an average duration of 82 hours (∼ 3 days after injury).

A descriptive statistical analysis of the data was performed. The Student t -test, Fisher 7 exact test, and McNemar test were used, and all statistical analyses were performed using the statistical software SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). 7 8 9

The current study was approved by the Ethics in Human Research Committee, and all participants provided written informed consent.

Results

At the first clinical evaluation (∼ 4 weeks after the injury), 77% of the patients showed patency based on the Allen test, and the pulse was identified in 72% of patients using a handheld Doppler device ( Figs. 1 and 2 ).

At the second clinical evaluation (∼ 14–16 weeks after the injury), 61% of the patients had patency based on the Allen test, and the rate of pulse identification by the handheld Doppler device remained at 72%, as observed 2 months earlier.

The Doppler ultrasonography evaluation (∼ 12 weeks after the injury) indicated an arteriorrhaphy success rate of 88%. Regarding the final patency (evaluation using Doppler ultrasonography) and the trauma mechanism, all patients with penetrating trauma had patent arteries, and in patients with blunt/penetrating trauma, the success rate was 85% ( p -value: 1.0).

All patients who underwent arteriorrhaphy using nylon sutures showed patent arteries in the final evaluation, and among patients who underwent arteriorrhaphy using polypropylene, 87% showed patency via Doppler ultrasonography ( p -value: 1.0).

All surgeries were performed by magnification using loupes during the repair, that is, 3.5× or 4 × , and there was no difference between the groups ( p -value: 1.0) and between the surgeons.

All patients who underwent repair within 5 days had patent arteries in the final evaluation, and the patency rate for patients with late arteriorrhaphy was 50% ( p -value: 0.03) ( Table 1 ). All patients for whom the Allen test at the first clinical evaluation (4 weeks) showed patent arteries had patent arteries at the final ultrasound evaluation. Of the patients with negative Allen test results (occluded artery) at the first clinical evaluation, only 50% had patent arteries at the final Doppler ultrasonography evaluation ( p -value: 0.03) ( Fig. 3 ). In the second clinical evaluation (14–16 weeks), agreement of the Allen test with the ultrasonography evaluation remained at 100% for patients with patent arteries based on the Allen test, but the agreement rate decreased to 28% for patients with a negative Allen test ( p -value: 0.13) ( Fig. 4 ).

Table 1

Comparison of arterial patency determined using Doppler ultrasound in patients undergoing early and late arteriorrhaphy

INTERVAL	DOPPLER		Total
	Non- patent	Patent
up to 120 hours	00.00	1477.78	1477.78
> 120 hours	211.11	211.11	422.22
Total	211.11	1688.89	18100.00

Fisher exact test: p -value = 0.0392.

Fig. 3

Comparison of the initial Allen test with the final ultrasonography evaluation.

Fig. 4

Comparison of the Allen test in the second evaluation with the final ultrasonography evaluation.

Handheld Doppler examination performed during the first clinical evaluation also showed 100% agreement with the ultrasonography evaluation in patients with patent arteries and 40% agreement when the pulse was not located ( p -value: 0.06). These parameters were maintained in the second clinical evaluation ( Fig. 5 ).

Fig. 5

Comparison of the initial handheld Doppler evaluation and final ultrasonography evaluation.

Discussion

Treatment of arterial injuries can be performed through ligature of the artery, primary repair (in lesions with gaps smaller than 2 cm and good mobility of the stumps for nontension sutures) or repair with graft interposition (in lesions with gaps greater than 2 cm). 10 11

When both arteries (radial and ulnar) are injured, even in cases with a well-perfused hand, arterial repair should be performed to decrease ischemic symptoms. 1 4 Some studies have shown that the loss of perfusion through the radial or ulnar artery to the hand can lead to cold intolerance, muscle and bone atrophy, and loss of strength, 12 which confirms the importance of performing arterial repair and ensuring patency even in single-artery injuries with a well-perfused hand.

