Intracapsular Femoral Neck Fractures in the Elderly.

Currently, intracapsular femoral neck fracture (IFNF) is still a great challenge for orthopedists. In spite of the progress that has been made, a high mortality rate persists in the first year, especially in Brazil, where there is no awareness that such fractures in elderly patients should be treated as a medical emergency. The present article seeks to provide an update on the preoperative, surgical, and postoperative approaches. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The location and anatomy of the hip joint make the femoral neck prone to fractures. The blood supply to the femoral head runs along the femoral neck, and it is essential for the irrigation of the femoral head. In patients with misplaced fractures, treated by internal fixation and open or closed reduction, avascular necrosis is the most common complication. 1

The risk factors for femoral neck fractures (FNFs) include the female gender, reduced mobility, and low bone density. 2 3

The typically patient has a history of recent trauma; however, in cases of dementia or cognitive impairment, there may be no history of trauma or osteoarticular degeneration. The patient will have pain with a decrease in the range of motion of the hip. In a non-displaced fracture, there may be no deformity, while displaced fractures may present with a shortened and laterally-rotated lower limb. In the history of low-energy trauma, the mechanism is essential, and the events around the fall should be questioned to rule out any possible cause of syncope. In cases of high-energy trauma, the Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol should be followed when indicated. First, any non-orthopedic injury and then ipsilateral injuries should be assessed, including femur fractures or knee injuries. It is also essential to know/assess the levels of cognition and activity, the use of aids to walk, the use of anticoagulants, and the history of cancer, pulmonary embolism, or deep vein thrombosis (DVT). The doctor should perform a complete neurovascular examination of the affected extremity. The medical evaluation should include basic laboratory tests (complete blood count, complete coagulogram, electrolytes, type-1 urine, renal and hepatic functions), as well as chest X-rays and electrocardiogram. Elderly patients with known or suspected heart disease may benefit from a preoperative cardiac evaluation. Preoperative medical optimization is vital in the geriatric population. There are many classifications for FNFs, and the Garden classification is the most used to identify the type of fracture. It is useful because it shows the severity of the fracture, assisting in the choice of surgical treatment. For the treatment, the classification is often simplified in stable (grades 1 and 2) versus unstable (grades 3 and 4) fractures ( Figure 1 ). 4 In FNFs in the elderly, unstable cases are preferably treated with hip arthroplasty, while, in stable cases, depending on factors such as osteoporosis and the level of activity of the elderly patient, osteosynthesis can be preferred. The non-surgical treatment is rarely indicated, only reserved for patients who are non-ambulators, those submitted to palliative care and/or with High surgical risk.

Fig. 1

Garden classification for femoral neck fractures. 1–Grade 1: incomplete and impacted in valgus; 2–Grade 2: complete and without deviation; 3–Grade 3: complete, with deviation and acetabular trabeculae not aligned with those of the head; and 4–Grade 4: complete, with deviation and acetabular trabeculae aligned with those of the head.

To be more didactic, we will divide the subject into three major topics that will be subdivided: preoperative, surgical, and postoperative managements.

Methods

The literary support for the construction of this update article was collected in the Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, LILACS, in Portuguese), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Pubmed, and Cochrane Libary databases. Three descriptors were selected in the Descritores em Ciências de Saúde (Descriptors in Health Sciences)/Medical Subject Headings (DeCs/MeSH): femoral neck fracture, hip fracture and elderly.

In Pubmed, the terms were searched in isolation and in combinations of two of the three terms ( femoral neck fracture and elderly ; hip fracture and elderly ). As inclusion criteria, we established original articles, practical guides and reviews published in Portuguese, Spanish and English in the period 2015 to 2020, and classic articles to make up the proposed objectives. The exclusion criterion was articles that were not directly about proximal femu intracapsular fractures in the elderly population, such as transtrocaneric fractures, osteoarthrosis, and avascular necrosis.

In the Cochrane Library, the terms femoral neck fracture and hip fracture were used.

The selection of the articles found took place in three stages: 1) reading of titles and exclusion of those that did not fit the aforementioned criteria; 2) reading only the abstracts, excluding those that did not fit the criteria; and 3) reading the full text of all remaining articles.

Results

In the Pubmed database, 743 articles were found with the 3 combinations, 1,212 with the terms femoral neck fracture AND hip fracture , 937 with the terms femoral neck fracture AND elderly , and 4,570 with the terms hip fracture AND elderly . In the Cochrane Libary, 23 review articles were found.

We selected the most relevant and updated articles to write the present update article.

Discussion

Preoperative Aspects

In relation to the preoperative management, the following is addressed: imaging tests, analgesia, use of traction, ideal moment to perform the surgery, and previous use of anticoagulants.

Imaging Exams

The imaging diagnosis of FNF is often performed on anteroposterior views of the pelvis and profiles of the hip, and it is easy in cases of partial or total displacement between the proximal and distal fragments. However, in cases with compatible history and negative radiographic examinations, it is necessary to expand the investigation with other tests. The literature is unanimous in stating that magnetic resonance imaging (MRI) is the most sensitive test in cases of so-called occult fractures, such as stress fractures in the young or elderly. To avoid underdiagnosis and the hasty conduction of these cases, we can use more refined tests than just anteroposterior radiographs of the pelvis. Foex and Russel 5 briefly reviewed six articles comparing computed tomography (CT) with MRI, concluding that CT is a valid first-line imaging technique in suspected hidden hip fractures, and is easily accessible in most centers. Early diagnosis is important for the patient. In cases of reports of CT variability, an experienced musculoskeletal radiologist should review negative or inconclusive CT scans. However, when clinical suspicion remains, in spite of normal or inconclusive results on the CT, an MRI scan is required. 5 In general, the diagnosis of FNF is made with simple radiographs of the pelvis and hip, as aforementioned, and the CT and MRI are used in inconclusive cases or in those that require a specific evaluation for preoperative planning.

Preoperative Regional Analgesia

Blockage of peripheral nerves with local anesthetic agents can be used to reduce pain after hip fracture and subsequent surgery. High-quality evidence shows that regional block reduces movement-evoked pain 30 minutes after application. Moderate-quality evidence 6 shows reduced risk of pneumonia, reduced time until the first mobilization, and a reduction in the cost of hospitalization and in the use of analgesics in the postoperative period. The American Society of Regional Anesthesia suggests that regional anesthesia techniques should not be routinely performed in adult patients whose senses have been compromised by general anesthesia or deep sedation, but that adult patients with specific conditions (such as, developmental delay) may be appropriate exceptions to this recommendation after the riska and benefits have been considered. 7 Regional analgesia is not often performed. Preoperative analgesia is usually performed with dipyrone, paracetamol, and opioids. The use of non-hormonal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) should be avoided in elderly patients due to the possibility of developing complications.

Preoperative Traction

Numerous studies have shown that preoperative skin or skeletal traction does reduce pain OR the use of analgesics during hospitalization. 8 Neither there is evidence of improvement or ease in the reduction, fixation, or quality of the stabilization of of fractures intraoperatively. The routine use of (cutaneous or skeletal) traction before surgery does not seem to have any benefits; however, the evidence is insufficient to rule out the advantages and potential disadvantages of traction. 8 When traction is not used, the injured limb is usually placed on a pillow, and the patient is encouraged to adopt a position of greatest possible comfort, aiming at their well-being.

Ideal Moment of Surgery

Femoral neck fractures should be treated as emergencies, and they should be resolved in a short time so that the elderly patient is no longer bedridden, because the complications, such as bedsores and bronchoaspiration pneumonia, increase morbidity and mortality, and should be avoided.

A great challenge was to define the ideal time to perform the surgery: immediately or after the clinical evaluations. Although several studies 9 10 have shown the benefits of performing surgery within 48 hours, one study 9 showed no damage with a delay of up to four days in total hip arthroplasty (THA) for patients fit for surgeries whichwere not postponed for medical reasons. Patients who had the surgeries postponed for medical reasons had the highest mortality, and it is this subset of patients that could benefit most from the earlier surgery. Maheshwari et al. 10 observed a linear relationship between these times and mortality at one year. Each 10-hour delay from admission to surgery was associated with an estimated 5% higher probability of mortality in 1 year. Therefore, the authors 10 suggest that hip fractures be treated urgently and like other time-sensitive pathologies, such as stroke and myocardial ischemia.

