Percutaneous Grafting and Screw Fixation in Patients with Scaphoid Nonunion.

Objective  The aim of the present study was to analyze the clinical and radiological results of patients with type-V cystic scaphoid nonunion who were treated with percutaneous grafting and screw. Methods  A total of 11 patients were treated with a percutaneous bone graft with screw fixation. The criteria for inclusion in the study were a type-V scaphoid nonunion and age > 18 years old. Those with humpback deformity, arthritis, ligament damage determined on magnetic resonance imaging, or avascular necrosis (AVN) in the nonunion fragment were excluded from the study. Results  The mean follow-up time was 36 months (range: 15-53 months). At the final follow-up examination, the mean visual analogue scale score was 1.06 (range: 0-2.3). Postoperatively, the mean extension was 61.6° (44-80°), flexion 66° (60-80°), radial deviation 12° (7-20°), and ulnar deviation 25° (20-34°). The mean grip strength of the operated hand was found to be 94%, compared with the healthy side. The results obtained in the Mayo Modified Wrist Score were poor in 2 patients, good in 2 and excellent in 7 (64%). With the exception of 2 patients, union was obtained radiologically in 9 patients, with a mean of 12.6 weeks (range, 8-16 weeks). Conclusion  Percutaneous grafting and screw fixation cannot replace open surgery in cases with deformity, shortening, humpbacking, or in long term nonunions; however, it is a reliable and effective treatment method in selected cases, such as Slade & Dodds type-V cystic nonunion. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Scaphoid nonunion is defined as a bone union that does not occur within a period of 6 months or more from the injury. 1 Although there are varying rates of union, non-union develops in ∼ 10% of all scaphoid fractures, and it is associated with factors such as the localization of the fracture, degree of displacement, and time when treatment is initiated. 2 Other factors, such as a high rate of retrograde blood flow, that the bone being covered in cartilage to a large extent, and presence of high deforming forces, affect the nonunion of scaphoid fractures. 3

Slade and Dodds 3 classified scaphoid nonunions according to anatomic and physiological characteristics. According to this classification, patients with > 5 mm and < 10 mm bone resorption in the nonunion line, with cyst formation and preserved scaphoid alignment, are defined as type V. 3 It has been reported that grafting is necessary to obtain union in these types of patients in whom the perfusion of the nonunion fragment is good. 3 The primary aim of treatment is to provide mechanical compression and stable fixation with osteoinductive material to increase the union.

Although a widely used approach is to open the nonunion area, some authors have reported that a closed technique, rather than open surgery, can be successfully used. 4 5 In this approach, the fibrocartilaginous tissue in the nonunion line works as a mesh, and the percutaneously placed screw holds the bone graft tightly in the nonunion region. Although Slade and Dodds 3 described the percutaneous grafting and screw fixations technique in detail, to the best of our knowledge, there are no clinical studies for type-V cystic nonunions in the literature on this technique.

The aim of the present study was to analyze the clinical and radiological results of patients with type-V cystic scaphoid nonunion who were treated with percutaneous grafting and screw.

Methods

Approval for the study was granted by the local ethics committee under the number 14/11/2018–395. A retrospective evaluation was made of patients who presented at our clinic with scaphoid nonunion between 2014 and 2017. A total of 11 patients were treated with a percutaneous bone graft with a headless compression screw fixation.

The criteria for inclusion in the study were was a type-V scaphoid nonunion despite at least 6 months having passed since the injury and patient age > 18 years. Those with cyst area < 5 mm in computed tomography (CT), humpback deformity, arthritis, ligament damage, or avascular necrosis (AVN) in the nonunion fragment determined on magnetic resonance imaging were excluded from the study. All patients were evaluated regarding lateral and ulnar deviation on preoperative posteroanterior radiographs, the amount of bone resorption, the presence of cystic formation, and scaphoid alignment on thin section CT. The tests were interpreted by a radiologist blinded to the study and by the surgeon who performed the operation.

