Perceptions of Cardiac Rehabilitation Participants Regarding their Health Behaviors and Information Needs during the COVID-19 Pandemic in Brazil.

BACKGROUND: COVID-19 has impacted how people receive health care for many conditions, including cardiovascular diseases.
OBJECTIVES: To examine perceptions of cardiac rehabilitation (CR) participants regarding their health behaviors and information needs during the COVID-19 pandemic in Brazil.
METHODS: In this cross-sectional study, a 27-item questionnaire, developed by the investigators, was administered online to participants from two CR programs. Questions included health literacy (HL; using the Brief Health Literacy Screening Tool), technology use, perceptions before and during the COVID-19 pandemic, and information needs. Pearson correlation coefficients, paired t-tests, and ANOVA were used as appropriate. P < 0.05 was considered statistically significant for all tests.
RESULTS: Overall, 159 (25.5%) CR participants answered the questionnaire. Of these, 89.9% had limited or marginal HL and 96.2% reported having internet access at home. Patients are mainly concerned about their family's health and their own, as well as how the coronavirus is dangerous to their health and how it has changed their lifestyle. Participants perceived that the quality of their health behaviors significantly decreased during the pandemic. The pandemic also changed information needs of CR participants as new needs emerged, such as the control of anxiety levels, staying motivated to live healthily during a pandemic, and how COVID-19 can impact their health condition. Participants with adequate HL significantly perceived the severity of the disease and having access to information significantly more than those with limited HL.
CONCLUSIONS: Our results highlighted the impact of the pandemic on CR participants' perceptions regarding their health behaviors and information needs, which can be influenced by HL levels.

Introdução

O SARS-CoV-2 é um novo coronavírus identificado como a causa da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) que começou em Wuhan, na China no final de 2019 e se espalhou pelo mundo.[1] Mais de um ano após ser classificada como pandemia, o número de casos de COVID-19 confirmados em todo o mundo chegou a 147.000.000, sendo que o Brasil ficou em terceiro lugar entre os países com o número mais alto de casos confirmados e em segundo lugar no número de mortes.[2] Por se tratar de um patógeno altamente contagioso, as pessoas no mundo todo estão tentando evitar infecção pela prática do distanciamento social,[3] o que afetou a forma como trabalham, conectam-se com outros, e recebem assistência de saúde para várias doenças, incluindo doenças cardiovasculares (DCVs).[4]

Doenças cardiovasculares estão entre os principais fardos de doença e são a principal causa de mortalidade em todo o mundo, com mais de 80% dessas mortes ocorrendo em países de renda baixa e média,[5] incluindo o Brasil.[6] A reabilitação cardíaca (RC) é um modelo estabelecido de prevenção secundária que não só demonstrou ter eficiência clínica e financeira, como também pode reduzir significativamente os índices de hospitalização e mortalidade.[7 - 9] Em geral, a RC é realizada em ambientes clínicos, com os pacientes visitando hospitais ou centros de reabilitação para participar de sessões de exercício e educação.[10 , 11] Portanto, as medidas necessárias para controlar a transmissão generalizada da COVID-19 afetaram a realização da RC, sendo estimado que aproximadamente 4400 programas se fecharam em todo o mundo devido à COVID-19 e os serviços presenciais, cancelados.[12]

No Brasil, a COVID-19 afetou um sistema que já ficava abaixo do ideal,[11] e os programas desenvolveram formas remotas e inovadoras para oferecer os componentes principais nesse momento tão delicado,[12 , 13] seguindo diretrizes e recomendações locais.[14] A velocidade alta em que essas mudanças ocorreram, as ameaças econômicas que os prestadores de serviços de saúde e seus programas sofreram, e a incapacidade de muitos pacientes de navegar no mundo virtual afetaram participantes de RC de maneira ainda não exploradas. Embora existam muitas publicações sobre o impacto da COVID-19 nessa população,[15 , 16] até onde sabemos não há estudos sobre como os participantes de RC percebem seus comportamentos em saúde e sobre as informações de que eles precisam para continuar a adotar comportamentos que farão com que eles tenham uma saúde melhor. Isso é especialmente importante, pois o distanciamento social, a quarentena e ordens de confinamento afetam nosso estilo de vida e, em pacientes cardíacos que já são sedentários e têm fatores de risco devido a comportamentos ruins,[17 , 18] essas medidas podem aumentar o risco de eventos agudos. Além disso, os efeitos indiretos da pandemia da COVID-19 na saúde mental em geral são uma preocupação constante,[19 - 21] principalmente em indivíduos com doenças cardiovasculares, já que eles têm mais probabilidade de desenvolver problemas de saúde mental (tais como depressão),[22] que estão associados a um risco duas vezes maior de mortalidade cardiovascular.[23]