Previous Use of Anticoagulants

There is a major concern regarding patients undergoing anticoagulant therapy (with clopidogrel, warfarin (factor Xa) inhibitors, including rivaroxaban, apixaban and dabigratan, dipidamol/aspirin, and aspirin 325 mg), and, due to seizure and indications by a multidisciplinary team, surgeons tend to delay surgeries in patients with fractures due to the use of these medications. However, there are studies that suggest that there is no advantage to this practice. The decision depends on the evaluation of the preoperative tests and on the possibility of using adjuvants to control the coagulation cascade.

Lott et al. 11 conducted a systematic review of studies on the following parameters: patients aged ≥ 60 years with isolated hip injury, time until surgery, length of hospitalization, transfusion rate, blood loss, length of the procedure, complication rate, need for admission to an intensive/semi-intensive care unit, discharge, and cost of admission. Since the main differences were regarding the indication of anesthesia, with a higher proportion of patients taking anticoagulants receiving general anesthesia, the time until surgery and the length of hospitalization were longer in the anticoagulated cohort (8.3 days versus 7.3 days; p  = 0.033; and 1.9 days versus 1.6 days); however, after a comparison with the controls by age, Charlson comorbidity index and type of anesthesia, these differences were not significant. The surgical outcomes were equivalent, and thelengths of the procedures were similar procedure, as well as the level of blood loss and the requirement for transfusion. There was also a greater use of postacute care in the anticoagulated cohort, with only 10.7% of patients discharged compared to 19.9% in the non-anticoagulated group ( p  = 0.026). Finally, there was no difference in the cost of care. 11

According to Ginsel et al., 12 it is safe to continue the administration of aspirin and clopidogrel before the FNF surgery. The risk of postponing the surgery outweighs the risk of perioperative bleeding.

Surgical Aspects

In relation to the surgical approaches, the following aspects are addressed: anesthesia, tranexamic acid (TXA), stable fractures, unstable fractures, unipolar versus bipolar hemiarthroplasty (HA), HA versus THA, cemented versus non-cemented prostheses, dual-mobility and constrained prostheses, and surgical accesses.

Anesthesia

There are three possibilities of anesthesia for patients who will undergo FNF surgery: general anesthesia, spinal anesthesia or neuroaxial block, and peripheral nerve block. The choice usually results from an understanding between the surgical and anesthesia teams, aiming to optimize the procedure and reduce the risks to the patient.

Current review articles have tried to determine the differences in indications of anesthesia types by comparing several studies that assessed patients undergoing anesthesia in the postoperative period of surgeries due to proximal femur fractures: mortality in the first month, thromboembolic events, and systemic alterations by microorganisms or overload. Regarding mortality in the first month, pneumonia up to the seventh day, myocardial infarction until the seventh day, stroke until the seventh day, state of acute confusion until the seventh day, acute venous thrombosis without adequate prophylaxis until the tenth day, and return of the patient home with one year of follow-up present very low evidence to estimate which type of anesthesia would result in fewer complications.

The lack of definitive studies and of the presentation of new research leads to the need for an in-depth study and an update of the surgical team (surgeons and anesthesiologists) to provide the best outcome for the treatment of patients. 13

Tranexamic acid

Tranexamic acid is a synthetic antifibrinolytic agent derived from the aminoacid lysine that reversibly blocks lysine binding sites in the plasminogen, reducing its conversion into the active metabolite plasmin, and thus promoting the dissolution of fibrin. 14

Studies have shown that the intravenous use of TXA in hip surgeries significantly reduced the rates of postoperative bleeding and the drop in serum hemoglobin. Consequently, there was a reduction in the need for blood transfusion. As for the different administration protocols, the use of the bolus and bolus/infusion pump methods has shown to have a very similar influence on serum hemoglobin and the amount of blood loss through the suction drains, showing no statistically significant differences. 15

A Cochrane review showed that, in an emergency surgical setting, TXA reduced the likelihood of receiving an erythrocyte transfusion by 30%. 14

Stable Femoral Neck Fractures

Cserhati et al. 16 compared the non-surgical and surgical treatment of stable FNFs (Garden grades 1 and 2). The benefits of avoiding anesthesia and surgery contrast with the high rate of fracture displacement, which occurred in 20% of the cases and required surgery, generating higher morbidity, mortality and longer hospital stay in patients treated without surgery.

Osteosynthesis can be performed by: canulated screws, with several combinations of position according to fracture type and line; dynamic hip screw (DHS); and DHS associated with canulated screws, medial support plates and/or locked plate for trochanteric support. In elderly patients, the option of performing HA or THA should consider the high rate of complications and reoperations in fixations. However, fracture fixation was associated with a significant decrease in surgical time (43 minutes versus 67minutes) compared to HA, and resulted in lower levels of blood loss, a decrease in 1 year of the mortality rate, lower levels of pain in the first year, lower reduction in mobility, and a decrease in the need for orthosis for ambulation. 17 18 Thus, stable FNFs in healthy patients should preferably be treated by osteosynthesis.

Unstable Femoral Neck Fractures

Unstable FNFs (Garden grades 3 and 4) are the most related to unsatisfactory outcomes after osteosynthesis of the proximal femur. Currently arthroplasties are considered mandatory in most cases of diverted FNF in the elderly. Numerous studies 19 20 21 22 23 24 have consistently reported better results with HA or THA than with fixation, more favorable pain scores, better functionality, lower complication rates, and, above all, lower rates of reoperation.

In order to choose the best implant, the individual characteristics of the patient should be considered, such as: bone quality, comorbidity profile, objectives, expectations, and preinjury functional status. 25 In general, unstable fractures are treated with hip arthroplasty, and the type of prosthesis chosen depends on the aforementioned factors.

Unipolar versus Bipolar

There are several component options to perform hip HA in diverted FNFs, and each component has its respective indications.

According to a study by Filippo et al., 26 there is evidence that HA with bipolar implants results in lower levels of acetabular erosion compared to unipolar implants. According to the authors, 26 mortality and complications such as dislocations, review procedures and the Harris Hip Score showed no statistical differences after two years of follow-up. 26

Hemiarthroplasty versus Total Hip Arthroplasty

Hemiarthroplasty provides satisfactory results in patients with limited functional demands, but it may eventually require conversion into THA due to acetabular wear and erosion in physically-active patients. Total hip arthroplasty is associated with excellent functional results, but it presents higher rates of complications, mainly instability. In randomized clinical trials, 27 28 the mean surgical time and blood loss were significantly longer with THA than with HA. The mean surgical time was of 102 minutes (interval of 70 to 151 minutes) for THA, and of 78 minutes (range 43 to 131 minutes) for HA, and, in 26% of THA procedures and 7% of HA, the level of intraoperative blood loss was > 500 mL. 27 28

The choice of the appropriate treatment requires a discussion about the risks and benefits for the patient and their family members. This can help determine which patients may benefit from superior pain relief and lower likelihood of revision surgery. 28

Cemented versus Non-Cemented Arthroplasty

The option for cementation in THA or hip HA is a controversial topic in systematic reviews.

Parker and Cawley 29 evaluated 400 patients undergoing cemented and non-cemented HA. In the first year, there mortality in the group of non-cemented HA was a slightly higher: 64 versus 51 patients. Patients treated with non-cemented HA had a higher number of femur fractures intraoperatively: five versus two cases. In the cemented group, there were four deaths in the perioperative period. The authors 29 concluded that, when the conditions allow, cemented HA should be used.

