Echocardiography Guiding Percutaneous Treatment of Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Navigating (In Known Waters) Is Necessary.

A Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva é a doença cardíaca genética mais comum e, além de seu risco arrítmico, é responsável por sintomas como palpitações, síncope, dispneia de esforços e angina pectoris . Dez por cento dos pacientes são refratários ao tratamento clínico com betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio. Alternativas de tratamento anatômico como a miectomia cirúrgica (MC) ou outros métodos não invasivos que objetivam a redução do gradiente obstrutivo podem ser considerados em alguns casos.[1 , 2]

Embora a MC seja considerada segura e procedimento de escolha em centros de experiência, ela ainda traz risco de complicações pós-operatórias tais como tamponamento cardíaco, comunicações interventriculares, acidentes cerebrovasculares, dissecção de coronárias, e parada cardíaca não fatal. Permanecem algumas controvérsias sobre opções de tratamentos não invasivos e a experiência do Heart Team local é um fator importante nas decisões.[3]

A ablação septal alcoólica (ASA), desenvolvida em 1995, tem sido o procedimento não invasivo mais utilizado e é considerado seguro.[4] A exequibilidade da ASA está relacionada com a anatomia coronária e o procedimento é considerado como sendo, em geral, responsável por áreas maiores de necrose miocárdica e pode se acompanhar de riscos de distúrbios de condução, bloqueios atrioventriculares e maior risco de dependência de marca-passo artificial. Ainda, a redução média de gradiente obstrutivo após a ASA costuma ser menos significativa do que aquela atingida com a MC. Outras opções de redução septal tais como oclusões coronarianas por coils também já foram descritas, embora com riscos de outras complicações miocárdicas.[5] A ablação por radiofrequência (ARF) é outra opção de tratamento não invasiva, tendo sido mais aplicada em populações pediátricas, dado seu maior risco de arritmias com o uso da ASA.

No volume atual dos ABC, Valdigen et al.,[6] reportam uma série de casos de 12 pacientes adultos tratados com ARF, guiada pela ecocardiografia transesofágica. Essa modalidade de imagem cardíaca tem boa acurácia para visualizar a localização da ponta do cateter, guiando-a até a região mais obstrutiva do septo interventricular. Os resultados foram bons, com redução significativa dos gradientes médios em via de saída de VE a partir do terceiro mês de seguimento. Dois pacientes apresentaram BRE novo, nenhum deles necessitando de outra intervenção. Não foram observadas complicações maiores.[6]

A ecocardiografia intra-procedimento hemodinâmico pode também ser usada para guiar a ASA, tanto com a modalidade transtorácica quanto transesofágica. Recentemente, o uso de agentes de contraste ecocardiográficos, baseados em microbolhas, mostrou-se uma ferramenta alternativa para estudar a perfusão miocárdica relacionada a cada coronária septal. Uma pequena quantidade de contraste é infundida diretamente em cada septal analisada e as imagens de perfusão miocárdica podem ser geradas tanto nas modalidades bidimensional (2D) quanto tridimensional (3D). Com essa ferramenta a decisão acerca da melhor septal a ser abordada pode ser facilitada ( Figura 1 ), ou mesmo a decisão de não proceder com a ASA, muitas vezes porque a irrigação envolve a banda moderadora do VD ou mesmo sua parede livre.[7] O uso da ecocardiografia 3D parece ser mais acurado do que o da 2D para guiar, de modo seguro, a escolha da coronária alvo[7] e seu uso deve ser preferido quando disponível.[1] O uso de contraste ecocardiográfico também pode ser feito na programação da MC.

Figura 1

– Imagens usando agente de contraste ecocardiográfico (SonoVue), injetado na primeira septal (Painel A) e na segunda septal (Painel B), setas amarelas. Considerando que a área de miocárdio perfundido pela segunda septal era maior, envolvendo a banda moderadora de VD, a decisão foi feita pela oclusão alcoólica da primeira septal. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Em recente metanálise de estudos não randomizados, Bytyci et al.,[8] concluíram que ASA e MC tem riscos similares de mortalidade, sendo ambos considerados igualmente seguros. Complicações periprocedimento são menores na ASA, mas o risco de necessidade de reintervenção ou de marca-passo é um pouco maior.[8] Ainda não há dados científicos definitivos comparando opções percutâneas com MC depois da disponibilidade de técnicas avançadas de imagem ecocardiográfica tais como a 3D ou o uso de contrastes de perfusão.

