Treatment of Metastasis in the Appendicular Skeleton.

Bone metastases may evolve with events (pain, fractures and compression) that the orthopedic surgeon will encounter regardless of his subspecialty. Accumulated surgical knowledge is predictive for the prevention of impending fractures, as well as of pathological fractures. We will present a guide to properly evaluate and conduct a patient with bone implant for surgeons who are not specialists in this area. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

There is an increase in overall survival not only of patients but also of the human being. The causes of mortality in developed countries have already changed, and cancer has become the main cause in these countries. In addition, patients live longer and with a better quality of life. 1

In the medical career, the orthopedic surgeon will probably evaluate patients with bone metastases, having enough orthopedic capacity and knowledge to be able to guide appropriate treatments for the impediment of fractures as well as of pathological fractures of the extremities. In cases of greater complexity, patients should be referred to the specialist in the area. In the present article, we will focus on guidelines for an appropriate treatment in cases of risk or pathological fracture of the limbs. 2

The prevalence of bone metastases reaches 280,000 affected patients per year, and the costs of properly handling these patients are high, ∼ 13 billion dollars. 3 4

Complaints of musculoskeletal pain, especially low back pain, are the second cause of consultations in patients > 40 years old, and metastatic disease may present with diffuse and persistent symptoms.

Pain is the most prevalent initial symptom in the appendicular skeleton.

The purpose of the present article is to review and to expose ways of presentation, diagnosis, and treatment of metastasis in long bones.

Clinical presentation

Patients may present as follows: 1) previous history of neoplasia; 2) in treatment; 3) with bone pain and pathological fracture without a known history of neoplasia; these patients are called “ primary unknown ". In these patients, there is a need for caution in the decision-making process, as it may be a primary neoplasm or metastatic adenocarcinoma, which occurs in ∼ between 15 and 20% of the cases. 4 5

Pain is the cardinal symptom and is described as a warning sign. The most typical pains are nocturnal pains, stinging pains and pang pain , pains that do not improve with common analgesics and reoccur in the same place. The famous "moving pain" is not typical, and the most severe pains are those that denote disabling pain, such as pain on supporting oneself and those that determine lameness. These are more severe, as they may be a sign of fragility or an imminent pathological fracture. Therefore, the concern should be over the persistence of pain or discomfort for > 2 weeks, and it should be investigated with imaging exams (radiography/computed tomography [CT] and magnetic resonance imaging [MRI]) of the painful or referred site.

Occurrences are more frequent in the upper body and in the proximal part of the limbs: the spine; the pelvic region; the shoulder; and the distal femur.

Metastases below the knee and elbow, acrometastases, are rare and are more often associated with lung, renal and thyroid neoplasms.

On physical examination, it is recommended to examine the limbs, observing the mobility, pain limitations, dysmetria, edemas, masses, collateral circulation, and measurement of the circumference of the limbs. It is essential to perform the examination of the thyroid, lymph node chains, pulmonary, cardiac, abdominal auscultation, breast examination, both in females and males, in addition to digital rectal and gynecological examination. 4 Since these are not part of the orthopedist's practice, it is necessary to have communication with related areas for a complete clinical evaluation.

Imaging exams

In radiology, the secondary implant in the bone depends on the localization. It is easier to understand it by looking at the cross-section of the bone: we observe whether the lesion compromises the cortex or the bone marrow and, translating to radiography, cortical lesions are easier to diagnose than medullary ones, because spinal cord lesions will be visible on radiography when at least between 30 and 50% of the bone is replaced by neoplastic tissue; on the other hand, in the bone cortex, the evidence of lytic injury ranges from 10 to 20%. This difference determines a longer time for diagnosis by radiography; therefore, tissue localized in the cortex is more easily diagnosed than in the bone marrow.

It is more common for metastases to start in the medullary bone. Lesions are typically permeative lytic or in moth noise (erroneously, but popularly called “pouched-out erosion”), with the possibility of having both in the same bone. Periosteal reactions may also be absent due to aggressive activity, since the more severe they are, less local reaction and typical unilamellar reactions they cause, multilamellar and Coodman triangle are not present, and tissue production related to the source gland is also present. Blastic lesions occur in prostate metastasis and in subtypes of breast metastasis. They are calcifications with a " dense tissue " description fitting better than labeling the lesions as " blastic ". The lytic lesions, which correspond to the majority of cases, do not induce specific tissue nor, quite often, the reactional type. In short, the affected tissue may have little reactional response, and the neoplasm determines greater destruction.