Li et al. 30 showed that non-cemented prostheses can reduce the operative time and the incidence of pulmonary embolism, but do not reduce mortality, blood loss, and hospitalization. More importantly, in their study, 30 the incidence of prosthesis-related complications was higher in non-cemented patients. However, Tan et al. 31 reported a high rate of perioperative mortality with cemented stems, and that they should be used with caution in elderly patients with hip fractures and multiple comorbidities. Among a total of 751 patients with femoral fracture operated with cemented stems, the mortality rates at 7 and 30 days were of 2.7% and 6.8% respectively. 31

Currently, there is a trend in the literature for the use of non-cemented prostheses. Cemented arthroplasty still has numerous indications, especially in relation to the femoral component, for patients with very compromised bone quality.

Constrained and Dual-Mobility Prostheses

The instability of hip prostheses has always been a complication feared by surgeons. Several factors contribute to this complication, and they can be divided into: intrinsic factors of each patient – muscle weakness, obesity, neuromuscular degenerative diseases (Parkinson, Alzheimer); intraoperative factors – poor positioning of the implant, chosen access route; and postoperative factors – two or more episodes of prosthesis dislocation. In these cases, constrained or dual-mobility (DM) prostheses can be indicated, and constrictors provide greater restriction in range of motion.

The DM prostesis has always exhibited excellent results in reducing THA instability, but there was skepticism about the intraprosthetic dislocation unique to DM. This is induced by the loss of the polyethylene retaining edge, resulting in the separation of the femoral head from the polyethylene cover. Modifications in implants, including the use of better-quality polyethylene and of a cylindrical and smooth femoral neck, have almost eliminated intraprosthetic dislocations in current DM prostheses. In several short-term studies, the DM prosthesis resulted in a statistically significant reduction in displacement rates compared to standard THA. Results have been particularly promising among populations of at-risk patients and in cases of FNFs, in which the low rates of displacement and better functional outcomes are recurring topics. From an economic perspective, DM is equally attractive, with research 32 demonstrating lower cumulative costs compared to standard THA in patients with high risk of dislocation. Long-term clinical evidence and comparative prospective studies are needed to strengthen current research. The DM prosthesis may well represent in the future the gold standard for THA in populations of high-risk patients and in cases of FNFs, but, due caution regarding its long-term performance is necessary before recommending it. Currently, the main indications for the use of DM protheses are in the so-called at-risk patients, who are: of advanced age (≥ 75 years), women (aged ≥ 70 years), grade-3 patients in the classification of the American Society of Anesthesiologists (ASA), those submitted to arthroplasty review, those with dysplasia, cognitive impairment, neurological deficit, patients submitted to previous osteosynthesis surgery and previous spinal surgery (spinal balance), those with recurrent dislocation and abductor insufficiency, patients submitted to HA review, and those with hypermobility due to autoimmune diseases. 33

Surgical Access Routes

The most used access routes in patients with FNF are the posterior or lateral routes, and, recently, the anterior route has been gaining popularity among surgeons. The posterior access route for THA is the oldest and still the most used according to Chechik et al. 33 Numerous high-quality studies 34 35 36 compared the lateral and posterior pathways in HA and THA, and there are more cases of heterotopic ossification and delay in rehabilitation (within six months of the procedure) with the lateral route, and higher rates of dislocation with the posterior pathway, and the authors 34 35 36 did not find differences between the two routes regarding operative time, blood loss, length of hospital stay, and discrepancy in the length of the lower limbs.

In relation to the route prior to the other access routes, studies 36 37 38 39 40 report superior clinical results in the short term, but, at the end of the 12-month follow-up, no differences in postoperative function were observed. However, in other studies, 40 41 a higher number of femoral fractures was observed in the insertion of the femoral nail and of cases of neurapraxia of the lateral femoral cutaneous nerve. 40 41

Postoperative Aspects

Regarding the postoperative approaches, the following are addressed: DVT prophylaxis, transfusion threshold, occupational and physical therapies, intensive physical therapy, nutrition, interdisciplinary care program, multimodal analgesia, calcium, vitamin D, and prevention of new fractures.

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis

Xia et al. 42 observed a high prevalence of preoperative venous thromboembolism in elderly patients with FNF, with risk factors identified. They found that the most commonly detected DVT was isolated calf muscle vein thrombosis. The authors 42 also suggested that direct surgery without the preoperative use of therapeutic anticoagulation for DVT would not reduce the risk of thrombus extension, and the therapeutic use of anticoagulation may worsen postoperative anemia. On the other hand, we know that cases should be individualized; Zhang and Zhang, 43 for example, showed, in a study on the benefit of DVT prophylaxis, that anticoagulant drugs of prolonged duration, up to four weeks after surgery, can significantly reduce the morbidity of venous thromboembolism in the postoperative period, and do not increase the risk of bleeding. Patients at risk of bleeding should be carefully evaluated regarding the risks and benefits of drug prevention in order to choose the best treatment. The authors 43 concluded that there is still no universal protocol regarding these drugs and their effects, and each case should be considered in isolation, and further research should be carried out to arrive at safe protocols for the prophylaxis of thromboembolisms.

Transfusion Threshold

Blood loss in surgeries for FNF is of ∼ 500 mL, and, with the expectation of surgical aggression in hip arthroplasties, we routinely use transfusion of blood elements in the perioperative management. The risks and benefits of this practice are a constant target of studies, and the real need for transfusion is often questionable. Gupta et al., 44 in a retrospective study, showed that the patient's blood control was associated with reduced use of blood transfusion, with similar or superior clinical results in orthopedic surgery. A hemoglobin threshold of 7 g/dl seems to be safe for many orthopedic patients, not higher values, as suggested in the past. Gu et al., 45 in a systematic review, concluded that, in patients undergoing orthopedic surgery, when comparing liberal transfusion (when a hemoglobin level of 10.0 g/dL is desired in the preoperative period) and restrictive transfusion (when a minimum hemoglobin level of 8.0 g/dL or symptomatic anemia is accepted), liberal transfusion increases the risk of cardiovascular events, regardless of preexisting cardiovascular diseases. It is important to highlight that the increased risk was observed in patients undergoing hip fracture surgery, but did not reach significance in those submitted to elective arthroplasty. 45

Rehabilitation Therapy

In its guidelines, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) of the United Kingdom recommends mobilization the day after surgery, unless there is any medical or surgical contraindications. 46 Lee et al., 47 in a review, recommend early mobilization that includes: getting out of bed, sitting to stand, sitting on a chair with your arms and walking with an auxiliary device. Weight support is allowed according to surgeon guidance, except for those patients who did not walk before the fracture. Early assisted ambulation (initiated within 48 hours of surgery) accelerates functional recovery, and is associated with faster discharge and less need for high-level care. In the subacute period after surgery, physiotherapy focuses on increasing safe mobility and improving muscle function. Physiotherapy after discharge aims to improve gait and balance, and patients in the postoperative period of hip surgery recover in 6 to 9 months after the procedure.

Progressive resistance exercises typically include knee flexion/extension, leg press, hip abduction, and hip extension.

Recovery after a hip fracture tends to be particularly challenging for patients with cognitive impairment. Approximately 19% of all elderly patients with hip fracture have dementia, and up to 40% of them have some type of cognitive impairment. It should be emphasized that it is feasible to implement specific rehabilitation programs aimed at individuals with cognitive impairment. 48 There is consensus in the literature that rehabilitation should be initiated early in order to reduce pulmonary and other complications, starting walking with partial load and exercises for muscle strengthening as early as possible.

Nutrition

To adapt the caloric intake and improve the muscle mass and nutritional markers of elderly patients, the possibility of oral, nasogastric and/or intravenous supplementation was suggested by several studies.

In a study on nutritional supplementation for hip fracture aftercare among the elderly, Avenell et al. 49 concluded that “There is low-quality evidence that oral multinutrient supplements started before or soon after surgery may prevent complications within the first 12 months after hip fracture, but that they have no clear effect on mortality.”

According to Malafarina et al., 50 “A diet enriched with HMB [β-hydroxy-β-methylbutyrate] improves muscle mass, prevents the onset of sarcopenia, and is associated with functional improvement in elderly patients with hip fractures. Orally administered nutritional supplements can help to prevent the onset of sarcopenic obesity.”

