Combination treatment for superior mesenteric artery dissection: therapeutic challenge.

Dissection of the superior mesenteric artery is a rare cause of abdominal pain, with a variable clinical picture. It is difficult to diagnose and there is no consensus on treatment options, which range from conservative treatment to open, endovascular, or combination repair. We describe the case of a 45-year-old man with isolated dissection of the superior mesenteric artery and persistent abdominal pain after conservative treatment had been attempted. He underwent open surgical revascularization due to the location and complexity of the dissection. Treatment consisting of endarterectomy, arterioplasty with bovine pericardium patch, and retrograde access to open the mesenteric artery with a stent was successful. Abdominal angina was completely resolved after the condition had stabilized. A combination of open and endovascular approaches should be considered as treatment for cases of isolated complex dissection of the superior mesenteric artery. Copyright

INTRODUCTION

Superior mesenteric artery (SMA) dissection is a rare cause of abdominal pains that is difficult to diagnose.1 , 2 Computed tomography is the most recognized method to detect the condition, since it will show the lesion in the majority of cases and can also be used for treatment planning.3 , 4 There are various treatment options for SMA dissection, ranging from conservative treatment to open surgical repair,5 endovascular repair, or combination treatments,6 , 7 depending in the severity of the case. The project was approved by a Research Ethics Committee (CAAE 47854621.0.0000.0120, consolidated opinion number 4.875.653).

PART I: CLINICAL CASE

The patient was a 45-year-old, male, hypertensive ex-smoker who presented with diffuse, recurrent abdominal pains with onset 30 days previously, worsening the day before presentation, but with no other complaints. His vital signs were stable and on physical examination of the abdomen he reported mild pain in response to palpation, but no signs of peritoneal irritation. He underwent tomography with contrast, which showed a single dissection of the SMA (Figure 1) with perfusion maintained to all of its branches. At this first contact, the decision was taken to admit him to hospital for symptomatic treatment, with pain control and antiplatelet therapy. Since symptoms improved with analgesia and laboratory test results remained normal throughout his hospital stay, the patient was discharged after 5 days to maintain treatment and attend outpatients follow-up. He returned to the hospital the day after hospital discharge, reporting that his pain had worsened. He underwent tomography with contrast once more, which did not show any changes from the previous examination. He was admitted again because of the pain and discharged 7 days later, clinically asymptomatic and still on antiplatelet therapy. The following day he returned to the hospital because of exacerbation of pain, and control imaging showed absence of vascular flow into the distal branches of the SMA (Figure 2), suggesting thromboembolism. At this point, the next step was to choose a treatment course from among the available options, which were open repair, endovascular repair, or a combination approach.

Figure 1

Isolated superior mesenteric artery dissection, with perfusion maintained to all branches.

Figure 2

Presence of an intimal flap in the superior mesenteric artery, suggestive of dissection, and absence of vascular flow into the distal branches, suggestive of thromboembolism.

PART II: TREATMENT

The patient underwent arteriography, but, because of the complexity of the dissection and the risk of occlusion of branches of the SMA, the decision was taken to conduct open repair. Laparotomy was performed, followed by endarterectomy of the dissected segment of the SMA and arterioplasty with a bovine pericardium patch. On the first postoperative day, the patient complained of a sudden increase in pain and control angiotomography showed occlusion of the distal SMA (Figure 3), suggestive of graft thrombosis, and an intervention was conducted with embolectomy of all of the branches of the SMA and a second arterioplasty with a large pericardium patch (Figure 4). Transoperative Doppler showed 70-80% stenosis at the origin of the SMA, which was treated with angioplasty via retrograde puncture of the patch (Figure 5) to stent the SMA at its origin (Figure 6). This was successful and normalized blood flow (Figure 7) and velocity on ultrasound. During the procedure, several areas of ischemia were observed in the intestinal segment, but they were considered viable and a “second look” was scheduled for 24h later to review them. This was conducted as scheduled, revealing an area of necrotic intestine, treated by enterectomy of an approximately 80 cm segment of jejunal loop and enteroanastomosis. After these procedures, the patient progressed well in postoperative recovery, exhibiting improvement of symptoms, and was discharged from hospital with a referral to outpatients follow-up, with monthly consultations and control imaging exams at 3 months (Figure 8).

Figure 3

Superior mesenteric artery, patent proximally with abrupt failure to fill the distal portion, suggestive of graft thrombosis.

Figure 4

Patched superior mesenteric artery.

Figure 5

Retrograde puncture via the patch into the superior mesenteric artery.

Figure 6

Arteriography of the superior mesenteric artery.

Figure 7

Arteriography after revascularization of the superior mesenteric artery.