Good quality radiographs in two positions (anteroposterior [AP] and lateral view (L)), followed by TC and MRI analysis (which has better accuracy), can provide the staging and the actual extent of the neoplasm and its involvement in vessels and nerves. Multislice scans provide greater clarity analysis of fractures and bone destruction, with a greater amount of information and better choice of implant. Tc99 bone scintigraphy is commonly used to find other sites affected by metastases, and, in suspected multiple myeloma, a radiological inventory of the skeleton has greater accuracy than scintigraphy in the identification of lesions. 6

If the presentation is of unknown primary neoplasia, it is recommended to perform full oncological staging, radiography of the affected site) of the chest and total abdomen, in addition to bone scintigraphy. These tests identify 85% of the primary tumors, a rate that is reproducible and in line with a Brazilian study series by Garcia-Filho et al. 6 Complemented with endoscopy and colonoscopy, thyroid ultrasonography, and mammography for women, diagnosis rates can reach > 90%. 7

Positron emission computed tomography (PET-CT) can replace this larger number of tests, which may shorten the investigation time, but the cost is higher than those of other exams and a smaller number of centers perform it, since PET-CT is restricted to indication by regulatory norms and not primarily by medical indication. 7 The marker with the best metabolism in prostatic lesions is Prostate-Specific Membrane Antigen/ PET (PSMA-PET), otherwise, Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography ( 18 F.FDG-PET) is sufficient.

Laboratory tests

Laboratory tests may not be altered and should be performed, seeking differentiation from hematological diseases such as multiple myeloma and lymphoma: blood count; metabolic panel; urine with sediment; erythrocyte sedimentation volume (ESR); ultra-sensitive c-reactive protein (CRP); parathyroid Hormone (PTH); electrophoresis of the protein of the blood, and urinary protein. If present, alterations may indicate a neoplasm. But they are not pathognomonic. 7

Pathological anatomy

Biopsy is recommended when the primary lesion is not known or if this is a single lesion. This analysis is necessary to differentiate bone sarcoma from single metastatic lesions. The use of 1.5-mm-diameter trephines, guided or not by computed axial tomography (CAT), is a method of choice, and open biopsy can be performed in selected cases or in negative cases of percutaneous biopsy. If it presents with pathological fracture and there is a fixation plan, biopsy with freezing is a good tactic because it provides minimal differentiation between metastatic adenocarcinomas and primary neoplasia. In the confirmation of adenocarcinoma, surgery can be continued and, if it is inconclusive, the wait for the final result of pathological anatomy is the recommended approach.

It is recommended that the biopsy be performed in a medical center where there is capacity for definitive treatment of the patient, because inadequate biopsies may determine morbidities that determine greater resection of normal soft tissues and bone, function and/or local recurrences. Poorly planned CT-guided biopsies also change the course of treatment. 8

Treatments

Treatment will depend on the diagnosis, and this includes both the origin of the primary tumor as well as the extent of neoplastic disease in organs and bones. In asymptomatic patients, radiological evaluation using some mechanical criteria, defined as: No risk of fracture - we can perform periodic observation using imaging methods at each return appointment, and the response or not after therapies will define the future treatment.

Symptomatic patients without risk of pathological fracture may be candidates for external radiotherapy. Today, modern techniques have decreased local complications and decreased lymphoedemas in the extremities. The use of fractioned 30 Gy favors adequate local control, but it may not have the expected response and may compromise a future surgical treatment (mainly lesions that do not respond to radiotherapy). After treatment with radiotherapy, surgical infection rates will be higher, so smaller lesions are preferred for this method, 9 but the largest lesions should preferably be operated. Those with multiple lesions without risk of fracture may be candidates for pharmacological and radiotherapy treatments.

The possibilities of treatments in specialized cancer centers favor the reduction of complications. However, the local reality is determinant for orthopedic treatment; therefore, knowledge of trauma surgery is decisive to treat most metastatic lesions of the extremities, especially when it comes to fracture avoidance. This condition has fewer clinical and local complications, such as bleeding, hospital stay, and infections, as well as better function and survival. 10

Mirel's criteria should be used because they have a high predictive value of fractures. They are (see Table 1 ).

Table 1

Mirel's point scale for prophylactic fixation of pathological fracture impediments 11

Score	1	2	3
Location	Upper limb	Lower limb	Peri trochanteric
Pain	Mild	Moderate	Strong
Size	<1/3	<2/3	>2/3
Feature	Blastic	Mixed	Lytic

If the sum of the evaluated variables (location; size; pain; and tissue) is < 8, the chance of fracture is < 15%, and if it is > 8, the chance of fracture is > 30%.

Computed tomography can be used, since it gives us a rigorous evaluation of the size of the lesion, and it is possible to better determine the tissue matrix. 11

After the surgical treatment criterion is established, the next step is planning. In the case of patients who are eligible to prophylactic fixation of pathological fractures, it is necessary to decide based on survival criteria, level of pharmacological therapeutic response and/or radiotherapy, in addition to their functional condition. The surgeon should question the surgical risk/benefit: will the reconstruction technique allow immediate functional recovery, and be prophylactic for possible metastasis progress, in addition to allowing other treatment modalities, such as radiotherapy. 12

Figure 1 is an example of inadvertent evaluation of the pathological fracture, after which the patient spent several months unable to walk.

Fig. 1

45-year-old patient, fall from own height at home, shows a perceptual litic lesion in the region near the fracture. The incorrect interpretation of the image led to surgical treatment as a conventional fracture, submitted to fixation with plate and sliding pin without cement, which evolved with loosening because there was no consolidation due to metastatic disease. The patient could not walk for months, being treated with chemotherapy. Finally, the tumor was resected and replaced by unconventional endoprosthesis, allowing early ambulation.

