Minimally Invasive Chevron Surgery and Bosch Percutaneous Osteotomy in Hallux Valgus Treatment. Midterm Results. Comparative Radiological Study.

Objective  The purpose of the present study is to compare the radiological results of angular correction and its maintenance in the medium term between two minimally invasive techniques for the treatment of hallux valgus (minimally invasive chevron surgery vs. Bosch technique). Methods  A comparative prospective analysis of patients undergoing surgery for symptomatic hallux valgus deformity was performed. We compared two minimally invasive techniques in homogeneous groups of population. Two groups of 62 and 63 feet respectively, were constituted. We compared first ray angular corrections and consolidation as well as the correction power of both osteotomies and their maintenance over time. The postoperative complications and surgical time in both study groups were also evaluated. The minimum follow-up was 2 years. Results  There were differences between both groups in the intermetatarsal angle at 24 months postsurgery. There were no differences between both groups regarding metatarsophalangeal angle, and distal metatarsal articular angle. There were no intraoperative complications in either group. The surgical time between both groups had statistically significant differences. Conclusions  Both screw-stabilized, Bosch surgery and minimally invasive chevron (hybrid when associated with percutaneous Akin osteotomy) present adequate correction of moderate hallux valgus. However, patients treated with Bosch percutaneous surgery had a greater correction power of the intermetatarsal angle in the medium term, as well as a shorter surgical time, when compared with those who were treated with chevron osteotomy. Both techniques had a similar evolution over time regarding loss of correction and postoperative complications. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Hallux valgus is a frequent, complex, and progressive deformity of the forefoot, which produces multiple clinical manifestations. It has a multifactorial etiology. 1 The deformity and the clinical manifestations of this pathology occur between the 3 rd and 5 th decade in 65% of the population. It is more frequent in women. 2 3

Multiple surgical techniques have been described for the treatment of hallux valgus, and most of them include a first metatarsal osteotomy. This osteotomy can be performed in different areas of the first metatarsal: (distal, mid-diaphyseal and/or proximal), associated or not with soft-tissue release. 4 5

The distal chevron osteotomy, popularized by Austin and Leventen, 6 is accepted as a good option for the treatment of mild-to-moderate hallux valgus, obtaining good results in angular and symptomatic correction. 7

In the last decades, percutaneous techniques for the treatment of hallux valgus have been popularized, supported by the theory of shorter surgical time, less surgical trauma, less postoperative pain, and faster recovery. 8 Peter Bosch modified the popular Kramer osteotomy and did it through a minimal incision. He used a K-wire to stabilize the osteotomy. In 1990 Bosch 9 published his percutaneous osteotomy technique, in which he described a lateral cephalic displacement of ¾ of the metatarsal diameter minimum, obtaining a consolidation of 100%. Percutaneous techniques have been described in several publications.

Similar results have been demonstrated and were, sometimes, superior to those of the open techniques. 10 However, despite the results described in these papers, the minimally invasive surgery's follow-up time and the levels of evidence (III and IV) remain a subject of debate and controversy. 11

Some authors 12 described combined procedures, using mini-open techniques associated with purely percutaneous techniques to treat a foot deformity. They called them “hybrid techniques”.

The main objective of the present study is to compare the radiological results of angular correction, and its maintenance in the medium term, between two minimally invasive techniques for the treatment of hallux valgus (minimally invasive chevron surgery vs. Bosch technique).

The secondary objective is to evaluate the postoperative complications and surgical time in both study groups.

The hypothesis was that the percutaneous technique of Bosch presents similar results regarding the correction of the deformity and its maintenance in time, with lower complication rates and shorter surgical time, compared to the minimally invasive chevron osteotomy.

Materials and Methods

A comparative prospective analysis of patients undergoing surgery for symptomatic hallux valgus deformity was performed. We compared two minimally invasive techniques in homogeneous groups of population, regarding their deformity of first ray, age group, and functional demand.

From January 2014 to January 2015, 125 feet from 96 patients were included in the present study, with a minimum follow-up of 2 years. The main reasons for surgery were pain and difficulty in wearing closed shoes.

The severity of the deformity, according to the preoperative metatarsophalangeal angle (MPA), was defined as normal (≤ 15 degrees), mild (16–20 degrees), moderate (21-39 degrees), or severe (≥ 40 degrees). 13 Presence of a MPA greater than 20 degrees in the postoperative period was defined as a recurrence of deformity. 14 Only patients with moderate deformities were included in this study.

Population

Two groups of patients were conformed according to the surgical technique:

Group 1: 62 feet of 48 patients. This group included 4 men (3 bilateral deformities) and 44 women (11 bilateral deformities). All feet had moderate hallux valgus. The operated feet included 28 left and 34 right feet. The surgical technique was a Bosch percutaneous osteotomy , stabilized with osteosynthesis with cannulated screw in addition to the endomedular K-wire. In all cases, lateral tendon release was performed through a percutaneous incision.