Despite the lack of conclusive studies, a balanced diet with protein consumption is indicated to ensure a restoration of the muscle and bone framework in patients undergoing surgery for proximal femoral fractures.

Interdisciplinary Care Program

After a femoral fracture, the elderly patients bring with them chronic and often acute comorbidities, which may even have been the cause of the fall, and should be treated in a multidisciplinary manner. Geriatrics in large centers is of paramount importance. Neuerburg et al. 51 concluded that interdisciplinary orthogeriatric management revealed an encouraging impact on the long-term outcome of elderly patients with hip fractures. According to these authors, 51 the observed reduction in mortality, care requirements, and readmission rates clearly demonstrate the economic and sanitary impact of interdisciplinary orthopedic care in specialized wards. Bano et al., 52 in a prospective cohort, concluded that an interdisciplinary approach to elderly patients with hip fractures could reduce in-hospital mortality, improve functional recovery, and increase the likelihood of living alone at home 6 months after the surgical treatment.

Postoperative Multimodal Analgesia

In the postoperative period of FNF, the combination of types of analgesics, and even nerve block, is an important subject to be taken into account, as a patient with controlled pain is a patient with a better management from the point of view of rehabilitation and overall recovery after surgery. Kang et al. 53 concluded that “multimodal pain management provides additional pain relief until the fourth postoperative day, improves patient satisfaction at discharge, and reduces total narcotic consumption for postoperative pain management after hip hemiarthroplasty for hip fractures”.

The reduction in pain and disability using opioid and non-opioid therapies, regional anesthesia, personalized anesthetic approach, to the patient and strategies to prevent delirium seems to ensure better results.

Calcium and Vitamin D

Vitamin D, together with calcium, is generally considered necessary for bone health and fracture reduction. Sharma et al., 54 after a study measuring serum vitamin D levels, found that the serum concentration of 25-hydroxy-vitamin D (25(OH)D) is a positive predictor. Sprague at al. 55 concluded that a low proportion of elderly patients with hip fracture constantly consume vitamin D and calcium, which may contribute to poorer bone health. The authors 55 also stated that surgeons should be instructed to prescribe/recommend vitamin D and calcium, and institutions should develop comprehensive fragility fracture protocols and patient education strategies to ensure that osteoporosis patients receive bone health treatment in addition to the treament for the fracture.

Screening for the Prevention of New Fractures

Several studies and protocols were developed to reduce the incidence of hip fractures, based on the prevention of falls. The World Health Organization's (WHO) fracture-risk algorithm (FRAX) is an osteoporosis screening program to reduce hip fractures, which uses risk factors such as: bone mineral density of the femoral neck, previous fractures, parental history of hip fracture, age, gender, body mass index, ethnicity, smoking, alcohol intake, glucocorticoid use , rheumatoid arthritis, and secondary osteoporosis.

The International Osteoporosis Foundation (IOF) holds campaigns to prevent fractures secondary to osteoporosis and describes a program called Capture the Fracture, which is based on osteoporosis treatment, risk assessment of falls, an exercise program, and continuing education. The IOF has developed a website, with internationally endorsed standards, which is updated as new studies are made available, achieving the recognition of best practices in the world. 56 57

Assessment and Treatment of Osteoporosis

There are several treatment options available for the control of bone disorders: calcium and vitamin D replacement, combined with the use of drug therapies with alendronate, risedronate, ibandronate, teriparatide, zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate, selective estrogen receptor modulators (SERMs), raloxyfene, and calcitonin. There are indications and contraindications to each of them, and several studies have related the use of teriparatide, zoledronic acid, and alendronate with an increase in bone mireal density (BMO) of the femur and a reduction in the occurrence of bone fractures 58

The proper management of proximal femur fractures in patients with osteoporosis has been increasingly promising regarding the outcome of intracapsular hip fractures. Wang et al. 59 concluded that “bisphosphonate and non-bisphosphonate medications for osteoporosis were significantly associated with decreased mortality after fragility hip fracture.”

It is up to the orthopedist, when treating FNF in the elderly, to diagnose osteoporosis and refer the patients to the proper specialist for treatment.

Final Considerations

The treatment of FNF in the elderly presents several aspects that should be evaluated aiming at the success of the surgery and the reduction in the rate of morbidity and mortality. It is essential to perform thorough preoperative evaluation and planning. Good intraoperative care and adequate postoperative follow-up with a multidisciplinary team, if necessary, greatly reduce the risks of complications and the mortality rate, increasing the chances of success of the surgery, and providing better quality of life to the patient.

Introdução

A localização e anatomia da articulação do quadril torna o colo do fêmur propenso a fraturas. O suprimento sanguíneo da cabeça femoral corre ao longo do colo femoral, e é essencial para a irrigação da cabeça do fêmur. Em pacientes com fraturas desviadas, tratados por fixação interna e redução aberta ou fechada, a necrose avascular é a complicação mais comum. 1

Os fatores de risco para fraturas do colo do fêmur (FCFs) incluem sexo feminino, mobilidade reduzida, e baixa densidade óssea. 2 3

Normalmente, o paciente tem histórico de trauma recente; no entanto, em casos de demência ou comprometimento cognitivo, pode não haver histórico de trauma ou degeneração osteoarticular. O paciente terá dor com uma diminuição da amplitude de movimento do quadril. Em uma fratura não deslocada, pode não haver deformidade, ao passo que as fraturas deslocadas podem apresentar membro inferior encurtado e rodado lateralmente. No histórico de trauma de baixa energia, o mecanismo é essencial, e os eventos que envolvem a queda devem ser questionados para se descartar qualquer possível causa de síncope. No trauma de alta energia, deve-se seguir o protocolo Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support, ATLS, em inglês), quando indicado. Primeiro, deve-se avaliar qualquer lesão não ortopédica, e, depois, lesões ipsilaterais, incluindo fratura do fêmur ou lesão no joelho. Também é essencial conhecer e avaliar os níveis cognitivo e de atividade, o uso de auxílios para deambular e de anticoagulantes, e os históricos de câncer, de embolia pulmonar, ou de trombose venosa profunda (TVP). O médico deve realizar um exame neurovascular completo da extremidade afetada. A avaliação médica deve incluir exames laboratoriais básicos (hemograma completo, coagulograma completo, eletrólitos, urina tipo 1, funções renal e hepática), além de radiografia de tórax e eletrocardiograma. Pacientes idosos com doença cardíaca conhecida ou suspeita podem se beneficiar da avaliação cardiológica pré-operatória. A otimização médica pré-operatória é vital na população geriátrica. Existem muitas classificações para a FCF, sendo a de Garden a mais utilizada para identificar o tipo de fratura. Esta classificação é útil porque mostra a gravidade da fratura e auxilia na escolha do tratamento cirúrgico. Para o tratamento, a classificação muitas vezes é simplificada em fraturas estáveis (1 e 2) e instáveis (3 e 4) ( Figura 1 ). 4 Na FCF no idoso, os casos instáveis são preferencialmente tratados com artroplastia de quadril, ao passo que, nos casos estáveis, dependendo dos fatores como osteoporose e nível de atividade do idoso, pode-se optar por osteossíntese. O tratamento não cirurgico raramente é indicado, só reservado aos pacientes não deambuladores, pacientes sob cuidados paliativos e/ou com alto risco cirúrgico.

Fig. 1

Classificação de Garden para fraturas do colo do fêmur. 1–Grau 1: incompleta e impactada em valgo; 2–Grau 2: completa e sem desvio; 3–Grau 3: completa, com desvio e as trabéculas acetabulares não alinhadas com as da cabeça; e 4–Grau 4: completa, com desvio e as trabéculas acetabulares alinhadas com as da cabeça.

Para sermos mais didáticos, vamos separar o tema em três grandes tópicos que serão subdivididos: os manejos pré-operatório, cirúrgico e pós-operatório.

Métodos

A base literária para elaboração deste artigo de atualização foi coletada nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Pubmed, e Cochrane Libary. Foram selecionados três descritores no Descritores em Ciências de Saúde/Medical Subject Headings (DeCs/MeSH): femoral neck fracture , hip fracture e elderly .