Performance evaluation includes surgical risk, Goldman classification, and anesthetic evaluation. Oncological evaluation to determine life expectancy is difficult, and its accuracy is low. Several factors, such as blood count, number of metastases, Karnofsky index, or Eastern Cooperative Oncology Group Score are used. 12

Surgery should provide an immediate functional recovery reconstruction, and the use of intramedullary rods and metaphyseal or diaphyseal plaques by minimally invasive techniques are recommended in association or not with bone cement. Open curettage of the tumor with the aim of filling the area of the failure with bone cement has the disadvantages of removal in pieces, local contamination, longer surgical delay, bleeding with increased risk of infection, and the need for radiotherapy in the postoperative period, but allows rapid functional recovery. 12 13

In the case of the use of bone cement in association with intramedullary nail, the cement should be used in a way that it is of low viscosity, with low pressurization, canal washing with iced serum (vasoconstriction of the endoconsteum), and adequate hydration of the patient before introducing bone cement. The rods or plates should be long in order to protect all the affected bone. 13 14 A study by Narazaki et al. 15 shows that survival in patients treated with intramedullary nail without bone cement had a better survival than those treated with endoprostheses, because they were less bitten surgeries.

In Figure 2 , initially, the trial was of a patient with metastatic pulmonary and bone hepatocarcinoma, with fixing using intramedullary nail bone cement. The disease was controlled in the lung with new antineoplasic drugs, and the patient needed a replacement with endoprosthesis because there was progression of the disease in the hip region. In addition to the replacement, auxiliary external radiotherapy was performed.

Fig. 2

Patient, 39 years old, liver transplant due to hepatitis, develops hepatocarcinoma before transplantation, which was diagnosed in the pathologic piece, post-transplant, and presented with proximal nonfemur bone metastasis and pulmonary metastasis, with criteria for preventing the fracture but with reserved prognosis, submitted to surgery for impediment with medullary nail, but had response in pulmonary lesions and progress in bone lesions, being submitted to resection and replacement by endoprosthesis, complemented with radiotherapy due to previous contamination in the placement of the intramedullary nail in the femur. The patient survived for 3 years and 4 months after a reversal to endoprostheses.

In case of pathological fractures with an area that is not possible to be minimally filled with cement, such as where there is impairment of the regions of tendinous insertions, as in trochanters, and if the minimum reconstruction will be of dubious stability, conventional or unconventional prostheses should be used, and prostheses without cement should be avoided because bone plasticity for fixation under impaction may be altered due to cancer treatments, which determine an osteopenic fragile bone, or by adjuvants such as biphosphates, which give a greater hardness to the bone, making them prone to fractures during the impaction procedure. Osteopenia promoted as paraneoplastic syndrome will also not allow adequate fixation. In addition, another recommendation for not using the prosthesis without cement is that the use of radiotherapy in an adjuvant way in the postoperative period prevents the fixation of the prosthesis, preventing the growth of the bone around it and, consequently, its fixation. 13 14

Endoprostheses promote, with resection of the metastatic lesion, a greater local control than intramedullary stems and plaques; however the nonfixation of tissues around the endoprosthesis both for the upper limb as well as for the proximal femur causes great functional loss. Reverse endoprosthesis can increase the maintenance of shoulder function, since it does not extend beyond the deltoid muscle insertion; if this happens, it is necessary to use a constricted reverse endoprosthesis that is not as available as proibais humeral endoprosthesis.

In the proximal femur, numerous attempts to restore hip abduction were fruitless, but a postdoctoral thesis at the Universidade de São Paulo, state of São Paulo, Brazil, in which the musculotendinous transfer of the iliotibial tract is allowing the restoration of abduction and the consequent disappearance of the Trendelenburg sign is in the publication phase. 16

In Figure 3 , due to the initial presentation being of unknown primary neoplasia at the oncological staging, it is seen to be a renal and single neoplasm, performing a wide resection and replacing by endoprosthesis and musculotendinous transference of the iliotibial tract, had evolution with heterotopic ossification but without compromising hip function.

Fig. 3

Male patient, 59 years old, presents with pain in the proximal region of the thigh. The initial treatments were for trochanteric bursitis. Evolving with disability, he is hospitalized, and a perceptual litic lesion in the intertrochanteric region of the proximal femur is diagnosed. At staging, it is seen that it is a single lesion originated from renal neoplasia, which was submitted to resection and replacement by endoprosthesis, with local control without the need for radiotherapy. The patient is alive after 3 years due to new treatment modalities for renal cancer; he developed heterotopic ossification around the prosthesis, with autonomy for daily routine.