When an associated neurological lesion is present, an important gain in recovery is observed when artery patency is achieved after arterial repair. According to the literature, 87% of patients with ulnar nerve injuries achieved adequate and excellent neurological recovery when the ulnar artery was patent; the rate of good results decreased to 33% in patients with an obliterated ulnar artery. 5 12

The reasons for vessel thrombosis are still not well understood, but it is hypothesized that retrograde pressure in the palmar arch causes turbulence in the vessel and decreases flow in the repaired artery, leading to its obstruction. 13 14

Similar to the epidemiology observed in other studies, in our sample, the highest prevalence of arterial injuries in the forearm was observed in young male patients.

Doppler ultrasonography is a noninvasive, rapid, and accurate technique to evaluate the results of vascular repair, flow rate, and flow characteristics; the success rate of achieving patent arteries demonstrated by Doppler ultrasonography in our study was 88%, a rate higher than that reported in the literature, in which we found values of up to 84%. 2 4 The highest success rate occurred in patients with penetrating trauma (100%) and reached 85% in cases of penetrating/blunt trauma.

When analyzing the final patency relative to the type of sutures used, we found a higher success rate with the use of nylon (100%) than with polypropylene (87%) sutures; however, only two arteries were repaired with nylon (two repairs), thus resulting in little statistical significance of the finding ( p -value: 1.0). The literature shows a similar patency rate between the types of sutures, with better biocompatibility with the use of polypropylene. 15

All repairs were performed using surgical loupes, and the literature demonstrates that the use of microsurgical techniques increases the arteriorrhaphy success rate.

Regarding the interval between injury and repair, we obtained a patency rate of 100% for arteries repaired within 5 days ( Fig. 6 ), with a significant decrease to 50% when the interval was greater than 5 days, with good statistical significance for these data ( p -value: 0.03). We had a high success rate even if the procedure was performed after 36 hours, unlike that reported in the literature. 4

Fig. 6

Doppler ultrasonography examination showing a patent artery after arteriorrhaphy.

Regarding clinical and ultrasound evaluations, we found that both the Allen test and the handheld Doppler evaluation were reliable for determining arterial patency when they indicated positive results (patent artery), resulting in a high positive predictive value. However, the Doppler ultrasonography results were not well correlated with clinical test results showing a nonpatent artery ( Fig. 7 ), resulting in a large number of false negatives. Our sample size was small, but we propose that the clinical evaluations are sufficient to assess vascular repair. 4

Fig. 7

Doppler ultrasonography examination showing an obstructed artery.

We conclude that clinical evaluation using a handheld Doppler device and the Allen test is reliable when a patent artery is observed on clinical evaluation. However, if the clinical evaluation reveals nonpatent arteries, the result must be confirmed using ultrasonography.

Introdução

A lesão arterial do antebraço é responsável por 50% das lesões vasculares periféricas. 1 2 Essas lesões são comumente associadas a traumatismos penetrantes ou contusos/penetrantes. Esse tipo de lesão é, em sua maioria, observado na população jovem do sexo masculino e é causado por lesão com vidro. 3 4

De modo geral, essas lesões são acompanhadas por danos em estruturas musculotendíneas. Lesões ortopédicas e neurológicas geralmente são provocadas por traumatismo contuso. 5 6

O diagnóstico de lesão arterial pode ser estabelecido à avaliação clínica; os sintomas incluem hemorragia, isquemia e déficits neurológicos associados devido à proximidade dos nervos às artérias. Exames complementares de imagem são indicados quando os sinais clínicos não podem confirmar a existência ou localização de uma lesão arterial. 5 6

Exames clínicos, como palpação do pulso arterial, teste de Allen e Doppler portátil, podem ser usados para avaliação da perviedade arterial. A ultrassonografia com Doppler pode ser usada para avaliação como técnica de diagnóstico por imagem. 5