Na Pubmed, os termos foram buscados de forma isolada e nas combinações de dois dos três termos ( femoral neck fracture e elderly ; e hip fracture e elderly ). Como critério de inclusão foram estabelecidos artigos originais, guias práticas e de revisão publicados nos idiomas português, espanhol e inglês, no período de 2015 a 2020, e artigos clássicos para compor os objetivos propostos. Como critério de exclusão, utilizou-se artigos que não tratavam diretamente de fratura intracapsular do fêmur proximal na população idosa, como as fraturas transtrocantéricas, osteoartrose, e necrose avascular.

Na Cochrane Library, foram usados os termos femoral neck fracture e hip fracture .

A seleção dos artigos encontrados se deu em três etapas: 1) leitura dos títulos e exclusão daqueles que não se adequaram aos critérios supracitados; 2) leitura somente dos resumos, com exclusão dos que não atendiam aos critérios; e 3) leitura completa de todos os artigos restantes.

Resultados

Na base de dados Pubmed, foram encontrados 743 artigos com as 3 combinações: 1.212 com os termos femoral neck fracture AND hip fracture , 937 com os termos femoral neck fracture AND elderly , e 4.570 com os termos hip fracture AND elderly . Na Cochrane Libary, foram encontrados 23 artigos de revisão.

Selecionamos os artigos de maior relevância e mais atualizados para compor nosso artigo de atualização.

Pré-operatório

Em relação às condutas pré-cirúrgicas, são abordados exames de imagem, analgesia, uso de tração, momento ideal da cirurgia, e uso prévio de anticoagulantes.

Exames de Imagem

O diagnóstico por imagem da FCF é realizado frequentemente com as incidências de anteroposterior da pelve e de perfil dos quadris, sendo fácil nos casos de deslocamento parcial ou total entre os fragmentos proximal e distal. No entanto, nos casos com histórico compatível e exames radiográficos negativos, faz-se necessário ampliar a investigação com outros exames. A literatura 5 é unanime em afirmar que o exame de ressonância magnética (RM) é o exame mais sensível para as chamadas fraturas ocultas como as fraturas por estresse em jovens e idosos. Para se evitar o subdiagnóstico e um manejo precipitado destes casos, podemos lançar mão da RM, do que apenas a radiografia anteroposterior da pelve. Foex e Russel, 5 em breve revisão de seis artigos comparando a tomografia computadorizada (TC) com a RM, chegaram à conclusão de que a TC é uma técnica de imagem de primeira linha válida na suspeita de fratura oculta do quadril, e é facilmente acessível na maioria dos centros. O diagnóstico precoce é importante para o paciente. Entretanto, quando uma suspeita clínica permanece, apesar de resultado normal ou inconclusivo na TC, é necessária uma RM. 5 De modo geral, o diagnóstico de FCF é realizado com radiografias simples de bacia e de quadril, como referido anteriormente, sendo a TC e a RM utilizadas em casos inconclusivos ou que demandem avaliação específica para planejamento pré-operatório.

Analgesia Regional Pré-operatória

Bloqueios de nervos periféricos com agentes anestésicos locais podem ser usados para reduzir a dor após fratura de quadril e cirurgia subsequente. Há evidências de alta qualidade de que o bloqueio regional reduz a dor provocada por movimento 30 minutos após a aplicação. Evidências de qualidade moderada 6 mostram risco reduzido de pneumonia, tempo reduzido até a primeira mobilização, e redução de custo da internação e do uso de analgésicos no pós-operatório. A American Society of Regional Anesthesia sugere que as técnicas de anestesia regional não devem ser realizadas rotineiramente em pacientes adultos cujos sentidos estejam comprometidos por anestesia geral ou sedação profunda, mas que pacientes adultos com condições específicas (como atraso de desenvolvimento, por exemplo) podem ser exceções apropriadas a esta recomendação depois que os riscos e benefícios forem considerados. 7 A analgesia regional não é feita com frequência. A analgesia pré-operatória geralmente é realizada com dipirona, paracetamol, e medicamentos opioides. O uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) deve ser evitado no paciente idoso devido à possibilidade de complicões.

Tração Preoperatória

Inúmeros estudos têm demostrado que a tração cutânea ou esquelética pré-operatória não reduz a dor e o uso de analgésicos durante a internação, assim como não há evidências de melhora ou facilidade na redução, fixação ou qualidade de estabilização de fraturas no intraoperatório. O uso rotineiro de tração (cutânea ou esquelética) antes da cirurgia não parece ter nenhum benefício; no entanto, as evidências são insuficientes para descartar as vantagens e potenciais desvantagens da tração. 8 Quando não é utilizada a tração, o membro lesado geralmente é colocado sobre um travesseiro, e o paciente é estimulado a adotar uma posição de maior conforto possível, visando o seu bem-estar.

Momento Ideal da Cirurgia

As FCFs devem ser tratadas como urgências, e devem ser resolvidas em pouco tempo para que se tire o idoso da condição de acamado, pois as complicações, como escaras e pneumonia broncoaspirativa, aumentam a morbimortalidade, e devem ser evitadas.

Um grande desafio foi definir o momento ideal para realizar o tratamento cirúrgico, se imediatamente ou após as avaliações clínicas. Embora vários estudos 9 10 tenham demonstrado benefícios da cirurgia em 48 horas, um estudo 9 não mostrou nenhum dano com atraso de até 4 dias, em artroplastia total de quadril (ATQ), para os pacientes aptos para cirurgias que não foram adiadas por razões médicas. Pacientes que tiveram as cirurgias postergadas por motivos médicos tiveram a mortalidade mais alta, e é esse subconjunto de pacientes que poderia se beneficiar mais com a cirurgia mais precoce. Maheshwari et al. 10 observaram uma relação linear entre os tempos e a mortalidade em um ano. Cada atraso de 10 horas desde a internação até a cirurgia foi associado a uma probabilidade estimada em 5% maior de mortalidade em 1 ano. Portanto, esses autores 10 sugerem que as fraturas de quadril sejam tratadas urgentemente e de modo semelhante a outras patologias sensíveis ao tempo, como acidente vascular cerebral e isquemia do miocárdio.

Uso Prévio de Anticoagulantes

Há uma grande preocupação com pacientes em terapia com anticoagulantes (clopidogrel, varfarina, inibidores do fator X ativado (fator Xa), incluído rivaroxabana, apixabana e dabigratana, dipidamol/aspirina, e aspirina 325mg) e, por apreensão e pelas indicações por parte da equipe multidisciplinar, os cirurgiões tendem a retardar as cirurgias em pacientes com fraturas devido ao uso dessas medicações. No entanto, não existe consenso que há vantagem para essa prática, ficando a decisão decorrente da avaliação de exames pré-operatórios e da possibilidade de uso de adjuvantes para o controle da cascata de coagulação.

Lott et al., 11 realizaram uma revisão sistemática de pesquisas relacionadas aos seguintes parâmetros: pacientes com 60 anos ou mais com lesão isolada de quadril, tempo até a cirurgia, tempo de internação, taxa de transfusão, perda de sangue, tempo do procedimento, taxa de complicações, necessidade de cuidados em unidade de terapia intensiva/semi-intensiva, alta hospitalar, e custo de internação. Sendo as principais diferenças relacionadas à indicação de anestesia, com uma proporção maior de pacientes tomando anticoagulantes recebendo anestesia geral, o tempo até a cirurgia e o tempo de internação foram mais longos na coorte anticoagulada (8,3 versus 7,3 dias; p  = 0,033; e 1,9 versus 1,6 dias, respectivamente). No entanto, após comparar controles por idade, índice de comorbidade de Charlson, e tipo de anestesia, essas diferenças não se mostraram significativas. Os resultados cirúrgicos foram equivalentes, e os tempos de procedimento, a perda de sangue, e a necessidade de transfusão foram semelhantes. Houve ainda maior utilização de cuidados pós-agudos na coorte anticoagulada, com apenas 10,7% dos pacientes recebendo alta em comparação com 19,9% do grupo não anticoagulado ( p  = 0,026). Por último, não houve diferença no custo do atendimento. 11

Segundo Ginsel et al., 12 é seguro continuar a administração de aspirina e clopidogrel antes do tratamento cirúrgico da FCF. O risco de adiar a cirurgia supera o risco de sangramento perioperatório.

