Isolated distal pisiform dislocation: Case Report.

Isolated pisiform dislocation is a rare lesion with few cases described in the literature. This type of lesion is typically observed in young males and can be easily overlooked at first assessment. Isolated proximal dislocation is more common due to the action of the flexor carpi ulnaris (FCU) muscle. We present the case of a 19-year-old male patient with isolated distal pisiform dislocation after wrist trauma. He underwent open reduction and internal fixation with Kirschner wires with excellent functional outcomes. Although there is no consensual therapeutic method, closed reduction is a first-line treatment for acute presentations. Pisiform open reduction or excision may be performed alternatively or after a failed closed reduction. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Pisiform dislocation is a rare condition with less than 30 documented cases. 1 2 3 4 5 6 7 Its location within the tendon of the flexor carpi ulnaris (FCU) muscle accounts for its intrinsic stability, making dislocation unlikely, especially with no other associated injuries. With few cases described in the literature, the ideal therapeutic approach is still unclear.

Clinical Case

We present the case of a 19-year-old male patient with trauma to the volar face of the left wrist after lifting a heavy object (furniture). The continuous compression inflicted by the weight of the object on the extended wrist resulted in sudden onset of pain and slight functional wrist disability. Upon admission to the emergency department, the patient presented pain and swelling on the left ulnar edge of the wrist and hand. He reported slight limitation of wrist flexion and showed no signs of neurological impairment.

The radiography revealed a distal pisiform dislocation at the level of the hook of hamate ( Figure 1 ). A computed tomography scan did not show any other concomitant injuries ( Figure 2 ). A closed reduction attempt was unsuccessful. Thus, the patient had his wrist immobilized with a posterior plaster cast from the forearm to the palm of the hand and was referred to surgical intervention.

Fig. 1

Initial radiograph demonstrating a distal pisiform dislocation.

Fig. 2

Computed tomography scan (with three-dimensional reconstruction) showing pisiform dislocation and no other concomitant lesions.

An open reduction of the pisiform was performed, followed by fixation to the triquetral bone with two Kirschner wires under radioscopic control ( Figure 3 ). The joint capsule was disrupted but the FCU remained intact. The patient's wrist was immobilized with a posterior plaster cast from the forearm to the palm of the hand in flexion and ulnar deviation.

Fig. 3

Immediate postoperative radiograph demonstrating the anatomical reduction of the pisiform and its fixation to the triquetral bone with Kirschner wires.

Five weeks after the surgery, the Kirschner wires and the plaster cast were removed, and motor rehabilitation was started. At 12 weeks postoperatively, a follow-up radiography showed the pisiform in its native position ( Figure 4 ). At 12 months postoperatively, the patient recovered the wrist's complete range of motion, presenting symmetrical muscle strength and no residual pain ( Figure 5 ). In addition, the Disability of Arm Shoulder and Hand (DASH) and the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) scores were equal to 0.

Fig. 4

(A) Radiograph of the left wrist at 12 weeks postoperatively, revealing the sustained pisiform reduction; (B) Radiograph of the right wrist.

Fig. 5

Photograph of the patient demonstrating a symmetrical range of motion.

Discussion

Isolated pisiform dislocation is an extremely rare lesion, with a small number of cases described in the literature. This type of injury is easily overlooked, especially when concomitant lesions are present. Thus, a high degree of suspicion is required to identify it in patients with upper limb trauma.

Located on the ulnar edge of the proximal carpal row, the pisiform bone articulates with the triquetral bone through its dorsal face. Due to its flat joint facet, the pisiform depends on the surrounding soft tissues to sustain its stability, such as the pisohamate and pisometacarpal ligaments, FCU tendons, and abductor digiti minimi muscle. The pisiform acts as a sesamoid bone, working as a lever to increase the flexion force of the wrist produced by the FCU. 1 8 9

Two mechanisms are proposed to explain pisiform dislocation: direct external trauma or excessive traction force exerted by the FCU. 2 3 4 This last mechanism seems to be the most frequent, either due to a fall with trauma of the wrist in extension, or a sudden, violent FCU muscle contraction.

The FCU, as the main wrist flexor muscle, tends to displace the pisiform proximally. Thus, pisiform proximal dislocation is the most frequent type observed, due to the overlap of forces from the FCU and other stabilizing structures. 5

In our case, the specific traumatic mechanism may explain the pathophysiology of the pisiform dislocation in a distal direction. We hypothesized that the progressive tangential force exerted by the heavy object on the wrist resulted in the distal migration of the pisiform due to capsular disruption and FCU tendon stretching. The hook of the hamate can act as a blocking factor to reduce the pisiform to its anatomical position. The force exerted by the abductor digiti minimi muscle may represent another factor for pisiform migration to the distal carpal row.

The preferred treatment is still unclear, but an attempted closed reduction in acute trauma may be the first therapeutic option. If the closed reduction is unsuccessful, open reduction and internal fixation or excision of the pisiform must be performed. In cases of non-immediate treatment or diagnostic delay, anatomical reduction may become difficult, and pisiform excision results in more predictable outcomes. 3 6

In our case, we opted for open reduction and pisiform fixation in its anatomical position due to the potential full recovery of FCU function. The immobilization in flexion and ulnar deviation reduces tension over the FCU, enhancing the healing of this and the remaining juxta-articular structures. 8 We believe that this technique is a reliable method with good functional outcomes in isolated pisiform dislocation.