Group 2: 63 feet of 48 patients. This group included 3 men (one bilateral deformity) and 45 women (14 bilateral deformities). All feet had moderate hallux valgus. The operated feet included 33 right and 30 left feet. The surgical technique was a minimally invasive distal chevron osteotomy, stabilized with cannulated screw. Table 1 describes the groups.

Table 1

Characteristics of both groups

Technique	Chevron MIS	Bosch
Patients	48	48
Average age	47	51
Sex	45 female3 male	44 female4 male
Side	30 left33 right	28 left34 right
MPA	63 moderate	62 moderate
Bilaterality	15	14
Number of feet	63	62

Abbreviations: MIS, minimally invasive surgery; MPA, metatarsophalangeal angle.

All surgeries were performed in the same hospital by 3 specialists in foot and ankle surgery. Although the choice of the technique was not random, surgeon “one” always performed the Bosch technique for his patients with moderate hallux valgus. The other two surgeons performed the minimally invasive chevron technique.

Inclusion criteria:

1- Symptomatic moderate hallux valgus

2- Patients older than 18 years.

Exclusion criteria:

1- Previous hallux valgus surgeries.

2- Rheumatoid arthritis or other destructive arthritis.

3- Severe deformities.

4- Evidence of cuneo-metatarsal instability.

5- Patients with neuromuscular diseases.

Radiographic Evaluation

In both groups, radiographs were taken in weight bearing position, in two incidences: anteroposterior and lateral X-ray views. We analyzed the X-ray in the preoperative period, at 3 months postoperatively, and in the distant postoperative period, after 24 months. Angular corrections were compared in the short term, and the maintenance or not of these corrections over more than 24 months, which was considered the distant postoperative period.

All images were digital, measured with the MB Ruler software version 4.0 (MB Software Solutions, LLC, Owings Mills, MD, USA).

The authors measured the following angles:

A) Metatarsophalangeal angle (MPA), measured between the axis of the first phalanx and the first metatarsal;

B) Intermetatarsal angle (IMA), measured by the Miller 15 measurement technique;

C) Distal metatarsal articular angle (DMAA), measured as the angle between the longitudinal axis of the first metatarsal and the perpendicular to the line drawn between the most medial and lateral extension of the metatarsal joint surface. 16

Status and type of consolidation of the osteotomy was determined according with Jones et al. 17 Vicious consolidation was considered in those cases in which, in the lateral projections, the metatarsal osteotomy consolidated with an angular deviation, taking the longitudinal axis of the first metatarsal as reference. 18

Statistical Analysis

The data obtained were included in a Excel spreadsheet (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). The loss or not of the angular correction in the immediate postoperative period was analyzed in both study groups.

The authors measured the angles of the preoperative radiographs, as well as those corrected, at 3 and 24 months postoperatively.

In each group, the average angles and the standard deviations of the samples were registered.

The Pearson chi-squared test was used for the analysis of differences in the distribution of one variable in both groups, considering a p -value < 0.05 statistically significant.

In order to minimize any possible effect of a statistically significant difference in the measurement of the angles of both groups, we used the percentage of variation of the angles, expressed by the angular recovery rates (RRs), which is defined by the following equation: the difference between the preoperative and postoperative angle, divided by the preoperative angle multiplied by 100. 19

In each independent group, the preoperative and 3 months postoperative angles were compared using the Mann-Whitney test. Subsequently, the evolutions of each angle were compared in the same group at 3 and 24 months postoperatively, also analyzed by the Mann-Whitney test.

In order to measure significant changes in the same angle at 3 and 24 months postoperatively, we used the McNemar test.

To evaluate if there were differences in the evolution of the three angles (IMA, MPA, and DMAA) between both study groups (Bosch technique vs. minimally invasive chevron technique), the Student t-test was used.

As the two techniques were performed for the treatment of the same pathology, in populations with similar and homogeneous characteristics, we attempted to minimize the influences of uncontrolled variables.

Abstract of the Bosch Technique

Patient supine, feet on the edge of the surgical table, or slightly protruding from it. This allows us to position ourselves comfortably in front the foot to be operated on, and to handle the instruments while working and use the fluoroscopy.

a) Release of the adductor hallucis tendon (with percutaneous technique) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Percutaneous release of the adductor hallucis tendon.

b) Medial paraungual incision of the first toe, and progression of a retrograde 2.0-mm K-wire to the distal metaphysis of the first metatarsal.

c) Transversal distal metatarsal osteotomy is done using a burr (long Shannon 44), through a medial portal of the metatarsal neck, with a perpendicular cut to the axis of the first metatarsal bone. Afterwards, the metatarsal head may be displaced more than 75% of the diameter of the first metatarsal if necessary, allowing corrections of severe IMAs. It is a complete osteotomy, and must be stabilized with intramedullary K-wire. Control the position with fluoroscope in lateral and anteroposterior views.

d) Stabilization using a cannulated screw ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Bosch technique.

a) Patient supine, feet on the edge of the surgical table or slightly protruding from it.

b) 30 mm medial approach on the medial first metatarsal head.

c) “V” or longitudinal capsulotomy.

d) Medial metatarsal head bunionectomy.

e) Lateral release by the same approach.

f) Osteotomy in inverted “L” (chevron modified by Johnson). Lateral displacement. Osteosynthesis using a cannulated screw.

g) Capsuloplasty and skin synthesis.

