National Registry of Acute Coronary Syndrome in Paraguay (RENASCA-PY).

OBJECTIVE: To determine the initial management and in-hospital mortality of patients with acute coronary syndrome who attended referral hospitals in Paraguay.
METHOD: Observational, multicenter study, in patients over 18 years with a confirmed diagnosis of acute coronary syndrome.
RESULTS: 780 patients were included from May 2015 to February 2016; the mean age was 64.1 ± 12.3 years, 64.1% male. The clinical presentation was acute coronary syndrome with ST elevation in 40.1% and without elevation in 59.9%. In patients with ST elevation there is a high percentage of late attendance, more than 12 h of evolution in 49.8%; those with less than 12 h of evolution underwent reperfusion in 52.2% of the cases, received fibrinolytics in 36.3% of the cases, and primary percutaneous coronary intervention 15.9%. In-hospital mortality for acute coronary syndrome was 10.3%, with ST-segment elevation was 12.8%, and without ST-segment elevation was 8.6%.
CONCLUSIONS: The management of acute coronary syndrome in Paraguay needs a comprehensive approach, which promotes earlier care, and increases the implementation of reperfusion therapies in the health services network, in order to improve the therapeutic response rates and decrease hospital mortality. Copyright:

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es la principal causa de muerte súbita en el adulto y, junto con el accidente cerebrovascular, es el factor etiológico principal de la elevada mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en el plano mundial1,2.

La ECV afecta la economía y el desarrollo de las naciones, en virtud del gasto derivado de sus tratamientos de muy alto costo, que tiene grandes efectos en el sistema de salud, en particular en los países con limitaciones de recursos financieros. Además, determina la pérdida de años de vida potencial y la productividad y ocasiona muertes prematuras y discapacidades en grupos de población económicamente activa2-5.

Latinoamérica es una de las regiones con más alta carga de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre todo sobrepeso, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial (HTA)6-8. En el estudio INTERHEART en los países de Latinoamérica9, el riesgo atribuible al conjunto de obesidad abdominal, dislipidemia, tabaquismo e HTA fue del 80%.

En el Paraguay, la ECV es la primera causa de mortalidad, al producir el 27% del total de muertes10. La tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio fue de 113.2 por 100,000 habitantes en el año 2017, con una tasa de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón de 40.2 por 100,000 habitantes.

El Paraguay, con una población de 7,052,983, está organizado administrativamente en 17 departamentos y un distrito capital, con un sistema nacional de salud integrado por dos subsistemas: el público y el privado. El subsector público se integra con el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), el Instituto de Previsión Social (IPS) de la seguridad social, la Sanidad Militar, la Sanidad Policial y la Universidad Nacional de Asunción (UNA)11. El 72.9% de la población depende de la atención en el sistema hospitalario del MSPBS, incluida la atención en el Hospital de Clínicas de la UNA; cuenta con el seguro social de IPS el 19.5%, y los demás con seguros, incluidos los seguros privados, con un alcance del 7.7%. En general, todos tienen limitaciones considerables en lo que se refiere a accesibilidad y cobertura de servicios, y alto gasto de bolsillo.

No se han realizado con anterioridad estudios de alcance nacional sobre el tratamiento del SCA en el Paraguay; por esta razón, a iniciativa del Consejo de Salud Pública y Prevención Cardiovascular, de la Sociedad Paraguaya de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SPC y CC), se ha promovido la realización del estudio Registro Nacional de Síndrome Coronario Agudo del Paraguay (RENASCA-PY), cuyo objetivo es conocer la atención inicial de esta afección y la mortalidad hospitalaria en los principales centros de referencia del sistema público. Participaron de este estudio cuatro hospitales de tercer nivel del sector público, conformado por dos hospitales del MSPBS (el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital Nacional de Itauguá), el Hospital de Clínicas de la UNA y el Hospital Central del IPS.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional y multicéntrico, liderado por la SPC y CC, en cuatro hospitales del sistema público, de referencia nacional, desde mayo del 2015 hasta febrero del 2016. Sólo dos hospitales contaban con unidades de hemodinamia en el momento del estudio, con capacidad para realizar intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, aunque con limitaciones para la cobertura de las 24 horas, los siete días de la semana.

Se incluyó de manera consecutiva a pacientes ≥18 años que ingresaron con diagnóstico confirmado de SCA, con elevación del segmento ST (SCACEST) y sin elevación del segmento ST (SCASEST). Para el diagnóstico del SCA y su clasificación, según las formas de presentación clínica del SCACEST y SCASEST, se consideraron los criterios recomendados por las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)12,13.