The use of drains is necessary due to the magnitude of the surgery and to the effects of cardiac medications, especially, which increase postoperative bleeding and result in a higher risk of infection. 13 14

Postoperative control

Early mobility and respiratory physiotherapy should be implemented in the first 24 hours. The management of clinical and oncological problems should be multidisciplinary. The postoperative use of antibiotics should be during 48 hours with reduced risk of infection. The risk of deep vein thrombosis should also be prevented; the use of CS or oral anticoagulants should be extended due to the surgical and inherent risk of paraneoplastic syndrome. The worst-case scenario occurs in areas where radiotherapy has been applied, or in the presence of chemotherapy or immunotherapy effects, which may be determinant in tissue necrosis; if it occurs, treatments with vacuum dressings are indicated. 13 14

Final Considerations

The management of the metastatic patient is complex and requires a multidisciplinary team. Establishing such a team favors more appropriate treatments, but in different clinical circumstances, pathological fracture is possible, or in those diagnosed early with the imminence of the pathological fracture. A variety of preoperative care and examinations are necessary to improve treatment and, consequently, decrease complications. But, in many cases, it is possible to carry out orthopedic treatments in such a way that not necessarily an orthopedic oncologist or cancer hospital needs to perform it. Table 2 provides a suggestion of surgical treatments listed in order of frequency and based on therapeutic possibilities that are available to all orthopedic surgeons. 17

Table 2

Suggestion of orthopedic treatment for the impediment and treatment of pathological fracture, in order of higher frequency of occurence

Affected site	Preventing pathologic fracture*	Treating pathologic fracture
1. Proximal femur2. Femur diaphysis3. Distal femur	1. Cephalomedullary nail or partial prothesis2. Cephalomedullary nail3. Retrograde rod or plate/screw	1. a: head/neck: partial hip arthroplasty (PHA) long rod with cement. b : inter trochanter: endoprosthesis or long IM rod with PMMN 2. IM rod with PMMN/diafiseal endoprosthesis3. Distal femur endoprosthesis or plate/screw with PMMN
1. Proximal humerus2. Humeros diaphysis3. Distal humerus	1. Long plate and/or long IM rod2. IM rod3. Plate/screw	1. Endoprostheses of proximal humerus or plate/screw with PMMN2. IM rod with PMMN/diafiseal endoprosthesis3. Partial elbow or total endoprosthesis. plate/screw with PMMN
1. Proximal tibia2. Tibia diaphysis3. Distal tibia	1. Plate/screw2. IM nail3. Plate/screw	1. Pate/screw with PMMN or proximal tibia endoprostheses2. IM rod with PMMN/diafiseal endoprosthesis3. Plate/screw with PMMN or arthrodesis with structural graft or amputation
1. Proximal ulna2. Ulna diaphysis3. Distal ulna	1. Olecranon plate2. Plate/screw and or flexible rod3. Plate/screw	1. Plate/screw with PMMN or elbow endoprostheses2. Plate/screw with PMMN or flexible rod with PMMN3. Plate/screw with PMMN or resection
1. Proximal radial2. Radio diaphysis3. Distal radial	1. Plate/screw or radial head arthroplasty2. Plate/screw or flexible rod3. Distal radial plate	1. Screw plate with PMMN or thread replacement2. Screw plate and/or flexible rod with PMMN3. Plate/screw with PMMN or resection with arthrodesis of the structural graft handle
1. Proximal fibula2. Fibula diaphysis3. Distal fibula	1. Nonsurgical2. Nonsurgical3. Plate/screw or dry	1. Nonsurgical2. Nonsurgical3. Plate/screw with PMMN or arthrodesis with structural graft

Abbreviations: IM, intramedullary; PMMN, polymethylmethacrylate.

* PMMN bone cement can be used at surgical discretion.

Introdução

Há um aumento da sobrevida global não somente de pacientes como também do ser humano. As causas de mortalidade em países desenvolvidos já modificaram, e o câncer passou a ser a principal causa nestes países. Além disso, os pacientes vivem mais tempo e com melhor qualidade de vida. 1

Na carreira médica, o cirurgião ortopédico provavelmente avaliará pacientes com metástases ósseas, tendo capacidade e conhecimento ortopédico capaz de orientar tratamentos adequados para o impedimento de fraturas, assim como de fraturas patológicas das extremidades. Em casos de maior complexidade, o especialista da área deverá ser referenciado. No presente artigo, focaremos em guias que orientam um tratamento adequado em casos de risco ou de fratura patológica dos membros. 2

A prevalência de metástases ósseas chega a 280.000 pacientes acometidos por ano, sendo que os custos em manejar adequadamente estes pacientes são elevados, ∼ 13 bilhões de dólares. 3 4

As queixas de dores musculoesqueléticas, em especial as lombalgias, são a segunda causa de consultas em pacientes > 40 anos, podendo a doença metastática manifestar-se com sintomas difusos e persistentes.

A dor é o sintoma inicial mais prevalente no esqueleto apendicular.

A proposta do presente artigo de revisão é expor formas de apresentação, de diagnóstico e de tratamento de metástase nos ossos longos.