Abstract of the Minimally Invasive Chevron Technique

Postoperative management and return to activities were similar in both groups. The only difference was that in the Bosch technique, the K-wire was removed at 3 weeks, and active and passive joint mobility began from there. In the chevron technique, joint mobility began at 2 weeks postoperatively.

Results

The average age of the patients was 49.3 (range, 77–19) years. Seven patients were men and 89 were women.

There were 58 left and 67 right feet. Twenty-nine patients presented bilateral surgical pathology.

In group 1 (Bosch), the mean correction for the MPA, IMA, and DMAA was 20.19°; 8.66°; and 9.03° at 3 months; and 19.62°; 8.14°and 9.66° at 24 months.

In group 2 (chevron), the average correction for the MPA, IMA, and DMAA were 20.49°, 6.47°, and 10.63° respectively at 3 months; and 19.47°, 5.9°, and 9.5° at 24 months. The results regarding angular corrections in both groups were similar ( Table 2 ).

Table 2

Average correction in degrees of the angles in both groups at 3 and 24 months

Average correction	Bosch3 months	Chevron3 months	Bosch24 months	Chevron24 months
MPA	20.19	20.49	19.62	19.47
IMA	8.66	6.47	8.14	5.9
DMAA	9.03	10.63	9.66	9.5

Abbreviations: DMAA, distal metatarsal articular angle; IMA, intermetatarsal angle; MPA, metatarsophalangeal angle.

The distribution of preoperative congruence by technique can be seen in Table 3 . Differences in the congruence distribution between both techniques were statistically significant ( p -value: 0.008).

Table 3

Distribution of preoperative joint congruence in both groups

	no congruence	congruence	Total
Bosch	20	42	62
Chevron	8	55	63
Total	28	97	125

A significant difference ( p -value: 0.012) was observed only in the preoperative IMA of both groups. The other preoperative angles in both groups did not present significant differences ( Table 4 ).

Table 4

Comparison of both groups. Average angle values and statistical significance

	Group 1	Group 2	Mean (1)	Mean (2)	SD (1)	SD (2)	P-value
MPA	Bosch	Chevron	29.94	29.52	6.69	7.51	0.7686
IMA	Bosch	Chevron	12.71	11.65	3.15	2.63	0.0120
DMAA	Bosch	Chevron	16.94	18.08	4.75	7.98	0.9171

Abbreviations: DMAA, distal metatarsal articular angle; IMA, intermetatarsal angle; MPA, metatarsophalangeal angle.

Significant differences were found between the preoperative and postoperative metatarsophalangeal congruence at 3 months in patients treated with the Bosch method: p -value = 0.00225 Mc Nemar test. No differences registered in the chevron technique.

Regarding angular correction, we compared the evolution of each angle by group (Bosch and chevron) between preoperative and 3 months and did not find statistically significant differences. However, the RR for the 3-month IMA was 63% in the Bosch technique, whereas in chevron-treated patients it was 55% ( p  = 0.0668). Although not statistically significant, it shows a greater IMA potential correction with the Bosch technique.

There were no statistically significant differences between preoperative and postoperative congruence at 24 months in patients who underwent chevronosteotomy: p -value = 0.72; but we found significant differences in patients treated with the Bosch technique: p -value = 0.0013

The evolutions by technique were compared in each of the angles considered, between the preoperative measurements and those measured at 24 months, and statistically significant difference was found in the IMA between the Bosch and chevron techniques ( Table 5 ).

Table 5

Comparison of the potential correction in both groups between 1 month preoperative and 24 months postoperative

Variable	Group 1	Group 2	Mean (1)	Mean (2)	SD (1)	SD (2)	Med (1)	Med (2)	p value
RR MP 24m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0.66	0.64	0.19	0.19	0.69	0.68	0,5651
RR IM 24m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0.58	0.49	0.27	0.24	0.59	0.46	0,0188
RR DMAA 24m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0.47	0.44	0.34	0.31	0.56	0.50	0,4693

Abbreviations: DMAA, distal metatarsal articular angle; IMA, intermetatarsal angle; MPA, metatarsophalangeal angle; RR, recovery rate; SD, standard deviation.

There were no differences in the evolution of both groups (3–24 months) in the IMA, MPA, and DMAA ( p  > 0.79). Therefore, these angles maintained the correction over time.

Measurement at 24 Months after Surgery and Comparison to the Preoperative Period

Complications : There were no intraoperative complications in either group.

There were 10 cases of postoperative complications in the Bosch group and 7 in the chevron group. However, the incidence of complications between the two techniques was similar (chi-squared test, p -value = 0.41). From the analysis of complications, in group 1 (Bosch), 5 cases of cellulitis were found on K-wire insertion, 1 implant rupture, 1 neuritis, 1 osteomyelitis, 1 hematoma, and a case of deep venous thrombosis. In group 2 (chevron), there were 3 cases of cellulitis, 2 neuritis, 1 relapse, and 1 hallux varus.

