[Sepsis caused by Capnocytophaga canimorsus in an immunocompetent patient].

Estimado Editor:

Varón 50 años acudió a urgencias por comenzar hace 24 h con fiebre de hasta 38ºC con tiritona, artromialgias y vómitos durante la noche anterior. Como antecedentes médicos de interés destacaba un proceso previo que comenzó 30 días antes con sensación febril intermitente, odinofagia y tos, así como pérdida ponderal de unos 5 kg. Refería tener un perro cachorro como mascota que le arañaba y mordía frecuentemente, sin lesión local previa en los últimos días. Se realizó una radiografía que no mostró condensaciones, ni otras alteraciones. En analítica de sangre destacaban: proteina C reactiva de 102,22 mg/L [0,00 - 5,00 mg/L], procalcitonina de 19,08 ng/mL [0,00 – 0,5 ng/mL], leucocitosis = 33,35 x 103/µL [4,50 - 11,00 x 103] con neutrofilia = 31,88 x 103/µL [2,0 - 5,0 x 103], así como dímero D elevado de 5.230 ng/mL [0 – 500 ng/mL]. En este momento, se decidió ingreso con diagnóstico de sepsis de origen incierto para tratamiento antibiótico intravenoso con meropenem 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. Durante el ingreso se realizó ecocardiograma transtorácico y transesofágico que no muestran valvulopatías, ni estigmas de endocarditis. El paciente mejoró progresivamente tanto clínica como analíticamente, de modo que fue dado de alta a los 7 días tras finalizar la pauta de antibiótico con meropenem sin presentar sintomatología ninguna. Se realizó un seguimiento por parte de su médico de atención primaria, que confirmó ausencia de signos y síntomas de infección durante los meses siguientes.

En urgencias se extrajo un hemocultivo, cuyos frascos anaerobios (BD BACTEC™ Lytic/10 Anaerobic/F) resultaron positivos a las 40 h. En la tinción de Gram se observaron bacilos Gram-negativos fusiformes. Se hicieron resiembras de los frascos anaerobios a agar brucella con hemina y vitamina K (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA), agar chocolate (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA) y tripticasa soya agar (TSA) con 5% de sangre de carnero (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA) y se incubaron en anaerobiosis y microaerofilia. Se realizó identificación directa de los frascos mediante espectró-metro de masas MALDI-TOF (desorción/ionización láser asistida por una matriz con detección de masas por tiempo de vuelo, Bruker DaltonicsR) mediante el protocolo sugerido por LagacéWiens PRS et al, cuyo resultado fue Capnocytophaga canimorsus [1]. Entre 4-6 días después, se observó crecimiento en las placas de agar chocolate (BDTM, figura 1) y TSA con 5% de sangre de carnero (BDTM), confirmándose la identificación de nuevo mediante espectrómetro de masas MALDI-TOF (Bruker DaltonicsR). Para realizar la tipificación capsular de nuestra cepa, el aislado se envió a la “Unidad de Investigación en Biología de Microorganismos” de la Universidad de Namur, en Bélgica. La identificación de C. canimorsus se confirmó mediante secuenciación ARNr del gen 16S y la serovariedad capsular se deter-minó mediante el método de tipificación por PCR desarrollado por Hess E. et al. [2]. Se encontró que la cepa del caso pertenece al serovar capsular B (figura 2). La prueba de susceptibilidad antibiótica se determinó utilizando tiras de gradiente de anti-bióticos (o E-testR) en agar Mueller-Hinton con 5% de sangre de carnero (BDTM). No hay puntos de corte clínicos específicos para C. canimorsus en las guías de interpretación de EUCAST o CLSI. Los resultados de estas pruebas fueron los siguientes: ceftriaxona (CMI <0,064 mg/L), meropenem (CMI 0,003 mg/L), clindamicina (CMI <0,016 mg/L), amoxicilina / ácido clavulánico (CMI <0,016 mg/L) y piperacilina / tazobactam (CMI <0,016 mg/L), considerándose susceptibles en consonancia con los datos descritos en informes anteriores y siguiendo los puntos de corte de PK-PD o de bacilos gramnegativos anaerobios propuestos por EUCAST [3].

Figura 1

Crecimiento en placa de agar chocolate (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA) de colonias grisáceas y brillantes tras incubación durante 96h CO2 al 5%. Se confirmó la identificación de colonias del cultivo como C. canimorsus mediante espectrómetro de masas MALDI-TOF.