Apresentação clínica

Os pacientes podem se apresentar da seguinte forma: 1) história prévia de neoplasia; 2) em tratamento; ou 3) com dores ósseas e fratura patológica sem o histórico de neoplasia conhecida; tais pacientes são denominados de "primário desconhecido " . Nestes, há necessidade de cautela na decisão, pois existe a possibilidade de se tratar de uma neoplasia primária ou de portadores de adenocarcinoma metastático, o que ocorre em aproximadamente entre 15 e 20% dos casos. 4 5

A dor é o sintoma cardinal, e é descrita como um sinal de alerta. As dores mais típicas são as noturnas, dores em " fisgadas " e " pontadas " , dores que não melhoram com analgésicos comuns e recorrem no mesmo local. A famosa " dor que anda ” não é típica, sendo as mais graves as que denotam impotência pela dor, como a dor ao se apoiar, as quais determinam claudicação. Estas são mais graves, pois podem ser sinal de fragilidade ou de fratura patológica em iminência. Portanto, a preocupação deve ser com a persistência de dor ou desconforto por > 2 semanas, e estas devem ser investigadas com a exames de imagem (radiografia/tomografia computadorizada [TC] e ressonância magnética [RM) do local doloroso ou referido.

As ocorrências são mais frequentes no tronco e na parte proximal dos membros: coluna vertebral, região pélvica, ombro e fêmur distal.

Metástases abaixo do joelho e cotovelo, acrometástases, são raras e estão mais frequentemente associadas a neoplasias pulmonares, renais e da tireoide.

No exame físico, recomenda-se o exame dos membros, observando a mobilidade, as limitações da dor, dismetrias, edemas, massas e a circulação colateral, além da mensuração de circunferência dos membros. É fundamental realizar o exame da tireoide, de cadeias linfonodais, ausculta pulmonar, cardíaca e abdominal, exame de mama tanto feminino quanto masculino, além do exame digital retal e ginecológico. 4 Não sendo tais exames da prática do ortopedista, é necessário o relacionamento com áreas afins para a completa avaliação clínica.

Exames de imagem

Na radiologia, o implante secundário no osso depende da localização, sendo mais fácil entendê-la olhando a secção transversal do osso: observarmos se a lesão compromete o córtex ou a medular óssea e, traduzindo para a radiografia, as lesões corticais são mais fáceis de serem diagnosticadas do que as medulares, porque a lesões medulares serão visíveis à radiografia, quando pelo menos de 30 a 50% do osso for substituído por tecido neoplásico; já no córtex ósseo, a evidencia da lesão lítica varia de 10 a 20%. Esta diferença determina um período mais longo para o diagnóstico por radiografia; portanto as lesões localizadas no córtex são diagnosticas mais facilmente do que aquelas na medula óssea.

É mais comum a metástase iniciar na medular óssea. As lesões são tipicamente líticas permeativas ou em ruído de traça (erroneamente, mas popularmente chamada de “sacabocado”), podendo em um mesmo osso ter as duas características radiológicas. As reações periosteriais também podem ser ausentes devido à atividade agressiva que, quanto maior, poderá causar pouca ou nenhuma reação local, podendo não estar presentes as típicas reações unilamelares, multilamelares e triângulo de Coodman, ficando também a produção tecidual relacionada à glândula de origem. As lesões blásticas ocorrem em metástases de próstata e subtipos de metástases de mama. Tais lesões são calcificações, cabendo melhor a descrição de um " tecido denso " do que rotular a lesão como " blástica " . As lesões líticas, que representam a maioria dos casos, não induz tecido específico e, muitas vezes, nem o reacional. Em suma, os tecidos acometidos poderão ter pouca resposta reacional, e a neoplasia pode determinar maior destruição.

As radiografias de boa qualidade em duas posições, (anteroposterior [AP] e perfil [P]), seguidas de análise por TC e RM (a qual apresenta melhor acurácia), podem fornecer o estadiamento e a extensão real da neoplasia e seu envolvimento em vasos e nervos. As tomografias "multi-slice" proporcionam com maior clareza a análise de fraturas e da destruição óssea com maior quantidade de informações e melhor escolha do implante. A cintilografia óssea Tc99 é normalmente usada para encontrar outros locais acometidos por metástases, sendo que, em suspeita de mieloma múltiplo, um inventário radiológico do esqueleto tem maior acurácia do que a cintilografia na identificação das lesões. 6

Se a apresentação é de neoplasia de primário desconhecido, são recomendados estadiamento oncológico pleno, radiografia do local acometido, tomografia axial computadorizada (TAC) de tórax e abdômen total, além de cintilografia óssea. Estes exames identificam 85% dos tumores primários, taxa reproduzível e concordante com a casuística de um estudo brasileiro conduzido por Garcia-Filho et al. 6 Complementando com endoscopia e colonoscopia, ecografia de tireoide e mamografia pra as mulheres, as taxas de diagnóstico podem chegar a > 90%. 7

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) tem suprido este número maior de exames, podendo encurtar o tempo de investigação; contudo, seu custo é mais elevado do que os dos demais exames, e um número menor de centros realiza este exame, o qual é restrito à indicação por normativas de reguladoras e não primariamente à indicação médica. 7 O marcador com melhor metabolismo em lesões prostáticas é o 18F-PMSA, mas caso este exame não seja possível, o FDG-18F é suficiente.