No teste de Allen, o examinador oclui as artérias radial e ulnar por compressão digital e pede ao paciente que abra e feche a mão para drenar o sangue do arco palmar. O paciente então relaxa a mão e o examinador para de comprimir a artéria a ser avaliada, observando o tempo necessário para normalização da cor da palma da mão. O teste é considerado positivo quando a artéria está pérvia, apresentando retorno à cor normal em menos de 6 segundos. 1

A ultrassonografia com Doppler tem precisão de cerca de 98% no diagnóstico de obstrução arterial e é considerada um exame não invasivo e de baixo custo. É mais específica do que sensível, além de demorada e dependente do examinador. 4

Uma complicação associada ao reparo é a trombose do vaso, que leva ao insucesso do tratamento. A taxa de perviedade após o reparo da artéria radial ou da artéria ulnar com técnicas microcirúrgicas varia de cerca de 46 a 84%. 4 As maiores taxas de sucesso são observadas nas lesões reparadas em até 36 horas, causadas por objetos pontiagudos (não por avulsão ou laceração), e na artéria radial. 4

Devido ao risco de trombose já discutido nos reparos arteriais, decidimos realizar exames clínicos e diagnósticos (ultrassonografia com Doppler) para a avaliação de pacientes submetidos à cirurgia de emergência para verificar a perviedade arterial e propor a avaliação clínica como alternativa à ultrassonografia com Doppler.

Material e Métodos

Pacientes com lesão da zona volar V do antebraço associada à lesão arterial foram submetidos ao reparo primário da lesão e acompanhados com avaliação clínica e ultrassonográfica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto entre maio de 2018 e setembro de 2019.

Os pacientes submetidos à ligadura da artéria danificada ou com necessidade de interposição do enxerto para reparo arterial foram excluídos.

Dos 33 pacientes selecionados, 15 não completaram o acompanhamento no ambulatório, ou seja, não retornaram para as consultas e devidas avaliações. Obtivemos todas as informações necessárias para o estudo de 18 pacientes, em sua maioria (72%) homens jovens, com idade média de 30 anos (variação de 16–60 anos) e sem comorbidades.

Os pacientes retornaram para uma consulta de acompanhamento em 1 semana para avaliação do curativo e em 4 semanas para avaliação da amplitude de movimento (caso apresentassem lesão tendínea associada) e do fluxo arterial por meio do teste de Allen e Doppler portátil ( Figs. 1 e 2 ). Cerca de 12 semanas após a lesão, os pacientes foram avaliados à ultrassonografia com Doppler e, aproximadamente 14 a 16 semanas após a lesão, foram reavaliados pelo teste de Allen e exame com Doppler portátil.

Fig. 1

Dispositivo Doppler portátil usado para avaliação dos pacientes.

Fig. 2

Avaliação de um paciente com Doppler portátil.

O mecanismo de trauma mais frequente foi o traumatismo penetrante, responsável por cerca de 78% dos casos; em 22% dos casos, o mecanismo foi o traumatismo contuso/penetrante, como em acidentes de trabalho.

A sutura mais utilizada foi o polipropileno (88%), enquanto o náilon foi utilizado em 12% dos casos, de acordo com a escolha do cirurgião.

Todos os reparos foram realizados com lupas, com aumento de até 3,5 vezes em 9 casos e de 4 a 6 vezes em 9 casos. Todas as cirurgias foram realizadas de maneira idêntica por dois cirurgiões que estavam no final do treinamento em cirurgia da mão e sob a tutela do autor sênior.

Setenta e sete por cento dos pacientes foram submetidos à arteriorrafia em até 120 horas (5 dias) após a lesão, com tempo médio de 82 horas (cerca de 3 dias após a lesão).