Functional and radiological evaluations were performed for the patients at the final follow-up examinations. Flexion-extension and ulnar-radial deviation were measured with a goniometer. Grip strength was measured with a model SH 5001 Jamar hand dynamometer (Saehan Corporation, Masan, South Korea). The comparison percentage was recorded by measuring the operated and nonaffected hands in the same position. The functional scores were evaluated with the Mayo Modified Wrist Score. According to this score, patients are evaluated on a scale of 0 to 100, with 0 to 60 points being poor, 60 to 80 being fair, 80 to 90 being good, and 90 to 100 being excellent. Residual pain was evaluated on a visual analogue pain score, according to which 0 corresponded to no pain and 10 to intolerable pain.

Surgical Technique

All operations were performed by the hand surgeon under general anesthesia and with the use of a tourniquet. The volar approach was preferred for patients with the nonunion line in the scaphoid waist region, and dorsal approach was preferred for proximal, and waist regions close to the proximal. If a volar approach was preferred, the wrist was moved into extension and supported from below with a towel. After the placement of a guidewire at the base of the thenar eminence, the guidewire was advanced, taking the proximal pole center as the target under anterior-posterior and lateral fluoroscopy imaging. If a dorsal approach was preferred, the wrist was taken into hyperflexion. The tendons were protected by making a small incision so as not to damage the extensor tendons from the dorsal. By moving the fluoroscopy device into a horizontal position, the beams were obtained vertical to the wrist during imaging. To locate the central axis of the scaphoid, the wrist was taken into flexion and pronation until the scaphoid poles were at the same level under posteroanterior imaging. By making a small incision from the center of the scaphoid, the guidewire was advanced percutaneously under fluoroscopy guidance to the proximal pole. To prevent the wire bending during this process, the wrist was held in flexion. After good reduction was observed under fluoroscopy, the guidewire was pushed toward the distal part.

The distal end of the guidewire was advanced until it made contact with the distal cortex ( Fig. 1A, 1B ). The screw length was measured using a second wire of equal length, then a screw 2 mm shorter than the measured value was selected. Continuing to hold the wrist in the flexion position, the drilling stage began under fluoroscopy guidance. Using a cannulated drill, the nonunion line and distal pole were reamed under fluoroscopy guidance, beginning over the proximal pole over the guidewire in the central axis. At this stage, great care was taken not to pass the distal cortex of the distal pole and not to damage the fibrocartilaginous tissue around the nonunion line.

Fig. 1

( a ) Final guidewire placement in anteroposterior view. The wire is centered on the proximal pole. ( b ) The lateral view demonstrates the proper starting point of the guidewire.

The drill was removed, and the percutaneous grafting stage was started. A cancellous graft was harvested from the iliac wing on the contralateral side to the affected hand. To reduce morbidity while harvesting the graft, the Acumed Bone Graft Collection System (Acumed, Hillsboro, OR, USA) was used. Sufficient amount of cancellous bone graft was obtained by entering with a 6-mm trephine from a mini-incision.

In the percutaneous grafting stage, the specially designed grafting cannula with a diameter of 3 mm was passed tightly over the guidewire in the wrist and advanced from the proximal pole as far as the nonunion line ( Fig. 2A, 2B ). After placing the cancellous graft in the funnel-shaped entry of the cannula, the cancellous graft was advanced to the nonunion region with the help of a central trochar ( Fig. 3A ). The nonunion line was continuously checked under fluoroscopy at this stage. Grafting was made until the radiolucent nonunion line appeared radio-opaque ( Fig. 3B ). The cannula was removed, and the guidewire in the central axis was left in place.

Fig. 2

( a ) Placing the cancellous graft in the funnel shaped entry of the cannula. ( b ) Cancellous graft was advanced to the nonunion region with the help of a central trochar.

Fig. 3

( a ) The fluoroscopic imaging used to monitor the progress of the percutaneous bone grafting. Anteroposterior view shows the radiolucent zone of the scaphoid nonunion. ( b ) After percutaneously placed bone grafting, the fluoroscopic image shows the radiolucent zone becoming radiopaque.

Then, the fixation stage was started. An Acutrak 2 standard headless compression screw system Acumed) was selected for implantation. The headless compression screw of length and thickness previously defined over the guidewire was placed on the scaphoid.