Figure 8

Stent in the proximal portion of the SMA, which is patent.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS

Although rare, and with etiology that is not entirely clear in cases unrelated to trauma or iatrogeny, dissection of the SMA is a serious disease associated with complications such as formation of thrombi, hemorrhages, and mesenteric ischemia.2 , 8 Hypertension, as observed in the present patient, is not always associated, but can be considered a risk factor, as can smoking. Patients’ clinical presentations can vary and abdominal pains emerge insidiously as a result of intestinal ischemia. In some cases, there is nausea, vomiting, abdominal distension, and even hemodynamic instability.3 , 4

Angiography is the gold standard on which to base patient treatment decisions, since it enables detailed assessment of the lesion and its severity. There are several types of treatments that can be employed – choices range from conservative treatment4 to endovascular surgery or open surgery.1 , 9 Conservative treatment was initially proposed in the present case and is the most common approach, although it is restricted to patients who are hemodynamically stable and in whom there is no evidence of rupture of the SMA dissection. It is effective in the majority of cases, monitoring patients with imaging exams and a focus on the clinical signs of mesenteric ischemia and vascular supply from the SMA.

Indications for surgery remain controversial and vary depending on clinical presentation, signs of complications, and even recurrence of symptoms. Exploratory laparotomy is indicated if the patient exhibits signs and symptoms of mesenteric ischemia, but different approaches may be complementary, with the option of performing open repair, endovascular repair, or a combination of both.6 , 10 , 11 In our case, the attempt at conservative treatment did not resolve the patient’s condition, who needed surgical intervention employing both techniques. The choice between angioplasty followed or not by stenting,7 , 12 combined with some other method is dependent on the situation, demonstrating that the dynamics of treatment choice are dependent on the presentation of each case and its complexity. In this case, endovascular treatment was used to salvage the failure of the initial open approach, which was identified perioperatively and corrected using a stent. Complications such as intestinal ischemia can continue to progress even after treatment and so it is always necessary to remain alert for signs of this complication or, as was done in this case, schedule a “second look” and perform intestinal resection if needed.

Since SMA dissection is very often difficult to diagnose13 and there is still no consensus on the best treatment in each case,8 , 14 clinical signs and patient follow-up are essential for a favorable outcome. When necessary, the surgical approach most appropriate for each case should be chosen, whether open repair, endovascular repair, or a combination of both.

INTRODUÇÃO

A dissecção da artéria mesentérica superior (AMS) é uma causa rara de dor abdominal e de difícil diagnóstico1 , 2. A tomografia computadorizada protagoniza o método mais reconhecido para a detecção da doença, uma vez que evidencia a lesão na maioria das vezes e auxilia no planejamento da abordagem3 , 4. As opções terapêuticas para a dissecção de AMS são variáveis e vão do tratamento conservador ao reparo cirúrgico aberto5, endovascular ou combinado6 , 7, dependendo da gravidade do caso. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CAAE 47854621.0.0000.0120, parecer consubstanciado 4.875.653).

PARTE I: CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 45 anos, hipertenso e ex-tabagista, com quadro de dor abdominal difusa e recorrente com 30 dias de evolução, com piora no último dia, sem demais queixas associadas. Ele mantinha sinais vitais estáveis e, ao exame físico abdominal, apresentava dor leve à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Foi submetido a tomografia com contraste, que evidenciou dissecção isolada da AMS (Figura 1), mantendo perfusão de todos os seus ramos. Nesse primeiro momento, optou-se por internação hospitalar e controle da dor com sintomáticos e antiagregação. Como houve melhora dos sintomas com analgesia e os exames laboratoriais se mantiveram sem alterações durante toda internação, o paciente recebeu alta após 5 dias para manter tratamento e seguimento ambulatorial. Retornou ao hospital no dia seguinte da alta hospitalar referindo piora da dor, sendo novamente submetido a tomografia com contraste, que não evidenciou alteração em relação ao exame anterior. O paciente reinternou pelo quadro álgico e recebeu alta após 7 dias de internação, estando clinicamente assintomático, ainda em uso de antiagregantes. No dia seguinte, retornou novamente ao hospital com quadro de piora da dor, e a imagem de controle evidenciou ausência de fluxo vascular nos ramos distais da AMS (Figura 2), sugerindo tromboembolismo. Nesse momento, o próximo passo seria definir a conduta terapêutica entre as possibilidades de tratamento, sendo elas reparo aberto, endovascular ou combinado.

Figura 1

Dissecção isolada de artéria mesentérica superior mantendo perfusão de todos os seus ramos.

Figura 2

Presença de flap intimal na artéria mesentérica superior sugestivo de dissecção e ausência de fluxo vascular nos ramos distais, sugerindo tromboembolismo.

