[Mobile technologies in healthcare: reflections on development, application, legal aspects, and ethicsTecnologías sanitarias móviles: reflexiones sobre desarrollo, aplicación, legislación y ética].

The association between fast-growing mobile technologies and increasingly more mobile devices has allowed the introduction of virtual environments into daily activities. That includes the health care domain, where concepts such telemedicine, telehealth, eHealth, and mHealth have emerged. In addition to presenting these new concepts, this article aims to discuss the advancements and challenges of mobile health technologies stemming from considerations regarding development, application, legal aspects, and ethics. Because of their innovative nature, mobile health technologies entail the engagement of many actors in the journey to reach end users, covering conception, technical development, sanitary regulations, and design of clinical guidelines, having raised a great deal or interest in terms of monitoring and care across a variety of clinical conditions. However, assessment of the effectiveness and safety of mobile health technologies does not seem to involve the same methodological rigor imposed for clinical trials of drugs and other health products; still, the enthusiasm produced by this innovation counters some of the regulatory and ethics concerns relating to data protection, privacy, access to mobile devices, and technological or social inequality. Despite possible limitations, mobile technologies, as well as other telehealth resources, have produced promising results. Digital healthcare has great potential for expansion and represents an opportunity for the review of traditional practices with selection of mobile technologies for incorporation into the health care system whenever evidence-based benefits are verified.

No ano de 2020, registraram-se no mundo 7,95 bilhões de assinaturas de tecnologias móveis, sendo 6,06 bilhões somente por smartphones. Até 2026, espera-se que esses números atinjam 8,77 e 7,69 bilhões, respectivamente. Na América Latina, o alcance de assinaturas de tecnologias móveis em 2020 foi de 650 milhões, sendo 500 milhões via smartphone; até 2025, espera-se um crescimento de 1% para as assinaturas de tecnologias móveis e de 3% para o número de smartphones (1).

A integração do ambiente virtual a diversas atividades cotidianas ocorre através de hardware e software, inclusive sensores, dispositivos vestíveis, tecnologias da informação e comunicação (TIC) e armazenamento em nuvem (2). No campo da saúde, mensagens de texto, comunicação por voz ou vídeo e aplicativos para smartphones também contribuem para ampliar o acesso a cuidados e informações.

A combinação da saúde com as TIC produziu novos conceitos, tais como telemedicina (1969), telessaúde (1978), eHealth (1999) e mHealth (2003). Apesar de a telemedicina e a telessaúde serem, muitas vezes, tratadas como sinônimos, a telessaúde é mais abrangente, não se restringindo à medicina, mas se estendendo aos demais serviços de saúde. Representa, ainda, uma mudança de paradigma, com ressignificação de práticas transdisciplinares relacionadas ao processo saúde-doença e ao cuidado. Assim, pode-se dizer que a telessaúde se refere à oferta de serviços de saúde por meio da telecomunicação remota, sem a necessidade do encontro presencial entre o provedor e o usuário (3).

O neologismo eHealth originou-se na intersecção entre as áreas de saúde, negócios e comércio eletrônico através da internet, na linha de outras “e-palavras” (e-mail, e-commerce, e-learning) (3). Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu eHealth como o uso seguro e com boa relação de custo-benefício das TIC para apoio aos campos relacionados à saúde, incluindo serviços, vigilância, literatura, educação, conhecimento e pesquisa (4). Já o termo mHealth se refere à oferta de serviços e informações de saúde por meio de tecnologias móveis como smartphones, tablets e personal digital assistants (5).

As tecnologias mHealth proporcionam funcionalidades tanto para o paciente, como promoção de bem-estar, prevenção, diagnóstico, tratamento e monitoramento; quanto para os sistemas de saúde, como apoio na resposta a emergências, suporte aos profissionais, vigilância e administração de serviços. Essas funcionalidades estão disponíveis, por exemplo, na forma de serviços de mensagens curtas (short message services, SMS), chamadas de voz, videoconferências, aplicativos móveis (apps), biosensores e dispositivos vestíveis (wearables) (6).

Antes mesmo da pandemia de COVID-19, muitos países já utilizavam as tecnologias móveis em saúde para a realização de tratamentos on-line, monitoramento do estado de saúde dos pacientes e prescrições. Com a necessidade de distanciamento social, a telessaúde se tornou um serviço essencial. Provedores e usuários se adaptaram ao acompanhamento remoto, resultando em uma expansão global do mercado da telessaúde para consultas ambulatoriais, por exemplo.

No entanto, muitos países de baixa e média renda encontram obstáculos na implementação dessas tecnologias devido a limitações econômicas, barreiras geográficas, escassez de mão de obra e questões de governança e infraestrutura relacionadas à disponibilização de conectividade e democratização do acesso. Dessa forma, com o rápido crescimento das inovações, existe grande interesse na aplicação das tecnologias móveis ao campo da saúde, especialmente nos países em desenvolvimento (5). Nesse contexto, os objetivos deste artigo foram apresentar os novos conceitos em saúde advindos do desenvolvimento das tecnologias móveis em saúde e discutir os avanços e os desafios associados ao uso dessas tecnologias a partir de reflexões sobre desenvolvimento, aplicações, legislação e ética.