Surgical time: surgical time was measured from when the patient entered the operating room until he/she left the operating room. Average of the chevron group: 107 minutes; Bosch group: 50 minutes ( p -value < 0.0001).

Discussion

Minimally invasive surgery applied to the foot became popular in the 1980s and has been growing in the last decade based on the theory of obtaining better results in those patients who did not recover well from traditional open surgeries.

Portaluri, 18 in 2000, and then Magnan et al., 20 in 2008, published a series of cases with 118 feet treated with the Bosch technique without screw, with an average follow-up of 35.9 months, and they mention that clinical results are comparable to those obtained through conventional open surgery.

In 2007, Migues et al. 21 published their experience in an evaluated series of 242 feet treated with the Bosch technique, basing the measurement in millimeters of head displacement.

By analyzing the international bibliography, we found many series of cases of minimally invasive surgery, and very few comparisons of this technique with the conventional one. 22 23 24 The average correction reported in minimally invasive surgery for MPA and IMA is 26.7° to 33.3° and 11.8° to 13°, respectively. 25 26 27

The results obtained in group 1, treated in a minimally invasive manner, hallux valgus and IMA of 29.66° and 13.29°, respectively, are comparable to those published.

Giannini et al. 22 performed a randomized study comparing the clinical-radiological results of 40 patients treated with bilateral hallux valgus. On one foot they did a scarf osteotomy, and on the other foot a traditional percutaneous Bosch surgery without screw. They found no statistically significant difference in postoperative angular measurements. However, percutaneous surgery yields shorter surgical times. They concluded that both techniques are effective in correcting the deformity. But they believe that the shorter surgical time, less aggressiveness, and simplicity in stabilization of percutaneous surgery improves clinical outcomes. Agreeing with the results of other publications, in our study, we obtained similar angular corrections in both groups, but the surgical time in the percutaneous Bosh surgery was shorter.

Brogan 28 compares percutaneous versus conventional chevron osteotomy. The postoperative clinical and radiological scores of all angles were substantially improved in both groups ( p  < 0.001), but there was no statistically significant difference in angular improvement between the open group and the minimally invasive surgery group ( p  > 0.05). He also found no significant difference in complications ( p  > 0.5). Following the author, in our study, there were no statistically significant differences between the groups regarding angular corrections and complications ( p -value = 0.41).

One weakness of our study is that we did not correlate the radiological results with the clinical ones, although the aim was to do a radiological analysis. However, we performed a complete statistical analysis comparing two techniques, which have not been analyzed in other studies, and evaluating radiographic angular corrections over time (medium term), as well as possible loss of correction. For this reason, we do not agree that both techniques are similar in the correction of all angles, since we have found a potential greater medium-term correction of the intermetatarsal angle in the Bosch technique group. However, both techniques present a similar behavior in the evolution over time and do not present statistically significant differences in correction loss.

Ianno et al. 19 published a case series of percutaneous surgery, using a Bosch technique without osteosynthesis, and reported a high incidence of complications; among them, 4 cases of vicious consolidation, osteonecrosis, and 16 cases of recurrences. Our study, with a statistically significant number of Bosch techniques, did not present recurrences, osteonecrosis, or hallux varus.

Conclusions

Both screw-stabilized, Bosch surgery and minimally invasive chevron (hybrid when associated with percutaneous Akin osteotomy) present adequate correction of moderate hallux valgus. However, patients treated with Bosch percutaneous surgery had a greater correction power of the intermetatarsal angle in the medium term, as well as a shorter surgical time, when compared to those treated with chevron osteotomy. Both techniques progressed similarly in the evolution over time, regarding loss of correction and postoperative complications.

Introdução

O hálux valgo é uma deformidade frequente, complexa e progressiva do antepé, que produz múltiplas manifestações clínicas e tem uma etiologia multifatorial. 1 A deformidade e as manifestações clínicas dessa patologia ocorrem entre a 3ª e a 5ª décadas de vida em 65% da população. É mais frequente em mulheres. 2 3

Várias técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento de hálux valgo e a maioria delas inclui uma primeira osteotomia metatarsal. Esta osteotomia pode ser realizada em diferentes áreas do primeiro metatarso: (distal, diafísica média e/ou proximal), associada ou não com liberação de tecido mole. 4 5

A osteotomia em chevron distal, popularizada por Austin e Leventen, 6 é aceita como uma boa opção para o tratamento de hálux valgos de leves a moderados, obtendo bons resultados em correção angular e sintomática. 7

Nas últimas décadas, técnicas percutâneas para o tratamento de hálux valgos foram popularizadas, apoiadas pela teoria do menor tempo cirúrgico, menos trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida. 8 Peter Bosch modificou a popular osteotomia Kramer, fazendo-a através de uma incisão mínima. Ele usou um fio K para estabilizar a osteotomia. Em 1990, Bosch 9 publicou sua técnica de osteotomia percutânea na qual descreveu um deslocamento cefálico lateral de 3/4 do diâmetro mínimo do metatarso, obtendo uma consolidação de 100%. As técnicas percutâneas foram descritas em várias publicações.