Postoperatively, a thumb-supporting cast was applied to all the patients, and after four weeks, follow-up was continued for a further four weeks in a splint. After removal of the cast, wrist exercises were initiated.

Radiographic evaluation was performed at 4 weeks postoperatively, and then repeated every 4 weeks until union.

This was verified by the presence of bone trabeculation crossing the fracture site and absence of tenderness. Union was confirmed immediately thereafter by multislice CT.

Results

Of the total 11 patients, a volar approach was used in 3 patients and a dorsal approach in 8. All patients included in the study were male with a mean age of 22 years (range: 19–29 years). The operated hand was the dominant side in seven patients and the non-dominant in four. The time from injury to surgical fixation was a mean of 15 months (range: 7–34 months). In 5 cases, the diagnosis had initially been missed, and in 6 cases, a thumb-supporting wrist plaster cast had been applied for a mean of 5.8 weeks (range: 4–9 weeks). There was no history of previous wrist surgery in any patient. Regarding the localization of the fracture, six were in the waist region and five in the proximal pole. All patients presented with the complaint of pain in wrist extension and tenderness in the snuffbox on palpation. The mean follow-up time was 36 months (range: 15–53 months). At the final follow-up, the VAS improved from a mean of 4.3 (3–6.3) to a mean of 1.06 (0–2.3). The mean preoperative range of movement was 41.8° (32–60°), 52.4° (33–71°), 5.8° (0–16°), and 15.7° (11–27°) for extension, flexion, radial deviation, and ulnar deviation, respectively. The postoperative range of movement improved to means of 61.6° (44–80°), 66° (60–80°), 12° (7–20°), and 25° (20–34°) for extension, flexion, radial deviation, and ulnar deviation, respectively. Preoperatively, the Mayo modified wrist score was poor in 6 patients (54%), fair in 4 (36%), and good in 1 (10%). This improved to 7 excellent (64%), 2 good (18%), and 2 poor (18%) results at 1 year. The mean preoperative grip strength of the operated hand was found to be 82% compared with the healthy side. This improved 94% postoperatively. The functional scores were not statistically analyzed. With the exception of 2 patients, union was obtained radiologically in 9 patients, with a mean of 12.6 weeks (range, 8–16 weeks) ( Fig. 4A, 4B, 4C ). In 2 patients, there was no union at 8 months postoperatively, and the complaints persisted, so open grafting and screws were applied with dorsal incision. Bone union was achieved in the postoperative 16th week in both patients.

Fig. 4

( a ) Preoperative wrist anteroposterior (AP) and lateral view showing Slade type-V scaphoid nonunion. ( b ) Wrist AP and lateral view 1 month after surgery. ( c ) Wrist AP and lateral view 1 year after surgery confirms bony union of the scaphoid.

Discussion

As a result of the percutaneous grafting and screws applied to the patients with type-V cystic scaphoid nonunion in this study, union and good–excellent functional results were obtained in 9 of the 11 patients with this technique.

The main aim of treatment in scaphoid nonunion is to obtain rigid fixation without disrupting circulation. 6 Therefore, fixations made with less soft-tissue dissection with a minimally invasive technique has become widely preferred in recent years. 7 8

Closed drilling in the nonunion line using a percutaneous technique stimulates healing by removing fibrous tissue from the pseudoarthrosis line, and in cases in which there is excessive bone resorption, it allows closed grafting without damaging the scaphoid surface. 9 10 11 According to the Slade and Dodds classification of scaphoid nonunions, which is of great use in minimally invasive surgical treatment, rigid fixation without grafting is recommended for early scaphoid nonunions without significant bone resorption (types I-III), while for late nonunions with significant bone resorption (types IV–V), it is recommended that grafting be applied in addition to rigid fixation. 3 The percutaneous screw and closed grafting technique has been described in detail. 3

