Hormone therapy and Hypertension in Postmenopausal Women: Results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

BACKGROUND: Hypertension is a major risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in post-menopausal women. Although menopausal hormone therapy (MHT) is a very effective treatment for vasomotor symptoms during this period, the influence of this therapy on blood pressure is not yet clear.
OBJECTIVE: To evaluate the relationship between the use of MHT and hypertension in participants of the ELSA-Brasil.
METHODS: A cross-sectional study using the baseline ELSA-Brasil data in a cohort of 2,138 women who had experienced natural menopause. This study analyzed hypertension, defined as arterial pressure ≥140/90 mmHg or previous antihypertensive use, and use of MHT, with participants being classified into never, past, and current users. Associations were assessed using an adjusted logistic regression model, with statistical significance set at p<0.05.
RESULTS: Overall, 1,492 women (69.8%) had never used MHT, 457 (21.4%) had used it in the past, and 189 (8.8%) were current users. The use of MHT was more common in women who had a body mass index (BMI) <25 kg/m2and triglyceride levels <150 mg/dl, and who were physically less inactive, non-smokers, and non-diabetics. Current MHT users were less likely to have hypertension (OR=0.59; 95% CI: 0.41-0.85) compared to those who had never used MHT. In most cases, MHT was started at or before 59 years of age, within 10 years of becoming menopausal, and its use lasted for up to five years.
CONCLUSION: Current MHT use was not related to hypertension, particularly in healthy women and in those under 60 years of age.

Introdução

A hipertensão arterial é um importante fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular em mulheres na pós-menopausa.[1] A transição menopausal é responsável por modificações que podem favorecer a hipertensão e outros fatores de risco cardiovascular. As alterações dos hormônios sexuais endógenos e a própria fisiologia do envelhecimento podem afetar a função cardíaca, rigidez arterial, resistência à insulina, perfil lipídico, aumento do peso corporal e a adiposidade central.[1 , 2]

Embora a terapia hormonal da menopausa (THM) seja o tratamento mais eficiente para sintomas vasomotores e para a síndrome genitourinária da menopausa, e muito efetivo para a prevenção de perda óssea e fraturas,[3] outros efeitos também estão envolvidos e esse tratamento pode estar associado a marcadores de risco cardiovascular.[4 , 5] Os riscos e benefícios do uso da THM parecem depender do tipo de hormônio prescrito, da dose e da duração do uso, da via de administração e do momento em que o tratamento foi iniciado.[3]

Achados relacionados ao efeito da THM na pressão arterial em mulheres têm sido conflitantes, com ensaios clínicos relatando ou um efeito neutro[6 , 7] ou um efeito protetor com redução da pressão arterial,[8 , 9] enquanto outros, com o mesmo desenho, sugerem efeitos negativos com um aumento nos níveis de pressão arterial.[10 , 11]

Considerando que a maioria dos estudos que lidam com esse assunto foram realizados com amostras de mulheres norte-americanas e europeias, é necessário avaliar o efeito da THM na pressão arterial de mulheres brasileiras. Partindo da hipótese de que a THM afeta os níveis de pressão arterial, este estudo teve o objetivo de avaliar a relação entre uso de THM e hipertensão em mulheres que participam do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

Materiais e métodos

Desenho e população do estudo

Este estudo analisou dados da linha de base do ELSA-Brasil (2008-2010), uma coorte multicêntrica composta por 15.105 funcionários públicos que trabalham na educação superior pública e em institutos de pesquisa em seis cidades brasileiras. Desses participantes, 8.218 eram mulheres. Detalhes sobre o estudo já foram publicados em outros lugares.[12]

Para a presente análise, 2.138 mulheres que tinham passado pela menopausa natural e eram normotensas, ou que haviam recebido um diagnóstico de hipertensão após a menopausa, foram avaliadas. Foram excluídas 1.453 participantes que referiram menopausa cirúrgica ou induzida por tratamento, histórico de falência ovariana prematura, que relataram uso da THM ou ter recebido um diagnóstico de hipertensão em período anterior à menopausa. Nas análises especificamente relacionadas ao tempo de uso ou da data de início do uso da THM, algumas participantes foram excluídas devido a dados não informados.

Coleta de dados

Uma equipe treinada, certificada para realizar cada procedimento, realizou a coleta de dados. Foi implementado um sistema rigoroso de controle de qualidade.[13] Foram realizadas entrevistas presenciais usando questionários padronizados, e testes clínicos e laboratoriais foram realizados nos centros de pesquisa.[12]

Menopausa e THM

As participantes que responderam “não” à pergunta: “Você ainda menstrua?”, e que, além disso, relataram não menstruar “há mais de 1 ano” foram consideradas na menopausa.[14] O tipo de menopausa foi investigado a partir da resposta da participante à pergunta: “Por que você não menstrua mais?”. A idade em que entrou na menopausa foi determinada a partir de respostas à pergunta: “Quantos anos você tinha quando você menstruou pela última vez?”.

Em relação ao uso de THM, as participantes foram questionadas: “Você usa ou já usou medicamentos contendo hormônios femininos para aliviar os sintomas da menopausa?” e “Você está usando medicamentos contendo hormônios femininos atualmente para aliviar os sintomas da menopausa?”. Essas duas perguntas foram combinadas para se obter a variável da exposição. O padrão da THM foi avaliado categoricamente, com as participantes sendo classificadas nas categorias nunca usaram, usaram no passado ou usam atualmente. As mulheres que nunca haviam usado a THM constituíram a categoria de referência.

Para identificar o momento em que o uso da THM foi iniciado em relação à menopausa, foi criada uma variável subtraindo a idade em que ocorreu a menopausa da idade de início da THM. O tempo de menopausa no início do tratamento foi dicotomizado em <10 e ≥10 anos e o tempo de uso de THM, em <5 e ≥5 anos, de acordo com os consensos atuais sobre os riscos e benefícios da THM para a saúde.[3]

As mulheres que referiram uso atual da THM responderam perguntas sobre o nome genérico ou a marca do hormônio em uso. Com base nessas informações, foram criadas as variáveis “tipo de hormônio” e “via de administração”. O tipo de hormônio foi classificado como estrogênio + progestágeno; estrogênio; progestágeno; estrogênio + testosterona; tibolona, e outros. A variável “via de administração” foi dicotomizada em “oral” e “não oral”. Para garantir que apenas a THM sistêmica fosse incluída na análise, as participantes que relataram usar apenas formulações de THM vaginais foram excluídas do estudo.

