Disability of Arm, Shoulder and Hand and Michigan Hand Outcomes Questionnaires: Exploring Responsiveness and Diagnostic Performance in a Sample of Outpatients with and without Hand and Wrist Complaints.

Objective  The present study aimed to verify whether, in an adult population with nontraumatic complaints in the upper limbs, (1) the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire and the Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) are susceptible to a "ceiling effect" when compared with a sample of healthy subjects; and (2) to determine cutoff points for diagnostic performance and the intercorrelation for DASH and MHQ in both samples. Methods  This was a prospective, comparative, nonrandomized study. In total, 150 subjects were included, with 75 in the case group (with disease) and 75 in the control group (without disease). This was a sample of patients recently admitted to a hand surgery outpatient clinic. Controls were matched to clinical cases according to inclusion. The ceiling effect was determined by a maximum response rate (> 15%); receiver operating characteristic (ROC) curves determined cutoff points for sickness definition, and DASH and MHQ sensitivity and specificity. Statistical significance was set at p  < 0.05. Results  The DASH and MHQ questionnaires had no ceiling effect for the case group. In this group, 18 (24%) patients had the maximum DASH score, but none (0%) had the maximum MHQ score. For the control group, 1 (1.33%) subject had the maximum DASH score, but none scored for MHQ. For case determination, DASH scores of 7.1 had 80% sensitivity and 60.3% specificity, whereas MHQ scores of 76.9 had 56.2% sensitivity and 97.3% specificity. Conclusion  The DASH and MHQ questionnaires are reliable tools to measure the impact of hand and wrist morbidities on daily activities, and they are not susceptible to ceiling effects. The DASH questionnaire is more sensitive for patient identification, whereas the MHQ is more specific. As such, the MHQ seems more appropriate when a more specific functional increase is expected. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The hand is one of the most important segments of the human body for daily activities. It is known that upper limb conditions impact function and quality of life. However, there is a huge number of diseases to be explored, with different presentations and morbidity. Hand and upper limb function can be assessed using several tools. In hand surgery, the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire 1 2 and the Michigan Hand Outcomes questionnaire (MHQ) are widely used. 3

The DASH questionnaire, created in 1994 by the Institute for Work and Health of Ontario, was developed to measure the impact resulting from several upper limb conditions. It is a self-administered questionnaire in which the patient evaluates his/her upper limb function with 30 items scored from zero to 5. The maximum DASH score is 100 and corresponds to maximum disability, whereas a zero score indicates the lack of upper limb disability. 2 4

The MHQ is a specific tool for hands and wrists to assess important factors pointed out by patients, hand therapists and hand surgeons. It consists of 100 hypothetical questions divided into 6 parts: 1) overall hand function; 2) activities of daily living; 3) pain; 4) work performance; 5) aesthetics; 6) patient satisfaction with hand function. 3 5

One way to assess the responsiveness to a questionnaire is to check for a ceiling effect. 6 The ceiling effect occurs when a large number of people reach the maximum test score even when some pathology is present. 4 In this situation, there is a concern as to whether a certain questionnaire is able to distinguish between sick and nonsick patients.

McHorney et al. 7 define a ceiling effect when > 15% of the patients reach the highest possible test score. For Wang et al., 6 a ceiling effect requires a percentage > 20%. The present study is based on the hypothesis that these questionnaires may not be suitable for measuring differences between groups with elective hand conditions, as their impact is very specific or minimal.

Due to the importance of an objective hand and wrist function assessment, the present study aimed to measure any ceiling effect for the DASH and MHQ in subjects with common hand surgical conditions from a hand surgery outpatient clinic in the city of São Paulo, SP, Brazil. In addition, the present study aimed to determine cutoff points for sickness definition and the respective diagnostic performance measures (sensitivity and specificity) for the DASH and MHQ.

Methods

Prospective, comparative, nonrandomized study developed at the hand surgery medical residency service from our institution. All participants signed an informed consent form after the study proposal was read and explained to them. The present study was approved by the ethics committee under the number 3.512.219. Adult patients from the outpatient clinic of our hospital, located in the city of São Paulo, SP, Brazil, were included in the study. Control subjects were companions of the patients or volunteers from the hospital assistance group.

Inclusion Criteria

Consecutive adult subjects, aged 18 to 70 years old, from both genders, belonging to the following groups:

Group 1: Patients with clinical complaints in the hands/wrists (pain, paresthesia, nodules, and nontraumatic deformities), admitted to the study before any therapeutic (both surgical and nonsurgical) procedure.

