How Can the Presence of Cardiovascular Diseases Impact Morbidity and Mortality in Patients with COVID-19?

Desde o início da pandemia, a doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 denominada COVID-19, mostrou-se como uma afecção de espectro amplo e imprevisível, com pacientes apresentando-se praticamente assintomáticos, enquanto outros cursavam com comprometimento pulmonar grave, sendo essa a maior causa de morbidade e mortalidade agregada à doença.[1 - 3]

Já em momentos iniciais, a COVID-19 mostrou ter uma ligação com o sistema cardiovascular ampla e potencialmente alarmante. Os receptores da enzima conversora de angiotensina-2 mostraram ter uma interface direta com a patogênese viral, podendo ser a porta de entrada celular do mesmo nos pneumócitos tipo 2, macrófagos e cardiomiócitos.[1] Sendo assim, pacientes com doenças cardiovasculares mostraram-se mais susceptíveis às formas graves da doença. Hipertensão, arritmias, miocardiopatias e doença arterial coronariana estavam entre as principais comorbidades presentes em pacientes críticos com COVID-19. Pacientes com doenças cardiovasculares (particularmente aqueles hipertensos) apresentam taxa de morbidade de até 10,5% após a infecção por COVID-19.[2] No presente estudo, podemos observar uma relação semelhante. Ficou nítido nessa casuística brasileira como a presença de doença aterosclerótica e fatores de risco tradicionais isoladamente ou em conjunto foram capazes de impactar em mortalidade e prognóstico. Apesar do estudo apresentar uma casuística limitada, ele inclui somente pacientes de alto risco com índice de desfechos elevado, permitindo avaliar resultados de maneira consistente e seguindo exatamente a mesma linha da literatura internacional.[4]

Da mesma forma, a injúria miocárdica mostrou-se um potencial marcador de mortalidade na COVID-19. Mesmo após mais de dois anos da doença, os mecanismos propostos de lesão cardiovascular ainda não estão completamente estabelecidos, mas sugere-se que seriam dano direto aos cardiomiócitos, inflamação sistêmica, fibrose intersticial do miocárdio, resposta imune mediada ao interferon, resposta exagerada de citocinas por células T, disfunção endotelial, além de desestabilização da placa coronária e hipóxia.[1 - 3]

Elevações de troponina mostraram-se significativamente relacionadas à maior mortalidade e arritmias cardíacas. O aumento do marcador ocorre mais frequentemente em pessoas com doenças cardiovasculares crônicas do que em indivíduos previamente saudáveis. O aumento da atividade protrombótica, inflamatória e a hipóxia, contribuem para a ocorrência da injúria miocárdica. No entanto, presença de miocardite, cardiomiopatia induzida por estresse, insuficiência cardíaca aguda e lesão direta do cardiomiócito também contribuem para sua ocorrência. Até mesmo condições não diretamente relacionadas ao coração, mas comuns na COVID-19, levam ao aumento da troponina como embolia pulmonar, sepse e estado crítico do paciente.[5 , 6] Também no estudo apresentado, a injúria miocárdica talvez seja o principal marcador prognóstico e o achado mais relevante nessa casuística. Observando os resultados, é possível constatar como a troponina impactou de maneira significativa e independente em mortalidade, mais do que qualquer outro escore, comorbidade ou fator de risco. Dessa forma, ela apresentou-se como o principal marcador prognóstico de maneira independente, predizendo inclusive elevada mortalidade em pacientes sem doenças cardiovasculares prévias ou fatores de risco acumulados.[4]

Em pacientes que necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, a COVID-19 mostrou que a ocorrência de manifestações cardiovasculares é ainda maior. Arritmias cardíacas foram observadas em 16,7% dos pacientes internados, sendo presente em 7% dos pacientes que não necessitaram observação em terapia intensiva e 44% naqueles internados na UTI. Disfunções metabólicas, inflamação, ativação do sistema nervoso simpático seriam os principais fatores predisponentes das alterações de ritmo cardíaco.[2] Tais achados são condizentes com o estudo apresentado, no qual a mortalidade dos pacientes considerados críticos chegou a 24% e o desfecho combinado de morte, ventilação mecânica e injúria miocárdica em 38% da população avaliada.[4]

Sendo assim, hoje temos um entendimento melhor do COVID-19 e suas manifestações cardiovasculares. Fica claro o quanto a presença de comorbidades cardiovasculares e as manifestações cardiológicas do COVID podem agravar o prognóstico, principalmente em pacientes críticos. A troponina se fixa cada vez mais como um dos maiores marcadores independentes de prognóstico da doença. Diversas lacunas sobre a fisiopatologia e o tratamento ainda permanecem sem esclarecimento, sendo alvos de futuros estudos clínicos.