Pressão arterial e hipertensão

A pressão arterial foi aferida utilizando-se um monitor de pressão arterial Omron HEM 705CPINT seguindo um período de repouso de 5 minutos, com a participante sentada, com os pés apoiados no chão, após esvaziamento vesical. O manguito foi escolhido em função da circunferência do braço da participante, sendo o braço esquerdo selecionado para essa aferição. Foram obtidas três aferições em um ambiente tranquilo com condições de temperatura controladas (20 a 24°C) e em intervalos de um minuto.[15] A média das duas últimas aferições foi usada para analisar os níveis de pressão arterial, apresentadas aqui como pressão arterial diastólica e sistólica.

Foram consideradas hipertensas as participantes que apresentaram pressão arterial sistólica média ≥140mmHg e/ou pressão arterial diastólica média ≥90mmHg, de acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira e Européia de Cardiologia [16 , 17] ou que referiram uso de anti-hipertensivos nas últimas duas semanas.

Covariáveis

As participantes que receberam um diagnóstico de diabetes, ou que estavam em tratamento com insulina ou medicamentos hipoglicemiantes orais, foram classificadas como portadoras de diabetes. Além disso, um diagnóstico de diabetes foi feito na presença de níveis de glicose em jejum ≥126 mg/dl, teste de tolerância a glicose após 2 horas ≥200 mg/dl ou hemoglobina glicada ≥6,5%.[18]

As amostras foram coletadas para testes laboratoriais após jejum noturno de 12 horas. O teste de tolerância a glicose oral foi realizado administrando-se 75 gramas de solução de dextrosol. A glicose foi medida pelo método de hexoquinase, usando o sistema ADVIA Chemistry®, e a hemoglobina glicada foi medida por cromatografia líquida de alta pressão. Os níveis de colesterol lipoproteína de baixa densidade (HDL) e de triglicérides foram determinados por um método colorimétrico enzimático usando o sistema ADVIA Chemistry®, enquanto os níveis de colesterol lipoproteína de alta densidade (LDL) foram estimados pela equação de Friedewald. O perfil lipídico foi classificado com base nos níveis desejados de colesterol HDL (>40 mg/dl) e triglicérides (<150 mg/dl), e o limite superior para o colesterol LDL (<130 md/dl).[19]

A atividade física foi avaliada a partir dos domínios de lazer e deslocamento do International Physical Activity Questionnaire , um instrumento que foi validado para uso com adultos brasileiros.[20] As participantes foram classificadas como “ativas” (atividade física vigorosa >60 minutos/semana atividade física moderada ≥150 minutos/semana) ou “inativas” (atividade vigorosa <60 minutos/semana e outras atividades menos intensas <150 minutos/semana).[21]

Balanças Toledo® e estadiômetros Seca® foram usados para medir peso e altura respectivamente,[15] com as participantes usando roupas padronizadas do estudo durante a medição. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado usando-se a fórmula peso/altura [2] e classificado como abaixo do peso/eutrófica (IMC <25 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) ou obesidade (≥30 kg/m2). O consumo de álcool foi classificado como excessivo (≥140 gramas de álcool/semana) ou não excessivo (<140 gramas de álcool/semana).[22]

A variável idade foi analisada como variável contínua e categórica. A variável raça/etnia foi obtida com a resposta à seguinte pergunta: “O censo brasileiro (IBGE) usa as categorias ‘negro, pardo, branco, amarela, e indígena para classificar a cor da pele ou a etnia das pessoas. Se você tivesse que responder ao censo do IBGE hoje, como você se classificaria em relação a sua cor ou etnia?” As participantes que se autoidentificaram como “indígenas” (n =21) ou “amarelas” (n = 72) foram excluídas da análise devido ao pequeno número de sujeitos.

Análise de dados

As características da amostra foram descritas como frequências absolutas e proporções. Para as variáveis quantitativas, medianas e faixas interquartis foram usadas, já que os dados não apresentaram distribuição normal como indicado pelo teste de Shapiro-Wilk. O teste qui-quadrado de Pearson foi usado para avaliar a associação entre aspectos relacionados a saúde e variáveis sociodemográficas em função de nunca terem usado, terem usado no passado, estarem em uso atual da THM. O teste exato de Fisher foi usado para comparar o tipo de hormônio de acordo com a presença de hipertensão. A pressão sistólica e diastólica mediana foi comparada usando-se o teste Kruskal-Wallis seguido do teste post-hoc de Dunn.

A associação entre a variável independente (THM) e a variável dependente (hipertensão) foi testada usando-se regressão logística multivariada. A modificação de efeito foi analisada usando termos do produto; entretanto, nenhuma das covariáveis foi identificada como modificadora do efeito. Possíveis variáveis de confusão foram avaliadas comparando-se as odds ratio (OR ) da associação bruta com a OR após o ajuste para as possíveis variáveis de confusão idade e IMC , sendo o parâmetro a diferença de pelo menos 10% entre as associações. Apenas a variável IMC foi identificada como fator de confusão na análise. Entretanto, com base em literatura consagrada e em sua relevância clínica, decidiu-se também levar a idade em consideração. O nível de significância adotado foi de 5% e o software Stata 12 foi usado durante a análise estatística.

Aspectos éticos

Os comitês de análise internos de todos os institutos envolvidos no ELSA-Brasil aprovaram o protocolo do estudo, assim como o Comitê Nacional de Ética em Pesquisa. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado. Os participantes que tiveram alterações clínicas detectadas pelo estudo foram encaminhados aos serviços de saúde indicados.

Resultados

A idade mediana das 2.138 mulheres que participaram do estudo foi de 57 anos (FIQ 53-62). De acordo com os relatos próprios, 1.492 (69,8%) nunca usaram a THM, enquanto 457 (21,4%) usaram no passado e 189 (8,8%) referiram uso atual.

O uso de THM foi mais comum em mulheres com IMC <25 kg/m2, níveis de triglicérides <150 mg/dl, em mulheres menos inativas fisicamente, não fumantes e não diabéticas. Dentre as mulheres que referiram uso passado, 59,7% tinham ≥60 anos de idade, enquanto 54,5% das que estavam em uso atual tinham entre 50 e 59 anos de idade ( Tabela 1 ).