Resultados semelhantes foram demonstrados e foram, às vezes, superiores às técnicas abertas. 10 Contudo, apesar dos resultados desses trabalhos, o tempo de seguimento e os níveis de evidência (III e IV), da cirurgia minimamente invasiva ainda são fonte de debate e controvérsia. 11

Alguns autores 12 descreveram procedimentos combinados, utilizando técnicas com incisões mínimas associadas a técnicas puramente percutâneas para tratar uma deformidade do pé. Eles as chamaram de “técnicas híbridas”.

O principal objetivo deste estudo é comparar os resultados radiológicos da correção angular e sua manutenção no médio prazo, entre duas técnicas minimamente invasivas para o tratamento de hálux valgos (cirurgia minimamente invasiva em chevron vs. técnica de Bosch).

O objetivo secundário é avaliar as complicações pós-operatórias e o tempo cirúrgico em ambos os grupos de estudo.

A hipótese foi de que a técnica percutânea da Bosch apresenta resultados semelhantes quanto à correção da deformidade e sua manutenção a longo prazo, com menores taxas de complicações e tempo cirúrgico, em comparação com a osteotomia minimamente invasiva em chevron.

Materiais e Métodos

Foi realizada uma análise prospectiva comparativa dos pacientes submetidos à cirurgia para deformidade sintomática do hálux valgo. Comparamos duas técnicas minimamente invasivas em grupos homogêneos da população quanto à sua deformidade entre primeiro raio, faixa etária e demanda funcional.

De janeiro de 2014 a janeiro de 2015, foram incluídos 125 pés de 96 pacientes, com acompanhamento mínimo de 2 anos. Os principais motivos para a cirurgia foram dor e dificuldade em usar sapatos fechados.

A gravidade da deformidade segundo o ângulo metatarsof—alângico (AMF) pré-operatório foi definida como normal (≤ 15 graus), leve (16–20 graus), moderada (21–39 graus) ou grave (≥ 40 graus). 13 A presença de um AMF superior a 20 graus no pós-operatório foi definida como deformidade de recorrência. 14 Apenas pacientes com deformidades moderadas foram incluídos neste estudo.

População

Dois grupos de pacientes foram formados de acordo com a técnica cirúrgica:

Grupo 1: 62 pés de 48 pacientes. Esse grupo incluiu 4 homens (3 deformidades bilaterais) e 44 mulheres (11 deformidades bilaterais). Todos os pés tinham hálux valgo moderado. Os pés operados incluíam 28 pés esquerdos e 34 pés direitos. A técnica cirúrgica foi uma osteotomia percutânea de Bosch, estabilizada com osteossíntese com parafuso canulado, além do fio K endomedular. Em todos os casos, a liberação do tendão lateral foi realizada por meio de incisão percutânea.

Grupo 2: 63 pés de 48 pacientes. Esse grupo incluiu 3 homens (uma deformidade bilateral) e 45 mulheres (14 deformidades bilaterais). Todos os pés tinham hálux valgo moderado. Os pés operados incluíam 33 pés direitos e 30 pés esquerdos. A técnica cirúrgica foi uma osteotomia distal minimamente invasiva em chevron, estabilizada com parafuso canulado. A Tabela 1 descreve os grupos.

Tabela 1

Característica de ambos os grupos

Técnica	Chevron CMI	Bosch
Pacientes	48	48
Idade média	47	51
Sexo	45 mulheres3 homens	44 mulheres4 homens
Lado	30 esquerda33 à direita	28 esquerda34 à direita
AMF	63 moderados	62 moderados
Bilateralidade	15	14
Número de pés	63	62

Abreviaturas: CMI, cirurgia minimamente invasiva; AMF, ângulo metatarsofalângico.

Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo hospital por 3 especialistas em cirurgia no pé e tornozelo. Embora a escolha da técnica não tenha sido aleatória, o cirurgião “um” sempre realizou a técnica Bosch para seus pacientes com hálux valgo moderado. Os outros dois cirurgiões realizaram a técnica em chevron minimamente invasiva.

Critérios de inclusão:

Hálux valgo moderado sintomático

Pacientes com mais de 18 anos.

Critérios de exclusão:

Cirurgias anteriores de valgo.

Artrite reumatoide ou outra artrite destrutiva.

Deformidades graves.

Evidência de instabilidade cuneometatarsal.

Pacientes com doenças neuromusculares.

Avaliação radiográfica

Em ambos os grupos, foram realizadas radiografias em posição de rolamento de peso, em duas incidências: anteroposterior e visão lateral de raios-X. Foram analisados o raio-X no período pré-operatório, aos 3 meses de pós-operatório, e no período pós-operatório distante, após 24 meses. As correções angulares foram comparadas no curto prazo, e a manutenção ou não dessas correções, ao longo de mais de 24 meses, que foi considerado como um pós-operatório distante.

Todas as imagens eram digitais e foram medidas com o software MB Ruler versão 4.0 (MB Software Solutions, LLC, Owings Mills, MD, EUA).