Portanto, há uma necessidade urgente de monitorar pacientes cardíacos virtualmente e personalizar o cuidado preventivo, ajudando a esses indivíduos em sua recuperação e na prevenção de eventos recorrentes.[24 - 26] Para desenvolver um programa de RC ideal durante a pandemia da COVID-19 e após ela, é importante entender as percepções e necessidades dos pacientes. Portanto, o objetivo deste estudo foi examinar as percepções dos participantes de RC em relação a seus comportamentos em saúde e necessidades de informação durante a pandemia da COVID-19 no Brasil.

Métodos

Desenho

Este é um estudo de desenho transversal. A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC; Florianópolis, Brasil: 4.341.132). Os dados foram coletados entre dezembro de 2020 e abril de 2021.

Configurações e Participantes

Uma amostra de conveniência de participantes de RC foi recrutada de dois programas públicos na Grande Florianópolis (Instituto de Cardiologia de Santa Catarina e Núcleo de Cardio-oncologia e Medicina do Exercício). Antes da pandemia, os pacientes frequentavam esses centros 3 vezes por semana para sessões de exercício de 1 hora supervisionadas por uma equipe multidisciplinar. Alguns desses participantes também estavam participando de sessões de educação, como parte de um projeto de pesquisa. Devido à COVID-19, ambos os programas foram fechados a partir de março de 2020 e as atividades não foram retomadas durante esta pesquisa. Os critérios de exclusão foram os seguintes: ser analfabeto ou portador de qualquer problema visual ou cognitivo que impediria o participante de preencher a pesquisa.

Procedimentos

Havia 623 participantes de RC quando ambos os programas foram fechados devido à COVID-19. Todos eles foram contactados por telefone e convidados a participar desta pesquisa. Para os interessados, foi agendada uma segunda ligação para que dessem o consentimento informado por vídeo, que foi gravado conforme indicado pelo Comitê de ética em pesquisa. Os participantes preencheram a pesquisa online usando Google Docs durante uma chamada de vídeo com um integrante da equipe de pesquisa.

Medidas

Um questionário de 27 perguntas foi elaborado pelos investigadores para examinar os objetivos deste estudo (Apêndice 1). O questionário foi dividido nas 5 seguintes seções: (1) características sociodemográficas, (2) letramento em saúde e uso de tecnologia, (3) percepções sobre a pandemia da COVID-19, (4) percepções sobre comportamentos em saúde e sentimentos antes e durante a pandemia da COVID-19, e (5) necessidades de informação durante a pandemia da COVID-19.

Os itens tinham opções de resposta única, múltipla escolha e respostas abertas. As percepções sobre a pandemia foram relatadas usando uma escala Likert que variava entre 1 = discordo totalmente e 5 = concordo totalmente. As percepções sobre os comportamentos em saúde e sentimentos durante a pandemia da COVID-19 foram relatadas usando uma escala Likert que variava entre 1 = ruim e 5 = excelente. Necessidades de informação específicas a tópicos de educação que poderiam ajudar pacientes a aderir a comportamentos saudáveis foram relatadas em uma escala Likert que variava entre 1 = não muito importante e 5 = muito importante. Uma pontuação média foi calculada e analisada por níveis de letramento, sendo que as pontuações mais altas indicavam necessidades de informação mais altas. Foram solicitados inputs de especialistas em RC antes de a pesquisa ser administrada.