Group 2: Subjects with no hand and wrist complaints.

Noninclusion Criteria

Previous surgical treatment of any hand and/or wrist condition.

Subjects who refused to sign the informed consent form.

Subjects unable to answer the questionnaires (DASH and MHQ) due to cognitive or educational impairments.

Statistical Analysis

The descriptive analysis consisted of mean and standard deviation (SD) values for quantitative variables. Proportions were shown along their 95% confidence intervals (CIs). For inferential analysis, the means were compared using the Mann-Whitney U test, and proportions were compared using the Fisher exact test. Receiver operating characteristic (ROC) curves determined the sensitivity and specificity of the DASH and MHQ cutoff points. The optimal point was at the right uppermost region of the curve (the presumed point with the greatest tool accuracy). Additionally, the consistency of ROC curves for DASH and MHQ was determined by calculating the area below the curve; the closer the area is to one, the more robust the ROC curve. The correlation between tools was defined using the Spearman method. Altman criteria were employed to categorize this correlation, which was poor if < 20%, reasonable if ranging from 21 to 40%, moderate if ranging from 41 to 60%, good if ranging from 61 to 80%, and very good if ranging from 81 to 100%. 8 All inferential analyzes considered an alpha value of 5%.

Sample Size Calculation

Using the minimum difference of 20% for ceiling effect detection, 73 patients are required in each group considering a one-tailed chi-squared test, a beta value of 80% and an alpha value of 5%.

Interventions

After inclusion, both questionnaires (DASH and MHQ) were applied at the same time, following demographic data collection (including age, gender, educational level, profession, comorbidities, and illness motivating the visit).

Outcomes

DASH

The DASH is a region-specific, self-administered questionnaire to measure upper limb dysfunction. Its score considers the total activity of both limbs. Since the DASH measures dysfunction, the higher the score, the greater the self-reported disability. It has additional modules regarding playing sports and musical instruments. For the purposes of the present study, three modules were considered: DASH-1, general module; DASH-2, physical activities and playing musical instruments; DASH-3, work activities.

MHQ

The MHQ is a region-specific, self-administered questionnaire indicated for the general evaluation of hand conditions. It evaluates pain, function, aesthetics, and satisfaction. This assessment differentiates between left and right hands. As the present study presents a comparison group without disease, the average between hands was considered as the measure of interest. Since the MHQ measures function/satisfaction, the higher the score, the greater the self-reported ability/satisfaction.

Primary Outcomes

Ceiling Effect Determination

The DASH and MHQ scores in both populations with their respective SD values. To determine the presence or not of a ceiling effect, the proportion of “maximum scores” for the DASH and MHQ were compared in both populations and in economically active, very young (up to 40 years old) subjects from both populations. The general module (DASH-1) alone was considered for DASH ceiling effect determination because the remaining modules are complementary activities (playing sports or musical instruments, work) ( Table 1 ).

Table 1

Demographic data and functional scores

Variable	With disease	Without disease	p-value
Age (mean value, SD)	41 (14.6)	38.7 (13.3)	0.33
College-educated ( n , %)	39 (53.4)	41 (56.2)	0.86
Income (median value, IQ)	2.9 (2.8–5.7)	3.8 (2.8–6.8)	0.61
Female gender ( n , %)	53 (72.6)	41 (56.2)	0.04
College-educated ( n , %)	39 (53.4)	41 (56.2)	0.86
Income (median value, IQ)	2.9 (2.8–5.7)	3.8 (2.8–6.8)	0.61
DASH-1 (mean value, SD)	22.2 (18)	7.9 (8.4)	< 0.001
DASH-2 (mean value, SD)	4.3 (14.9)	3.1 (10.8)	0.76
DASH-3 (mean value, SD)	29.8 (23.7)	8.8 (12.9)	< 0.001
MHQ (mean value, SD)	60.1 (14.8)	71.3 (17.1)	< 0.001

Abbreviations: DASH, Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; IQ, interquartile range; MHQ, Michigan Hand Outcomes questionnaire.

In minimum wages.