Figura 2

Tipificación capsular por PCR de la cepa de C. canimorsus del caso presentado. Detección de las serovares capsulares A a D por PCR. S: cepa de C. canimorsus aislada en este estudio; Cc5: C. canimorsus cepa 5 serovar A; Cc6: C. canimorsus cepa 6 serovar B; Cc9: C. canimorsus cepa 9 serovar C; Cc12: C. canimorsus cepa 4 serovar D. La cepa C. canimorsus que aislamos en este estudio es positiva para PCR ABC (no se muestra en la figura) y B y, por lo tanto, pertenece al serovar capsular B.

C. canimorsus es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo pleomórfico que crece en condiciones de anaerobiosis y microaerofilia, con un tiempo de incubación de 2 a 10 días. Habita la flora orofaríngea de perros y gatos, mayoritariamente. Habitualmente, la infección en humanos de C. canimorsus está precedida por lesiones producidas por perros o gatos a través de mordeduras o arañazos. Butler presenta en una revisión de 2015 datos sobre cientos de casos documentados de infecciones por este microorganismo anteriores y posteriores a 1990 en varios países [4]. En el 60% de los casos, la mordedura de un perro ocurrió antes de la enfermedad, mientras que en el 24% hubo otro tipo de contacto con perros como rasguños o contacto con su saliva. Sólo el 3% de los casos se relacionaron con lesiones producidas por gatos. En nuestro caso, el paciente había sufrido numerosos mordiscos por su mascota previamente, pero no en los días previos.

C. canimorsus se diferencia de otros bacilos gramnegativos en la composición de su membrana externa, debido a que presenta un lipooligosacárido, en lugar de un lipopolisacárido. Presenta, además, un polisacárido capsular hecho de las mismas unidades repetidas del antígeno O [5]. Se han descrito hasta la fecha al menos 7 serovares (A, B, C, D, E, L, M) en cepas aisladas de infecciones humanas, siendo los serovares A, B y C los más comunes [6]. Esto podría sugerir que estos serovares son los más virulentos para los seres humanos. El polisacárido capsular podría desempeñar un papel importante en las infecciones producidas por C. canimorsus probablemente en su aparición, lo que confiere protección contra el efecto bactericida del suero, la fagocitosis y los péptidos antimicrobianos catiónicos.

Este microorganismo se puede diferenciar de otras especies de Capnocytophaga por pruebas bioquímicas. En nuestro caso sólo la prueba de catalasa fue positiva, aunque C. canimorsus suele presentar una reacción positiva de catalasa y oxidasa (como también C. cynodegmi y algunas cepas de C. canis) a diferencia del resto de especies [7]. Parece que, debido a su lento y fastidioso crecimiento, estas pruebas bioquímicas pueden dar lugar a falsos negativos. En este punto, el espectrómetro de masas MALDI-TOF, así como otras técnicas moleculares (como la secuenciación del ARNr 16S o la secuenciación completa del genoma), podrían ser útiles para acortar el tiempo de identificación de este patógeno antes de su lento crecimiento en cultivos [8].

Las infecciones se producen con más frecuencia en hombres adultos, especialmente inmunodeprimidos, asplénicos o alcohólicos [4]. En determinados casos, la infección puede derivar en complicaciones graves como coagulación intravascular diseminada, meningitis, sepsis fulminante o síndrome de Waterhouse-Friderichsen incluso en pacientes sin antecedentes médicos o inmunocompetentes, como el caso presentado [9, 10].

El tratamiento antimicrobiano de las infecciones por C. canimorsus consiste en antibióticos de la familia de los beta-lactámicos. La prueba de nitrocefina se podría utilizar para determinar cepas productoras de betalactamasas. Clindamicina es otro antibiótico distinto de los betalactámicos muy activos frente a Capnocytophaga spp, mientras que presentan resistencia a aminoglucósidos y polimixinas.

En conclusión, cuando un perro o gato muerde, araña o lame a una persona, especialmente población inmunodeprimida, se debe considerar C. canimorsus junto con otros microorganismos (que incluyen otras especies de Capnocytophaga como C. cynodegmi o C. canis, así como P. multocida y B. henselae) como una posible causa de infección y que ocasionalmente produzca consecuencia graves o fatales. Hay que tener en cuenta que C. canimorsus tiene un crecimiento más lento que otros microorganismos y requiere unas condiciones especiales de crecimiento.