Dados clínicos (indicação de RC e fatores de risco cardíacos) foram extraídos de prontuários médicos e características sociodemográficas (nível de escolaridade, renda familiar, mudança na renda familiar devido à COVID-19, estado civil, e número de pessoas que vivem na mesma residência) foram autorrelatados pelos participantes. O letramento em saúde foi avaliado usando-se a Brief Health Literacy Screening Tool (Breve ferramenta de triagem de letramento em saúde),[27] que foi traduzida para o português pela equipe de pesquisa. Cada um dos 4 itens valia de 1 a 5 pontos, dependendo das respostas dos participantes, que poderiam variar entre 4 e 20. Pontuações de 4 a 12 pontos foram classificadas como letramento em saúde limitado, de 13 a 16, como letramento em saúde marginal, e de 17 a 20, como letramento em saúde adequado.

Análise de dados

A análise estatística foi realizada utilizando-se o software SPSS Versão 27.0 (IBM Inc 2020, NYC). Foram usadas estatísticas descritivas para descrever as características socioeconômicas e clínicas dos participantes. As variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio padrão, e as variáveis categóricas foram apresentadas como números absolutos e porcentagens. A análise de qui-quadrado para variáveis categóricas e os testes t para variáveis contínuas foram usados para comparar proporções de respondentes nas várias características. Todas as respostas abertas foram codificadas. Os coeficientes de correlação de Pearson foram usados para determinar a associação entre letramento em saúde e nível de escolaridade, uso de tecnologia e características socioeconômicas, e letramento em saúde e percepções sobre a pandemia da COVID-19.

A normalidade da distribuição de dados foi testada usando-se o teste de Kolmogorov Smirnov. Foram usados testes t pareados para investigar alterações nas percepções dos participantes sobre os comportamentos em saúde e sentimentos antes e durante a pandemia da COVID-19. O teste ANOVA de mão única foi usado para testar as diferenças significativas entre necessidades de informação e níveis de letramento em saúde. Um p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos os testes.

Resultados

Características dos participantes

No total, 159 (25,5%) pacientes assinaram o formulário de consentimento informado e preencheram a pesquisa online. Os motivos para não participar incluíam os seguintes: 288 (46,2%) pacientes não atenderam a primeira ligação telefônica, 82 (13,2%) pacientes não foram encontrados devido a mudança no número de telefone, 64 (10,3%) pacientes não quiseram participar, 19 (3,0%) pacientes não se qualificaram, e 7 (1,8%) pacientes morreram. A Tabela 1 apresenta as características socioeconômicas e clínicas dos participantes.

Tabela 1

– Situação socioeconômica, características clínicas e letramento em saúde dos participantes (n=159)