Os autores mediram os seguintes ângulos:

A) ngulo metatarsofalângico (AMF), medido entre o eixo da primeira falange e o primeiro metatarso;

B) ngulo intermetatarsal (AIM), medido pela técnica de medição Miller; 15

C) Ângulo articular metatarsodistal (AAMD), medido como o ângulo entre o eixo longitudinal do primeiro metatarso e perpendicular à linha desenhada entre a extensão mais medial e lateral da superfície articular metatarsal. 16

Status e tipo de consolidação da osteotomia foram considerados segundo Jones et al. 17 A consolidação viciosa foi considerada nos casos em que, nas projeções laterais, a osteotomia metatarsal consolidou-se com um desvio angular, tomando como referência o eixo longitudinal do primeiro metatarso. 18

Análise Estatística

Os dados obtidos foram incluídos em uma planilha do Excel (Microsoft Corp., Remond, WA, EUA). A perda ou não da correção angular no pós-operatório imediato foi analisada em ambos os grupos de estudo.

Os autores mediram os ângulos das radiografias pré-operatórias, bem como as corrigidas, aos 3 e 24 meses de pós-operatório.

Em cada grupo foram registrados os ângulos médios e os desvios-padrão das amostras.

O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para a análise de diferenças na distribuição de uma variável em ambos os grupos, considerando um valor de p  < 0,05 estatisticamente significativo.

Para minimizar qualquer efeito possível de uma diferença estatisticamente significativa na medição dos ângulos de ambos os grupos, utilizou-se o percentual de variação dos ângulos, expresso pelas taxas de recuperação (TRs) angular, que é definida pela seguinte equação: diferença entre ângulo pré-operatório e pós-operatório, dividido pelo ângulo pré-operatório multiplicado por 100. 19

Em cada grupo independente, os ângulos no período pré-operatório e aos 3 meses de pós-operatório foram comparados usando o teste de Mann-Whitney. Posteriormente, as evoluções de cada ângulo foram comparadas no mesmo grupo aos 3 e 24 meses de pós-operatório, novamente analisadas pelo teste de Mann-Whitney.

Para medir mudanças significativas no mesmo ângulo entre os ângulos pós-operatórios de 3 e 24 meses, utilizamos o teste McNemar.

Para avaliar se houve diferenças na evolução dos três ângulos (AIM, AMF e AAMD) entre ambos os grupos de estudo (técnica Bosch vs. técnica minimamente invasiva em Chevron), utilizou-se o teste t de Student.

Como duas técnicas foram realizadas para o tratamento da mesma patologia, em populações com características semelhantes e homogêneas, buscamos minimizar as influências de variáveis descontroladas.

Resumo da técnica de Bosch

O paciente é colocado em posição supina, com os pés na borda da mesa cirúrgica, ou ligeiramente fora dela. Isso nos permite posicionar-nos confortavelmente na frente do pé a ser operado, manusear os instrumentos enquanto trabalhamos e usarmos a fluoroscopia.

a) Liberação do tendão da adutora (com técnica percutânea) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Liberação percutânea do tendão da adutora.

b) Incisão paraungueal medial do primeiro dedo, e progressão de um fio K retrógrado de 2,0 mm para a metáfise distal do primeiro metatarso.

c) A osteotomia metatarsal distal transversal é feita usando uma rebarba (Shannon longa 44), através de um portal medial do pescoço metatarsal, com um corte perpendicular ao eixo do primeiro osso metatarsal. Posteriormente, a cabeça metatarsal pode ser deslocada mais de 75% do diâmetro do primeiro metatarso, se necessário, permitindo correções de AIM graves. É uma osteotomia completa, e deve ser estabilizada com fio K intramedular. Controle a posição com fluoroscópio em vistas laterais e anteroposterioras.

d) Estabilização utilizando um parafuso canulado ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Técnica Bosch.

a) O paciente é colocado em posição supina, com os pés na borda da mesa cirúrgica ou ligeiramente fora dela.

b) Abordagem medial de 30 mm na primeira cabeça metatarsal medial.

c) “V” ou capsulotomia longitudinal.

d) Bunionectomia da cabeça metatarsal medial.

e) Liberação lateral pela mesma abordagem.

f) Osteotomia em “L” invertido (chevron modificado por Johnson). Deslocamento lateral. Osteossíntese usando um parafuso canulado.

g) Capsuloplastia e síntese de pele.

Resumo da técnica minimamente invasiva em chevron

A gestão pós-operatória e o retorno às atividades foram semelhantes em ambos os grupos. A única diferença foi que na técnica de Bosch, o fio K foi removido em 3 semanas, e a mobilidade articular ativa e passiva começou a partir daí. Na técnica em chevron, a mobilidade conjunta começou em 2 semanas de pós-operatório.

Resultados

A idade média dos pacientes foi de 49,3 anos (faixa, 77–19). Sete pacientes eram homens e 89 mulheres.

Foram incluídos 58 pés esquerdos e 67 direitos. Vinte e nove pacientes apresentaram patologia cirúrgica bilateral.