Although there are authors in the literature who prefer percutaneous screw only or percutaneous grafting only in types IV–V nonunions, to the best of our knowledge there are no previous studies that have used the two techniques together in a patient series, as we aimed to do in the present study. Mahmoud et al. applied percutaneous screws with a volar approach without grafting to 14 patients diagnosed with a type V (> 5 mm) scaphoid nonunion and reported that union developed in a mean of 10.8 weeks. 12 It was stated that union could be obtained without any need for grafting, irrespective of the size of the gap in nondisplaced fractures. 12 In this respect, the views of Mahmoud et al. 12 contrast with Slade. 3 However, all the fractures in that study with a high rate of union were waist region fractures, and proximal pole fractures were not included in the study. 12 There are two studies in the literature that used a technique similar to ours. Ohta et al. 13 report excellent results of six scaphoid fibrous nonunion treated by percutaneous fixation with curettage and bone grafting through the distal insertion hole of a fully threaded headless screw. Similarly, Bokhari et al. 14 used a Jamshidi trocar needle for percutaneous grafting for 15 scaphoid fibrous nonunion. The difference between these two studies and ours is that they were performed in patients with fibrous non-union (Slade and Dodds type II) rather than cystic non-union. 13 14 In a study, 33 patients with no humpback deformity, AVN in the proximal pole, or arthritis, percutaneous grafting was applied with corticocancellous peg, cancellous graft harvested from the iliac wing and no additional fixation, and union was obtained at a rate of 76%. 15

In the current study, union was obtained in 9 of 11 patients. Of the 6 patients with nonunion in the waist region, union was obtained in all cases, and of the 5 patients with proximal pole nonunion, union was achieved in 3. Grafting was applied to patients with significant bone resorption (5–10 mm), as recommended by Slade, and it was thought necessary to apply additional fixation independently of the graft selection. 3

When the two patients where union did not develop were examined, the fractures were seen to be extremely proximal, and the nonunion could be attributed to the proximal fragment being very small.

The preoperative localization of the nonunion is critical for the outcome. While studies of nonunions located only in the waist region have reported union rates of 92 to 100%, this rate falls to 64% in proximal pole nonunions. 10 11 12 16 Proximal pole fractures are not an absolute contraindication for percutaneous grafting and screw application. However, in patients with a very proximal fracture and a small fragment, other treatment options may be considered. 8

The major advantages of this technique are that there is no need for soft-tissue dissection, and fixation and grafting can be applied without damaging the scaphoid surface or the fibrocartilaginous membrane around the nonunion line. Thus, the blood supply of the scaphoid, which is already poor, is not further disrupted. Another minimally invasive method is arthroscopic-assisted bone grafting. Gvozdenovic et al. 8 compared arthroscopically-assisted bone grafting with percutaneous screw fixation. They achieved similar high union rates in both groups but stated that the operation time was significantly higher in the arthroscopic group due to the learning curve of this technically more advanced method. 8

A disadvantage of the percutaneous technique is that it requires the frequent use of fluoroscopy. For this reason, possible harmful effects of radiation on the patient and surgical team should be kept in mind.

The limitations of this study may include the low number of patients, the absence of a control group for comparison, and the retrospective nature of the study.

Conclusion

In conclusion, although the present study included a low number of patients, it was seen that a Slade type-V cystic scaphoid nonunion could be successfully treated percutaneously. It is a reliable and effective treatment method in selected cases.

Introdução

A não consolidação do escafoide é definida como a ausência de consolidação óssea dentro de um período de 6 meses ou mais desde a lesão. 1 Embora existam diferentes taxas de consolidação, a não consolidação se desenvolve em ∼ 10% de todas as fraturas escafoides associadas a fatores tais como a localização da fratura, o grau de deslocamento e o tempo de início do tratamento. 2 Outros fatores, tais como uma alta taxa de fluxo sanguíneo retrógrado, o osso estar em grande parte coberto de cartilagem e a presença de forças deformantes elevadas, afetam a não consolidação de fraturas escafoides. 3

Slade e Dodds 3 classificaram os escafoides não consolidados de acordo com características anatômicas e fisiológicas. De acordo com essa classificação, os pacientes com ressorção óssea > 5 mm e < 10 mm na linha não consolidada, com formação de cisto e alinhamento escafoide preservado, são definidos como tipo 5. 3 Foi relatado que o enxerto é necessário para obter consolidação nesses tipos de pacientes em que a perfusão do fragmento de não consolidação é boa. 3 O objetivo principal do tratamento é proporcionar compressão mecânica e fixação estável com material osteoindutivo para aumentar a consolidação.