Característica		Geral (n=159)	p*
Sociodemográfica
Idade, média ± DP	-	62,7±10,1	-
Idade, n (%)	Abaixo de 65 anos	91 (57,2)	0,07
	65 anos ou mais	68 (42,8)
Sexo, n (%)	Masculino	96 (60,4)	<0,001
	Feminino	62 (39,0)
	Não informado	1 (0,6)
Estado civil†, n (%)	Casado	106 (66,7)	<0,001
	Viúvo	21 (13,20)
	Divorciado	18 (11,3)
	Solteiro	13 (8,2)
	Não informado	1 (0,6)
Número de pessoas vivendo no mesmo domicílio, média ± DP	-	2,5±1,2	-
Pessoas vivendo sozinhas, n (%)	-	26 (16,4)	-
Nível de escolaridade, n (%)	Ensino fundamental ou menos	57 (35,8)	0,07
	Ensino médio	65 (40,9)
	Ensino superior	37 (23,3)
Renda familiar†, n (%)	Até 4 salários-mínimos por mês	106 (66,7)	<0,001
	Entre 5 e 10 salários-mínimos por mês	31 (19,5)
	Acima de 10 salários-mínimos por mês	22 (13,8)
Mudança na renda familiar devido à pandemia da COVID-19	Sem mudanças	87 (54,7)	<0,001
	Renda mais baixa	62 (39,0)
	Renda mais alta	6 (3,8)
	Não informado	4 (2,5)
Clínica
Indicação de RC, n (% sim)	Doença arterial coronariana	100 (62,9)	0,04
	Insuficiência cardíaca	90 (56,6)	0,10
	Infarto do miocárdio	87 (54,7)	0,23
	Intervenção coronária percutânea	84 (52,8)	0,47
	Angioplastia coronária transluminal percutânea	68 (42,8)	0,07
	Enxerto de bypass na artéria coronária	46 (28,9)	<0,001
	Doença arterial periférica	11 (6,9)	<0,001
Fatores de risco e comorbidades, n (% sim)	Hipertensão	107 (67,3)	<0,001
	Ex-fumante	85 (53,5)	0,05
	Dislipidemia	70 (44,0)	0,13
	Diabetes tipo II	37 (23,3)	<0,001
	Obesidade	31 (19,5)	<0,001
	Acidente vascular	15 (9,4)	<0,001
	Diabetes tipo I	9 (5,7)	<0,001
	Câncer	6 (3,8)	<0,001
	Marca-passo	5 (3,1)	<0,001
Tomando os medicamentos prescritos, n (% sim)	-	159 (100,0)	-
Duração da participação na RC antes de o programa ser fechado devido à COVID-19, n (% sim)	Menos de 1 ano	35 (22,0)	<0,001
	Mais de 1 ano	121 (75,1)
	Não informado	3 (1,9)
Níveis de letramento
Letramento em saúde, média ± DP		13,2±2,5	-
Classificação de letramento em saúde‡, n (% sim)	Letramento em saúde limitado	87 (54,7)	<0,001
	Letramento em saúde marginal	56 (35,2)
	Letramento em saúde adequado	15 (9,4)
	Não informado	1 (0,6)

RC: reabilitação cardíaca; DP: desvio padrão. *Análises qui-quadrado para variáveis categóricas. †A renda familiar no Brasil é caracterizada por salários-mínimos por mês. Um salário-mínimo corresponde a 1.100,00 reais ou 193,60 dólares americanos (abril/2021). ‡ Classificação do letramento em saúde: pontuações de 4 a 12 pontos indicam letramento em saúde limitado, de 13 a 16, letramento em saúde marginal, e de 17 a 20, letramento em saúde adequado.

Conforme demonstrado, nossa amostra era composta majoritariamente por indivíduos do sexo masculino, casados, com uma renda familiar mensal de até 4 salários-mínimos (sendo que nenhuma alteração de renda devido a COVID-19 foi relatada), com um diagnóstico de doença arterial coronariana e hipertensão. Todos os participantes estavam tomando medicamentos prescritos relacionados a sua doença cardíaca. A maioria dos participantes (75,0%) frequentaram a RC por mais de um ano antes de os programas serem fechados por causa da pandemia. Em relação ao letramento em saúde ( Tabela 1 ), os participantes tiveram uma pontuação média de 13,2±2,5, com a maioria da amostra (89,9%) sendo classificada como tendo letramento em saúde limitado ou marginal. Os resultados demonstraram uma correlação positiva significativa entre nível de escolaridade e letramento em saúde (r=0,45; p=<0,001).

Em relação ao uso de tecnologia, 153 (96,2%) participantes relataram que tinham acesso à internet em casa. Para aqueles que não tinham acesso à internet em casa, os motivos para isso são baixo conhecimento da tecnologia, preço e a não percepção da necessidade de tê-la (n=2; 1,3% cada). A maioria dos usuários de tecnologia (n=138; 86,8%) relataram que usam tecnologia móvel, sendo que os telefones celulares são a tecnologia mais comum usada em casa (n=137; 86,2%). Por último, 99 (62,3%) participantes indicaram que usam a internet para pesquisar informações relacionadas a sua condição de saúde. Não foram encontradas correlações significativas entre ter acesso à internet em casa e características socioeconômicas.

A Figura 1 ilustra como os participantes percebem sua saúde em geral. Como demonstrado, a maioria dos participantes (n=100; 62,9%) achava que sua saúde era boa.