Considerada então a falta de estudos randomizados e controlados neste cenário, embora a MC seja preferida em centros especializados, opções terapêuticas não invasivas podem ser escolhas, a depender de situações individuais de cada caso, considerando riscos e benefícios de cada técnica. O uso de modalidades e técnicas de imagem como a ecocardiografia transesofágica, 3D e com contraste pode ser a peça que faltava para o sucesso de algumas técnicas.

Obstructive hypertrophic cardiomyopathy (HOCM) is the most common cardiac genetic disease and, besides the risk of malignant arrhythmias, it is responsible for symptoms such as palpitations, syncope, or presyncope, exertional dyspnea, and angina pectoris. Ten percent of patients are refractory to clinical treatment with beta-blockers or calcium channel blockers. Treatment alternatives such as surgical myectomy (SM) or non-invasive methods to reduce left ventricle outflow obstruction may be considered in this population.[1 , 2]

Although surgical myectomy is considered safe and the procedure of choice in experienced centers, it still has a percentage of post-procedure complications such as tamponade, interventricular septal communication, cerebrovascular accident dissection of coronary arteries, and non-fatal cardiac arrest. Controversy still exists about non-surgical hemodynamic treatment options, and the Heart Team’s expertise is an important factor regarding decisions.[3]

Alcohol septal ablation (ASA), developed in 1995, has been the most frequently used non-surgical procedure, considered safe.[4] ASA feasibility is related to coronary septal anatomy and is reported to be responsible for relatively big areas of myocardium damage and carries a risk of bundle branch block, atrioventricular block, and pacemaker dependency. Also, gradient reductions after ASA used to be less impressive than surgical ones. Other options of septal occlusion as coiling septal arteries have also been described, although with other related complications.[5] Radiofrequency ablation (RFA) is another option for treating HOCM and was mostly applied to children based on this population’s higher risk of arrhythmias when submitted to alcoholization.

In this volume of ABC, Valdigen et al.[6] reported a case series of 12 adult patients treated with RFA guided with transesophageal echocardiography. This imaging modality can accurately visualize the catheter location in LV and help position it after evaluating the most obstructive portion of the LV septum. Results were good, with a significant reduction of LVOT obstruction from 3 months of follow-up. Two patients developed LVBBB without any interventional need. No major complications occurred.[6]

Intraprocedural echocardiography can also guide septal alcoholization using transthoracic or transesophageal views. Recently, echocardiographic enhanced contrast agents, based on microbubbles, has been used as a tool to study and quantify myocardium perfused areas related to septal coronaries. A small amount of contrast agents is infused on isolated septal coronaries, and perfusion myocardium images can be generated from bidimensional or even tridimensional techniques. With this tool, deciding the best coronary to approach ( Figure 1 ) or even to decline proceeding is easier.[7] The use of three-dimensional echocardiography seems to be more accurate than conventional bidimensional to target safe and long-term effective septal reduction with ASA in obstructive HCM,[7] and its use should be preferred when available.[1] Echocardiographic contrasting of the myocardium can also be evaluated to guide surgical myectomy (SM).

Figure 1

– Images using echocardiography enhanced agent (SonoVue) injected at first septal coronary (Panel A) and second septal coronary (Panel B). Once the perfused myocardial area from the second septal coronary was larger and involved the RV’s moderator band, the decision to occlude the first septal coronary was taken. RA: right atria; LA: left atria; RV: right ventricle; LV: left ventricle.

In a recent meta-analysis of non-randomized studies, Bytyci, et al.[8] conclude that ASA and SM treatment of HOCM carry a similar mortality risk. Peri-procedural complications are less in alcohol ablation, but re-intervention and pacemaker implantations are more common.[8] There is still no significant data comparing non-surgical options to SM after using advanced echocardiographic techniques with or without perfusion agents.

Once no randomized trial data compares the efficacy of techniques in this scenario, although SM is preferred in experienced centers, treatment choices will still be chosen based on center expertise and heart team considerations about individual risk and benefits. The use of imaging techniques such as echocardiography, which can help guide the best anatomical septum target, maybe is the missing piece for success.