PARTE II: TERAPÊUTICA

O paciente foi submetido a arteriografia, porém, devido à complexidade da dissecção e ao risco de oclusão de ramos da AMS, optou-se pela correção cirúrgica aberta. Foi realizada a laparotomia, seguida de endarterectomia do segmento de dissecção da AMS e de arterioplastia com remendo de pericárdio bovino. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente evoluiu com piora súbita da dor, e a angiotomografia de controle evidenciou oclusão da AMS na porção distal (Figura 3), sugerindo trombose do enxerto, sendo submetido a nova intervenção com embolectomia de todos os ramos da AMS, além de nova arterioplastia com extenso remendo de pericárdio (Figura 4). Foi realizado Doppler transoperatório, que evidenciou estenose de 70-80% na origem da AMS, sendo, então, realizada angioplastia através de punção retrógada do remendo (Figura 5) com implante de stent na origem da AMS (Figura 6) com sucesso e normalização do fluxo (Figura 7) e velocidade ao ultrassom. Observou-se, no transoperatório, várias áreas de isquemia do segmento intestinal, porém viáveis, sendo programado second look após 24h para revisão. Conforme programado, realizou-se, então, nova abordagem, que evidenciou área de sofrimento de alça, seguida de enterectomia segmentar de aproximadamente 80 cm de alça de jejuno e enteroanastomose. Após as abordagens, o paciente teve boa evolução na recuperação pós-operatória, apresentando melhora dos sintomas e recebendo alta hospitalar com encaminhamento para seguimento ambulatorial, sendo realizadas consultas mensais e imagens de controle após 3 meses (Figura 8).

Figura 3

Artéria mesentérica superior pérvia na porção proximal com falha de enchimento abrupta na porção distal, sugerindo trombose do enxerto.

Figura 4

Remendo da artéria mesentérica superior.

Figura 5

Punção retrógrada do remendo da artéria mesentérica superior.

Figura 6

Arteriografia da artéria mesentérica superior.

Figura 7

Arteriografia após revascularização da artéria mesentérica superior.

Figura 8

Stent na porção proximal da AMS e sua perviedade.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Apesar da raridade e da etiologia não totalmente esclarecida nos casos não associados a trauma ou iatrogênica, a dissecção da AMS é uma doença grave associada a complicações como formação de trombos, hemorragias e isquemia mesentérica2 , 8. A hipertensão, como no paciente relatado, nem sempre está associada, mas pode ser considerada fator de risco, bem como o tabagismo. A clínica do paciente é variável, podendo a dor abdominal estar presente de forma insidiosa como resultado de isquemia intestinal. Em alguns casos, há presença de náuseas, vômitos, distensão abdominal e até mesmo instabilidade hemodinâmica3 , 4.

A angiografia é o padrão ouro para a decisão do tratamento do paciente, uma vez que ela permite a detalhada avaliação da lesão e de sua gravidade. Há uma diversidade de tratamentos a se seguir – a escolha diverge entre tratamento conservador4, endovascular ou cirurgia aberta1 , 9. O tratamento conservador, como foi proposto inicialmente para o caso, é o mais comum, sendo reservado para os casos em que os pacientes se apresentam com estabilidade hemodinâmica e em que não há evidência de ruptura da dissecção da AMS. Esse tratamento é efetivo na maioria dos casos, mantendo-se acompanhamento com exames de imagem e foco nos sinais clínicos de isquemia mesentérica e no suprimento vascular da AMS.

As indicações para a cirurgia ainda são controversas e variam de acordo com a apresentação clínica, sinais de complicação e até mesmo recorrência dos sintomas. A laparotomia exploratória está indicada caso o paciente apresente sinais e sintomas de isquemia mesentérica, entretanto as abordagens podem ser complementares, sendo o reparo aberto, endovascular ou combinado6 , 10 , 11. No nosso caso, a tentativa de tratamento conservador não obteve resolução do quadro, sendo necessária intervenção cirúrgica em que utilizamos ambas as técnicas. A opção entre angioplastia seguida ou não da colocação de stent7 , 12 associada a algum outro método depende de cada situação, demonstrando que a dinâmica para escolha de tratamento depende da apresentação de cada caso e de sua complexidade. Neste caso, o tratamento endovascular foi usado como resgate de uma falha no tratamento aberto inicial, identificada no transoperatório e corrigida com uso de stent. Complicações como isquemia intestinal podem cursar com evolução mesmo após a terapêutica; por isso, sempre é necessária a atenção aos sinais dessa complicação ou, bem como foi optado neste caso, um second look e ressecção intestinal quando houver necessidade.

Como a dissecção de AMS é muitas vezes de difícil diagnóstico13 e ainda não existe consenso sobre o melhor tratamento para cada caso8 , 14, os sinais clínicos e o acompanhamento do paciente são essenciais para um desfecho favorável. Quando necessário, deve ser indicada a abordagem cirúrgica mais adequada para cada caso, seja por reparo aberto, endovascular ou combinado.