Figura 1

– Como os participantes percebem sua saúde.

Percepções sobre a pandemia da covid-19

Ao serem perguntados onde pesquisavam informações sobre a COVID-19, 135 (84,9%) participantes identificaram a televisão como principal fonte para conhecimento sobre a pandemia. Outras fontes incluíam o seguinte: familiares e amigos (n=87; 54,7%), jornais (n=59; 37,1%), redes sociais (n=59; 37,1%), e seus médicos (n=35; 22,0%). Além disso, medidas de segurança adotadas pelos participantes contra a COVID-19 incluíam o uso de máscara facial (n=155; 97,5%), distanciamento social (n=150; 94,3%), lavagem frequente das mãos (n=144; 90,6%), e uso de álcool em gel (n=60; 37,7%).

Ao serem perguntados sobre sua percepção em relação ao impacto da COVID-19 em seu problema cardíaco, 42 (26,4%) participantes relataram que achavam que a pandemia havia agravado seus sintomas. Os sintomas descritos eram os seguintes: dor torácica (n=13; 8,2%), falta de ar (n=13; 8,2%), cansaço (n=11; 6,9%), palpitação cardíaca (n=5; 3,1%), e dor no corpo (n=5; 3,1%). Ansiedade e depressão foram relatadas por 6 (3,8%) participantes.

A Figura 2 ilustra como os participantes de RC perceberam o impacto da COVID-19 em suas vidas, usando uma escala Likert que variava entre 1 = discordo totalmente e 5 = concordo totalmente. Os resultados mostram que os participantes estavam preocupados com a saúde de sua família (n=119; 74,8%), acham que o coronavírus é perigoso para sua saúde (n=110; 69,2%), mudaram o estilo de vida (n=107; 67,7%), e estão preocupados em contrair o coronavírus (n=101; 63,5%). Além disso, 94 (59,1%) participantes relataram que têm todas as informações de que precisam em relação ao coronavírus. Ademais, 75 (48,1%) participantes identificaram que é provável que eles (ou alguém que eles conhecem) vão contrair o coronavírus este ano, 68 (43,9%) acreditaram que, se contraíssem a doença, morreriam, e 61 (38,4%) participantes estão prontos para um surto. Os resultados também demonstraram uma correlação positiva entre letramento em saúde e as percepções relacionadas à morte devido à doença (r=0,29; p=0,01) e ter todas as informações relacionadas ao coronavírus (r=0,27; p=0,01), sendo que os participantes com letramento em saúde adequado perceberam a gravidade da doença e tinham acesso à informação.

Figura 2

– Como os participantes da reabilitação cardíaca perceberam o impacto do COVID-19 em suas vidas.

Percepções sobre os comportamentos em saúde e sentimentos antes e durante a pandemia da covid-19

A Tabela 2 apresenta uma comparação das percepções dos participantes sobre os comportamentos em saúde e sentimentos antes e durante a pandemia da COVID-19. No geral, os participantes perceberam que a qualidade de seus comportamentos em saúde diminuiu significativamente durante a pandemia, incluindo levar uma vida ativa (p<0,001), ter uma dieta saudável (p=0,04), dormir bem (p=0,04) e controlar níveis de ansiedade (p=0,01). Além disso, percebeu-se que a qualidade do nível de energia e entusiasmo para fazer mudanças em prol de um estilo de vida saudável diminuiu significativamente antes e durante a pandemia da COVID-19 (p<0,001), bem como sua percepção da saúde em geral (p=0,02).