Se excluyó a los pacientes con SCA secundario a otros procesos, como taquiarritmias, operación cardíaca o extracardíaca.

Se confeccionó una ficha de recolección de datos que contenía variables sociodemográficas, FRCV, tiempo de primer contacto médico, tiempos de reperfusión, formas de presentación clínica, procedimientos de reperfusión y mortalidad hospitalaria. Todas las fichas se enviaron a la central de base de datos, creada específicamente para el estudio, en la SPC y CC.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron en el programa Epi Info 3.5.4. Se realizaron análisis univariados en concordancia con la naturaleza de cada variable. Para las cuantitativas se recurrieron a medidas de tendencia central y dispersión y para las cualitativas a medidas de frecuencia.

Las variables continuas se describieron con media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico), si la distribución subyacente era normal o no. Las categóricas se expresaron en porcentajes. Se utilizó la t de Student para comparar variables continuas y la prueba de la ji cuadrada para comparar variables categóricas. Se empleó la prueba no paramétrico de Mann-Whitney para la comparación univariada de las medidas entre grupos. Se calcularon intervalos de confianza de 95% (IC95%) para estas relaciones. Se obtuvieron las relaciones bivariadas entre el tipo de SCA y las variables sociodemográficas y los factores de riesgo; se consideró estadísticamente significativa una p <0.05.

Resultados

Entre mayo de 2015 y febrero de 2016 se incluyó a 780 pacientes con diagnóstico confirmado de SCA, con la siguiente distribución: sexo masculino con 64.1% (500/780) y femenino con 35.9% (280/780). La edad media fue de 64.1 ± 12.3 años y un intervalo de 31 a 94 años. La edad media en varones fue de 62.3 ± 12.1 años y en mujeres de 67.6 ± 11.8 años (p = 0.001); el mayor porcentaje de pacientes correspondió al grupo etario de 60 a 69 años (30.8%), para ambos géneros. Hubo un predominio en el sexo masculino hasta los 59 años y partir de los 60 años se observó predominio del sexo femenino, con diferencias notorias en el grupo de 80 y más años (Fig. 1). Las formas de presentación clínica fueron SCACEST en 313 casos (40.1%) y SCASEST en 467 (59.9%).

Figura 1

Distribución de la población de acuerdo con el género y el grupo etario.

El 20.3% de los pacientes procedía de la capital y el 48.2% del departamento central, próximo a la capital. El 31.5% restante provenía de los demás 16 departamentos del país (Fig. 2). El 49.5% de los pacientes consultó primero en otros centros hospitalarios, para luego derivarse a los hospitales participantes del estudio; de éstos, dos se encuentran en la capital y los otros dos en el departamento central, cercano a la capital.

Figura 2

Mapa del Paraguay con el porcentaje de pacientes derivados de los departamentos y la ubicación geográfica de los hospitales participantes.

*Instituto Nacional de Cardiología, Instituto de Previsión Social.

**Hospital de Cínicas, Hospital Nacional de Itauguá.

De los FRCV sobresale la elevada prevalencia de HTA en ambas formas de presentación. En el SCACEST se constató mayor frecuencia de tabaquismo. En el SCASEST se identificó una edad media mayor (65.1 vs. 62.7; p = 0.01), con predominio del sexo femenino, y mayor porcentaje de HTA (Tabla 1).

Tabla 1

Características demográficas y clínicas de acuerdo con el diagnóstico de ingreso

	SCACEST		SCASEST		OR (IC 95%)	p*
	n	%	n	%
Población	313	40.1	467	59.9
Sexo
Masculino	242	77.3	258	55.2	2.8 (2.0-3.8)	<0.001
Femenino	71	22.7	209	44.8
Hipertensión arterial	242	77.3	409	87.5	2.1 (1.4-3.0)	<0.001
Tabaquismo	120	38.3	122	26.1	1.8 (1.3-2.4)	<0.001
Diabetes mellitus	105	33.5	149	31.9	1.1 (0.8-1.5)	>0.050
Dislipidemia	114	36.4	165	35.3	0.9 (0.8-1.2)	>0.050
Tiempo de PCM en SCACEST
Menor de 3 horas	54	17.3	-	-	-	-
3 h a <6 h	57	18.2	-	-	-	-
6 a 12 h	46	14.7	-	-	-	-
>12 h	156	49.8	-	-	-	-
Tratamientos de reperfusión en SCACEST
<3 h de evolución	11	13.4	-	-	-	-
3 a <6 h de evolución	22	27	-	-	-	-
6 a 12 h de evolución	49	59.6	-	-	-	-

SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST; PCM: primer contacto médico.

valor p: cálculo por chi2.