No grupo 1 (Bosch), a correção média para o AMF, AIM e AAMD foi de 20,19°; 8,66°; e 9,03° aos 3 meses; e 19,62°; 8,14°e 9,66° aos 24 meses.

No grupo 2 (chevron), a correção média para o AMF, AIM e AAMD foi de 20,49°, 6,47°e 10,63° respectivamente aos 3 meses; e 19,47°, 5,9° e 9,5° aos 24 meses. Os resultados relativos às correções angulares em ambos os grupos foram semelhantes ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Correção média em graus dos ângulos em ambos os grupos em 3 e 24 meses

Correção média	Bosch3 meses	Chevron3 meses	Bosch24 meses	Chevron24 meses
AMF	20,19	20,49	19,62	19,47
AIM	8,66	6,47	8,14	5,9
AAMD	9,03	10,63	9,66	9,5

Abreviaturas: AAMD, ângulo articular metatarsodistal; AIM, ângulo intermetatarsal; AMP, ângulo metatarsofalângico.

A distribuição da congruência pré-operatória por técnica pode ser vista na Tabela 3 . As diferenças na distribuição da congruência entre ambas as técnicas foram estatisticamente significativas (valor de p : 0,008).

Tabela 3

Distribuição da congruência conjunta pré-operatória em ambos os grupos

	Nenhuma congruência	Congruência	Total
Bosch	20	42	62
Chevron	8	55	63
Total	28	97	125

Foi observada diferença significativa somente no AIM pré-operatório de ambos os grupos (valor de p : 0,012). Os outros ângulos pré-operatórios em ambos os grupos não apresentaram diferenças significativas ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Comparação de ambos os grupos. Valores médios dos ângulos e significância estatística

	Grupo 1	Grupo 2	Média (1)	Média (2)	DP (1)	DP (2)	Valor de P
AMF	Bosch	Chevron	29,94	29,52	6,69	7,51	0,7686
AIM	Bosch	Chevron	12,71	11,65	3,15	2,63	0,0120
AAMD	Bosch	Chevron	16,94	18,08	4,75	7,98	0,9171

Abreviaturas: AAMD, ângulo articular metatarsodistal; AIM, ângulo intermetatarsal; AMP, ângulo metatarsofalângico; DP, desvio padrão.

Foram encontradas diferenças significativas entre a congruência do AMF pré-operatória e pós-operatória aos 3 meses em pacientes tratados com a técnica de Bosch: Teste de McNemar valor de p  = 0,00225. Não há diferenças registradas na técnica chevron.

Quanto à correção angular, comparamos a evolução de cada ângulo por grupo (Bosch e chevron) entre o pré-operatório e 3 meses e não encontramos diferenças estatisticamente significativas. No entanto, a TR para o AIM de 3 meses foi de 63% na técnica de Bosch, enquanto em pacientes tratados com chevron foi de 55% ( p  = 0,0668). Embora não estatisticamente significativa, essa diferença mostra uma maior correção potencial de AIM com técnica Bosch.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre a congruência pré-operatória e o pós-operatório aos 24 meses em pacientes tratados com técnica em chevron: valor de p  = 0,72, mas encontramos diferenças significativas nos pacientes tratados com a técnica de Bosch: valor de p  = 0,0013

As evoluções por técnica foram comparadas em cada um dos ângulos considerados, entre as medições pré-operatórias e as medidas aos 24 meses, e foi encontrada diferença estatisticamente significativa no AIM entre as técnicas de Bosch e em chevron ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Comparação da correção potencial em ambos os grupos entre 1 mês pré-operatório e 24 meses pós-operatório

Variável	Grupo 1	Grupo 2	Média(1)	Média(2)	DP (1)	DP (2)	Med(1)	Med(2)	Valor de p
TR AMF 24 m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0,66	0,64	0,19	0,19	0,69	0,68	0,5651
TR AIM 24 m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0,58	0,49	0,27	0,24	0,59	0,46	0,0188
TR AAMD 24 m	Bosch (n = 62)	Chevron (n = 63)	0,47	0,44	0,34	0,31	0,56	0,50	0,4693

Abreviaturas: AAMD, ângulo articular metatarsodistal; AIM, ângulo intermetatarsal; AMP, ângulo metatarsofalângico; DP, desvio padrão; TR, taxa de recuperação.

Não houve diferenças na evolução de ambos os grupos (3–24 meses) no AIM, AMP e AAMD ( p  > 0,79). Portanto, esses ângulos mantiveram a correção em longo prazo.

Medição aos 24 meses após cirurgia e comparação com o período pré-operatório

Complicações : Não houve complicações intraoperatórias em nenhum dos grupos.

Houve 10 complicações pós-operatórias no grupo operado com a ténica de Bosch e 7 no grupo tratado com a técnica em chevron. Entretanto, a incidência de complicações entre as duas técnicas foi semelhante (teste do° qui-quadrado, valor de p  = 0,41). A partir da análise de complicações, no grupo 1 (Bosch) foram encontrados 5 casos de celulite na inserção de fio K, 1 ruptura de implante, 1 neurite, 1 osteomielite, 1 hematoma e um caso de trombose venosa profunda. No grupo 2 (chevron), foram encontrados 3 casos de celulite, 2 de neurite, 1 reincidência e 1 hálux varo.