Tabela 1

– Características sociodemográficas, estilo de vida e condição de saúde das mulheres que passaram por menopausa natural, de acordo com o uso de terapia hormonal da menopausa. ELSA-Brasil, 2008-2010

Características	Nunca usaram n (%)	Usaram no passado n (%)	Usam atualmente n (%)	p-valor
Idade				0,000
40-49 anos	140 (9,4)	16 (3,5)	20 (10,5)
50-59 anos	900 (60,3)	168 (36,8)	103 (54,5)
≥60 anos	452 (30,3)	273 (59,7)	66 (35,0)
Etnia/cor da pele				0,000
Negras	272 (19,4)	54 (12,6)	17 (9,1)
Pardas	384 (27,4)	114 (26,6)	45 (24,2)
Brancas	747 (53,2)	260 (60,8)	124 (66,7)
Escolaridade				0,000
Ensino médio	805 (54,0)	192 (42,0)	50 (26,5)
Ensino superior	687 (46,0)	265 (58,0)	139 (73,5)
* Consumo excessivo de álcool				0,243
Não	1,436 (96,5)	444 (97,4)	179 (94,7)
Sim	52 (3,5)	12 (2,6)	10 (5,3)
Tabagismo				0,000
Nunca fumou	821 (55,0)	289 (63,2)	106 (56,1)
Ex-fumante	427 (28,6)	120 (26,3)	68 (36,0)
Fumante	244 (16,4)	48 (10,5)	15 (7,9)
Atividade física				0,001
Inativas	1,204 (81,6)	337 (74,6)	138 (73,4)
Ativas	271 (18,4)	115 (25,4)	50 (26,6)
Índice de massa corporal				0,000
≤ 24,9 kg/m2	502 (33,6)	185 (40,5)	99 (52,4)
25,0 - 29,9 kg/m2	517 (34,7)	183 (40,0)	71 (37,6)
≥ 30,0 kg/m2	473 (31,7)	89 (19,5)	19 (10,0)
Diabetes				0,007
Não	1,128 (75,7)	365 (79,9)	160 (84,7)
Sim	363 (24,3)	92 (20,1)	29 (15,3)
Hipertensão arterial				0,000
Não	880 (59,0)	260 (57,0)	139 (73,5)
Sim	612 (41,0)	197 (43,0)	50 (26,5)
Doença cardiovascular				0,581
Não	1,412 (94,8)	431 (94,3)	182 (96,3)
Sim	78 (5,2)	26 (5,7)	7 (3,7)
Colesterol LDL				0,396
<130 mg/dL	648 (43,4)	215 (47,0)	84 (44,4)
≥130 mg/dL	844 (56,6)	242 (53,0)	105 (55,6)
Colesterol HDL				0,041
>40 mg/dL	1,452 (97,3)	446 (97,6)	178 (94,2)
≤40 mg/dL	40 (2,7)	11 (2,4)	11 (5,8)
Triglicérides				0,000
<150 mg/dL	1,044 (70,0)	351 (76,8)	158 (84,0)
≥150 mg/dL	448 (30,0)	106 (23,2)	31 (16,0)

*Consumo excessivo de álcool: ≥140 gramas de álcool por semana; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

A prevalência da hipertensão era de 40,2%. Entre as mulheres hipertensas, 71,3% nunca haviam usado a THM, enquanto 5,8% estavam em uso atual. Entre as mulheres normotensas, 68,8% nunca haviam usado a THM, enquanto 10,9% referiram uso atual.

A tabela 2 mostra as associações brutas e ajustadas para idade e IMC entre o uso de THM e a presença de hipertensão. As mulheres que estavam em uso atual da THM apresentaram chances significativamente menores de ter hipertensão (OR=0,59; IC 95%: 0,41-0,85), em comparação com as que nunca usaram. Essa associação persistiu mesmo após ajustes adicionais para a via de administração (dados não apresentados nas tabelas).

Tabela 2

– Associação entre uso de terapia hormonal da menopausa e hipertensão ELSA-Brasil, 2008-2010

	Nunca usaram n=1492	Usaram no passado n=457	Usam atualmente n=189
Hipertensão arterial n (%)
Não	880 (68,8)	260 (20,3)	139 (10,9)
Sim	612 (71,3)	197 (22,9)	50 (5,8)
OR (IC 95%)
Bruto	1	1,08 (0,88-1,34)	0,51 (0,36-0,72)
Ajustado*	1	0,89 (0,71-1,13)	0,59 (0,41 – 0,85)

OR: Odds Ratio; *Ajustado para idade e índice de massa corporal.

Na análise comparativa dos níveis de pressão arterial sistólica de acordo com a exposição à THM, considerando mulheres hipertensas (usando anti-hipertensivos ou não) e normotensas, os resultados demonstraram que as mulheres em uso atual tinham a pressão arterial sistólica mediana mais baixa, em 113 mmHg, em comparação àquelas que nunca usaram, em 118,5 mmHg, e às que usaram no passado, em 120 mmHg (p=0,001). Além disso, o limite superior era notadamente mais baixo ( Figura 1 ). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas entre as mulheres que nunca usaram/usam atualmente a THM (p=0,00) e entre as que usam atualmente/usaram no passado (p=0,00).

Figura 1

– Pressão arterial diastólica e sistólica mediana de acordo com o padrão de uso de terapia hormonal da menopausa.

Entre as mulheres que estavam em uso atual e as que usaram anteriormente a THM, a maioria iniciou o tratamento com idade até 59 anos, com menos de 10 anos após a menopausa e a duração da terapia foi de até 5 anos, independentemente da hipertensão. Entretanto, a proporção de mulheres hipertensas foi maior entre as que começaram a THM após os 60 anos de idade e/ou 10 anos ou mais após a menopausa ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Idade no início da terapia hormonal da menopausa, tempo desde a menopausa e duração do uso da terapia hormonal da menopausa, de acordo com a presença de hipertensão entre mulheres em uso atual ou passado da terapia. ELSA-Brasil, 2008-2010

Características	Mulheres normotensas n (%)	Mulheres hipertensas n (%)	p-valor
Idade no início da THM a			0,034
<60 anos	377(63,3)	219(36,7)
≥60 anos	9(40,9)	13(59,1)
Tempo de menopausa no início da THM			0,000
<10 anos	378 (63,7)	215 (36,3)
≥10 anos	3 (17,6)	14 (82,4)
Duração do uso da THM			0,927
<5 anos	252(62,4)	152(37,6)
≥5 anos	142(62,0)	87(38,0)

No grupo das mulheres em uso atual e que tinham hipertensão, o tipo de THM mais comum consistia em formulações que combinavam estrogênio-progestágeno seguidas de apenas estrogênio. Enquanto, em usuárias de THM normotensas, a tibolona também foi amplamente utilizada, bem como formulações que combinavam estrogênio-progestágeno. Todos os tipos diferentes de THM eram mais comuns em mulheres normotensas quando comparadas às mulheres hipertensas. Identificou-se que a maioria das mulheres (80,3%) usavam a administração por via oral. Entretanto, não houve associação estatisticamente significativa entre a via de administração e a presença de hipertensão ( Tabela 4 ).