Since the pandemic’s beginning, the disease caused by the SARS-CoV-2 virus, called COVID-19, has shown itself to be a wide-spectrum and unpredictable condition, with patients being practically asymptomatic. In contrast, others had severe pulmonary involvement, the major cause of morbidity and mortality associated with the disease.[1 - 3]

At an early stage, COVID-19 was shown to have a broad and potentially alarming link to the cardiovascular system. Angiotensin-2-converting enzyme receptors have been shown to directly interface with viral pathogenesis and maybe the cellular gateway for type 2 pneumocytes, macrophages and cardiomyocytes.[1] Thus, patients with cardiovascular diseases were more susceptible to severe forms of the disease. Hypertension, arrhythmias, cardiomyopathies and coronary artery disease were among the main comorbidities in critically ill patients with COVID-19. Patients with cardiovascular diseases (particularly those with hypertension) have a morbidity rate of up to 10.5% after infection with COVID-19.[2] In the present study, we can observe a similar relationship. It was clear in this Brazilian series how the presence of atherosclerotic disease and traditional risk factors alone or together were capable of impacting mortality and prognosis. Although the study has a limited series, it includes only high-risk patients with a high rate of outcomes, allowing the evaluation of results to be consistent and following exactly the same line as the international literature.[4]

Likewise, the myocardial injury proved to be a potential marker of mortality in COVID-19. Even after more than two years of illness, the proposed mechanisms of cardiovascular injury are not yet fully established. However, it is suggested that they would be direct damage to cardiomyocytes, systemic inflammation, myocardial interstitial fibrosis, interferon-mediated immune response, exaggerated

cytokine response by T cells, endothelial dysfunction, in addition to coronary plaque destabilization and hypoxia.[1 - 3]

Troponin elevations were significantly related to increased mortality and cardiac arrhythmias. Marker enhancement occurs more often in people with chronic cardiovascular disease than previously healthy individuals. The increase in prothrombotic and inflammatory activity and hypoxia contribute to myocardial injury. However, myocarditis, stress-induced cardiomyopathy, acute heart failure, and direct cardiomyocyte injury also contribute to its occurrence. Even conditions not directly related to the heart but common in COVID-19, such as pulmonary embolism, sepsis, and critical condition of the patient, lead to increased troponin.[5 , 6] Also, in the study presented, the myocardial injury may be the main prognostic marker and the most relevant finding in this series. Looking at the results, it is possible to see how troponin significantly and independently impacted mortality more than any other score, comorbidity or risk factor. Thus, it presented itself as the main prognostic marker independently, even predicting high mortality in patients without previous cardiovascular diseases or accumulated risk factors.[4]

In patients who require admission to intensive care units, COVID-19 has shown that the occurrence of cardiovascular manifestations is even greater. Cardiac arrhythmias were observed in 16.7% of hospitalized patients, 7% of patients who did not require observation in intensive care and 44% of those admitted to the ICU. Metabolic dysfunctions, inflammation, and activation of the sympathetic nervous system would be the main predisposing factors for changes in heart rhythm.[2] Such findings are consistent with the study presented, in which the mortality of patients considered critical reached 24%, and the combined outcome of death, mechanical ventilation and myocardial injury in 38% of the population evaluated.[4]

We now have a better understanding of COVID-19 and its cardiovascular manifestations. It is clear how much cardiovascular comorbidities and the cardiological manifestations of COVID can worsen the prognosis, especially in critically ill patients. Troponin is increasingly established as one of the major independent prognostic markers of the disease. Several gaps in pathophysiology and treatment remain unclarified, being targets of future clinical studies.