Tempo cirúrgico: o tempo cirúrgico foi medido a partir de quando o paciente entrou na sala de cirurgia até sair da sala de cirurgia. Média do grupo chevron: 107 minutos; grupo Bosch: 50 minutos (valor de p  < 0,0001).

Discussão

A cirurgia minimamente invasiva aplicada ao pé tornou-se popular na década de 1980, e vem crescendo na última década com base na teoria de obter resultados melhores naqueles pacientes que não se recuperaram bem das cirurgias abertas tradicionais.

Portaluri, 18 em 2000, e depois Magnan et al., 20 em 2008, publicaram uma série de casos com 118 pés tratados com a técnica de Bosch sem parafuso, com um seguimento médio de 35,9 meses, e mencionaram que os resultados clínicos foram comparáveis aos obtidos através de cirurgia aberta convencional.

Em 2007, Migues et al. 21 publicaram sua experiência avaliando uma série de 242 pés tratados com técnica de Bosch, baseando a medição em milímetros de deslocamento da cabeça.

Analisando a bibliografia internacional, encontramos muitas séries de casos de cirurgia minimamente invasiva, e pouquíssimas comparações dessa técnica com a convencional. 22 23 24 A correção média relatada na cirurgia minimamente invasiva para AMFs e iAIMs é de 26,7°-33,3° e 11,8°-13°, respectivamente. 25 26 27

Os resultados obtidos no grupo 1, tratados de forma minimamente invasiva, hálux valgo e AIM de 29,66° e 13,29°, respectivamente, são comparáveis aos publicados.

Giannini et al. 22 realizaram estudo randomizado comparando os resultados clínico-radiológicos do tratamento de 40 pacientes com hálux valgo bilateral. Em um pé, eles fizeram uma osteotomia aberta de cachecol, e no outro pé, uma cirurgia Bosch percutânea tradicional sem parafuso. Não encontraram diferença estatisticamente significativa nas medidas angulares pós-operatórias. No entanto, a cirurgia percutânea produz tempos cirúrgicos menores. Concluíram que ambas as técnicas são eficazes na correção da deformidade, mas eles acreditam que o menor tempo cirúrgico, a menor agressividade e a simplicidade na estabilização da cirurgia percutânea melhoram os desfechos clínicos. De acordo com as publicações, em nosso estudo, obtivemos correções angulares semelhantes em ambos os grupos, mas o tempo cirúrgico na cirurgia percutânea de Bosch foi inferior.

Brogan 28 compara osteotomia percutânea versus chevron convencional. Os escores clínicos e radiológicos pós-operatórios de todos os ângulos foram substancialmente melhorados em ambos os grupos ( p  < 0,001), mas não houve diferença estatisticamente significativa na melhora angular entre o grupo tratado com cirurgia aberta e o grupo tratado com cirurgia minimamente invasiva ( p  > 0,05). Ele também não encontrou diferença significativa nas complicações ( p  > 0,5). Na sequência do autor, em nosso estudo, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos relativas a correções angulares e complicações (valor p  = 0,41).

Uma fraqueza do nosso estudo é que não correlacionamos os resultados radiológicos com os clínicos, embora o objetivo fosse fazer uma análise radiológica. Entretanto, realizou-se uma análise estatística completa comparando duas técnicas, que não foram analisadas em outros estudos, e avaliando correções angulares radiográficas ao longo do tempo (médio prazo), bem como possível perda de correção. Por essa razão, não concordamos que ambas as técnicas sejam semelhantes na correção de todos os ângulos, uma vez que encontramos uma potencial correção a médio prazo do AIM no grupo tratado com a técnica de Bosch. No entanto, ambas as técnicas apresentam comportamento semelhante na evolução ao longo do tempo e não apresentam diferenças estatisticamente significativas na perda de correção.

Ianno et al. 19 publicaram uma série de casos de cirurgia percutânea, utilizando uma técnica de Bosch sem osteossíntese, e relataram alta incidência de complicações; entre eles, 4 casos de consolidação viciosa, osteonecrose e 16 casos de recidivas. Nosso estudo, com um número estatisticamente significativo de técnicas de Bosch, não apresentou recidivas, osteonecrose ou hálux varo.

Conclusões

Ambas estabilizadas com parafusos, tanto a cirurgia de Bosch quanto a osteotomia em chevron (híbrida quando associada à osteotomia percutânea de Akin) apresentam correção adequada de hálux valgo. No entanto, os pacientes tratados com cirurgia percutânea de Bosch apresentaram maior poder de correção do AIM em médio prazo e menor tempo cirúrgico quando comparados com os pacientes tratados com a osteotomia em chevron,. Ambas as técnicas se comportaram da mesma forma na evolução ao longo do tempo no que diz respeito à perda de correção e complicações pós-operatórias.