Tabela 4

– Tipo de terapia hormonal da menopausa e a via de administração do regime atual, de acordo com a presença de hipertensão. ELSA-Brasil, 2008-2010

Características	Mulheres normotensas (n=138)	Mulheres hipertensas (n=50)	p-valor
	n (%)	n (%)
Tipo de hormônio			0,024*
Estrogênio + progestágeno	65 (47,1)	18 (36,0)
Estrogênios	28 (20,3)	16 (32,0)
Progestágeno	3 (2,2)	-
Estrogênio + testosterona	5 (3,6)	3 (6,0)
Tibolona	35 (25,4)	8 (16,0)
Outros	2 (1,4)	5 (10,0)
Via de administração			0,190
Oral	114 (82,6)	37 (74,0)
Não oral	24 (17,4)	(26,0)

*Teste exato de Fisher. NB: Uma participante foi excluída devido a dados faltantes.

Discussão

Os resultados indicam que o uso da THM não se relaciona à hipertensão arterial. As mulheres em uso atual da THM tiveram menores chances de ter hipertensão em comparação com as que usaram no passado e as que nunca usaram, independentemente de idade ou IMC. No entanto, esses achados devem ser analisados com cautela.

A possibilidade de que mulheres com problemas de saúde tenham tido menor probabilidade de serem prescritas com hormônios não pode ser descartada. As usuárias de THM tinham um perfil de saúde mais favorável, sendo mais saudáveis em quase todos os parâmetros avaliados aqui. Um estudo realizado no ELSA-Brasil demonstrou que mulheres com pelo menos uma contraindicação clínica à THM tinham probabilidade menor de serem expostas a esse tipo de medicamento.[23] Portanto, a prescrição da THM pode ter sido mais restrita no caso de mulheres com hipertensão, uma vez que, embora a hipertensão em si não seja uma contraindicação formal, ela é frequentemente associada a doenças para as quais o uso de hormônio seria contraindicado. Não obstante, os presentes resultados estão alinhados com os achados do Estudo de Rancho Bernardo realizados na Califórnia com 1.044 mulheres, em que os níveis de pressão arterial das participantes que usavam THM no momento eram mais baixos do que os do grupo de controle.[24]

O estudo de Baltimore, com um tempo de acompanhamento de 10 anos, identificou que, embora os níveis de pressão arterial sistólica tenham aumentado em usuárias e não usuárias de THM, o aumento foi menos expressivo nas usuárias.[25] No presente estudo, diferenças em níveis de pressão arterial medianos também foram encontrados entre usuárias e não usuárias de THM, especialmente em relação à pressão arterial sistólica, com uma diferença de 5,5 mmHg entre aquelas em uso atual e as que nunca usaram. Entretanto, em um ensaio clínico randomizado em que variações de pressão arterial foram determinadas por monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA), foi identificada uma redução na pressão arterial diastólica e sistólica das usuárias de THM.[8]

Um estudo realizado na Finlândia avaliou o efeito de diferentes vias de administração da THM. Embora as vias oral e transdérmica propiciassem uma redução da pressão arterial sistólica diurna, essa redução foi mantida por mais tempo (6 meses) com a via oral, entretanto, tal estudo apenas analisou o efeito de curto prazo.[9] Na presente amostra, apesar da maioria das usuárias de THM terem utilizado-a por via oral, não houve diferença significativa entre mulheres hipertensas e normotensas em função da via de administração.

Acredita-se que o estrogênio endógeno aja por um mecanismo fisiológico que pode promover uma redução da pressão arterial por meio de um efeito vasodilatador, como um aumento do óxido nítrico, inibição do sistema renina-angiotensina, redução da transcrição da enzima conversora da angiotensina, e regulação de vasoconstritores como a endotelina.[2 , 26] Entretanto, apesar desse aparente benefício dos hormônios sexuais endógenos na saúde cardíaca das mulheres, estudos sobre o efeito do uso exógeno dessas substâncias nos níveis de pressão arterial geraram resultados conflitantes.

Um estudo transversal australiano que incluiu mulheres de 45 a 75 anos de idade identificou que o uso de hormônio estava associado a uma probabilidade significativamente maior de se ter hipertensão.[27] Ademais, o ensaio clínico da Iniciativa de Saúde da Mulher ( Women’s Health Initiative - WHI), que avaliou mulheres entre 50 e 79 anos de idade, identificou que a THM levou a um pequeno aumento na pressão arterial sistólica em um período de acompanhamento de aproximadamente 5,2 anos.[10] Em contrapartida, tanto o Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention ( PEPI ), que acompanhou mulheres entre 45 e 64 anos de idade durante um período de três anos,[28] quanto um estudo realizado na Dinamarca[6] com mulheres da mesma faixa etária, não identificaram nenhum efeito da THM na pressão arterial.

As diferenças encontradas nos estudos anteriores poderiam ser explicadas, primeiramente, pela diversidade das populações, cujas idades variavam de 45 a 79 anos. Segundo, os regimes, dosagens e formulações hormonais distintos, e os tempos de acompanhamento variaram entre 6 meses a 10 anos.[6 , 8 - 10] Por último, as definições de hipertensão e métodos de aferição de pressão arterial diversificados, sendo usados PA ambulatorial,[10 , 25 , 28] MAPA[8 , 9] e autorrelato.[27]

Os ensaios clínicos que demonstraram uma associação entre THM e uma redução da pressão arterial ou um efeito neutro, possuíam amostras pequenas, compostas por mulheres mais jovens com período máximo de acompanhamento de um ano.[7 , 8] Entretanto, os estudos em que se relatou um aumento da pressão arterial, tenderam a ter amostras maiores, com períodos mais longos de acompanhamento (até cinco anos), realizados com mulheres com idade mais avançada[10] ou com doença arterial coronariana prévia.[11]