Exames laboratoriais

Os exames de laboratório podem não estar alterados e devem ser realizados, buscando diferenciação com doenças hematológicas como mieloma múltiplo e linfoma: hemograma; painel metabólico; parcial de urina com sedimento; volume de hemossedimentação (VHS); proteína C-reativa (PCR) ultrassensível; hormônio paratireoidiano (PTH); eletroforese de proteína sérica e urinária. As alterações presentes podem indicar uma neoplasia; contudo, elas não são patognomônicas. 7

Anatomia patológica

A biopsia é recomendada quando a lesão primária não é conhecida ou se esta lesão é única. É necessária esta análise para diferenciar de sarcoma ósseo das lesões metastáticas únicas. O uso de trefinas de 1,5 mm de diâmetro, guiadas ou não por Tomografia Axial Computadorizada (TAC), é o método de escolha, podendo-se realizar biópsia aberta em casos selecionados ou em casos nos quais a biópsia percutânea seja negativa. Caso apresente-se com a fratura patológica e haja plano de fixação, a biópsia com congelamento é uma boa tática, pois fornece uma diferenciação mínima entre adenocarcinomas metastáticos e neoplasias primárias. Na confirmação de adenocarcinoma, a cirurgia pode ser continuada e, caso seja inconclusivo, espera-se do resultado final da anatomia patológica, é a conduta recomendada.

É recomendado que a biópsia seja realizada em um centro médico no qual haja capacidade para o tratamento definitivo do paciente, porque as biópsias inadequadas podem determinar morbidades que determinem uma maior ressecção de tecidos normais e de osso, a função e ou recorrências locais. As biópsias mal planejadas também guiadas por TAC também mudam o curso do tratamento. 8

Tratamentos

O método de tratamento dependerá do diagnóstico, e este inclui tanto a origem do tumor primário quanto a extensão da doença neoplásica em órgãos e nos ossos. Em pacientes assintomáticos, a avaliação radiológica usando alguns critérios mecânicos, definidos como: Sem risco de fratura - podemos realizar a observação periódica usando métodos de imagem em cada retorno, e a resposta ou não frente as terapias, define se assim o tratamento futuro.

Pacientes sintomáticos que não apresentem risco de fratura patológica podem ser candidatos a radioterapia externa. Hoje, as técnicas modernas têm diminuído as complicações locais e também os linfoedemas das extremidades. O uso de 30 Gy fracionados favorece um controle local adequado, porém podem não responder e comprometer um tratamento cirúrgico futuro, (principalmente lesões pouco responsavas a radioterapia), após tratamento com a radioterapia as taxas de infecção cirúrgicas serão maiores, sendo assim as lesões menores são as preferidas para este método. 9 porem as maiores devem ser operadas preferencialmente. Os pacientes que apresentam múltiplas lesões sem risco de fratura podem ser candidatos a tratamentos farmacológicos e ou radioterápicos.

As possibilidades de tratamentos em centros especializados oncológicos favorecem a diminuição de complicações. Porém, a realidade local é determinante no tratamento ortopédico; portanto, com o conhecimento de cirurgia do trauma, é possível tratar a maioria das lesões metastáticas das extremidades, principalmente quando se trata do impedimento de fraturas. Esta condição tem menos complicações clínicas e locais, como sangramentos, dias de hospitalização e infecções, além de melhor função e sobrevida. 10

Os critérios de Mirel devem ser utilizados, pois apresentam alto valor preditivo de fraturas. São eles ( Tabela 1 ):

Tabela 1

Escala de pontos de Mirels para fixação profilática do impedimento de fraturas patológicas 11

Pontuação	1	2	3
Localização	Membro superior	Membro inferior	Peritrocantérica
Dor	Leve	Moderada	Forte
Tamanho	<1/3	<2/3	>2/3
Característica	Blástica	Mista	Lítica

Se a soma das variáveis avaliadas, (local; tamanho; dor e tecido) é < 8, a chance de fratura é < 15%; caso a soma seja > 8, a chance de fratura é > 30%.

Pode ser utilizada a TAC, na qual temos uma avaliação rigorosa do tamanho da lesão, sendo possível determinar melhor a matriz tecidual. 11

Após firmado o critério de tratamento cirúrgico, o passo seguinte é o planejamento. No caso de pacientes elegidos à fixação profilática de fraturas patológicas, é necessária a decisão baseada em critérios de sobrevida, nível de resposta terapêutica farmacológica e/ou da radioterapia, além da sua condição funcional. O cirurgião deve questionar o risco/benefício cirúrgico; se a técnica de reconstrução permitirá uma recuperação funcional imediata; e se esta técnica será profilática também para um eventual progresso da metástase, além de permitir outras modalidades de tratamento, como a radioterapia. 12

Na Figura 1 , é apresentado um exemplo de avaliação inadvertida da fratura patológica, após a qual o paciente passou vários meses incapaz de deambular.

Fig. 1

Paciente de 45 anos, queda do mesmo nível no domicilio, mostra uma lesão lítica permeativa na região próxima á fratura. A interpretação incorreta da imagem levou a tratamento cirúrgico como se tratasse de uma fratura convencional, submetida a fixação com placa e pino deslizante sem cimento, o qual evoluiu com soltura pois não há consolidação devido à doença metastática. A paciente não deambulou por meses, sendo tratada com quimioterapia, sendo por fim ressecado e substituído por endoprotese não convencional possibilitando a deambulação precoce.