Diagnostic Performance

Case and control groups were compared, and ROC curves were created to determine performance values (sensitivity and specificity) to define cutoff points. The cutoff point was determined by analyzing the right uppermost point on the graph (visual analysis of the ROC curve). Positive (LR + ) and negative (LR-) likelihood ratios are also shown. Positive likelihood ratio values range from 1 to infinite. Higher LR+ values increase the probability of disease when the test is positive. Negative likelihood ratio values range from 0 to 1. Smaller values (close to 0) increase the probability of nondisease if the test is negative.

Secondary Outcomes

The DASH (DASH-1, DASH-2, and DASH-3) and MHQ (average value from both hands) scores were compared in both populations.

Results

There were 75 patients in the case group (20 men and 55 women) and 75 subjects in the control group (32 men and 43 women). The case group presented tenosynovitis ( n  = 34; 45.3%), carpal tunnel syndrome ( n  = 24; 32%), synovial cysts of the wrist/hand ( n  = 16; 21.3%), and wrist/hand arthritis ( n  = 8; 10.6%).

Exploring the ceiling effect

Only one patient from the control group had a maximum DASH-1 score, whereas 18 patients from the case group had the maximum score (1.3% versus 24%; Fisher exact tests; p  = 0.00). For the MHQ, no subjects from either group presented the maximum score. This demonstrates that the MHQ, even in the absence of disease, identifies potential limitations that may not be perceived by the patients.

Instruments performance: defining affected and nonaffected subjects

The cutoff point for the general DASH module (DASH-1) was 7.1, with 80% sensitivity and 60.3% specificity ( Figure 1 ). For DASH-3, the cutoff point was 9.4, with 78.1% sensitivity and 65.8% specificity. For the MHQ, the cutoff point was 76.9, with 56.2% sensitivity and 97.3% specificity ( Figure 2 ). For the physical activity and work module (DASH-2), preliminary analysis of data consistency (calculation of the area under the curve) indicated that there was not enough consistency to determine cutoff points. Likelihood ratios demonstrated the substantial ability of the MHQ in case definition (positive test, high disease probability), while the DASH had a good ability to identify the absence of disease (negative test, low disease probability) ( Table 2 ).

Fig. 1

Receiver operating characteristic (ROC) curve for the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire.

Fig. 2

Receiver operating characteristic (ROC) curve for the Michigan Hand Outcomes questionnaire (MHQ).

Table 2

Cutoff values and likelihood ratio for each instrument

Variable	Cutoff value	Positive LR	Negative LR	Area under the curve	p-value
DASH-1	7.1	2.0	0.33	0.77	< 0.001
DASH-2	Not calculated	Not calculated	Not calculated	0.51	0.86
DASH-3	9.4	2.28	0.33	0.78	< 0.001
MHQ	76.9	20.8	0.45	0.77	< 0.001

Abbreviations: DASH, Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; LR, Likelihood ratio; MHQ, Michigan Hand Outcomes questionnaire.

Correlation between the DASH and MHQ in case and control groups

The Spearman method determined the correlation between the DASH and MHQ scores. Table 3 shows that there was a correlation between the tools both in the case and control groups, and that correlation was better for the DASH-1 score and the average MHQ score in both groups.

Table 3

Spearman correlation in groups with or without disease

	With disease	Correlation	Without disease	Correlation
DASH-1 x DASH-2	-0.14	poor	0.13	poor
DASH-1 x DASH-3	0.74*	very good	0.76*	very good
DASH-2 x DASH-3	0.07	poor	0.09	poor
MHQ x DASH-1	-0.77*	very good	-0.61*	good
MHQ x DASH-3	-0.77	very good	-0.49	moderate

Abbreviations: DASH, Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire; MHQ, Michigan Hand Outcomes questionnaire.

In addition, the results demonstrate a greater correlation for the case group compared with the control group.

Discussion

The present study evaluated established tools for self-reported upper limb function and tested responsiveness properties and correlation. The hypothesis that a ceiling effect could underestimate the DASH and MHQ scores, raised at the beginning of the present study, was not confirmed, demonstrating the good specificity of both tools for diseases, even those related with low morbidity and debilitation rates, such as synovial cysts and tenosynovitis. Our hypothesis was based on the fact that nonsevere hand conditions may not have a significant impact on daily living activities, which is the focus of the DASH and of the MHQ. 9 Authors report that a ceiling effect requires more than 15% 4 or 20% 6 of subjects with maximum scores in tests performed on sick patients. 10