Embora uma abordagem amplamente utilizada seja abrir a área de não consolidação, alguns autores relataram que uma técnica fechada pode ser usada com sucesso em vez da cirurgia aberta. 4 5 Nesta abordagem, o tecido fibrocartilagino na linha não sindical funciona como uma malha, e o parafuso colocado percutaneamente segura o enxerto ósseo firmemente na região não consolidada. Embora Slade e Dodds 3 tenham descrito a técnica de enxerto percutâneo e fixação de parafusos em detalhes, pelo que sabemos, não há estudos clínicos sobre esta técnica para não consolidação cística do tipo 5 na literatura.

O objetivo do presente estudo foi analisar os resultados clínicos e radiológicos de pacientes com não consolidação cística do tipo 5 que foram tratados com enxerto percutâneo e parafuso.

Métodos

A aprovação do estudo foi concedida pelo comitê de ética local sob o número 14/11/2018-395. Foi feita uma avaliação retrospectiva dos pacientes que apresentaram a não consolidação escafoide em nossa clínica entre 2014 e 2017. Um total de 11 pacientes foram tratados com enxerto ósseo percutâneo com fixação de parafuso de compressão sem cabeça.

Os critérios de inclusão no estudo foram não consolidação do tipo 5, apesar de pelo menos 6 meses terem passado desde a lesão, e a idade do paciente > 18 anos. Foram excluídos do estudo aqueles com área de cisto < 5 mm em tomografia computadorizada (TC), artrite, dano ligamentar ou necrose avascular (NAV) no fragmento de não consolidação determinado em ressonância magnética. Todos os pacientes foram avaliados quanto ao desvio lateral e ulnar em radiografias pré-operatórias, a quantidade de ressorção óssea, a presença de formação cística e alinhamento escafoide em TC de corte fino. Os testes foram interpretados por um radiologista alheio ao estudo e pelo cirurgião que realizou a operação.

Foram realizadas avaliações funcionais e radiológicas para os pacientes nos exames finais de seguimento. A extensão de flexão e o desvio ulnar-radial foram medidos com um goniômetro. A força de aderência foi medida com um dinamômetro de mão modelo SH 5001 Jamar (Saehan Corporation, Masan, Coreia do Sul). O percentual de comparação foi registrado pela medição das mãos operadas e não afetadas na mesma posição. Os escores funcionais foram avaliados com o Mayo Modified Wrist Score . De acordo com esse escore, os pacientes são avaliados em uma escala de 0 a 100, com 0 a 60 pontos sendo ruim, 60 a 80 sendo justo, 80 a 90 sendo bom e 90 a 100 sendo excelente. A dor residual foi avaliada de acordo com a escala visual analógica de dor, na qual 0 corresponde a ausência de dor e 10 a dor intolerável.

Técnica cirúrgica

Todas as operações foram realizadas pelo cirurgião de mão sob anestesia geral e com o uso de torniquete. A abordagem volar foi preferida para pacientes com linha de não consolidação na região da cintura escafoide, e a abordagem dorsal foi preferida para a proximal, e regiões de cintura próximas à proximal. Nos casos em que a abordagem volar foi escolhida, o punho foi movido para extensão e apoiado por baixo com uma toalha. Após a colocação de um fio-guia na base da eminência tártica, o fio-guia foi avançado, tomando o centro do polo proximal como alvo sob imagens de fluoroscopia anterior-posterior e lateral. Caso fosse preferível uma abordagem dorsal, o punho era levado para a hiperflexão. Os tendões foram protegidos fazendo uma pequena incisão para não danificar os tendões extensores da dorsal. Ao mover o dispositivo de fluoroscopia para uma posição horizontal, os feixes foram verticais ao punho durante a imagem. Para localizar o eixo central do escafoide, o punho foi levado para flexão e pronação até que os polos escafoides estivessem no mesmo nível sob imagens anteroposteriores. Ao fazer uma pequena incisão do centro do escafoide, o fio-guia foi avançado percutaneamente sob orientação de fluoroscopia para o polo proximal. Para evitar a dobra do fio durante este processo, o punho foi mantido em flexão. Após uma boa redução observada sob fluoroscopia, o fio-guia foi empurrado para a parte distal.