A análise estatística descritiva dos dados foi realizada. O teste t de Student, o teste exato de Fisher 7 e o teste de McNemar foram usados. Todas as análises estatísticas foram conduzidas com o software estatístico SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). 7 8 9

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Na primeira avaliação clínica (cerca de 4 semanas após a lesão), 77% dos pacientes apresentaram perviedade com base no teste de Allen; o pulso foi identificado com Doppler portátil em 72% dos pacientes ( Figs. 1 e 2 ).

Na segunda avaliação clínica (cerca de 14 a 16 semanas após a lesão), 61% dos pacientes apresentaram perviedade com base no teste de Allen e a taxa de identificação de pulso com Doppler portátil continuou em 72%, como observado 2 meses antes.

A avaliação por ultrassonografia com Doppler (cerca de 12 semanas após a lesão) indicou uma taxa de sucesso da arteriorrafia de 88%. Em relação à perviedade final (avaliação por ultrassonografia com Doppler) e ao mecanismo de trauma, todos os pacientes com traumatismo penetrante apresentavam artérias pérvias; a taxa de sucesso foi de 85% em pacientes com traumatismo contuso/penetrante (valor de p de 1,0).

Todos os pacientes submetidos à arteriorrafia com fio de náilon apresentavam artérias pérvias à avaliação final. Entre os pacientes submetidos à arteriorrafia com polipropileno, 87% apresentaram perviedade à ultrassonografia com Doppler (valor de p de 1,0).

Todas as cirurgias foram realizadas com uso de lupa de 3,5× ou 4× de aumento durante o reparo e não houve diferença entre os grupos (valor de p de 1,0) ou entre os cirurgiões.

Todos os pacientes submetidos ao reparo em 5 dias apresentavam artérias pérvias à avaliação final. A taxa de perviedade em pacientes submetidos à arteriorrafia tardia foi de 50% (valor de p de 0,03) ( Tabela 1 ). Todos os pacientes com resultados positivos no teste de Allen à primeira avaliação clínica (4 semanas) apresentaram artérias pérvias à avaliação ultrassonográfica final. Dos pacientes com resultados negativos ao teste de Allen (oclusão arterial) à primeira avaliação clínica, apenas 50% tinham artérias pérvias à avaliação final de ultrassonografia com Doppler (valor de p de 0,03) ( Fig. 3 ). Na segunda avaliação clínica (14–16 semanas), a concordância do teste de Allen com a avaliação ultrassonográfica continuou em 100% nos pacientes com artérias pérvias com base no teste de Allen, mas a taxa de concordância diminuiu para 28% para pacientes com resultados negativos no teste de Allen (valor de p de 0,13) ( Fig. 4 ).

Tabela 1

Comparação do lúmen arterial determinado à ultrassonografia com Doppler em pacientes submetidos à arteriorrafia precoce ou tardia

INTERVALO	DOPPLER		Total
	Lúmen obstruído	Lúmen desobstruído
até 120 horas	00,00	1477,78	1477,78
> 120 horas	211,11	211,11	422,22
Total	211,11	1688,89	18100,00

Teste exato de Fisher: valor de p  = 0,0392.

Fig. 3

Comparação do primeiro teste de Allen com a última ultrassonografia.

Fig. 4

Comparação do segundo teste de Allen com última ultrassonografia.

O exame com Doppler portátil realizado durante a primeira avaliação clínica também mostrou 100% de concordância com a avaliação ultrassonográfica em pacientes com artérias pérvias e 40% de concordância quando não houve localização do pulso (valor de p de 0,06). Esses parâmetros foram mantidos na segunda avaliação clínica ( Fig. 5 ).

Fig. 5

Comparação da primeira avaliação com Doppler portátil à última avaliação por ultrassonografia.