Além da associação encontrada no presente estudo entre THM e a menor ocorrência de hipertensão, é notável a baixa prevalência de THM. Apenas 8,8% das mulheres referiram uso atual, um achado que era esperado quando se considera que os dados desse estudo foram gerados após a publicação do Estudo do Coração e Reposição de Estrogênio/Progestina ( Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study –HERS) e do estudo WHI. Essas publicações enfatizaram os riscos da THM e contribuíram para uma redução considerável em seu uso, com restrições para a prescrição de THM e a definição dos critérios para tratamento.[10 , 11]

O padrão de uso de THM visto aqui está alinhado com as recomendações atuais, já que a maioria das usuárias tinha menos de 60 anos de idade, quando a relação de risco-benefício da THM parece ser mais favorável, além de terem iniciado a THM com menos de 10 anos da menopausa e usaram o tratamento por períodos de até 5 anos.[3 , 4 , 29] Nas mulheres que iniciaram o uso de hormônio mais tarde, a frequência de hipertensão encontrada foi maior; entretanto, essas mulheres constituíam uma minoria nessa amostra. O fato de que os limites de tempo recomendados estão sendo respeitados provavelmente garante mais proteção para as usuárias de THM.

As usuárias de THM no presente estudo tinham melhores condições de saúde, um estilo de vida mais saudável, e um grau de escolaridade elevado. Um estudo conduzido na Pennsylvania encontrou um perfil semelhante.[30] Diante do padrão de indicadores de saúde entre as usuárias de THM, é preciso considerar a possibilidade de que a associação entre o uso do hormônio com a menor chance de hipertensão tenha sido influenciada pelo perfil de saúde dessas mulheres e não apenas pelo efeito da THM.

Apesar do benefício aparente da THM encontrado aqui, é importante enfatizar que, de acordo com recomendações atuais, a THM somente é indicada para o tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa e não como uma estratégia para evitar doenças cardiovasculares e seus fatores de risco.[3 , 4]

Um dos pontos fortes do presente estudo é o tamanho substancial da amostra e o fato de que a amostra era composta de três grandes regiões geográficas do país. Entretanto, a generalização dos dados deve ser cautelosa, já que o ELSA-Brasil, apesar de sua amostra robusta e das semelhanças conhecidas entre os resultados deste estudo e os de pesquisas baseadas em população realizadas no Brasil, é composto por funcionários públicos que não representam o público em geral considerando suas características sociodemográficas.

Algumas limitações incluem a impossibilidade metodológica de se avaliar a causalidade reversa nas associações observadas aqui, bem como um possível viés de memória em relação aos dados relacionados a menopausa e ao início do uso da THM, que foram obtidos por questionários. Entretanto, qualquer viés que possa ter ocorrido seria mínimo, já que a menopausa é um evento marcante nas vidas das mulheres. Ademais, alguns fatores não avaliados, tais como o consumo de sódio, função renal e a dose usada nos regimes de hormônios, podem causar confundimento residual.

Conclusão

Esses resultados sugerem que o uso atual da THM não está relacionado à hipertensão, especialmente em mulheres com um estilo de vida saudável e com menos de 60 anos de idade. Entretanto, estudos futuros podem esclarecer o efeito da THM na pressão arterial. A despeito das questões éticas que envolvem a realização de estudos pela delicada relação risco/ benefício da THM, estudos longitudinais podem ser mais apropriados para avaliar essa associação, além da possibilidade de se identificar efeitos de longo prazo após o término da terapia.

Introduction

Hypertension is a major risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in post-menopausal women.[1] The menopausal transition accounts for changes that can increase the likelihood of hypertension and other cardiovascular risk factors. Indeed, changes in the endogenous sex hormones and in the physiology of aging itself may affect the cardiac function, cause arterial stiffness and insulin resistance, alter one’s lipid profile, and increase one’s bodyweight and central adiposity.[1 , 2]

Although menopausal hormone therapy (MHT) is the most effective treatment for vasomotor symptoms and for the genitourinary syndrome of menopause, and is a very effective treatment for the prevention of bone loss and fractures,[3] other effects are also involved, and this treatment may be associated with cardiovascular risk markers.[4 , 5] The risks and benefits of MHT use seem to depend on the type of hormone prescribed, the dose and the duration of use, the route of administration, and the moment at which treatment is begun.[3]

Findings regarding the effect of MHT on arterial blood pressure in women have been conflicting, with clinical trials reporting either a neutral effect[6 , 7] or a protective effect with a reduction in blood pressure,[8 , 9] while others with the same design have suggested a harmful effect with an increase in blood pressure levels.[10 , 11]

Because most of the studies dealing with this subject were performed with samples of North American and European women, there is a need to evaluate the effect of MHT on blood pressure in Brazilian women. Based on the hypothesis that MHT affects blood pressure levels, this study aimed to evaluate the relationship between MHT use and hypertension in women participating in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

Materials and Methods

Study design and population

This study analyzed baseline data from the ELSA-Brasil (2008-2010), a multicenter cohort that consisted of 15,105 civil servants working at public higher education and scientific research institutes in six Brazilian cities. Of these, 8,218 were women. Details on the study have already been published elsewhere.[12]

For the present analysis, 2,138 women who had experienced natural menopause and were normotensive, or who had received a diagnosis of hypertension after menopause, were evaluated. Conversely, a further 1,453 participants were excluded because they had undergone surgical or treatment-induced menopause, had a history of premature ovarian failure, had used MHT, or had received a diagnosis of hypertension prior to reaching menopausal age. In the analyses specifically related to the time of use or the date of starting MHT use, some participants were excluded due to missing data.

Data collection

A trained team, certified to carry out each procedure, performed the data collection. A rigorous system of quality control was implemented.[13] Face-to-face interviews were conducted using standardized questionnaires, and clinical and laboratory tests were conducted at the research centers.[12]

Menopause and MHT

The participants who replied “no” to the following question: “Do you still menstruate?”, and those who also reported not having menstruated for over a year were considered menopausal.[14] The type of menopause was investigated from the participant’s answer to the question: “Why do you no longer menstruate?” Age at menopause was determined from answers to the question: “How old were you when you menstruated for the last time?”

In relation to MHT use, the participants were asked: “Do you use or have you ever used drugs containing female hormones to relieve menopausal symptoms?” and “Are you currently using drugs containing female hormones to relieve menopausal symptoms?” These two questions were combined to obtain the exposure variable. The pattern of MHT use was evaluated categorically, with participants being classified into never, past, or current users, and the women who had never used MHT constituting the reference category.