DESENVOLVIMENTO E APLICAÇÕES DAS TECNOLOGIAS MÓVEIS EM SAÚDE

Muitos atores estão envolvidos na disponibilização de tecnologias móveis em saúde ao usuário final, desde a concepção (por exemplo, profissionais de saúde) até o desenvolvimento técnico (desenvolvedores), a regulação sanitária (governo) e a elaboração de diretrizes clínicas (comunidade científica e instituições de saúde). Nessa direção, os desenvolvedores precisam incluir, de forma proativa, nas fases de planejamento e implementação dos serviços, profissionais de saúde, empresas e outras partes interessadas (especialistas, consumidores e entidades representativas) que podem influenciar e apoiar a utilização de tecnologias mHealth (7).

O custo de implementação pode ser um grande limitador para a difusão das tecnologias móveis. A oferta gratuita ou de baixo custo é um aspecto importante para ampliar o acesso para usuários. Além disso, deve-se pensar em soluções para os casos em que o dispositivo utilizado pelo usuário é controlado por outra pessoa; e garantir que o conteúdo seja acessível a usuários com baixo nível de alfabetização, diferentes habilidades linguísticas ou letramento digital limitado (8). Ainda, é preciso mitigar possíveis desigualdades em comunidades distantes dos centros urbanos, garantindo aos usuários condições estruturais para acessar um dispositivo móvel. Outros fatores também devem ser considerados, como o nível de aceitação cultural e confiança por parte dos profissionais de saúde e da comunidade (9).

A promoção da adesão a medicamentos e outros cuidados em saúde por meio de tecnologias móveis tem alcançado resultados promissores em diferentes condições clínicas. Durante a pandemia de COVID-19, as máscaras faciais se tornaram onipresentes, e o seu uso no monitoramento da saúde passou a ser investigado. O desenvolvimento de máscaras faciais com sensores integrados mostrou-se uma estratégia viável que possibilita identificar, através do ar exalado, indivíduos infectados, padrões e frequências respiratórios, biomarcadores de inflamação e até potenciais patógenos transportados pelo ar (10).

Apesar de muitos resultados positivos, algumas perguntas em relação à efetividade dessas intervenções precisam ser respondidas: quais estratégias funcionam melhor? Por exemplo, mHealth isolada ou como complemento de encontros presenciais com os provedores de saúde? Quais intervenções são mais eficazes? Os resultados são influenciados por características sociodemográficas, culturais e econômicas? Essas dúvidas podem ser importantes principalmente em países de baixa e média renda, que enfrentam desafios de implementação. Esse é o caso, entre outros, de América Latina e África, onde os sistemas de saúde apresentam fragilidades decorrentes de fatores econômicos, ambientes regulatórios e escassez de recursos (11).

Aplicativos para smartphones destinados a rastrear câncer de pele, por exemplo, ressaltam que os resultados servem apenas como um indicativo de risco e não substituem diagnósticos específicos (12). Essa ressalva isenta os desenvolvedores de qualquer responsabilidade por desfechos negativos experimentados pelos usuários e evidencia a necessidade de cautela e as limitações do uso desse tipo de aplicativo sem acompanhamento por profissionais de saúde. Nesse sentido, a definição de uma agenda global e estratégica que se concentre na avaliação das evidências, na relevância clínica e na relação de custo-benefício das tecnologias móveis em saúde poderia nortear ações e prioridades regulatórias, inclusive nos países desenvolvidos (13).

Também é necessário destacar a importância da governança nas soluções em saúde digital, uma vez que os gestores decidam adotar essa nova modalidade como estratégia para alcançar os objetivos das políticas de saúde. Uma proposta seria estabelecer um órgão de gestão responsável pelas iniciativas no campo de mHealth e garantir sua integração ao sistema de saúde (14).

Do ponto de vista metodológico, a ausência de regulamentos e padrões de avaliação de qualidade para as tecnologias mHealth dificulta a identificação de quais são os recursos mais adequados para usuários, cuidadores e profissionais de saúde. Azad-Khaneghah et al. (15) realizaram uma revisão das escalas de classificação utilizadas na avaliação de aplicativos móveis de saúde, comparando a finalidade, o conteúdo e os usuários-alvo pretendidos (pacientes, cuidadores ou pesquisadores) em cada escala. Foram identificadas 23 escalas de avaliação de usabilidade e 25 escalas de classificação de qualidade, das quais apenas uma era destinada a usuários não especialistas. Todas as demais escalas foram elaboradas para avaliação por desenvolvedores e pesquisadores. Governos e organizações têm proposto revisar os aplicativos de saúde visando disponibilizar ao público aplicativos com maior qualidade, mas isso ocorre apenas de forma isolada.

Dessa forma, o desenvolvimento de tecnologias móveis em saúde pode alcançar melhores resultados com a adoção de uma abordagem multidisciplinar desde a concepção do projeto até a avaliação do dispositivo móvel, sempre com base em evidências científicas robustas e elevado rigor metodológico.

