Can Simple Echocardiographic Parameters Replace The ASCVD Probabilistic Model Calculation?

O estudo de Fernandes et al.,[1] utilizou dados da Coorte ELSA-BRASIL[2 , 3] e demostrou que em pacientes assintomáticos e sem histórico de doença cardiovascular, medidas ecocardiográficas que fazem parte da rotina diária de qualquer serviço de Ecocardiografia, estão associadas de forma independente ao modelo preditor ASCVD. Foram avaliados 2.973 participantes brasileiros sem doença cardiovascular no período de 2008 e 2010. O cálculo do escore ASCVD utilizou dados produzidos em 2008-2010 e 2012-2014, enquanto que a realização da ecocardiografia ocorreu no momento inicial exclusivamente (período 1). Os parâmetros ecocardiográficos com significância estatística após análise de regressão logística multivariada (controlada para índice de massa corpórea, hipertrigliceridemia, atividade física, nível educacional e consumo excessivo de álcool), foram a disfunção diastólica, hipertrofia ventricular esquerda e o volume atrial esquerdo indexado pela área de superfície corpórea. A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo foi o preditor com maior força de associação a um elevado risco de eventos cardiovasculares (ASCVD > 7,5%).[1]

A disfunção diastólica é sabidamente um marcador de eventos cardiovasculares, incluindo mortalidade total e hospitalizações por IC.[4] Na cascata isquêmica a disfunção diastólica, sintomática ou não, é uma das manifestações mais precoces. É útil também na identificação daqueles pacientes no estágio B de insuficiência cardíaca.[4] O ecocardiograma é a ferramenta não invasiva, disponível e de baixo custo, mais utilizada na avaliação dessa alteração. O grande entrave é que os mecanismos envolvendo a diástole ventricular são complexos, multifatoriais, relacionado a idade, sujeito à alterações hemodinâmicas e de fluxo coronário, tanto agudos e quanto crônicos.[4 - 6]

Expressando o que acabamos de descrever, as diretrizes internacionais focadas nesse tema vem com mudanças significativas ao longo do tempo diminuindo a quantidade de variáveis analisadas, na busca de maior praticidade e acurácia diagnóstica.[5 , 6] Apesar das modificações já incorporadas, o seu diagnóstico é por vezes difícil, trabalhoso e ainda com resultados “indeterminados”.[4 - 6] O parâmetro ecocardiográfico mais relevante, encontrado nessa publicação, do ponto de vista de associação com o ASCVD, é talvez o achado ecocardiográficos mais passível de críticas. São até quinze variáveis que podem ser interpretadas quando da verificação da diástole do VE, todos com suas respectivas limitações.[4 - 7] Isso de certa forma prejudica a sua confiabilidade, reprodutibilidade e por consequente sua validade externa. A HVE foi o segundo achado ecocardiográfico com maior força de associação e por último, o volume do átrio esquerdo.

A hipertrofia ventricular esquerda é um conhecido marcador de eventos cardiovasculares inclusive mortalidade total,[8 , 9] mas sem um associação definida com desfechos intermediários (escore), como demostrado nesse estudo.

O volume do átrio esquerdo apesar de ser um marcador de função diastólica tem uma fraca relação com a mesma e com as pressões de enchimento do VE,[4] principalmente nesse perfil específico de participantes analisados. Maiores volumes atriais estão relacionados a maiores pressões nessa cavidade, no entanto esse aumento volumétrico pode ocorrer por outras situações, não diretamente ligadas à doença aterosclerótica. Esse aumento pode advir de uma doença mitral reumática, arritmias atriais e até em modificações fisiológicas vista em atletas saudáveis.[4]