To identify the time at which MHT use was begun in relation to he menopause, a variable was created by subtracting the age at which menopause occurred from the woman’s age upon beginning use of MHT. The time of menopause at the beginning of treatment was dichotomized into <10 and ≥10 years, and the time of MHT use into <5 and ≥5 years, in accordance with current consensuses on the risks and benefits of MHT to one’s health.[3]

Current MHT users were asked the generic or brand name of the hormone they were using. Based on this information, the variables “type of hormone” and “route of administration” were created. The type of hormone was classified as: estrogen + progestogen; estrogen; progestogen; estrogen + testosterone; tibolone; and others. The variable “route of administration” was dichotomized into “oral” and “non-oral”. To ensure that only systemic MHT was included in the analysis, participants reporting using only vaginal MHT formulations were excluded from the study.

Arterial blood pressure and hypertension

Blood pressure was measured using an Omron HEM 705CPINT blood pressure monitor following a 5-minute resting period, with the participant seated, her feet resting on the ground, and after emptying her bladder. The cuff was chosen as a function of the participant’s arm circumference, with the left arm being selected for this measurement. Three measurements were taken in a quiet environment with controlled temperature conditions (20-24oC) and at intervals of one minute.[15] The mean of the two last measurements was used for the analysis of blood pressure levels, presented here as systolic and diastolic blood pressure.

Participants whose mean systolic pressure was ≥140 mmHg and/or whose mean diastolic pressure was ≥90 mmHg, in accordance with the guidelines of the European and the Brazilian Societies of Cardiology,[16 , 17] or who reported having used antihypertensive drugs in the preceding two weeks, were considered hypertensive.

Co-variables

Participants who had received a diagnosis of diabetes or were under treatment with insulin or oral hypoglycemic drugs were defined as having diabetes. In addition, a diagnosis of diabetes was made in the presence of fasting glucose levels ≥126 mg/dl, or 2-hour levels in a glucose tolerance test≥200 mg/dl or a glycosylated hemoglobin ≥6.5%.[18]

Samples for laboratory tests were collected following 12-hour overnight fasting. The oral glucose tolerance test was performed by administering 75 grams of adextrose solution. Glucose was measured by the hexokinase method using the ADVIA Chemistry®system, and glycosylated hemoglobin was measured by high performance liquid chromatography. Triglyceride and high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol levels were determined by an enzymatic colorimetric method using the ADVIA Chemistry®system, while low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol levels were estimated by the Friedewald equation. The lipid profile was classified based on the desirable levels of HDL-cholesterol (>40 mg/dl) and triglycerides (<150 mg/dl), and the upper limit for LDL-cholesterol (<130 md/dl).[19]

Physical activity was evaluated from the leisure time and displacement domains of the International Physical Activity Questionnaire, an instrument that has been validated for use with adult Brazilians.[20] The participants were classified as “active” (vigorous physical activity >60 minutes/week or moderate physical activity ≥150 minutes/week) or “inactive” (vigorous activity <60 minutes/week and other less intense activities <150 minutes/week).[21]

Toledo®scales and Seca®stadiometers were used to measure weight and height respectively,[15] with the participants using standardized study clothing during measurements. Body mass index (BMI) as calculated using the formula weight/height 2and classified as underweight/normal weight (BMI <25 kg/m2), overweight (25-29.9 kg/m2), or obesity (≥30 kg/m2). Alcohol consumption was classified as excessive (≥140 grams of alcohol/week) or not excessive (<140 grams of alcohol/week).[22]

The variable age was analyzed as a continuous and categorical variable. The variable race/ethnicity was obtained by asking the following question: “ The Brazilian census (IBGE) uses the categories ‘black, brown, white, Asian, or indigenous’ to classify a person’s color or ethnicity. If you had to answer the Brazilian census today, how would you describe your color or ethnicity? ” Participants who self-identified as “indigenous” (n =21) or “Asian” (n = 72) were excluded from the analysis due to the low number of subjects.

Data analysis

The characteristics of the sample are described as absolute frequencies and proportions. For the quantitative variables, medians and interquartile ranges were used, since the distribution of the data was not normal, as indicated by the Shapiro-Wilk test of normality. Pearson’s chi-square test was used to evaluate the association between health-related aspects and sociodemographic variables as a function of being a never, past, or current MHT user. Fisher’s exact test was used to compare the type of hormone according to the presence of hypertension. Median systolic and diastolic pressure was compared using the Kruskal-Wallis test, followed by Dunn’s post hoc test.

The association between the independent variable (MHT) and the dependent variable (hypertension) was tested using multivariate logistic regression. Effect modification was analyzed using product terms; however, none of the co-variables was found to be an effect modifier. Potential confounding variables were evaluated by comparing the odds ratios (OR) of the crude association with the OR, following adjustment for the possible confounding variables of age and BMI , with the parameter being a difference of at least 10% between the associations. Only the variable BMI was identified as a confounding factor in the analysis; however, based on the established literature and on its clinical relevance, it was decided to also take age into consideration. The significance level adopted was 5% and the Stata 12 software program was used throughout the statistical analysis.

Ethical aspects

The internal review boards of all the institutes involved in the ELSA-Brasil approved the study protocol, as did the National Committee for Ethics in Research. All the participants signed an informed consent form. Participants who had clinical alterations detected by the study were referred to the referral health services.

Results

The median age of the 2,138 women participating in the study was 57 years (IQR 53-62). According to self-reports, 1,492 (69.8%) were never users of MHT, while 457 (21.4%) were past users and 189 (8.8%) were current users.

MHT use was more common in women with a BMI <25 kg/m2and triglyceride levels <150 mg/dl, and in less physically inactive women, non-smokers and non-diabetics. Of the past users, 59.7% were ≥60 years of age, while 54.5% of the current users were 50-59 years of age ( Table 1 ).