LEGISLAÇÃO E ÉTICA NO DESENVOLVIMENTO DE TECNOLOGIAS MÓVEIS EM SAÚDE

A utilização de tecnologias móveis na área da saúde é um campo de investigação complexo, no qual o entusiasmo pela inovação se contrapõe às preocupações regulatórias e éticas relacionadas à proteção de dados, à privacidade, ao acesso aos dispositivos móveis e às disparidades tecnológicas e sociais.

Os serviços mHealth constituem uma tecnologia em ascensão e necessitam superar os desafios relacionados à proteção de dados dos usuários e a repercussões na privacidade e na segurança. Ainda que haja limitações na legislação para regulamentar a concepção, o desenvolvimento, a avaliação de risco-benefício e a garantia de resguardo das informações, a superação dessas barreiras é primordial para a plena adoção dos serviços mHealth (16).

Nos Estados Unidos, a lei federal de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), de 1996, é o suporte legislativo da regulamentação dos dados digitais em saúde. No entanto, alguns estados americanos como a Califórnia e o Colorado, em 2018, já haviam aprovado leis mais rígidas e amplas tratando dos direitos de privacidade e proteção de dados (17). Acompanhando essa evolução, a União Europeia editou em 2018 o regulamento General Data Protection Regulation para proteção do direito dos dados pessoais, estabelecendo regras para a circulação desses dados. Na América Latina, países como Argentina, Brasil, Chile, Colômbia e Uruguai também criaram leis regulamentando proteção de dados, direitos de pacientes e prontuários e prescrições eletrônicas (14).

No uso de serviços digitais em saúde, é grande o volume de informações sobre usuários obtidas e armazenadas, na maioria das vezes, em plataformas digitais; isso gera preocupações éticas relacionadas a privacidade, beneficência e não maleficência, justiça e confiança e necessidade de os usuários possuírem cada vez mais letramento digital, equipamentos adequados e boa conexão com a internet (18).

Além das questões éticas, há desafios relacionados a adoção e difusão tecnológicas. Assim como a telessaúde, as tecnologias móveis tendem a alcançar maior desenvolvimento quando a implementação está alinhada aos sistemas de saúde, considerando problemas locais regulatórios, jurídicos, tecnológicos, financeiros, organizacionais e humanos e não apenas buscando satisfazer os governos, os financiadores e as organizações privadas (19).

Para além das limitações de implantação, é preciso pensar em soluções para as limitações sociais. Os provedores de saúde e os demais entusiastas da adoção de tecnologias móveis devem considerar a disponibilidade de smartphones ou de outros dispositivos móveis e incluir contingências para suprir as necessidades de pacientes que não possuem esses dispositivos ou que não possuem infraestrutura adequada para a conectividade, a fim de evitar a criação ou a perpetuação de disparidades de saúde nesse campo (20).

Diante do avanço dessas tecnologias, as legislações também precisam ser aprimoradas. As preocupações com segurança devem, portanto, ser consideradas desde o início do desenvolvimento técnico, incluindo a proteção de dados, o compartilhamento indesejado de informações confidenciais com terceiros e a exposição acidental ou o vazamento de dados de saúde (14). Uma forma de garantir responsabilidade, transparência e proteção ao usuário é elaborar protocolos de pesquisa abrangentes que envolvam todas as partes interessadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As expectativas e o entusiasmo com o desenvolvimento, a difusão e a adoção de tecnologias móveis em saúde crescem a cada dia. Nota-se que a captação de dados e a otimização das rotinas de profissionais de saúde e pacientes contribuem para o registro autônomo de informações, reduzindo o viés de memória; o monitoramento contínuo do paciente, facilitando uma tomada de decisão ágil; a facilidade no compartilhamento de dados, que ficam disponíveis on-line; um maior acesso às informações de saúde a partir de grandes bancos de dados gerados com as captações; o armazenamento automático na nuvem, evitando a perda de informações e o arquivamento indevido; o histórico médico completo, com apoio a diagnósticos assertivos e possibilidades de acesso integral onde quer que o paciente seja assistido; o empoderamento do paciente, pelo autogerenciamento da própria saúde; e o fortalecimento de ações preventivas e de autocuidado.

A pandemia de COVID-19, notadamente pela necessidade de distanciamento social, ampliou o interesse nas tecnologias móveis em saúde. No entanto, à medida que o uso das tecnologias móveis em saúde é potencializado, também é preciso que se estabeleça um ambiente regulatório global mais robusto, abrangendo aspectos éticos e jurídicos, critérios de validação e protocolos de testes clínicos. Apesar dessas limitações, as tecnologias móveis, assim como outros recursos da telessaúde, têm alcançado resultados promissores. Esse cuidado digital tem grande potencial de expansão e representa uma oportunidade para que as práticas tradicionais de saúde sejam revisadas a partir da seleção e da incorporação das tecnologias móveis aos sistemas de saúde, sempre que sejam observados benefícios embasados nas melhores evidências.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).