In this context, we identified 1 case (1.3%) with maximum score in the nonsick population. In the case group, 18 (24%) patients had a maximum DASH score, showing the psychometric robustness of this tool to differentiate patients and nonpatients. As for the MHQ, no one from either group reached the maximum score. A recent review suggests that the MHQ, due to its high internal consistency, has a better ability to identify lower functional gains and, consequently, lower treatment effects. 11 In contrast, the MHQ is a more redundant tool when the treatment effect seems more evident. In the clinical practice, when modest functional gain is expected, such as a small cord release in Dupuytren disease, the MHQ presents better specificity. In conditions where the treatment effect seems more exuberant, such as median nerve decompression in carpal tunnel syndrome, this MHQ specificity seems diluted, making the DASH a better option, since it is more responsive and easier to apply in this scenario. It is also relevant to consider the minimally relevant clinical difference in this choice, that is, in the clinical practice, how much a score needs to change for the patient to perceive an event/intervention. This phenomenon has already been explored by the same authors. 12

Our results demonstrate the good or very good correlation between the DASH and the MHQ. The DASH modules (both general and work modules) also correlate in a very satisfactory way. As for the sports and playing musical instruments module, correlations were always poor since these practices are very heterogeneous among populations. In practice, the guidelines of the DASH developers report that this module must only be used for specific subpopulations consisting of athletes and musicians. A positive highlight is the more robust correlation coefficients in the case group, which strengthens the psychometric capacity of these tools.

There were some difficulties regarding the application of the questionnaires, such as the large number of questions and the different scale for the MHQ, causing demotivation and confusion, respectively, when filling out each form. McMillan et al. 13 compared the responsiveness for the DASH, the MHQ and the Patient-Specific Functional Scale (PSFS) questionnaires and found a greater responsiveness for the DASH in patients with tumors, for the MHQ in patients with carpal tunnel syndrome and wrist pain, and for the PSFS in patients with finger contracture.

Although different from each other, both questionnaires proved to be important tools for measuring the impact of hand and wrist conditions on the daily activities of the patients. We believe that the questionnaires are partially complementary: the MHQ is better to discriminate small changes in health status, whereas the DASH 14 is better in identifying “cases” and in excluding healthy subjects (low negative likelihood ratio). In the clinical practice, it seems sensible to choose the MHQ for a very specific comparative assessment (for example, to compare two alternative therapies for trapeziometacarpal arthritis), and the DASH for broader studies with a population bias. As such, the use of these tools in their quick form may be an alternative. The Brief-MHQ seems to be a good option compared with its original version. Studies have already demonstrated the equivalent psychometric ability of the Brief-MHQ, 15 16 the Quick-DASH, and other validated tools. 17 These alternatives have special appeal when a researcher wants to measure multiple outcomes, as it shortens the process with no potential loss of quality.

Conclusion

The DASH and the MHQ are robust, responsive tools, and they are not susceptible to a ceiling effect, not confirming the hypothesis initially raised in the present study. Both are well correlated, mainly in sick patients. The DASH questionnaire is more sensitive for identifying patients, while the MHQ is more specific. In situations in which a more specific functional increase is expected, the MHQ is more appropriate. In situations in which population assessments are planned, the DASH is more appropriate.

Introdução

A mão é um dos segmentos mais importantes do corpo humano para a realização das atividades diárias. É sabido que doenças dos membros superiores impactam na função e na qualidade de vida. Entretanto, há um enorme contingente de doenças a ser explorado, com apresentações e morbidades distintas. Existem várias maneiras de avaliar a função da mão e do membro superior. No cenário da pesquisa, os questionários de autoavaliação são de uso disseminado. Na cirurgia da mão, são de uso disseminado o questionário Disability of the Arm, shoulder and Hand (DASH, na sigla em inglês) 1 2 e o questionário Michigan Hand Outcomes (MHQ, na sigla em inglês). 3

O questionário DASH, criado em 1994 pelo Institute for Work and Health de Ontário, foi desenvolvido com o objetivo de mensurar o impacto causado por vários distúrbios dos membros superiores. Trata-se de um questionário autoaplicado no qual o paciente avalia a função do próprio membro superior com 30 itens que recebem uma nota de 0 a 5. A pontuação máxima do questionário é 100, e corresponde a incapacidade máxima, sendo 0 equivalente à ausência de incapacidade no membro superior. 2 4