Table 1

– Sociodemographic characteristics, lifestyle, and health status of the women who experienced natural menopause, according to the use of menopausal hormone therapy. ELSA-Brasil, 2008-2010

Characteristics	Never Users n (%)	Past Users n (%)	Current Users n (%)	p-value
Age				0.000
40-49 years	140 (9.4)	16 (3.5)	20 (10.5)
50-59 years	900 (60.3)	168 (36.8)	103 (54.5)
≥60 years	452 (30.3)	273 (59.7)	66 (35.0)
Ethnicity/skin color				0.000
Black	272 (19.4)	54 (12.6)	17 (9.1)
Brown	384 (27.4)	114 (26.6)	45 (24.2)
White	747 (53.2)	260 (60.8)	124 (66.7)
Schooling				0.000
High school	805 (54.0)	192 (42.0)	50 (26.5)
University degree	687 (46.0)	265 (58.0)	139 (73.5)
* Excessive alcohol consumption				0.243
No	1.436 (96.5)	444 (97.4)	179 (94.7)
Yes	52 (3.5)	12 (2.6)	10 (5.3)
Smoking				0.000
Never smoked	821 (55.0)	289 (63.2)	106 (56.1)
Former smoker	427 (28.6)	120 (26.3)	68 (36.0)
Smoker	244 (16.4)	48 (10.5)	15 (7.9)
Physical activity				0.001
Inactive	1.204 (81.6)	337 (74.6)	138 (73.4)
Active	271 (18.4)	115 (25.4)	50 (26.6)
Body mass index				0.000
≤ 24.9 kg/m2	502 (33.6)	185 (40.5)	99 (52.4)
25.0 - 29.9 kg/m2	517 (34.7)	183 (40.0)	71 (37.6)
≥ 30.0 kg/m2	473 (31.7)	89 (19.5)	19 (10.0)
Diabetes				0.007
No	1.128 (75.7)	365 (79.9)	160 (84.7)
Yes	363 (24.3)	92 (20.1)	29 (15.3)
Arterial hypertension				0.000
No	880 (59.0)	260 (57.0)	139 (73.5)
Yes	612 (41.0)	197 (43.0)	50 (26.5)
Cardiovascular disease				0.581
No	1.412 (94.8)	431 (94.3)	182 (96.3)
Yes	78 (5.2)	26 (5.7)	7 (3.7)
LDL-cholesterol				0.396
<130 mg/dL	648 (43.4)	215 (47.0)	84 (44.4)
≥130 mg/dL	844 (56.6)	242 (53.0)	105 (55.6)
HDL–cholesterol				0.041
>40 mg/dL	1.452 (97.3)	446 (97.6)	178 (94.2)
≤40 mg/dL	40 (2.7)	11 (2.4)	11 (5.8)
Triglycerides				0.000
<150 mg/dL	1.044 (70.0)	351 (76.8)	158 (84.0)
≥150 mg/dL	448 (30.0)	106 (23.2)	31 (16.0)

The prevalence of hypertension was 40.2%. Of the hypertensive women, 71.3% had never used MHT, while 5.8% were current MHT users. Of the normotensive women, 68.8% had never used MHT, while 10.9% were current users.

Table 2 shows the crude and the age- and BMI-adjusted associations between MHT use and the presence of hypertension. Current MHT users were significantly less likely to have hypertension (OR=0.59; 95% CI: 0.41-0.85) when compared to never users. This adjusted inverse association persisted even after making further adjustment for the route of administration (data not presented in tables).

Table 2

– Association between the use of menopausal hormone therapy and hypertension. ELSA-Brasil, 2008-2010

	Never user n=1492	Past user n=457	Current user n=189
Arterial hypertension n (%)
No	880 (68.8)	260 (20.3)	139 (10.9)
Yes	612 (71.3)	197 (22.9)	50 (5.8)
OR (95%CI)
Crude	1	1.08 (0.88-1.34)	0.51 (0.36-0.72)
Adjusted*	1	0.89 (0.71-1.13)	0.59 (0.41- 0.85)

OR: Odds Ratio; *Adjusted for age and body mass index.

In the comparative analysis of blood pressure levels according to exposure to MHT, considering hypertensive (using or not antihypertensive) and normotensive, results showed that current MHT users had the lowest median systolic blood pressure of 113mmHg, as compared to never users at 118.5mmHg, and to past users at 120mmHg (p=0.001). Furthermore, the upper limit was notably lower ( Figure 1 ). Statistically significant differences were found only between never/current use (p=0.00) and between current use/past use (p=0.00).

Figure 1

– Median systolic and diastolic blood pressure according to the pattern of use of menopausal hormone therapy.

Of the current and past users of MHT, the majority had begun treatment at or before 59 years of age, within 10 years of experiencing menopause, and the duration of therapy was up to 5 years, regardless of hypertension. Nevertheless, the proportion of hypertensive women was greatest among those who began MHT after 60 years of age and/or 10 years or more after menopause ( Table 3 ).

Table 3

– Age at beginning of menopausal hormone therapy, time since menopause, and duration of menopausal hormone therapy use according to whether or not hypertension was present in past and urrent users. ELSA-Brasil, 2008-2010

Characteristics	Normotensive women n (%)	Hypertensive women n (%)	p-value
Age at beginning of MHTa			0.034
<60 years	377(63.3)	219(36.7)
≥60 years	9(40.9)	13(59.1)
Duration of menopause at beginning of MHT			0.000
<10 years	378 (63.7)	215 (36.3)
≥10 years	3 (17.6)	14 (82.4)
Duration of MHT			0.927
<5 years	252(62.4)	152(37.6)
≥5 years	142(62.0)	87(38.0)

a Menopausal hormone therapy. NB: Specifically for this analysis, exclusions of some observations were necessary due to missing data and for this reason, the sum may vary for the different variables.

In the group of current users who had hypertension, the most common MHT type consisted of combined estrogen-progestogen formulations followed by estrogen alone. However, in normotensive users of MHT, tibolone was also widely used, as well as the combined estrogen-progestogen formulations. All the different types of MHT were more common in the normotensive women compared to the hypertensive women. The majority of the women (80.3%) were found to use the oral route of administration; nevertheless, there was no statistically significant association between the route of administration and the presence of hypertension ( Table 4 ).

Table 4

– Type of menopausal hormone therapy and the route of administration of current regimen, according to the presence of hypertension. ELSA-Brasil, 2008-2010

Characteristics	Normotensive women (n=138)	Hypertensive women (n=50)	p-value
	n (%)	n (%)
Type of hormone			0.024*
Estrogen + progestogen	65 (47.1)	18 (36.0)
Estrogens	28 (20.3)	16 (32.0)
Progestogens	3 (2.2)	-
Estrogens + testosterone	5 (3.6)	3 (6.0)
Tibolone	35 (25.4)	8 (16.0)
Others	2 (1.4)	5 (10.0)
Route of administration			0.190
Oral	114 (82.6)	37 (74.0)
Non-oral	24 (17.4)	26.0)

* Fisher’s exact test. NB: One participant was excluded due to missing data.