En el grupo de SCACEST, el tiempo de primer contacto médico menor de 12 horas se observó en la mitad de los casos (Tabla 1). En el SCASEST, más de dos tercios de los pacientes consultaron después de las 12 horas del inicio de los síntomas.

En el SCACEST, los pacientes con menos de 12 horas de evolución recibieron reperfusión en 52.2% (82/157), fibrinolíticos en 36.3% (57/157) y PCI primaria en 15.9% (25/157). De éstos, casi dos tercios recibieron el tratamiento de reperfusión después de 6 horas de evolución (Tabla 1). Si se considera el total de pacientes, incluidos aquellos que consultaron tardíamente después de 12 horas, se sometió a reperfusión el 26% (82/313).

La mortalidad hospitalaria del SCA fue de 10.3% (80/780), 12.8% (40/313) en SCACEST y 8.6% (40/467) en SCASEST (RR, 1.5; IC95%, 1.0-1.5; p = 0.050). En el SCACEST, la mortalidad en el grupo no reperfundido fue de 14.3% (33/241) y en el grupo reperfundido de 8.5% (7/82) (p = 0.290), sin diferencias significativas por el pequeño tamaño de la muestra. La mortalidad fue del 7% (4/57) para los que recibieron fibrinólisis y 12% (3/25) para los sometidos a PCI primaria (p = 0.180), sin significación estadística.

Discusión

El estudio RENASCA-PY es el primer trabajo realizado sobre SCA con un enfoque nacional, en el cual participaron los principales hospitales de referencia del sistema público del Paraguay, ubicados en la capital y el departamento central, por lo que una gran mayoría de los pacientes (68.5%) procedía de estos lugares. Por otra parte, no se dispone de otros hospitales de referencia de alta complejidad del sistema público en el interior del país; aun así, existiría un subregistro de pacientes procedentes de áreas alejadas de la capital, que probablemente se trataron en sus hospitales locales.

El estudio RENASCA-PY ha demostrado un índice de mortalidad de 10.3% para el SCA, 12.8% para el SCACEST y 8.6% para el SCASEST, cifras algo mayores que las publicadas en otras investigaciones de la región. El registro argentino CONAREC XVII14 notificó una mortalidad de 8.8% para el grupo SCACEST y 5.1% para SCASEST; el estudio peruano PERSTEMI15 en pacientes con IAM y elevación del ST (IAMCEST) informó una mortalidad hospitalaria del 10.8%, y el estudio ARGENT-IAM-ST reveló una mortalidad del IAMCEST de 8.8%16; el estudio brasileño refirió una mortalidad por IAMCEST de 8.1%, IAM sin elevación del ST de 6.8% y angina inestable de 3.0%17. Los estudios españoles como el DIOCLES18 y MASCARA19 tuvieron una mortalidad menor aún; el DIOCLES señaló una mortalidad hospitalaria del SCA de 4.1%, SCACEST de 6.6% y SCASEST de 2.4%, y el estudio MASCARA de 5.7% para SCA, 7.6% para SCACEST y 3.9% para SCASEST.

En Latinoamérica se ha descrito una mortalidad más elevada que en países europeos o norteamericanos, como lo demuestra el estudio PURSUIT20 y el InTIME-II21; a su vez, el GRACE8 ha revelado notorias diferencias en el tratamiento de los pacientes con SCA basadas en el tipo de hospital o la región geográfica en que se encuentren, con mayor mortalidad en Latinoamérica. El estudio PURE22,23 evaluó el riesgo cardiovascular en países de altos, medianos y bajos ingresos, y concluyó que existe una mayor incidencia de episodios cardiovasculares y mortalidad en países de medianos y bajos ingresos.

En el protocolo RENASCA-PY, la mitad de pacientes con SCACEST consultó después de las 12 horas de evolución, por lo que debe considerarse por un lado el aspecto sociocultural y educacional, en relación probable con el déficit de la promoción de la salud y, por otra parte, en lo referente al sistema sanitario, que posee limitaciones considerables en la accesibilidad y la prestación de los servicios.