O MHQ é um questionário específico para mãos e punhos com o objetivo de avaliar fatores importantes apontados pelos pacientes, terapeutas em mão e cirurgiões de mão. Ele consiste em 100 perguntas hipotéticas e é dividido em 6 partes: 1) função da mão toda; 2) atividades da vida diária; 3) dor; 4) desempenho no trabalho; 5) estética; 6) satisfação do paciente com a função da mão. 3 5

Uma das maneiras de avaliar a responsividade de um questionário é verificar a presença do efeito de teto do mesmo. 6 O efeito de teto ocorre quando uma grande quantidade de pessoas atinge a nota máxima no teste, mesmo quando alguma patologia está presente. 4 Nesta situação, existe a preocupação de se um determinado questionário é capaz de discernir os pacientes doentes dos não doentes.

De acordo com McHorney et al., 7 o efeito de teto está presente quando > 15% dos pacientes atingem a maior nota possível na pontuação. Wang et al. 6 consideram o efeito presente quando a porcentagem é > 20%. O presente estudo parte da hipótese de que os questionários citados podem não ser adequados para a mensuração de diferenças entre grupos com doenças eletivas das mãos, pois o impacto destas condições é muito específico ou mínimo.

Dada a importância da avaliação objetiva da função de mãos e punhos, o presente estudo teve como objetivo mensurar a presença do efeito de teto para os questionários DASH e MHQ na avaliação de doenças comuns da cirurgia da mão, em um ambulatório de cirurgia da mão da cidade de São Paulo, SP, Brasil. Ademais, objetivou-se a determinação de pontos de corte para a determinação de doentes, associados às suas respectivas medidas de performance diagnóstica (sensibilidade e especificidade), para os questionários DASH e MHQ.

Métodos

Estudo prospectivo, comparativo e não randomizado, desenvolvido no serviço de residência médica de cirurgia da mão de nossa instituição. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) após a leitura e explicação da proposta do estudo. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética sob o número 3.512.219. Participaram do estudo pacientes adultos provenientes do ambulatório do nosso hospital, localizado na cidade de São Paulo, SP, Brasil. Os controles foram coletados dentre o grupo de acompanhantes dos pacientes, bem como dentre voluntários do grupo assistencial do hospital.

Critérios de Inclusão

Pacientes consecutivos adultos, com idades entre 18 e 70 anos, de ambos os sexos, pertencentes aos seguintes grupos:

Grupo 1: Pacientes com queixas clínicas nas mãos/punhos (dor, parestesia, nodulações e deformidades não traumáticas), admitidos para o estudo em estágio anterior a procedimentos terapêuticos (cirúrgicos e não cirúrgicos).

Grupo 2: Indivíduos sem quaisquer queixas referentes à mão e ao punho.

Critérios de não inclusão

Tratamento cirúrgico prévio de qualquer patologia da mão e/ou do punho.

Recusa ao termo de consentimento.

Incapacidade de responder aos questionários (DASH e MHQ), devido a dificuldade cognitiva ou de escolaridade.

Análise estatística

A análise descritiva foi exposta por médias associadas a desvios-padrão (DPs) para variáveis quantitativas. As proporções foram expostas, associadas aos intervalos de confiança (ICs) de 95%. Na análise inferencial, foram comparadas médias por meio do teste U de Mann-Whitney e de proporções pelo teste exato de Fisher. Associamos curvas ROC para determinação de sensibilidade e especificidade dos pontos de corte dos questionários DASH e MHQ. O ponto considerado ótimo foi aquele encontrado na região mais superior e à direta da curva (ponto presumido de maior acurácia da ferramenta). Adicionalmente, determinamos a consistência da curva receiver operating characteristic (ROC, na sigla em inglês) para DASH e MHQ por meio do cálculo da área abaixo da curva. Nesta análise, quanto mais próxima de um é a área, mais robusta é a curva ROC. Para a determinação de correlação entre os instrumentos, utilizamos a correlação de Spearman. Nesta, para fins de categorizar a correlação, utilizamo-la tal como proposta por Altman, que a define como: pobre, se < 20%; razoável, se entre 21 e 40%; moderada, se entre 41 e 60%; boa, se entre 61 e 80%; e muito boa, se entre 81 e 100%. 8 Para todas as análises inferenciais, consideramos um alfa de 5%.