Discussion

The results indicate that the use of MHT is not related to arterial hypertension. MHT users were less likely to have hypertension compared to past or never users, regardless of age or BMI. Nevertheless, these findings must be analyzed with caution.

The possibility of women with health problems being less likely to be prescribed hormones, cannot be ruled out. MHT users had a more favorable health profile, being healthier in almost all the parameters evaluated here. A study conducted within the ELSA-Brasil showed that women with at least one clinical contraindication to MHT were less likely to be exposed to this type of medication.[23] Therefore, the prescription of MHT may have been more restricted in the case of women with hypertension, since, although hypertension alone is not a formal contraindication, it is frequently associated with diseases for which hormone use would be contraindicated. Nonetheless, the present results are in agreement with the findings of the Rancho Bernardo Study conducted in California with 1,044 women, in which the blood pressure levels of participants in current use of MHT were lower than those of a control group.[24]

The Baltimore study, with a 10-year follow-up time, found that although systolic blood pressure levels increased in both the users and non-users of MHT, the increase was less expressive in the users.[25] In the present study, differences in median blood pressure levels were also found between users and non-users of MHT, particularly in relation to systolic blood pressure, with a difference of 5.5 mmHg between current and never users. However, in a randomized clinical trial in which variations in blood pressure were determined by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), a decrease was found both in systolic and diastolic blood pressure in MHT users.[8]

A study conducted in Finland evaluated the effect of the different routes of administration of MHT. Although both the oral and transdermal routes of administration resulted in a decrease in daytime systolic blood pressure, this reduction was maintained for longer (6 months) with the oral route. However, that study only analyzed the short-term effect.[9] In the present sample, although most of the MHT users used the oral route of administration, no significant differences were found between the hypertensive and normotensive women as a function of the route of administration.

Endogenous estrogen is believed to act through a physiological mechanism that can promote a reduction in arterial blood pressure via a vasodilatory effect, such as an increase in nitric oxide, inhibition of the renin-angiotensin system, a reduction in the transcription of angiotensin-converting enzyme, and the regulation of vasoconstrictors, such as endothelin.[2 , 26] Nevertheless, despite this apparent benefit of endogenous sex hormones on women’s cardiac health, studies on the effect of the exogenous use of these substances on blood pressure levels have generated conflicting results.

A cross-sectional Australian study that included women of 45-75 years of age found that hormone use was associated with a significantly greater likelihood of having hypertension.[27] Furthermore, the Women’s Health Initiative (WHI) clinical trial, which evaluated women of 50-79 years of age, found that MHT led to a small increase in systolic blood pressure over a follow-up period of approximately 5.2 years.[10] Conversely, neither the Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI), which followed women of 45-64 years of age over a three-year period,[28] nor a study conducted in Denmark[6] with women of the same age group, found any effect of MHT on arterial blood pressure.

The differences found in the previous studies could be explained first by the variations in the populations, whose ages ranged from 45 to 79 years. Secondly, the regimens, dosages, and hormonal formulations differed, and follow-up times ranged from 6 months to 10 years.[6 , 8 - 10] Finally, the definitions of hypertension and methods of blood pressure measurement varied, with home monitoring,[10 , 25 , 28] ABPM,[8 , 9] and self-reporting[27] being used.

In those clinical trials that reported an association between MHT and a reduction in blood pressure or a neutral effect, sample sizes were small, the women enrolled were younger, and participants were followed up for a maximum period of one year.[7 , 8] Conversely, in those in which an increase in blood pressure was reported, studies tended to have larger sample sizes, involve longer periods of follow-up (up to five years), and be conducted in older women[10] or in women with prior coronary heart disease.[11]

In addition to the association found in the present study between MHT and a lesser likelihood of hypertension, the low prevalence of MHT is noteworthy. Only 8.8% of the women were current users, a finding that was expected when bearing in mind that the data from this study were generated some years after the publication of the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) and the WHI study. Those publications emphasized the risks of MHT and contributed to a considerable reduction in its use, with restrictions for the prescription of MHT and the establishment of criteria for treatment.[10 , 11]

The pattern of MHT use seen here is in agreement with current recommendations, since most users were under 60 years of age, when the risk-benefit ratio of MHT appears to be more favorable, had initiated therapy within 10 years of the menopause, and had used the treatment for periods of up to 5 years.[3 , 4 , 29] In the women who initiated hormone use later, the frequency of hypertension was found to be greater; however, those women constituted a minority in this sample. The fact that the recommended time limits are being respected probably offers some protection to MHT users.

The MHT users in the present study had better health conditions, a healthier lifestyle and a better education level. A similar profile was found in a study conducted in Pennsylvania.[30] Bearing in mind the pattern of health indicators among the users of MHT, the possibility has to be taken into account that the association between hormone use and a lesser likelihood of hypertension could have been affected by the health profile of these women and not only by the effect of MHT.

Despite the apparent benefit of MHT found here, it is important to emphasize that in accordance with current recommendations, MHT is only indicated for the treatment of the vasomotor symptoms of menopause and not as a strategy to prevent cardiovascular diseases and their risk factors.[3 , 4]

One of the strengths of the present study is its substantial sample size and the fact that the sample consisted of women from three large geographic regions of the country. Nevertheless, caution is required when making generalizations, since the ELSA-Brasil, despite its robust sample and the known similarities between the results of this study and those of population-based surveys conducted in Brazil, consists of civil servants who are not representative of the general public insofar as their sociodemographic characteristics are concerned.

Other limitations include the methodological impossibility of evaluating reverse causality in the associations observed here, as well as a possible memory bias with respect to the data concerning menopause and the beginning of MHT use, which were obtained using questionnaires. Nevertheless, any bias that may have occurred would be minimal, since the menopause is an important event in women’s lives. In addition, some factors not evaluated, such as sodium intake, kidney function, and the dose used in the hormone regimens, could have led to residual confounding.

Conclusion

These results suggest that current MHT use is not related to hypertension, particularly in women with a healthy lifestyle and those under 60 years of age; however, future studies may clarify the effect of MHT on arterial blood pressure. Despite the ethical issues surrounding studies on MHT due to the delicate risk/benefit balance, longitudinal studies may be more appropriate to evaluate this association and may also include the possibility of identifying long-term effects following the end of MHT use.