En este estudio, casi la mitad de los pacientes con SCACEST, que consultaron en tiempo de ventana, no recibió tratamiento de reperfusión debido a la falta de disponibilidad de trombolíticos o PCI primaria en la mayor parte de los casos; no se descarta en algunos casos la falta de cumplimiento de los protocolos debido a la sobrecarga de pacientes y la necesidad de derivar a un centro de mayor complejidad. A su vez, un alto porcentaje fue objeto de tratamientos de reperfusión después de 6 horas de evolución, a pesar de haber consultado de modo más temprano, lo cual indica un retraso notable en el sistema sanitario; un bajo porcentaje recibió PCI primaria (15.9%).

En virtud de las limitaciones de los recursos y el beneficio de la reperfusión, es válido priorizar la reperfusión con fibrinolíticos tempranos, en todos los niveles de atención, en el momento y lugar donde se acceda a la consulta, dadas las dificultades que implica el acceso a hospitales de alta complejidad con salas de hemodinamia, una situación observada con frecuencia en países de bajos y medianos ingresos. En estos escenarios podría recomendarse el tratamiento farmacoinvasivo24.

En la región, el estudio Epi-Cardio25 informó tratamiento de reperfusión en el 65.5%; el registro BRACE26, que comparó diferentes regiones de Brasil, observó reperfusión coronaria en el 52.5% en las regiones del norte y noreste, en comparación con el 75.4% en las regiones del sureste. Los estudios PERSTEMI15 y RENASICA III27 publicaron tasas de reperfusión de 67% (fibrinólisis de 38% y PCI primaria de 29%) y 52.6% (fibrinólisis de 37.6% y PCI primaria de 15%); el estudio mexicano RENASCA notificó un índice de reperfusión del 71.4%28. En el estudio ARGENT-IAM-ST se instituyó tratamiento de reperfusión en el 83.5%, con PCI primaria en 78.3%.

Se destaca la importancia de los registros de SCA29,30, como los diversos estudios internacionales ya citados, al proporcionar datos observacionales que complementan la evidencia científica disponible y facilitan datos significativos sobre el tratamiento de esta enfermedad en el mundo real31. Además, los registros permiten evaluar las intervenciones terapéuticas, las necesidades de los recursos y los resultados del tratamiento en el sistema sanitario32. Este estudio se ha realizado a fin de que los datos obtenidos puedan facilitar una evaluación más cercana de la atención de esta anomalía en la práctica clínica real e identificar las debilidades del sistema de salud, para tomar decisiones de política pública.

Limitaciones del estudio

Existen varias limitaciones del estudio. En primer término, si bien se incluyó a los pacientes en forma consecutiva, algunos se registraron de manera retrospectiva debido a la sobrecarga de pacientes en las urgencias, falta de planilla electrónica en línea y déficit en el control de llenado de las planillas, dada la limitación de recursos. Si bien este estudio tenía un alcance nacional, los hospitales de referencia estaban concentrados en la capital y el área central, lo que explica que más de los dos tercios de los pacientes provenían de la capital y el departamento central, lo cual limitó la representatividad de los casos y subestimó la mortalidad. Tampoco se realizó un control de calidad para el cumplimiento de los protocolos de atención del SCA en los servicios de urgencias. El tamaño de la muestra es pequeño, aunque permite calcular la mortalidad hospitalaria total con los márgenes de confianza establecidos, pero no determinar con exactitud la mortalidad de los diferentes subgrupos. A pesar de las limitaciones del estudio, constituyó un paso inicial importante para una aproximación de la realidad en cuanto al tratamiento del SCA nacional. Los datos preliminares encontrados han impulsado un programa de reperfusión temprana en el sistema público de salud, denominado Código Infarto, que se encuentra hoy día en plena ejecución.

Conclusiones

El tratamiento del SCA en el Paraguay constituye en la actualidad un desafío para la salud pública. Requiere un abordaje integral que promueva las consultas más tempranas, con mejor accesibilidad al sistema de salud y mayor disponibilidad de los tratamientos de reperfusión, a fin de reducir la mortalidad hospitalaria. Los pacientes de zonas alejadas de la capital tienen limitaciones para un acceso rápido a los servicios de salud, por lo que urge el fortalecimiento de la atención primaria de la salud y toda la red de servicios, con objeto de lograr una atención adecuada y oportuna de los pacientes.

Financiamiento

Esta investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.