Cost-Effectiveness of Using the Coronary Calcium Score to Guide Therapeutic Decisions in Primary Prevention in the Brazilian Population.

As estatísticas de doenças cardiovasculares (DCV) nunca deixam de impressionar até mesmo o médico mais experiente. Um terço das mortes no mundo ainda se deve a causas cardiovasculares (85% delas são infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), e 75% ocorrem em países de renda média a baixa.[1,2] Metade das pessoas que morreram de infarto do miocárdio nunca apresentou sintomas antes do trágico evento, e a maioria nunca teve o diagnóstico de doença arterial coronariana.[3] Apesar de nossos melhores esforços, a prevalência da doença isquêmica do coração (DIC) vem aumentando constantemente nos últimos 30 anos em todo o mundo devido ao envelhecimento populacional, mas mesmo padronizando por idade, a prevalência tem se mantido estável e não caiu.[4]

A calcificação coronária é quase sempre um marcador de aterosclerose. O escore de cálcio coronariano (ECC) é um número que quantifica a calcificação coronariana como um substituto para a carga aterosclerótica coronariana total. Embora a calcificação resulte da cicatrização da placa, as placas de maior risco tendem a ter componentes não calcificados proporcionalmente maiores;[5] a ECC provou ser um forte preditor de eventos de DCV e DIC em vários grandes e sólidos estudos de base populacional.[6]

A prevenção primária é orientada e titulada pelo risco de DCV, ou seja, pacientes com maior risco devem ter tratamento de maior intensidade, e pacientes de baixo risco podem não necessitar de tratamento além do aconselhamento geral de saúde. A ECC determina o risco cardiovascular melhor do que a avaliação clínica e as calculadoras de risco clínico porque a DCV tem uma fisiopatologia tão diversa e complexa, com tantos fatores de risco diferentes, que compilar todos os fatores de risco em uma calculadora é ineficaz e impreciso. Além disso, os fatores de risco são tão comuns que não conseguem diferenciar quem terá um evento e quem não terá. Por exemplo, a prevalência de 1 fator de risco principal (além da idade) é muito alta entre pessoas de 40 anos que desenvolvem DIC,[7] mas também é muito alta entre aquelas que não desenvolvem DIC.[8] Em vez de focar em como adivinhar quem tem DCV, devemos nos concentrar no diagnóstico precoce de DCV pré-clínica, e o escore de cálcio coronariano é provavelmente a melhor ferramenta disponível, pois é preciso, relativamente barato, amplamente disponível e custo-efetivo em múltiplos cenários clínicos e populações.[9]

Os ABC deste mês trazem um artigo muito importante que investiga o custo-efetividade da ECC no Brasil.[10] Como o escâner, os medicamentos e outros custos de saúde variam em todo o mundo, é importante realizar análises de custo-efetividade localmente para orientar melhor as políticas nacionais de saúde. Os autores demonstraram que, entre os pacientes clinicamente classificados como de risco intermediário, que seriam recomendados ou considerados para tratamento com estatinas de intensidade moderada pelas diretrizes clínicas atuais, a introdução do ECC é custo-efetiva em todos os cenários analisados. Não apenas um aumento na intensidade das estatinas seria recomendado para a população de pacientes com ECC > 100 (25% da coorte) que, de outra forma, estaria recebendo apenas tratamento de intensidade moderada, mas talvez mais importante seja o fato de que aproximadamente 45% da população de pacientes seria retirada da terapia médica por ter ECC=0. O custo do ECC é compensado pela redução das taxas de eventos em ECC>100 e pela economia da suspensão de estatinas a longo prazo entre aqueles com ECC=0.

Alguns recursos importantes estão faltando na análise, uma vez que não mostraram como coletaram os dados de custo e não forneceram análise de sensibilidade. No entanto, apesar dessas deficiências, seu trabalho é valioso para o planejamento da saúde da população no Brasil. Juntamente com outros dados de custo-efetividade que analisaram tecnologias semelhantes,[11] seu artigo reforça o escore de cálcio como uma ferramenta valiosa para orientar e titular a terapia médica e melhorar a adesão do paciente às mudanças comportamentais necessárias

Cardiovascular diseases (CVD) statistics never fail to impress even the most hardened and experienced physician. One-third of deaths worldwide are still due to cardiovascular causes (85% of those are myocardial infarction and stroke), and 75% occur in mid-to-low income countries.[1,2] Half the people who died of myocardial infarction never had symptoms before the tragic event, and most never had the diagnosis of coronary artery disease.[3] Despite our best efforts, the prevalence of ischemic heart disease (IHD) has been steadily rising for the last 30 years worldwide due to population aging, but even if we standardize by age, the prevalence has been stable, and notwithstanding fallen. This fact highlights the importance of lifestyle changes that allow for a healthier heart and the need to focus on implementing existing cost-effective policies and interventions.[4]

Coronary calcification is almost always a marker of atherosclerosis. The coronary calcium score (CCS) is a number that quantifies coronary calcification as a surrogate for total coronary atherosclerotic burden. Even though calcification results from plaque healing, higher-risk plaques tend to have proportionately greater non-calcified components;[5] CCS has been proven to be a strong predictor of CVD and IHD events in multiple large, solid, population-based studies.[6]

Primary prevention is guided and titrated by CVD risk, i.e., patients with higher risk should have higher intensity treatment, and low-risk patients may require no treatment besides general healthcare counseling. CCS determines cardiovascular risk better than clinical assessment and clinical risk calculators because CVD has such diverse and complex pathophysiology, with so many different risk factors, that compiling all risk factors in a calculator is ineffective and inaccurate. Additionally, risk factors are so common that they fail to differentiate who will have an event and who will not. For instance, the prevalence of 1 major risk factor (aside from age) is very high among persons aged 40 years who develop IHD,[7] but it is also very high among those who do not develop IHD.[8] Instead of focusing on how to guess who has CVD, we should focus on the early diagnosis of preclinical CVD, and coronary calcium score is probably the best tool available, for it is accurate, relatively cheap, widely available, and cost-effective in multiple clinical scenarios and populations.[9]

This month's ABC brings a very important article that investigates the cost-effectiveness of CCS in Brazil.[10] Since scanning, medications and other healthcare costs vary worldwide, it is important to perform cost-effectiveness analysis locally to guide national healthcare policies better. The authors demonstrated that, among patients clinically classified as intermediate risk, who would be recommended or considered for moderate intensity statin treatment by current clinical guidelines, the introduction of CCS is cost-effective in all analyzed scenarios. Not only an increase in statin intensity would be recommended for the patient population with CCS>100 (25% of the cohort) who would otherwise be taking only moderate-intensity treatment, but perhaps more important is the fact that approximately 45% of the patient population would be withdrawn from medical therapy since they have CCS=0. The cost of the CCS scan is compensated by lowering event rates in CCS>100 and the savings from long-term statin suspension among those with CCS=0.

Some important features are missing from the analysis, since they did not show how they collected cost data and did not provide sensitivity analysis. Nevertheless, despite these shortcomings, their paper is valuable for population healthcare planning in Brazil. Together with other cost-effectiveness data that analyzed similar technologies,[11] their paper reinforces calcium score as a valuable tool to guide and titrate medical therapy and improve patient adherence to necessary behavioral changes.