Aspectos Cirúrgicos

Em relação às condutas cirúrgicas, são abordados: anestesia, ácido tranexâmico (ATX), fraturas estáveis, fraturas instáveis, hemiartroplastia (HA) unipolar versus bipolar, HA versus ATQ, prótese cimentada versus não cimentada, dupla mobilidade e próteses constritas, e acessos cirúrgicos.

Anestesia

Há três possibilidades de anestesia em pacientes que serão submetidos a cirurgia por FCF: anestesia geral, raquianestesia ou bloqueio neuroaxial, e bloqueio de nervos periféricos. Normalmente, a escolha decorre de entendimento entre as equipes cirúrgica e anestésica, visando otimizar o procedimento e reduzir os riscos para o paciente.

Artigos de revisão atuais tentaram determinar a diferenças nas indicações dos tipos de anestesia comparando diversos estudos que avaliaram pacientes submetidos a anestesia no pós-operatório de cirurgias por fraturas de fêmur proximal: a mortalidade no primeiro mês, os eventos tromboembólicos, e as alterações sistêmicas por micro-organismos ou sobrecarga. Em relação à mortalidade no primeiro mês, à pneumonia até o sétimo dia, ao infarto do miocárdio até o sétimo dia, ao acidente vascular cerebral até o sétimo dia, ao estado de confusão aguda até o sétimo dia, à trombose venosa aguda sem profilaxia adequada até o décimo dia, e ao retorno do paciente para casa com um ano de seguimento, apresentam evidências muito baixas para estimar qual o tipo de anestesia teria menos complicações.

A falta de estudos leva à necessidade de um estudo aprofundado e uma atualização da equipe cirúrgica (cirurgiões e anestesistas) para proprocionar o melhor desfecho para o tratamento dos pacientes. 13

Ácido Tranexâmico

O ATX é um agente antifibrinolítico, derivado sintético do aminoácido lisina, que bloqueia reversivelmente os locais de ligação da lisina no plasminogênio, reduzindo sua conversão no metabólito ativo plasmina e, portanto, promovendo a dissolução da fibrina. 14

Estudos demonstraram que o uso do ATX por via endovenosa em cirurgias de quadril reduziu as taxas de sangramento no pós-operatório e a queda da hemoglobina sérica de forma significativa. Consequentemente, houve redução da necessidade de hemotransfusão. Quanto aos diferentes protocolos de administração, o uso dos métodos bolus e bolus /bomba de infusão demonstraram ter uma influência bastante semelhante quanto à hemoglobina sérica e à quantidade de perda sanguínea através dos drenos de sucção, não demonstrando diferenças com relevância estatística. 15

Fraturas do Colo Femoral Estável

Cserhati et al. 16 compararam os tratamentos não cirúrgico e cirúrgico nas FCFs estáveis (Garden graus 1 e 2). O benefício de evitar a anestesia e a cirurgia contrastou com o alto índice de deslocamento da fratura, que ocorreu em 20% dos casos, que necessitaram ser operados, o que gerou maior morbidade, mortalidade e permanência hospitalar nos pacientes tratados sem cirurgia.

A osteossíntese pode ser realizada com: parafusos canulados, com diversas combinações de posição de acordo com tipo e traço da fratura; parafuso deslizante ( dynamic hip screw , DHS, em inglês); e DHS associado a parafuso canulado, placas de apoio medial e/ou placa bloqueada de apoio trocantérico. A opção entre submeter pacientes idosos a HA ou a ATQ deve considerar o alto índice de complicações e reoperacões nas fixações. No entanto, a fixação de fraturas foi associada a significativa diminuição no tempo cirúrgico em relação à HA (43 minutos contra 67 minutos), e apresentou ainda menor perda sanguínea, diminuição do índice de mortalidade em 1 ano, nível menor de dor no primeiro ano, menor redução de mobilidade, e redução da necessidade de órtese para deambulação. 17 18 Deste modo, FCFs estáveis, em paciente hígidos, devem ser tratadas preferencialmente por osteossíntese.

Fraturas Instáveis do Colo Femoral

As FCFs instáveis (Garden graus 3 e 4) são as mais relacionadas com desfechos não satisfatórios após osteossíntese do fêmur proximal. Atualmente, as artroplastias são consideras obrigatórias na maioria dos casos de FCFs desviadas em idosos. Inúmeros estudos 19 20 21 22 23 24 relataram consistentemente melhores resultados com a HA ou ATQ do que com a fixação, pontuações de dor mais favoráveis, melhor funcionalidade, menores taxas de complicações, e, sobretudo, menores taxas de reoperação.

Para se escolher a melhor opção de implante, devem ser consideradas as características individuais do paciente, tais como: qualidade óssea, perfil de comorbidade, objetivos, expectativas, e estado funcional pré-lesão. 25 De modo geral, fraturas instáveis são tratadas com artroplastia do quadril, sendo o tipo de prótese escolhido dependente dos fatores supracitados.

Unipolar versus Bipolar

Existem diversas opções de componentes para a realização de HA de quadril em FCFs desviadas, e cada componente tem sua respectiva indicação.

De acordo com estudo de Filippo et al., 26 há evidências de que a HA com implantes bipolares apresentam uma menor erosão acetabular em relação aos implantes unipolares. Segundio os autores, 26 a mortalidade e complicações tais como luxações, procedimentos de revisão, e a pontuação no Harris Hip Score não apresentaram diferenças estatísticas após dois anos de seguimento.

Hemiartroplastia versus Artroplastia Total do Quadril

A HA fornece resultados satisfatórios em pacientes com demandas funcionais limitadas, mas pode eventualmente exigir conversão em ATQ, devido ao desgaste e à erosão acetabular em pacientes fisicamente ativos. A ATQ está associada a excelentes resultados funcionais, mas apresenta taxas mais altas de complicações, notadamente, a instabilidade. Nos ensaios clínicos randomizados, 27 28 o tempo cirúrgico médio e a perda de sangue foram significativamente maiores com ATQ do que com HA: o tempo cirúrgico médio foi de 102 minutos (variação: 70 minutos a 151 minutos) para ATQ, e de 78 minutos (variação: 43 minutos a 131 minutos) para HA, e houve mais de 500 mL de perda sanguínea intraoperatória em 26% dos procedimentos de ATQ, e em 7% dos de HA. 27 28

A escolha do tratamento adequado requer discussão sobre os risco e benefícios para o paciente e seus familiares. Isso pode ajudar a determinar quais pacientes podem se beneficiar do alívio superior da dor e menor probabilidade de cirurgia de revisão. 28

Artroplastia Cimentada Versus Não Cimentada

A opção por cimentação da ATQ ou HA do quadril é um tema controverso em revisões sistemáticas.

Parker e Cawley 29 avaliaram 400 pacientes submetidos a HA cimentada e não cimentada. No primeiro ano, houve uma mortalidade um pouco superior no grupo de HA não cimentada: 64 versus 51pacientes. Nos casos tratados com HA não cimentada, houve maior número de fraturas do fêmur no intraoperatório: cinco versus dois casos. No perioperatório, ocorreram quatro mortes no grupo cimentado. Os autores 29 concluíram que, quando as condições permitirem, deve-se utilizar a HA cimentada.

Li et al. 30 mostraram que próteses não cimentadas podem reduzir o tempo de operação e reduzir a incidência de embolia pulmonar, mas não reduzem a mortalidade, a perda de sangue, e a internação hospitalar. Mais importante ainda é que a incidência de complicações relacionadas à prótese foi maior em pacientes não cimentados. No entanto, Tan et al. 31 relataram que há uma taxa alta de mortalidade no perioperatório com hastes cimentadas, e elas devem ser usadas com cautela em pacientes idosos com fratura de quadril e múltiplas comorbidades. Em um total de 751 pacientes com fratura de fêmur operados com hastes cimentadas, as taxas de mortalidade em 7 e 30 dias foram de 2,7% e 6,8%, respectivamente. 31

Atualmente, há uma tendência na literatura pelo uso das próteses não cimentadas. A artroplastia cimentada ainda tem inúmeras indicações, especialmente em relação ao componente femoral, para pacientes com qualidade óssea muito comprometida.