Discussão

O tratamento das lesões arteriais pode ser feito por ligadura, reparo primário (em lacerações com menos de 2 cm e boa mobilidade dos cotos para suturas sem tensão) ou reparo com interposição de enxerto (em lacerações com mais de 2 cm). 10 11

Em caso de lesão das duas artérias (radial e ulnar), mesmo que a mão esteja bem perfundida, o reparo arterial deve ser realizado para diminuir os sintomas de isquemia. 1 4 Alguns estudos demonstraram que a perda de perfusão pela artéria radial ou ulnar para a mão pode causar intolerância ao frio, atrofia muscular e óssea e perda de força. 12 Isso confirma a importância do reparo arterial e da perviedade mesmo em lesões de uma única artéria em uma mão bem perfundida.

Na presença de uma lesão neurológica associada, há um ganho importante na recuperação quando a perviedade da artéria é alcançada após o reparo arterial. De acordo com a literatura, 87% dos pacientes com lesão do nervo ulnar obtiveram recuperação neurológica boa, adequada ou excelente em caso de perviedade da artéria ulnar; a taxa de bons resultados diminuiu para 33% em pacientes com obliteração da artéria ulnar. 5 12

As causas da trombose do vaso ainda não são bem compreendidas, mas acredita-se que a pressão retrógrada no arco palmar provoca turbulência vascular e diminui o fluxo na artéria reparada, levando à sua obstrução. 13 14

Como a epidemiologia relatada por outros estudos, em nossa amostra, a maior prevalência de lesões arteriais no antebraço foi observada em pacientes jovens do sexo masculino.

A ultrassonografia com Doppler é uma técnica não invasiva, rápida e precisa para avaliação dos resultados do reparo vascular, além da taxa e das características do fluxo; em nosso estudo, a taxa de sucesso de demonstração de artérias pérvias à ultrassonografia com Doppler foi de 88%, índice superior ao relatado na literatura, de até 84%. 2 4 A maior taxa de sucesso ocorreu em pacientes com trauma penetrante (100%) e chegou a 85% nos casos de trauma penetrante/contuso.

Ao analisarmos a perviedade final em relação ao tipo de sutura utilizada, o maior índice de sucesso foi associado ao uso de náilon (100%) em comparação a polipropileno (87%); entretanto, como apenas duas artérias foram reparadas com náilon (dois procedimentos), esse achado tem pouca significância estatística (valor de p de 1,0). Segundo a literatura, a taxa de perviedade é semelhante entre os tipos de suturas, com melhor biocompatibilidade associada ao polipropileno. 15

Todos os reparos foram realizados com lupas cirúrgicas, e a literatura demonstra que o uso de técnicas microcirúrgicas aumenta a taxa de sucesso da arteriorrafia.

Em relação ao intervalo entre a lesão e o reparo, obtivemos uma taxa de perviedade de 100% nas artérias reparadas em 5 dias ( Fig. 6 ), com diminuição significativa para 50% quando o intervalo era superior a 5 dias e boa significância estatística para esses dados (valor de p de 0,03). Tivemos uma alta taxa de sucesso mesmo quando o procedimento foi realizado depois de 36 horas, ao contrário do relatado na literatura. 4

Fig. 6

A ultrassonografia com Doppler revela a artéria pérvia após a arteriorrafia.

Quanto às avaliações clínicas e ultrassonográficas, constatamos que tanto o teste de Allen quanto o Doppler portátil foram confiáveis para determinar a perviedade arterial ao indicarem resultados positivos (artéria pérvia), com alto valor preditivo positivo. No entanto, os resultados da ultrassonografia com Doppler não foram bem correlacionados aos resultados dos exames clínicos que mostram oclusão arterial ( Fig. 7 ), gerando muitos falso-negativos. O tamanho de nossa amostra foi pequeno, mas propomos que as avaliações clínicas são suficientes para avaliar o reparo vascular. 4

Fig. 7

A ultrassonografia com Doppler revela uma artéria obstruída.

Concluímos que a avaliação clínica com Doppler portátil e o teste de Allen é confiável ao mostrar uma artéria pérvia. No entanto, se a avaliação clínica revelar artérias não pérvias, o resultado deve ser confirmado por ultrassonografia.