A avaliação do desempenho inclui o risco cirúrgico, a classificação de Goldman e a avaliação anestésica. A avaliação oncológica para determinar a expectativa de vida é difícil e de baixa acurácia. Para realiza-lá utiliza-se vários fatores, como hemograma, número de metástases, índice de Karnofsky ou o Eastern Cooperative Oncology Group Score. 12

A cirurgia deve prover uma reconstrução de recuperação funcional imediata. O uso de hastes intramedulares e de placas metafisárias ou diafisárias por técnicas minimamente invasivas são as recomendadas, em associação ou não com o uso de cimento ósseo. A curetagem do tumor de forma aberta, para o preenchimento com cimento ósseo na área da falha, tem a desvantagem da retirada em pedaços e da possibilidade de contaminação local, maior demora cirúrgica, sangramento com aumento de risco de infeção e a necessidade da radioterapia no pós-operatório, porém permite uma recuperação funcional rápida. 12 13

No caso do uso do cimento ósseo em associação com a haste intramedular, este deve ser usada de maneira que seja de baixa viscosidade, com baixa pressurização, lavagem do canal com soro gelado (vasoconstrição do endósteo), e hidratação adequada do paciente antes de introduzir o cimento ósseo. As hastes ou placas devem ser longas, com o intuito de proteger todo o osso acometido. 13 14 O estudo de Narazaki et al. 15 mostra que a sobrevida em pacientes tratados com haste intramedular sem cimento ósseo, por serem cirurgias menos mordidas, foi maior do que a dos tratados com endoprótese.

Na Figura 2 , inicialmente o julgamento foi para o tratamento de paciente portador de hepatocarcinoma metastático para pulmão e tecido ósseo, sendo inicialmente fixado com haste intramedular de fêmur associado com cimento ósseo. A doença foi controlada no pulmão com novos medicamentos antineoplásicos e a fixação necessitou de ser mudado para endoprótese, pois houve progressão da doença metastática na região do quadril, além da troca foi realizada a adjuvância com a radioterapia externa.

Fig. 2

Paciente, 39 anos, transplantado de fígado devido a hepatite, desenvolve hepatocarcinoma antes do transplante, o qual foi diagnosticado na peça patologica pós-transplante e se apresenta com metástase óssea no fémur proximal e metástase pulmonar, com critérios para impedimento da fratura, porém com prognostico reservado, submetido a cirurgia para impedimento com haste cafelomedular. Contudo, o paciente teve resposta com diminuição da lesões pulmonares e progresso nas lesões ósseas, sendo submetido a ressecção e substituição por endoprotese, complementado com radioterapia devido a contaminação prévia na colocação da haste intramedular do fémur. O paciente sobreviveu por 3 anos e 4 meses após a reversão para endoprótese.

Em caso de fraturas patológicas com área que não seja possível ser preenchida com o mínimo de cimento, como, por exemplo, onde há comprometimento das regiões de inserções tendíneas, como nos trocanteres, e se a reconstrução mínima será de estabilidade duvidosa, as próteses convencionais ou não convencionais devem ser empregadas e deve-se evitar as próteses sem cimento, pois a plasticidade óssea para a fixação sob impacção pode estar alterada devido aos tratamentos oncológicos, os quais determinam um osso frágil osteopênico, ou aos adjuvantes como os bifosfonados, que dão uma dureza maior ao osso, tornando-os propensos a fraturas durante o procedimento de impacção. A osteopenia promovida como síndrome paraneoplásica também não permitirá a fixação adequada. Além disso, outra recomendação para não usar a prótese sem cimento é que o uso de radioterapia de forma adjuvante no pós-operatório impede a fixação da prótese, impedindo o crescimento do osso ao redor desta e, consequentemente, sua fixação. 13 14

As endopróteses promovem, com a ressecção da lesão metastática, um maior controle local do que as hastes intramedulares e placas; contudo, a não fixação de tecidos ao redor das endopróteses tanto para membros superiores bem como para o fêmur proximal acarreta grande perda funcional. Uma endoprótese reversa pode aumentar a manutenção da função do ombro, desde que não se estenda além da inserção do músculo deltoide. Caso isto ocorra, é necessário o uso de endoprótese reversa constrita, que não é disponível como as endopróteses proximais do úmero.

No fêmur proximal, inúmeras tentativas para devolver a abdução do quadril foram infrutíferas, porém seguem em andamento Uma tese de pós-doutoramento na Universidade de São Paulo, na qual a transferência musculotendínea do trato iliotibial está permitindo o retorno à abdução e o consequente desaparecimento do sinal de Trendelemburg, está em fase de publicação. 16

Na Figura 3 , em decorrência da apresentação inicial ser de neoplasia de primário não conhecido, é visto no estadiamento oncológico que se trata de uma neoplasia renal e única. Neste caso, foi realizada uma ressecção ampla, substituída por endoprótese e transferência musculotendínea do trato iliotibial, a qual apresentou evolução com ossificação heterotópica, mas sem comprometer a função do quadril.