Cálculo Amostral

Considerando a diferença mínima para detecção do efeito de teto, que é de 20%, são necessários 73 pacientes para cada grupo, considerando-se o teste do qui-quadrado unicaudal, beta de 80% e alfa de 5%.

Intervenções

Após a inclusão, foram aplicados, no mesmo momento, ambos os questionários (DASH e MHQ), e também foram obtidos dados demográficos: idade, gênero, escolaridade, profissão, comorbidades e doença que motivou a consulta.

Disability of arm, shoulder and hand (DASH)

Questionário região-específico, autoaplicado. Mede a disfunção dos membros superiores. Em seu escore, considera a atividade de ambos os membros, de forma integral. Como o DASH mede disfunção, quanto maior seu escore, maior é a incapacidade auto-reportada. O DASH apresenta módulos adicionais que mensuram capacidade esportiva e atividades com instrumentos musicais. Para os fins do presente estudo, consideramos os 3 módulos: DASH-1, parte geral; DASH-2, atividades físicas e instrumentos musicais; e DASH-3, trabalho.

Michigan Hand Questionnaire (MHQ)

Questionário região-específico, autoaplicado. É indicado para a avaliação geral de doenças da mão. Avalia dor, função, estética e satisfação. Sua avaliação diferencia entre mão esquerda e direita. Como o presente estudo apresenta um grupo de comparação sem doença, consideramos a média entre as mãos como medida de interesse. Como o MHQ mede função/satisfação, quanto maior seu escore, maior é a capacidade/satisfação auto-reportada.

Determinação do Efeito de Teto

Escores de DASH e MHQ em ambas as populações, associados aos seus DPs. Para determinação da presença ou não dos efeitos de teto, comparamos a proporção de “notas máximas” do DASH e do MHQ em ambas as populações; com comparação da proporção de “notas máximas” do DASH e MHQ em ambas as populações, nos ativos economicamente e muito jovens (até 40 anos). Para o DASH, em relação ao efeito de teto, consideramos somente o módulo geral (DASH-1) para análise, visto que os outros módulos são de atividades complementares (esportes, instrumentos musicais, trabalho) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Dados demográficos e escores funcionais

Variável	Com doença	Sem doença	valor-p
Idade (média, DP)	41 (14,6)	38,7 (13,3)	0,33
Escolaridade superior ( n , %)	39 (53,4)	41 (56,2)	0,86
Renda (mediana, IQ)	2,9 (2,8 - 5,7)	3,8 (2,8– 6,8)	0,61
Sexo feminino ( n , %)	53 (72,6)	41 (56,2)	0,04
Escolaridade superior ( n , %)	39 (53,4)	41 (56,2)	0,86
Renda (mediana, IQ)*	2,9 (2,8 - 5,7)	3,8 (2,8– 6,8)	0,61
DASH-1 (média, DP)	22,2 (18)	7,9 (8,4)	< 0,001
DASH-2 (média, DP)	4,3 (14,9)	3,1 (10,8)	0,76
DASH-3 (média, DP)	29,8 (23,7)	8,8 (12,9)	< 0,001
MHQ (média, DP)	60,1 (14,8)	71,3 (17,1)	< 0,001

Abreviações: IQ, intervalo interquartil; DP, desvio padrão.

Em salários mínimos.

Perfomance diagnóstica

Comparamos grupos com e sem doença e criamos curvas ROC com o objetivo de determinar valores de performance (sensibilidade e especificidade) para ponto de corte. O ponto de corte foi determinado ao analisar o ponto mais a superior e à direita no gráfico (análise visual da curva ROC). Adicionalmente, expomos as razões de verossimilhança positivos (RV + ) e negativos (RV-). Os valores de RV+ variam de 1 a infinito. Valores maiores de RV+ aumentam a probabilidade de doença se o teste for positivo. Os valores de RV- variam de 0 a 1. Valores menores (próximos a 0) aumentam a probabilidade de não doença se o teste é negativo.

Desfechos secundários

Realizamos correlação dos questionários DASH (DASH-1, DASH-2 e DASH-3) e MHQ (média das duas mãos) em ambas as populações.

Resultados

Foram obtidos 75 pacientes para o grupo caso (20 homens e 55 mulheres) e 75 para o grupo controle (32 homens e 43 mulheres). No grupo caso, as doenças encontradas consistiam em tenossinovites (n = 34; 45,3%); síndrome do túnel do carpo (n = 24; 32%); cistos sinoviais do punho/mão (n = 16; 21,3%); artrites dos punho/mão (n = 8; 10,6%).

