Hypertension in Adolescence, a Direct Relationship to Obesity and Insulin Resistance.

A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e sua ocorrência em idades mais precoces favorece o envelhecimento vascular acelerado nos anos seguintes.[1] O aumento da pressão arterial na adolescência geralmente não ocorre de forma isolada e está associada a outros fatores de risco como ingestão excessiva de sal, atividade física reduzida e, principalmente, sobrepeso/obesidade.[2,3] Considerando que um elevado percentual de gordura na infância e na adolescência tem efeitos adversos precoces sobre a pressão arterial, medidas adequadas da gordura corporal podem determinar marcadores mais precisos de maior adiposidade e preditores da incidência de hipertensão nos indivíduos mais jovens.

Grandes avanços da tecnologia estão presentes na vida diária dos adolescentes e geralmente favorecem a inatividade física e o ganho de peso que apresenta relação direta com os níveis de pressão arterial. Além do sedentarismo estar fortemente associado à hipertensão na adolescência, o exercício físico exerce um papel protetor, reduzindo a pressão arterial por vários mecanismos. Estudo transversal realizado com crianças e adolescentes de 11 a 17 anos demonstrou a associação do sexo masculino e obesidade central com hipertensão nesses escolares. Por outro lado, o mesmo estudo apontou a prática de atividades físicas moderadas e vigorosas como forma eficaz de prevenir a elevação da pressão arterial diastólica nos jovens desta idade.[4]

O desequilíbrio autonômico parece ser um dos mecanismos iniciais para a elevação da pressão arterial em adolescentes. Neste grupo de indivíduos jovens, o desequilíbrio autonômico é representado principalmente pela hiperatividade simpática, que por sua vez, também está associada com obesidade, alterações do padrão do sono e, consequentemente, maior risco de eventos cardiovasculares. Um estudo recente demonstrou que adolescentes, mesmo na faixa de pré-hipertensão, já apresentam disfunção autonômica avaliada pela variabilidade da frequência cardíaca.[5]

No estudo realizado por Lima et al.,[6] publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os autores procuraram determinar a prevalência de hipertensão e a sua associação com o perfil lipídico, glicídico e de adiposidade. A originalidade deste projeto é que foi realizado numa população de 1200 adolescentes, de 12 a 17 anos, do Distrito Federal que foram participantes do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA).[7] A prevalência de 8% de hipertensão encontrada entre os adolescentes do DF foi semelhante a outras regiões geográficas do país avaliadas no mesmo estudo ERICA, exceto a região sul com prevalência de 12,5%, bem acima do estudo atual e das demais regiões. Os adolescentes hipertensos apresentaram parâmetros mais elevados de adiposidade e maior ocorrência de hiperinsulinemia, mas a alteração mais encontrada foram os baixos níveis de HDL-colesterol. A maioria das variáveis se correlacionou com os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica e, mesmo após ajustes, o índice de massa corporal (IMC) e o modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina (HOMA-IR) foram os parâmetros com maior força de associação.

Avaliação de resistência à insulina em adolescentes é um grande desafio. Nesta faixa etária, os níveis de insulina costumam ser mais elevados e associados a outras alterações hormonais relacionadas com modificações corporais. Entretanto, essa não parece ser a justificativa para hiperinsulinemia relatada no presente estudo, pois os autores indicam que os adolescentes, na sua grande maioria, já estavam no final da puberdade. Além disso, os adolescentes não hipertensos apresentaram níveis de insulina substancialmente menores do que a aqueles com hipertensão, sugerindo uma relação mais direta. Neste caso, a resistência à insulina pode ser a confirmação bioquímica da síndrome metabólica, condição que vem aumentando de frequência na infância e na adolescência, determinando maior risco de aparecimento de doenças crônicas na vida adulta.[8]

A maioria dos estudos clínicos com hipertensão é com participantes adultos e/ou idosos. No Brasil e no mundo, há poucas publicações referentes à hipertensão em adolescentes. Isso reforça a importância desse estudo, pois precisamos de dados nacionais que servirão de base para nossas futuras diretrizes nessa área. Certamente o Distrito Federal não representa a realidade de todo nosso país, o que limita a validade externa e com isso, não podemos extrapolar os resultados atuais. Por outro lado, os achados indicam importantes informações que se juntam aos outros estudos no Brasil e, dessa forma, podemos construir um painel nacional mais confiável.

Hypertension is the main modifiable risk factor for developing cardiovascular diseases, and its occurrence at an earlier age favors accelerated vascular aging in the following years.[1] The increase in blood pressure in adolescence does not usually occur in isolation and is associated with other risk factors such as excessive salt intake, reduced physical activity, and, especially, overweight/obesity.[2,3] Considering that a high-fat percentage in childhood and adolescence has early adverse effects on blood pressure, adequate body fat measurements can determine more accurate markers of higher adiposity and predictors of the incidence of hypertension in younger individuals.

Major advances in technology are present in adolescents’ daily lives and generally favor physical inactivity and weight gain, which are directly related to blood pressure levels. In addition to a sedentary lifestyle strongly associated with hypertension in adolescence, physical exercise plays a protective role, reducing blood pressure by several mechanisms. A cross-sectional study with children and adolescents aged 11 to 17 years showed the association of male gender and central obesity with hypertension in these students. On the other hand, the same study pointed to moderate and vigorous physical activities as an effective way to prevent the increase in diastolic blood pressure in young people of this age.[4]

Autonomic imbalance seems to be one of the initial mechanisms for blood pressure elevation in adolescents. In this group of young individuals, the autonomic imbalance is mainly represented by sympathetic hyperactivity, which is also associated with obesity, changes in sleep patterns and, consequently, an increased risk of cardiovascular events. A recent study has shown that adolescents already have autonomic dysfunction assessed by heart rate variability, even in the pre-hypertension range.[5]

In the study carried out by Lima et al.,[6] published in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the authors intended to determine the prevalence of hypertension and its association with lipid, glucose and adiposity profiles. The originality of this project is that it was carried out in a population of 1200 adolescents, aged 12 to 17 years, from the Federal District who participated in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA).[7] The 8% prevalence of hypertension found among adolescents in the Federal District was similar to the other geographic regions of the country evaluated in the same ERICA study, except for the southern region with a prevalence of 12.5%, well above the current study and the other regions. Hypertensive adolescents had higher adiposity parameters and a higher occurrence of hyperinsulinemia, but the most common alteration was low levels of HDL-cholesterol. Most variables correlated with systolic and diastolic blood pressure levels and, even after adjustments, body mass index (BMI) and the homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-IR) were the parameters with the highest association strength.

Assessment of insulin resistance in adolescents is a major challenge. In this age group, insulin levels tend to be higher and associated with other hormonal changes related to body modifications. However, this does not seem to be the reason for the hyperinsulinemia reported in the present study, as the authors indicate that most adolescents were already at the end of puberty. In addition, non-hypertensive adolescents had substantially lower insulin levels than those with hypertension, suggesting a more direct relationship. In this case, insulin resistance may be the biochemical confirmation of the metabolic syndrome, a condition increasing in frequency in childhood and adolescence, leading to a greater risk of developing chronic diseases in adulthood.[8]

Most clinical trials with hypertension involve the adult and/or elderly participants. In Brazil and worldwide, there are few publications regarding hypertension in adolescents. This reinforces the importance of this study, as we need national data that will form the basis for our future guidelines in this area. Certainly, the Federal District does not represent the reality of our entire country, which limits the external validity and, therefore, we cannot extrapolate the current results. On the other hand, the findings indicate important information that adds to other studies in Brazil, and, in this way, we can build a more reliable national panel.