Fig. 3

Paciente masculino, 59 anos, apresenta se com dores na região proximal da coxa. Os tratamentos iniciais foram para bursite trocanteriana. Evoluindo com incapacidade, é internado e diagnosticado com lesão lítica permeativa na região intertrocanterica do femur proximal. No estadimento, é visto que se trata de lesão única, proveniente de neoplasia renal. O paciente foi submetido a ressecção e substituição por endoprótese com controle local sem a necessidade de radioterapia, está vivo há 3 anos devido a novas modalidades de tratamento para câncer renal e desenvolveu ossificação heterotópica ao redor da prótese, com autonomia para a rotina diária.

O uso de drenos é necessário em decorrência da magnitude cirúrgica e dos efeitos de medicamentos, especialmente cardíacos, que tornam o sangramento pós-operatório maior e aumentam o risco de infecção. 13 14

Controle pós-operatório

Deve-se buscar mobilidade precoce e fisioterapia respiratória nas primeiras 24 horas. O manejo de problemas clínicos e oncológicos deve ser multidisciplinar. O uso de antibióticos no pós-operatório deve ser mantido por 48 horas para a redução do risco de infecção. O risco de trombose venosa profunda também deve ser preventivo, o uso de anticoagulantes SC ou orais, deve ser estendido pelo risco cirúrgico e inerente da síndrome paraneoplásica. O pior cenário ocorre em áreas nas quais houve aplicação de radioterapia, ou em vigência de efeitos de quimioterápicos ou imunoterápicos, estes podem ser determinantes na necrose tecidual, caso ocorra, os tratamentos com curativos a vácuo são indicados. 13 14

Considerações Finais

O manejo do paciente metastático é complexo e exige uma equipe multidisciplinar, cuja constituição favorece tratamentos mais adequados. Contudo, em diferentes circunstâncias clínicas, é possível que haja o advento da fratura patológica ou, nos pacientes diagnosticados precocemente, a iminência de fratura patológica. Uma variedade de cuidados e exames pré-operatórios é necessária de forma melhorar o tratamento e, consequentemente, reduzir as complicações. Contudo, em muitos casos, é possível realizar os tratamentos ortopédicos de forma que um oncologista ortopédico ou hospital oncológico não necessariamente precise realizá-lo. Na Tabela 2 , fornecemos uma sugestão de tratamentos cirúrgicos listados em ordem de frequência baseada em possibilidades terapêuticas que estão ao alcance de todos os cirurgiões ortopédicos. 17

Tabela 2

Sugestão de tratamento ortopédico de impedimento e do tratamento de fratura patológica, em ordem de maior frequência de ocorrência

Local acometido	Impedindo a fraturapatológica*	Tratando a fraturapatológica
1. Fêmur proximal2. Fêmur diáfise3. Fêmur distal	1. Haste cefalomedular ou protese parcial2. Haste cefalomedular3. Haste retrógrada ou placa/parafuso	1. a : cabeça/colo: artroplastia parcial do quadril (APQ) haste longa com cimento. b : inter trocanter: endoprotese ou Haste IM longa com PMMN 2. Haste IM com PMMN/endoprótese diafisária3. Endoprotese fêmur distal ou placa/parafuso com PMMN
1. Úmero proximal2. Úmero diáfise3. Úmero distal	1. Placa longa e ou haste IM longa2. Haste IM3. Placa/parafuso	1. Endoprotese de úmero proximal ou placa/parafuso com PMMN2. Haste IM com PMMN/endoprótese diafisária3. Endoprótese parcial de cotovelo ou total. Placa/parafuso com PMMN
1. Tíbia proximal2. Tíbia diáfise3. Tíbia distal	1. Placa/parafuso2. Haste intramedular3. Placa / parafuso	1. Placa/parafuso com PMMN ou endoprotese tíbia proximal2. Haste IM com PMMN/endoprótese diafisária3. Placa/parafuso com PMMN ou artrodese com enxerto estrutural ou amputar
1. Ulna proximal2. Ulna diáfise3. Ulna distal	1. Placa para olecrano2. Placa/parafuso e ou haste flexível3. Placa/parafuso	1. Placa/parafuso com PMMN ou endoprotese de cotovelo2. Placa/parafuso com PMMN ou haste flexível com PMMN3. Placa/parafuso com PMMN ou ressecção
1. Rádio proximal2. Rádio diáfise3. Rádio distal	1. Placa/ parafuso ou artroplastia da cabeça radial2. Placa/parafuso ou haste flexível3. Placa para rádio distal	1. Placa parafuso com PMMN ou substituição do segmento2. Placa/parafuso e/ou haste flexível com PMMN3. Placa/parafuso com PMMN ou ressecção com artrodese do punho; enxerto estrutural
1. Fíbula proximal2. Fibula diáfise3. Fíbula distal	1. Não cirúrgico2. Não cirúrgico3. Placa/parafuso ou ressecar	1. Não cirúrgico2. Não cirúrgico3. Placa/parafuso com PMMN ou artrodese com enxerto estrutural

Abreviações: IM, intramedular; PMMN, polimetilmetacrilato.

* O cimento ósseo PMMN pode ser usado a critério cirúrgico.