A extremidade distal do fio-guia foi avançada até que fez contato com o córtex distal ( Fig. 1A, 1B ). O comprimento do parafuso foi medido utilizando-se um segundo fio de comprimento igual. Em seguida, um parafuso 2 mm mais curto do que o valor medido foi selecionado. Continuando a segurar o punho na posição de flexão, o estágio de perfuração começou sob orientação de fluoroscopia. Utilizando uma broca canulada, a linha de não consolidação e o polo distal foram reamados sob orientação de fluoroscopia, começando sobre o polo proximal sobre o fio-guia no eixo central. Nesta fase, foi tomado muito cuidado para não passar o córtex distal do polo distal e não danificar o tecido fibrocartilagino ao redor da linha de não consolidação.

Fig. 1

( a ) Colocação final do fio-guia na vista anteroposterior. O fio está centrado no polo proximal. ( b ) A vista lateral demonstra o ponto de partida adequado do fio-guia.

A broca foi removida e o estágio de enxerto percutâneo foi iniciado. Um enxerto esponjoso foi colhido da ala ilíada do lado contralateral até a mão afetada. Para reduzir a morbidade durante a colheita do enxerto, utilizou-se o sistema de coleta de enxerto ósseo Acumed (Acumed, Hillsboro, OR, USA). Foi obtida quantidade suficiente de enxerto ósseo esponjoso entrando com uma trefina de 6 mm de uma mini-incisão.

No estágio de enxerto percutâneo, a cânula de enxerto especialmente projetada com diâmetro de 3 mm foi passada firmemente sobre o fio-guia no punho e avançou do polo proximal até a linha de não consolidação ( Fig. 2A, 2B ). Após a colocação do enxerto esponjoso na entrada em forma de funil da cânula, o enxerto esponjoso foi avançado para a região de não consolidação com a ajuda de um trochar central ( Fig. 3A ). A linha de não consolidação foi continuamente verificada sob fluoroscopia nesta fase. O enxerto foi feito até que a linha radiolúcida não consolidada apareceu radio-opaca ( Fig. 3B ). A cânula foi removida e o fio-guia no eixo central foi deixado no lugar.

Fig. 2

( a ) Colocar o enxerto esponjoso na entrada em forma de funil da cânula. ( b ) O enxerto esponjoso foi avançado para a região de não consolidação com a ajuda de um trochar central.

Fig. 3

( a ) Imagem fluoroscópica utilizada para monitorar o progresso do enxerto ósseo percutâneo. A visão anteroposterior mostra a zona radiolúcida da não consolidação escafoide. ( b ) Após a colocação percutânea de enxerto ósseo, a imagem fluoroscópica mostra a zona radiolúcida se tornando radio-opaca.

Então, a fase de fixação foi iniciada. Um parafuso de compressão sem cabeça Acutrak 2: Standard (Acumed) foi selecionado para implantação. O parafuso de compressão sem cabeça, de comprimento e espessura previamente definidos sobre o fio-guia, foi colocado no escafoide.

No pós-operatório, um gesso de apoio ao polegar foi aplicado a todos os pacientes e, após 4 semanas, o acompanhamento foi continuado com uma tala. Após a remoção do gesso, foram iniciados exercícios de punho.

A avaliação radiográfica foi aplicada em 4 semanas no pós-operatório, e depois repetida a cada 4 semanas até a consolidação.

Isso foi verificado pela presença de trabeculação óssea atravessando o local da fratura e ausência de sensibilidade. A consolidação foi confirmada logo em seguida pela TC multislice .