Introdução

A luxação do pisiforme é uma patologia rara contando com menos de 30 casos documentados. 1 2 3 4 5 6 7 A sua localização dentro do tendão do flexor ulnar do carpo (FUC) confere-lhe estabilidade intrínseca, tornando a luxação pouco provável, especialmente sem outras lesões associadas. Com escassos casos descritos na literatura, a abordagem terapêutica ideal ainda não é clara.

Caso clínico

Apresentamos um paciente do sexo masculino, com 19 anos de idade, com traumatismo da face volar do punho esquerdo durante elevação de um objeto pesado (mobília). A compressão contínua infligida pelo peso do objeto no punho em extensão culminou com o início súbito de dor e discreta incapacidade funcional do punho. Na admissão ao serviço de urgência, o paciente apresentava dor e edema do bordo ulnar do punho e mão esquerdos. Referia discreta limitação da flexão do punho e não mostrava sinais de compromisso neurológico.

A radiografia revelou luxação distal do pisiforme até ao nível do hâmulo do hamato ( Figura 1 ). A tomografia computorizada não mostrou quaisquer outras lesões associadas ( Figura 2 ). Foi realizada uma tentativa de redução fechada sem sucesso. Assim, o punho foi imobilizado com tala gessada posterior antebraqui-palmar e foi proposta a intervenção cirúrgica.

Fig. 1

Radiografia inicial a demonstrar a luxação distal do pisiforme.

Fig. 2

Tomografia computorizada (reconstrução tridimensional) a demostrar a luxação do pisiforme sem outras lesões associadas.

Foi realizada redução aberta do pisiforme e fixação ao piramidal com dois fios de Kirschner, sob controle radioscópico ( Figura 3 ). Constatou-se disrupção da cápsula articular e integridade do FUC mantida. O punho foi imobilizado com tala gessada posterior antebraqui-palmar em flexão e desvio ulnar.

Fig. 3

Radiografia no período pós-operatório imediato a demonstrar a redução anatómica do pisiforme, fixado ao piramidal com fios de Kirschner.

Cinco semanas após a cirurgia, foram removidos os fios de Kirschner e a tala gessada, e foi iniciada a reabilitação motora. Às 12 semanas de pós-operatório, a radiografia de controle mostrava o pisiforme na sua posição nativa ( Figura 4 ). Aos 12 meses de pós-operatório, o paciente apresentava recuperação completa do arco de movimento do punho, e força muscular simétrica sem dor residual ( Figura 5 ) – Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) escore 0; Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) escore 0.

Fig. 4

(A) Radiografia do punho esquerdo às 12 semanas pós-operatório: redução do pisiforme mantida; (B) Radiografia do punho direito.

Fig. 5

Fotografia do paciente a demonstrar um arco de movimento simétrico.

Discussão

A luxação isolada do pisiforme é uma lesão extremamente rara, com um número reduzido de casos descritos na literatura. É uma lesão que pode facilmente ser negligenciada, especialmente quando associada a outras lesões. Assim, é necessário um alto grau de suspeição para identificar esta lesão em pacientes com traumatismo do membro superior.

Situado no bordo ulnar da fileira proximal do carpo, o osso pisiforme articula com o piramidal através da sua face dorsal. Em razão da sua faceta articular plana, o pisiforme depende dos tecidos moles envolventes para garantir a sua estabilidade, como os ligamentos pisohamato e pisometacárpico e os tendões do FUC e do abdutor do quinto dedo. O pisiforme atua como osso sesamoide, servindo de alavanca para aumentar a força de flexão do punho produzida pelo FUC. 1 8 9

Existem dois mecanismos propostos para explicar a luxação do pisiforme: traumatismo externo direto ou força tracional excessiva exercida pelo FUC. 2 3 4 O último mecanismo parece ser o mais frequente, quer por queda com traumatismo do punho em extensão, quer por contração muscular violenta súbita do FUC.

A ação do músculo flexor do punho predominante – FUC – tende a deslocar o pisiforme proximalmente. Assim, a luxação do pisiforme neste sentido é a mais frequente devido à sobreposição das forças do FUC às demais estruturas estabilizadoras. 5

No caso descrito, o mecanismo traumático específico pode explicar a fisiopatologia da luxação do pisiforme no sentido distal. Hipotetizamos que a força tangencial progressiva exercida pelo objeto pesado sobre o punho pode explicar a migração distal do pisiforme, devido à disrupção capsular e ao estiramento do tendão do FUC. O hâmulo do hamato pode atuar como fator de bloqueio à redução do pisiforme para a sua posição anatômica. A força exercida pelo abdutor do quinto dedo pode representar outro cofator da migração do pisiforme para a fileira distal do carpo.

O tratamento indicado ainda não é claro; no entanto, uma tentativa de redução fechada num traumatismo agudo pode ser a primeira opção terapêutica. Caso a redução fechada se mostre infrutífera, deve ser realizada a redução aberta e fixação interna ou a excisão do pisiforme. Nos casos de tratamento não imediato ou atraso diagnóstico, a redução anatómica pode tornar-se difícil e a excisão do pisiforme apresenta-se como o tratamento com resultados mais previsíveis. 3 6

No caso descrito, optou-se pela redução aberta e fixação do pisiforme na sua posição anatômica, tendo em conta a possibilidade de recuperação total da função do FUC. A imobilização em flexão e desvio ulnar permite diminuir a tensão sobre o FUC para potenciar a sua cicatrização, bem como a das outras estruturas justa-articulares. 8 Acreditamos que a técnica utilizada é um método fiável e com bom resultado funcional para o tratamento da luxação isolada do pisiforme.