Explorando o efeito teto

Somente um paciente do grupo sem doença apresentou-se com nota máxima para o DASH-1 e, no grupo com doença, 18 pacientes atingiram a nota máxima (1,3% versus 24%; teste exato de Fisher; p  = 0.00). Para o MHQ, nenhum dos grupos apresentou nota máxima em sua avaliação. Isto demonstra que, para o MHQ, mesmo em não doentes, a ferramenta identifica potenciais limitações que podem não ser percebidas pelos pacientes.

Performance dos instrumentos: definição de doentes e não doentes

Para o módulo geral do DASH (DASH-1), identificamos ponto de corte de 7,1, com sensibilidade de 80% e especificidade de 60,3% ( Figura 1 ). Para o módulo de trabalho (DASH-3), identificamos ponto de corte de 9,4, com sensibilidade de 78,1% e especificidade de 65,8%. Para o MHQ, identificamos ponto de corte de 76,9, com sensibilidade de 56,2% e especificidade de 97,3% ( Figura 2 ). Para o módulo de atividades físicas e trabalho (DASH-2), a análise preliminar da consistência dos dados (cálculo da área sob a curva) indicou não existir consistência suficiente para determinação de pontos de corte. As razões de verossimilhança demonstram substancial habilidade do MHQ em determinar casos (teste positivo, probabilidade de doença alta), enquanto o DASH apresenta boa habilidade de identificar os não doentes (teste negativo, probabilidade de doença baixa) ( Tabela 2 ).

Fig. 1

Curva receiver operating characteristic (ROC) para DASH.

Fig. 2

Curva receiver operating characteristic (ROC) para MHQ.

Tabela 2

Valores de corte para os instrumentos e razão de verossimilhança

Variável	Valor de corte	RV+	RV-	Area sob a curva	valor-p
DASH 1	7,1	2,0	0,33	0,77	< 0,001
DASH 2	Não calculado	Não calculado	Não calculado	0,51	0,86
DASH 3	9,4	2,28	0,33	0,78	< 0,001
MHQ	76,9	20,8	0,45	0,77	< 0,001

Abreviações: DASH, disability of arm, shoulder and hand; RV-, razão de verossimilhança negativa; RV + , razão de verossimilhança positiva.

Correlação entre os questionários DASH e MHQ nos grupos caso e controle

A relação entre os escores DASH e MHQ foi obtida através da correlação de Spearman. De acordo com a Tabela 3 , pode-se verificar que tanto no grupo caso quanto no grupo controle houve correlação entre as ferramentas, e esta obteve melhor performance entre o escore DASH-1 e MHQ média em ambos os grupos.

Tabela 3

Correlações de Spearman nos grupos com e sem doença

	Com doença	Correlação	Sem doença	Correlação
DASH 1 x DASH 2	-0,14	pobre	0,13	pobre
DASH 1 x DASH 3	0,74*	muito boa	0,76*	muito boa
DASH 2 x DASH 3	0,07	pobre	0,09	pobre
MHQ x DASH 1	-0,77*	muito boa	-0,61*	boa
MHQ x DASH 3	-0,77	muito boa	-0,49	moderada

Abreviações: DASH, disability of arm, shoulder and hand; MHQ, Michigan hand questionnaire.

Pode-se notar também que os resultados demonstram uma maior correlação no grupo caso do que no grupo controle.

Discussão

No presente trabalho, pudemos avaliar ferramentas consagradas de função auto-reportada dos membros superiores e testar propriedades de responsividade e correlação. A hipótese de que o efeito de teto pudesse subestimar os valores de DASH e MHQ levantada no início do trabalho não foi confirmada, demonstrando boa especificidade dos instrumentos em doenças, mesmo que pouco mórbidas e debilitantes, tais como cistos sinoviais e tenossinovites. Nossa hipótese se baseava no fato de que pequenas doenças da mão eventualmente não impactassem de forma significante a performance para atividades de vida diária, que é o principal método de mensuração do DASH e do MHQ. 9 Os autores relatam que, para definir efeito de teto, deve se identificar > 15% 4 ou > 20% 6 dos pacientes com nota máxima nos testes em pacientes doentes. 10