Tabela 2

– Percepções dos participantes sobre comportamentos em saúde e sentimentos antes e durante a pandemia da COVID-19 (n=159)

Comportamentos em saúde e sentimentos	Como você classificaria este comportamento ou sentimento...	...antes da COVID-19?	... durante a COVID-19?	p*
Manter-se ativo, média ± DP		4,20±0,77	2,84±1,20	<0,001
	Ruim, n (%)	2 (1,3)	25 (15,7)
	Razoável, n (%)	3 (1,9)	43 (27,0)
	Neutro, n (%)	13 (8,2)	35 (22,0)
	Bom, n (%)	85 (53,5)	45 (28,3)
	Excelente, n (%)	56 (35,2)	11 (6,9)
Ter alimentação saudável, média ± DP		4,17±0,61	4,01±0,94	0,04
	Ruim, n (%)	0 (0,0)	4 (2,5)
	Razoável, n (%)	3 (1,9)	12 (7,5)
	Neutro, n (%)	9 (5,7)	9 (5,7)
	Bom, n (%)	105 (66,0)	87 (54,7)
	Excelente, n (%)	42 (26,4)	47 (29,6)
Dormir bem, média ± DP		3,66±0,95	3,35±1,19	0,04
	Ruim, n (%)	4 (2,5)	16 (10,1)
	Razoável, n (%)	21 (13,2)	26 (16,4)
	Neutro, n (%)	21 (13,2)	22 (13,8)
	Bom, n (%)	91 (57,2)	76 (47,8)
	Excelente, n (%)	22 (13,8)	19 (11,9)
Controle de níveis de ansiedade, média ± DP		3,76±0,98	3,00±1,19	0,01
	Ruim, n (%)	2 (1,3)	18 (11,3)
	Razoável, n (%)	22 (13,8)	40 (25,2)
	Neutro, n (%)	22 (13,8)	42 (26,4)
	Bom, n (%)	79 (49,7)	42 (26,4)
	Excelente, n (%)	34 (21,4)	17 (10,7)
Nível de energia e entusiasmo para fazer mudanças em prol de estilo de vida saudável, média ± DP		4,21±0,71	3,26±1,08	<0,001
	Ruim, n (%)	1 (0,6)	9 (5,7)
	Razoável, n (%)	2 (1,3)	30 (18,9)
	Neutro, n (%)	15 (9,4)	51 (32,1)
	Bom, n (%)	85 (53,5)	49 (30,8)
	Excelente, n (%)	56 (35,2)	20 (12,6)
Percepção em relação à saúde geral, média ± DP		3,94±0,71	3,45±1,08	0,02
	Ruim, n (%)	0 (0,0)	8 (5,0)
	Razoável, n (%)	6 (3,8)	25 (15,7)
	Neutro, n (%)	27 (17,0)	33 (20,8)
	Bom, n (%)	96 (60,4)	68 (42,8)
	Excelente, n (%)	29 (18,2)	21 (13,2)

DP: desvio padrão. *Testes t pareados usados como dados têm distribuição normal (p<0,05). Pontuações em escala Likert variando entre 1 = ruim e 5 = excelente.

Especificamente sobre atividade física, os participantes relataram as seguintes dificuldades de se manterem ativos durante a pandemia: falta de equipamento de exercício e um local físico para se exercitar (n=72; 45,3%), dificuldade de respirar usando máscara facial durante o exercício (n=63; 39,6), falta de motivação para se exercitar durante a pandemia (n=60; 37,7%), não ter o espaço físico adequado para se exercitar em casa (n=43; 27,0%), o uso de máscara facial que dificulta o exercício (n=63; 39,6), e a falta de orientação profissional para se exercitar com segurança (n=23; 14,5%).

Necessidades de informação durante a pandemia da covid-19

A Figura 3 ilustra as principais necessidades de informação percebidas pelos participantes. As necessidades mais frequentes durante a pandemia estavam relacionadas à saúde em geral, ao nível de energia e o entusiasmo para fazer escolhas de estilo de vida saudáveis, e manter-se ativo. Ao serem perguntados sobre como prefeririam receber essas informações, 77 (48,4%) responderam que preferiam receber pelo WhatsApp, 26 (16,4%), por e-mail, e 7 (4,4%), pessoalmente; 49 (30,8%) participantes não responderam a essa pergunta.

Figura 3

– Principais necessidades de informação percebidas pelos participantes durante a COVID-19.