Próteses Constrita e de Dupla Mobilidade

A instabilidade das próteses de quadril sempre foi uma complicação temida pelos cirurgiões. Vários fatores contribuem para esta complicação, e podemos dividi-los em: fatores intrínsecos de cada paciente – fraqueza muscular, obesidade, doenças degenerativas neuromusculares (Parkinson, Alzheimer); fatores intraoperatórios – mal posicionamento do implante, via de acesso escolhida; e fatores pós-operatórios – dois ou mais episódios de luxação da prótese. Nesses casos, pode-se indicar as próteses constritas ou de dupla mobilidade (DM), sendo que as constritas apresentam uma restrição maior na amplitude de movimentos .

A prótese de DM sempre exibiu excelentes resultados na redução da instabilidade da ATQ, mas havia um ceticismo em relação às luxaçãões intraprotéticas exclusivas da prótese de DM. Esta é induzida pela perda da borda de retenção de polietileno, o que resulta na separação da cabeça femural da cobertura de polietileno. Modificações nos implantes, incluindo o uso de polietileno de melhor qualidade e de um colo femoral cilíndrico e liso, têm quase eliminado as luxações intraprotéticas na prótese de DM atual. Em vários estudos de curto prazo, a prótese de DM demonstra uma redução estatisticamente significativa nas taxas de deslocamento em comparação com a ATQ padrão. Os resultados têm sido particularmente promissores em populações de pacientes de risco e em casos de FCFs, em que as taxas de deslocamento baixas e os resultados funcionais melhores são temas recorrentes. De uma perspectiva econômica, a prótese de DM é igualmente atrativa, com pesquisas 32 que demonstram custos acumulados mais baixos em comparação aos da ATQ padrão nos pacientes com grande risco de luxação. Evidências clínicas de longo prazo e estudos prospectivos comparativos são necessários para fortalecer as atuais pesquisas. A prótese de DM pode muito bem representar no futuro o padrão-ouro para a ATQ em populações de pacientes de alto risco e casos de FCFs, mas a devida cautela quanto ao seu desempenho no longo prazo é necessária antes de recomendá-la. Atualmente, as principais indicações para o uso da prótese de DM são os chamados pacientes de risco, que são: os de idade avançada (≥ 75 anos), mulheres (de idades ≥ 70 anos), os de grau 3 no Sistema de Classificação Física da American Society of Anesthesiologists, aqueles submetidos a revisão de artroplastia, ou com displasia, deficiência cognitiva, déficit neurológico, os submetidos a cirurgia de osteossíntese prévia e cirurgia prévia de coluna (balanço espinopélvico), aqueles com luxação recorrente e insuficiência do abdutor, os submetidos a revisão de HA, e aqueles com hipermobilidade por doenças autoimunes. 32

Vias de Acesso Cirúrgico

As vias de acesso mais utilizadas em pacientes com FCF são a posterior ou a lateral e, recentemente, a via anterior vem ganhando espaço entre os cirurgiões. A via de acesso posterior para a ATQ é a mais antiga e ainda é a mais utilizada, segundo Chechik et al. 33 Inúmeros estudos de alta qualidade 34 35 36 comparam as vias lateral e posterior em HA e ATQ, sendo que há mais casos de ossificação heterotópica e retardo na reabilitação (nos seis meses seguintes ao procedimento) com a via lateral, e maior taxa de luxação com a via posterior, e os autores 34 35 36 não encontradas diferenças entre as duas vias (anterior e posterior) no que diz respeito ao tempo de cirurgia, perda sanguínea, tempo de internação hospitalar e discrepância de comprimento dos membros inferiores.

A via anterior, em relação às outras vias cirúrgicas do quadril, demonstra resultados clínicos superiores no curto prazo, mas ao final de seguimento de 12 meses não se observam diferenças na função pós-operatória. 36 37 38 39 40 No entanto, em outros estudos, 40 41 encontrou-se um maior número de fraturas do fêmur na inserção da haste femoral e de casos de neurapraxia do nervo cutâneo femoral lateral.

Aspectos Pós-operatórios

Em relação aàs condutas pós-cirúrgicas, são abordados: profilaxia de TVP, limiar de transfusão, terapias ocupacional e física, terapia física intensiva, nutrição, programa interdisciplinar de cuidados, analgesia multimodal, cálcio, vitamina D, e prevenção de novas fraturas.

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

Xia et al. 42 encontraram dados que mostraram alta prevalência de tromboembolismo venoso pré-operatório em pacientes idosos com FCF, com fatores de risco identificados. Descobriram que as TVPs mais detectadas foram as da panturrilha. Os aurtores 42 sugeriram, ainda, que uma cirurgia direta sem uso pré-operatório de anticoagulação terapêutica para TVPMS não reduziria o risco de extensão do trombo, e o uso terapêutico de anticoagulação pode piorar a anemia pós-operatória. Em contrapartida, sabemos que os casos devem ser individualizados; Zhang e Zhang, 43 por exemplo, demonstraram, em um estudo sobre o benefício da profilaxia de TVP, que os fármacos anticoagulantes de duração prolongada, até 4 semanas após a cirurgia, podem reduzir significativamente a morbidade do tromboembolismo venoso no pós-operatório, e não aumentam o risco de sangramento. Pacientes com risco de sangramento devem ser avaliados cuidadosamente quanto aos os riscos e benefícios da prevenção de medicamentos para que se escolha o melhor tratamento. Os autores 43 concluíram que ainda não há protocolo universal a respeito destes fármacos e seus efeitos, devendo cada caso ser visto isoladamente, e novas pesquisas devem ser realizadas para que se estabeleçam protocolos seguros para a profilaxia de tromboembolismos.

Limiar de Transfusão

A perda sanguínea nas cirurgias de FCFs gira em torno de 500 mL, e, na expectativa da agressão cirúrgica nas artroplastias de quadril, rotineiramente, lançamos mão da transfusão de elementos sanguíneos no manejo perioperatório. Os riscos e benefícios dessa prática são alvo constante de estudos, e a real necessidade de transfusão, muitas vezes, é questionável. Em um estudo retrospectivo de Gupta el al. 44 , verificou-se que a redução do uso de hemotransfusão apresenttou resultado clínicos semelhantes ou superiores na cirurgia ortopédica. Um limiar de hemoglobina de 7 g/dL parece ser seguro para muitos pacientes ortopédicos, e não valores superiores, como sugerido no passado. Em uma revisão sistemática, Gu et al. 45 concluíram que, nos pacientes submetidos a cirurgia ortopédica, quando são comparadas a transfusão liberal (quando se deseja um nível de hemoglobina de 10,0 g/dL no pré-operatório) e a transfusão restritiva (quando se aceita um nível mínimo de hemoglobina de 8,0 g/dL ou anemia sintomática), a transfusão liberal aumenta o risco de eventos cardiovasculares, independentemente de doença cardiovascular preexistente. É importante ressaltar que o aumento do risco foi observado nos pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril, mas não alcançou significância naqueles submetidos à artroplastia eletiva. 45

Terapia de Reabilitação

Em suas diretrizes, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), da Inglaterra, recomenda a mobilização no dia seguinte à cirurgia, a menos que haja contraindicação médica ou cirúrgica. 46 Lee et al., 47 em um trabalho de revisão, preconizam a mobilização precoce, que inclui levantar, sentar fora do leito e caminhar com um dispositivo auxiliar. A sustentação de peso é permitida de acordo com a orientação do cirurgião, exceto para os pacientes que não deambulavam antes da fratura. A deambulação assistida precoce (iniciada dentro de 48 horas após a cirurgia) acelera a recuperação funcional, e está associada a alta mais rápida e a menos cuidados de alto nível. No período subagudo após a cirurgia, a fisioterapia se concentra em aumentar a mobilidade com segurança e melhorar a função muscular. A fisioterapia após a alta tem como o objetivo melhorar as funções de marcha e equilíbrio, sendo que pacientes em pós-operatório de quadril se recuperam em 6 a 9 meses após a cirurgia.