Resultados

Do total de 11 pacientes, foi utilizada uma abordagem volar em 3 pacientes e uma abordagem dorsal em 8. Todos os pacientes incluídos no estudo eram do sexo masculino com idade média de 22 anos (faixa: 19–29 anos). A mão operada foi o lado dominante em 7 pacientes e o não dominante em 4. O tempo de lesão à fixação cirúrgica foi de 15 meses (intervalo: 7–34 meses). Em 5 casos, o diagnóstico havia sido inicialmente perdido, e em 6 casos, um gesso de punho com suporte ao polegar havia sido aplicado por uma média de 5,8 semanas (intervalo: 4–9 semanas). Não havia histórico de cirurgia anterior no punho em nenhum paciente. Quanto à localização da fratura, seis estavam na região da cintura e cinco no polo proximal. Todos os pacientes apresentaram queixa de dor na extensão do punho e sensibilidade na fossa radial na palpação. O tempo médio de seguimento foi de 36 meses (intervalo: 15–53 meses). No seguimento final, a EVA melhorou de uma média de 4,3 (3–6,3) para uma média de 1,06 (0–2,3). A faixa média de movimento pré-operatório foi de 41,8° (32–60°), 52,4° (33–71°), 5,8° (0–16°) e 15,7° (11–27°) para extensão, flexão, desvio radial, e desvio ulnar, respectivamente. A faixa de movimento pós-operatória melhorou para médias de 61,6° (44–80°), 66° (60–80°), 12° (7–20°) e 25° (20–34°) para extensão, flexão, desvio radial, e desvio ulnar, respectivamente. No pré-operatório, o Mayo Modified Wrist Score foi ruim em 6 pacientes (54%), suficiente em 4 (36%) e bom em 1 (10%). Isso melhorou para 7 excelentes (64%), 2 bons (18%) e 2 ruins (18%) em 1 ano. A força média de aderência pré-operatória da mão operada foi de 82% em comparação com o lado saudável. Isso melhorou 94% no pós-operatório. Os escores funcionais não foram analisados estatisticamente. Com exceção de 2 pacientes, a consolidação foi obtida radiologicamente em nove pacientes com média de 12,6 semanas (intervalo: 8–16 semanas) ( Fig. 4A, 4B, 4C ). Em 2 pacientes, não houve consolidação aos 8 meses de pós-operatório e as queixas persistiram; por isso, foram aplicados enxertos abertos e parafusos com incisão dorsal. A consolidação óssea foi realizada na 16ª semana pós-operatória em ambos os pacientes.

Fig. 4

( a ) Vistas pré-operatórias anteroposterior (AP) e lateral de punho mostrando não consolidação escafoide do tipo 5 de Slade e Dodds. ( b ) Vistas AP e lateral de punho 1 mês após a cirurgia. ( c ) Vistas AP e lateral de punho 1 ano após a cirurgia confirmam a consolidação óssea do escafoide.

Discussão

Como resultado do enxerto percutâneo e dos parafusos aplicados aos pacientes com não consolidação cística tipo 5 neste estudo, foram obtidos consolidações e resultados funcionais de bons a excelentes em 9 dos 11 pacientes com essa técnica.

O principal objetivo do tratamento da má consolidação escafoide é obter fixação rígida sem interromper a circulação. 6 Portanto, fixações feitas com menos dissecção de tecido mole com uma técnica minimamente invasiva tornaram-se mais amplamente preferidas nos últimos anos. 7 8

A perfuração fechada na linha de não consolidação usando técnica percutânea estimula a cicatrização removendo tecido fibroso da linha de pseudoartrose, e nos casos em que há ressorção óssea excessiva, ela permite enxerto fechado sem danificar a superfície escafoide. 9-11 De acordo com a classificação de Slade e Dodd de não consolidações escafoides, que é de grande uso em tratamento cirúrgico minimamente invasivo, a fixação rígida sem enxerto é recomendada para más consolidações escafoides precoces sem ressorção óssea significativa (tipos 1–3), enquanto para más consolidações tardia com ressorção óssea significativa (tipos 4–5), recomenda-se que o enxerto seja aplicado além da fixação rígida. 3 O parafuso percutâneo e a técnica de enxerto fechado foram descritos em detalhes. 3