O estudo de Fernandes et al.,[1] é relevante na medida em que analisou exclusivamente a população brasileira e demostrou associação entre dados do ecocardiograma e o escore probabilístico ASVCD. Então, os parâmetros ecocardiográficos de função diastólica podem substituir o cálculo desse escore preditivo? Apesar de existir uma associação independente entre eles, os sistemas biológicos são complexos e outras variáveis que possam gerar confusão não são contempladas plenamente. Outra questão a ser ponderada é o fato desses três parâmetros serem sujeitos as técnicas variadas de quantificação, podendo sofrer diversas influências e à uma variabilidade inter e intraobservador além do aceitável. No entanto, acreditamos que o estudo de Fernandes et al.,[1] abre a possibilidade para estudos futuros objetivando avaliar se esses parâmetros anteriormente descritos de fato possam incrementar valor ao ASCVD, refinando sua probabilidade de predição e de sua estratificação de risco.

The study by Fernandes et al.[1] used data from the ELSA-BRASIL Cohort.[2 , 3] It showed that in asymptomatic patients with no history of cardiovascular disease, echocardiographic measurements that are part of the daily routine of any echocardiography service are independently associated with the ASCVD predictor model. A total of 2,973 Brazilian participants without cardiovascular disease were evaluated between 2008 and 2010. The ASCVD score calculation used data produced in 2008-2010 and 2012-2014; echocardiography was performed exclusively at the initial moment (period 1). After multivariate logistic regression analysis, the echocardiographic parameters with statistical significance (controlled for body mass index, hypertriglyceridemia, physical activity, educational level and excessive alcohol consumption) were diastolic dysfunction, left ventricular hypertrophy, and left atrial volume indexed by body surface area. Left ventricular diastolic dysfunction was the strongest predictor of association with a high risk of cardiovascular events (ASCVD > 7.5%).[1]

Diastolic dysfunction is a marker of cardiovascular events, including total mortality and hospitalizations for HF.[4] In the ischemic cascade, diastolic dysfunction, symptomatic or not, is one of the earliest manifestations. It is also useful in identifying those patients with stage B heart failure.[4] Echocardiography is the non-invasive, available and low-cost tool most used to evaluate this alteration. The major obstacle is that ventricular diastole mechanisms are complex, multifactorial, age-related, and subject to both acute and chronic hemodynamic and coronary flow changes.[4 - 6]

Expressing what we have just described, the international guidelines focused on this topic have reduced the number of variables analyzed with significant changes in the search for greater practicality and diagnostic accuracy.[5 , 6] Despite the modifications already incorporated, its diagnosis is sometimes difficult, laborious and still with “indeterminate” results.[4 - 6] The most relevant echocardiographic parameter found in this publication, from the point of view of the association with ASCVD, is perhaps the echocardiographic finding most subject to criticism. There are up to fifteen variables that can be interpreted in verifying LV diastole, all with their respective limitations.[4 - 7] This somehow impairs its reliability, reproducibility and, consequently, its external validity.

Left ventricular hypertrophy is a known marker of cardiovascular events, including total mortality,[8 , 9] but without a defined association with intermediate outcomes (score), as demonstrated in this study.

Despite being a marker of diastolic function, the left atrial volume has a weak relationship with it and with LV filling pressures,[4] especially in this specific profile of analyzed participants. Larger atrial volumes are related to higher pressures in this cavity. However, this volumetric increase can occur due to other situations not directly linked to atherosclerotic disease. This increase may result from rheumatic mitral disease, atrial arrhythmias, and even physiological changes in healthy athletes.[4]

The study by Fernandes et al.[1] is relevant as it exclusively analyzed the Brazilian population and demonstrated an association between echocardiogram data and the ASVCD probabilistic score. So, can echocardiographic parameters of diastolic function replace the calculation of this predictive score? Although there is an independent association between them, biological systems are complex, and other variables that may confuse are not fully addressed. Another issue to consider is that these three parameters are subject to different quantification techniques and may suffer different influences and an inter- and intra-observer variability beyond acceptable. However, we believe that the study by Fernandes et al.[1] opens the possibility for future studies aiming to assess whether these parameters described above can add value to ASCVD, refining its prediction probability and risk stratification.