Os exercícios de resistência progressiva usados normalmente incluem flexoextensão do joelho, leg press , abdução do quadril, e extensão do quadril.

A recuperação após uma fratura de quadril tende a ser particularmente desafiadora para pacientes com deficiência cognitiva. Aproximadamente 19% de todos os idosos com fratura de quadril têm demência, e até 40% deles têm algum tipo de comprometimento cognitivo. Deve-se ressaltar que é viável a implantação de programas de reabilitação voltados para indivíduos com deficiência cognitiva. 48 É consenso na literatura que a reabilitação deve ser iniciada precocemente, visando diminuir complicações pulmonares e outras, iniciando-se o mais cedo possível a deambulação com carga parcial e os exercícios de fortalecimento muscular.

Nutrição

Para adequar o consumo calórico e aperfeiçoar a massa muscular e os marcadores nutricionais dos pacientes idosos, diversos estudos aventaram a possibilidade de suplementações oral, nasogástrica e/ou intravenosa.

Em um estudo sobre suplementação nutricional nos cuidados pós-operatórios em casos de fraturas do quadril em idosos, Avenell et al. 49 concluíram que “há evidências de baixa qualidade de que a suplementação oral com multinutrientes iniciada antes ou logo após a cirurgia pode prevenir complicações nos primeiros doze meses após a fratura de quadril, mas não têm efeitos claros sobre a mortalidade”.

De acordo com Malafarina et al., 50 “uma dieta enriquecida com HMB [β-hidroxi β-metilbutirato] melhora a massa muscular, previne o aparecimento de sarcopenia, e está associada à melhora funcional em pacientes idosos com fratura de quadril. Suplementos nutricionais administrados por via oral podem ajudar a prevenir o início da obesidade sarcopênica”.

Apesar da falta de estudos conclusivos, uma dieta balanceada com consumo de proteínas é indicada para garantir um restabelecimento do arcabouço muscular e ósseo em pacientes submetidos a cirurgias por fraturas de fêmur proximal.

Programa Interdisciplinar de Cuidados

Ao sofrer uma fratura de fêmur, o paciente idoso traz consigo comorbidades crônicas e muitas vezes agudas, que podem até ter sido a causa da queda, e que devem ser tratadas de forma multidisciplinar. A geriatria nos grandes centros é de suma importância. Neuerburg et al. 51 concluíram que o manejo ortogeriátrico interdisciplinar revelou um impacto encorajador no resultado de longo prazo de pacientes idosos com fratura de quadril. Ainda segundo os autores, 51 a redução observada na mortalidade, nas solicitações de atendimento, e nas taxas de reinternação demonstram claramente o impacto econômico e sanitário de um atendimento ortopédico interdisciplinar em enfermarias especializadas. Já Bano et al., 52 em um estudo de coorte prospectiva, concluíram que uma abordagem interdisciplinar em idosos com fratura de quadril poderia reduzir a mortalidade hospitalar, melhorar a recuperação funcional, e aumentar a probabilidade de morar sozinho em casa seis meses após a cirurgia.

Analgesia Multimodal Pós-operatória

A combinação de classes de analgésicos, e até mesmo bloqueio de nervo, no pós-operatório de FCF é um assunto importante a ser levado em consideração, pois um paciente com o quadro álgico controlado é um paciente de melhor manejo no ponto de vista da reabilitação e da recuperação global após a cirurgia. Kang et al. 53 concluíram que “o manejo multimodal da dor proporciona alívio adicional da dor até o quarto dia de pós-operatório, melhora a satisfação do paciente na alta, e reduz o consumo total de narcóticos para ao manejo da dor no pós-operatório depois de hemiartroplastia de quadril por fraturas de quadril”.

A redução da dor e da incapacidade utilizando terapias com opioides e não opioides, anestesia regional, abordagem anestésica personalizada do paciente, e estratégias de prevenção de delírio parece garantir melhores resultados.

Cálcio e Vitamina D

A vitamina D, juntamente com o cálcio, é geralmente considerada necessária para a saúde óssea e a redução de fraturas. Sharma et al., 54 após um estudo com medição dos níveis séricos de vitamina D, encontraram dados que demonstram que a concentração sérica de 25-hidroxi-vitamina D (25(OH)D) é um preditor positivo. Sprague at al. 55 concluíram que uma baixa proporção de pacientes idosos com fratura de quadril consome constantemente vitamina D e cálcio, o que pode contribuir para uma pior saúde óssea. Os autores 55 também afirmaram que os cirurgiões devem ser instruídos a prescrever/recomendar vitamina D e cálcio, e as instituições devem desenvolver protocolos abrangentes de fraturas por fragilidade e estratégias de educação do paciente para garantir que os pacientes com osteoporose recebam tratamento da saúde óssea além do tratamento da fratura. 55

Triagem para a Prevenção de Novas Fraturas

Protocolos foram desenvolvidos com o intuito de diminuir a incidência das fraturas de quadril a partir da prevenção de quedas. O algoritmo do risco de fratura (FRAX) da Organização Mundial da Saúde (OMS) é um programa de rastreamento de osteoporose, para reduzir as fraturas de quadril, que usa fatores de risco como: densidade mineral óssea do colo do fêmur, fraturas anteriores, histórico de fratura de quadril dos pais, idade, sexo, índice de massa corporal, etnia, tabagismo, ingestão de álcool, uso de glicocorticoides, artrite reumatoide, e osteoporose secundária.

A International Osteoporosis Foundation (IOF, Fundação Internacional de Osteoporose) faz campanhas para a prevenção de fraturas secundárias à osteoporose e descreve um programa, denominado Capture the Fracture, que tem como base: tratamento da osteoporose, avaliação do risco de quedas, programa de exercícios, e educação continuada. A IOF desenvolveu um site, com padrões endossados internacionalmente, que é atualizado conforme novos estudos são disponibilizados, e alcançou o reconhecimento de melhores práticas no mundo. 56 57

Avaliação e Tratamento da Osteoporose

Existem diversas opções disponíveis de tratamento para controle de transtornos ósseos: reposição de cálcio e vitamina D conjugada à utilização de terapias medicamentosas com alendronato, risedronato, ibandronato, teriparatida, ácido zoledrônico, denosumabe, ranelato de estrôncio, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs), raloxifeno, e calcitonina. Há indicações e contraindicações para cada uma delas, e diversos estudos relacionam o uso de teriparatida, ácido zoledrônico e alendronato com o aumento de densidade mineral óssea (DMO) do fêmur e redução na ocorrência de fraturas ósseas. 58

O manejo adequado das fraturas de fêmur proximal em pacientes com osteoporose vem se mostrando cada vez mais promissor no que diz respeito ao desfecho das fraturas intracapsulares do quadril. Wang et al. 59 concluíram que “os bifosfonatos e não bifosfonatos para o tratamento de osteoporose estiveram significativamente associadas à diminuição da mortalidade após fratura de quadril por fragilidade óssea”.

Cabe ao ortopedista, ao tratar FCF no idoso, diagnosticar a osteoporose e encaminhar o paciente a especialista adequado para tratamento.

Considerações Finais

O tratamento da FCF no idoso apresenta vários aspectos que devem ser avaliados objetivando o sucesso da cirurgia e a diminuição da taxa de morbidade e mortalidade. É imprescindível que se façam uma avaliação e um planejamento pré-operatórios minuciosos. Um bom cuidado intraoperatório e um seguimento pós-operatório adequado, com uma equipe multidisciplinar, se necessário, diminuem bastante os riscos de complicações e a taxa de mortalidade, aumentam a probabilidade de sucesso da cirurgia, e levam o paciente a ter melhor qualidade de vida.