Embora existam na literatura autores que preferem apenas parafuso percutâneo ou apenas enxerto percutâneo nas não consolidações dos tipos 4 a 5, pelo que sabemos não há estudos prévios que tenham utilizado as duas técnicas em série de pacientes, como foi o objetivo deste estudo. Mahmoud et al. aplicaram parafusos percutâneos com uma abordagem volar sem enxerto em 14 pacientes diagnosticados com não consolidação do escafoide tipo 5 (> 5 mm) e relataram que a consolidação se desenvolveu em média de 10,8 semanas. 12 Foi declarado que a consolidação poderia ser obtida sem qualquer necessidade de enxerto, independentemente do tamanho da lacuna em fraturas sem deslocamento. 12 A este respeito, as opiniões de Mahmoud et al. 12 contrastam com as de Slade. 3 No entanto, todas as fraturas com alto índice de consolidação nesse estudo foram fraturas na região da cintura, e as fraturas proximais do polo não foram incluídas. 12 Existem dois estudos na literatura com técnica semelhante à nossa. Ohta et al. 13 relatam excelentes resultados de seis não consolidações escafoides tratadas por fixação percutânea com curetagem e enxerto ósseo através do orifício de inserção distal de um parafuso totalmente roscado sem cabeça. Similarmente, Bokhari et al. 14 usaram agulha de trocarte Jamshidi para enxerto percutâneo para 15 não consolidações fibrosas escafoides. A diferença entre esses dois estudos e o nosso é que eles foram realizados em pacientes com não consolidação fibrosa (Slade e Dodds tipo 2) em vez de não consolidação cística. 13 14 Em outro estudo, 33 pacientes sem deformidade corcunda, NAV no polo proximal ou artrite, foi aplicado enxerto percutâneo com pino corticoespojoso, enxerto esponjoso colhido da ala ilíaca e sem fixação adicional, e a consolidação foi obtida a uma taxa de 76%. 15

No presente estudo, a consolidação foi obtida em 9 dos 11 pacientes. Dos 6 pacientes com não consolidação na região da cintura, a consolidação foi obtida em todos os casos, e dos 5 pacientes com não consolidação proximal, a consolidação foi alcançada em 3. O enxerto foi aplicado em pacientes com ressorção óssea significativa (5–10 mm) conforme recomendado por Slade, e considerou-se necessário aplicar fixação adicional independentemente da seleção do enxerto. 3

Quando os dois pacientes em quem a consolidação não se desenvolveu foram examinados, as fraturas foram vistas como extremamente proximais e a não consolidação poderia ser atribuída ao fragmento proximal ser muito pequeno.

A localização pré-operatória da não consolidação é fundamental para o resultado. Embora estudos de não consolidações localizadas apenas na região da cintura tenham relatado taxas sindicais de 92 a 100%, essa taxa cai para 64% em não consolidações proximais. 10 11 12 16 Fraturas proximais do polo não são uma contraindicação absoluta para enxerto percutâneo e aplicação do parafuso. No entanto, em pacientes com fratura muito proximal e um pequeno fragmento, outras opções de tratamento podem ser consideradas. 8

As principais vantagens desta técnica são que não há necessidade de dissecção de tecido mole, e a fixação e enxerto podem ser aplicados sem danificar a superfície escafoide ou a membrana fibrocartilaginosa ao redor da linha de não consolidação. Assim, o suprimento de sangue do escafoide, que já é pobre, não é mais interrompido. Outro método minimamente invasivo é o enxerto ósseo assistido artroscópico. Gvozdenovic et al. 8 compararam enxerto ósseo artroscopicamente assistido com fixação percutânea do parafuso. Eles alcançaram taxas de consolidação igualmente elevadas em ambos os grupos, mas afirmaram que o tempo de operação foi significativamente maior no grupo artroscópico devido à curva de aprendizado deste método tecnicamente mais avançado. 8

Uma desvantagem dessa técnica percutânea é que ela requer o uso frequente de fluoroscopia. Por essa razão, possíveis efeitos nocivos da radiação no paciente e na equipe cirúrgica devem ser mantidos em mente.

As limitações deste estudo podem incluir o baixo número de pacientes, a falta de grupo controle para comparação e a natureza retrospectiva do estudo.

Conclusão

Em conclusão, apesar de o presente estudo incluir um número baixo de pacientes, foi observado que a não consolidação cística do tipo 5 de Slade e Dodds pode ser tratada com sucesso de forma percutânea. É um método de tratamento confiável e eficaz em casos selecionados.