Neste contexto, identificamos na população não doente 1 caso (1,3%) de nota máxima. No grupo com doença, encontramos 18 (24%) dos participantes com nota máxima para o questionário, o que mostra a robustez psicométrica do questionário DASH para diferenciação entre doentes e não doentes. Já para o MHQ, ocorreu que em nenhum dos grupos os pacientes atingiram a nota máxima. Uma revisão recente sugere que o MHQ, por apresentar alta consistência interna, é mais capaz de identificar menores ganhos funcionais e, consequentemente, efeitos de tratamento menores. 11 Em contrapartida, o MHQ é uma ferramenta mais redundante quando o efeito de tratamento parece mais evidente. Na prática, quando se espera modesto ganho funcional, tal como na liberação de uma pequena corda na doença de Dupuytren, o MHQ apresenta melhor especificidade. Em condições nas quais o efeito de tratamento parece mais exuberante, tal como na descompressão do nervo mediano na síndrome do túnel do carpo, essa especificidade do MHQ parece se diluir, o que torna o DASH uma melhor opção – por se apresentar mais responsivo neste cenário e de mais fácil aplicação. É também relevante colocarmos na escolha a diferença clínica minimamente relevante, que é, na prática, o quanto um escore precisa modificar para que o paciente perceba o evento/intervenção. Este fenômeno já foi explorado pelos mesmos autores. 12

Os resultados demonstram que tanto o DASH quanto o MHQ apresentam boa ou muito boa correlação. Os módulos de DASH (geral e trabalho) também se intercorrelacionam de forma bastante satisfatória. Já para o módulo de esportes e instrumentos musicais, obtivemos sempre correlações pobres, pois trata-se de um cenário – prática de esportes ou de instrumentos musicais – bastante heterogêneo entre as populações. Na prática, a diretriz dos desenvolvedores de DASH relata que este módulo deve ser utilizado somente para subpopulações específicas: de atletas e músicos. Destaque positivo se deve ao fato de que os coeficientes de correlação são mais robustos no grupo de doentes, o que fortalece a capacidade psicométrica dos instrumentos.

Em relação à aplicação dos questionários, algumas dificuldades podem ser notadas, como a grande quantidade de questões e a mudança de escala no questionário MHQ, causando desmotivação e confusão, respectivamente, no ato do preenchimento. McMillan et al. 13 fizeram uma comparação da responsividade dos questionários DASH, MHQ e Patient-Specific Functional Scale (PSFS, na sigla em inglês), e encontraram maior responsividade do DASH em pacientes com tumores, do MHQ em pacientes com síndrome do túnel do carpo e dores no punho, e do PSFS em pacientes com contratura dos dedos.

Apesar de diferentes entre si, ambos os questionários se mostraram instrumentos importantes na mensuração do impacto das doenças das mãos e punhos nas atividades diárias dos doentes. É nossa impressão que os questionários são, de certa forma, complementares: pois enquanto o MHQ consegue "discriminar mais” pequenas alterações do estado de saúde, o DASH 14 consegue identificar melhor os “casos" e excluir melhor os não-doentes (razão de verossimilhança negativa baixa). Na prática, parece sensato optar pelo MHQ quando diante de uma avaliação comparativa bem específica (por exemplo, comparação de duas alternativas de tratamento para rizartrose), e utilizar o DASH para estudos mais amplos, de viés populacional. Neste cenário, a utilização dos instrumentos de forma resumida pode ser uma alternativa. A forma abreviada do MHQ (Brief-MHQ, na sigla em inglês) parece ser uma boa opção frente à sua versão original. Estudos já demonstram capacidade psicométrica equivalente entre as formas abreviadas do Brief-MHQ, 15 16 do DASH (Quick-DASH, na sigla em inglês) e de outros instrumentos consagrados. 17 Estas alternativas têm especial apelo quando é desejo do pesquisador mensurar múltiplos desfechos, pois abrevia as mensurações, sem que exista potencial perda de qualidade.

Conclusão

Os questionários DASH e MHQ são instrumentos robustos, responsivos, e não são suscetíveis a efeito de teto, não confirmando a hipótese levantada inicialmente sobre o efeito. Os testes estão bem correlacionados principalmente em pacientes doentes. O questionário DASH é mais sensível para identificação de doentes, enquanto o MHQ é mais específico. Em situações nas quais se espera incremento funcional mais discreto (ou mais específico), o MHQ é mais adequado. Em situações nas quais se planeja avaliações populacionais, o DASH é mais adequado.