Quando se solicitou que identificassem necessidades de informações específicas a tópicos educativos que podem ajudá-los a aderir a comportamentos saudáveis, a pontuação média foi 4,53±0,36, com os participantes fazendo pontuações acima de 4 (ou seja, importante) em todos os 12 tópicos educativos. O tópico com necessidade mais alta era “Tomar remédios”, e o mais baixo era “Iniciar um programa de treinamento de resistência” ( Tabela 3 ). Além disso, as necessidades de informações dos participantes eram significativamente diferentes dependendo dos níveis gerais de letramento em saúde (p=0,01) e em relação aos seguintes tópicos educativos: “Iniciar um programa de treinamento de resistência” (p=0,03), “Desenvolver uma relação saudável com a comida” (p=0,007), e “Controlar depressão, stress e burnout” (p=0,03).

Tabela 3

– Necessidades de informação específicas a tópicos de educação que poderiam ajudar pacientes a aderir a comportamentos saudáveis (n=159)

Tópico educacional	Pontuação média geral (média ± DP)	Pontuação média por nível de letramento em saúde (média ± DP)			p*
		Limitado (n=87)	Marginal (n=56)	Adequado (n=15)
Criar um plano de mudança Descrição: aprenda a se motivar a ter uma vida saudável e como criar um plano de mudança que o ajudará a alcançar esse objetivo.	4,49±0,56	4,48±0,53	4,59±0,53	4,25±0,45	0,10
Iniciar um programa de exercícios aeróbicos Descrição: aprenda o que é exercício aeróbico, como planejar para se exercitar, os benefícios do exercício aeróbico e como se exercitar com segurança.	4,64±0,50	4,60±0,49	4,71±0,50	4,64±0,50	0,43
Iniciar um programa de treinamento de resistência Descrição: aprenda o que é treinamento de resistência e seus benefícios, e como fazer um treinamento de resistência com segurança.	4,12±0,88	4,12±0,91	4,27±0,80	3,57±0,94	0,03
Ficar menos sentado e movimentar-se mais Descrição: aprenda como ficar muito tempo sentado afeta sua saúde e quais são as formas para se sentar menos durante o dia.	4,44±0,61	4,39±0,65	4,50±0,57	4,43±0,51	0,59
Escolher alimentos saudáveis Descrição: aprenda que tipos de alimentos podem melhorar sua saúde cardíaca e como usar a tabela nutricional para escolher alimentos saudáveis.	4,65±0,55	4,61±0,54	4,76±0,54	4,60±0,51	0,22
Desenvolver uma relação saudável com a comida Descrição: aprenda a importância de se prestar atenção a sabor, textura e seu ambiente quando estiver comendo, e quais são as maneiras de se comer com mais prazer e saber quando está satisfeito.	4,57±0,55	4,57±0,50	4,69±0,47	4,20±0,51	0,007
Comer a dieta mediterrânea Descrição: Aprenda que alimentos incluir em um padrão de alimentação saudável para o coração e como incluir mais alimentos integrais em sua dieta.	4,56±0,59	4,54±0,57	4,60±0,63	4,64±0,50	0,73
Tomar remédios Descrição: saiba quais são as classes comuns de medicamentos para o coração, como eles o ajudam e quem pode ajudá-lo a controlar efeitos colaterais e responder às suas perguntas.	4,77±0,44	4,74±0,47	4,85±0,36	4,67±0,49	0,18
Controlar depressão, stress e burnout Descrição: aprenda o que são depressão, stress e burnout, e quais técnicas você pode tentar para ajudá-lo a se sentir responsável por sua saúde.	4,52±0,59	4,54±0,59	4,57±0,54	4,13±0,74	0,03
Dormir melhor Descrição: aprenda o que pode estar impedindo que você durma bem, e quais são os sinais de apneia do sono.	4,57±0,67	4,53±0,78	4,65±0,52	4,40±0,51	0,35
Fortalecer relações sociais Descrição: aprenda como as relações sociais podem melhorar sua saúde, como doenças cardíacas podem afetar sexo e intimidade, e que técnicas estão disponíveis para criar relações saudáveis.	4,30±0,76	4,31±0,74	4,36±0,78	4,14±0,77	0,62
Escolher ser saudável todos os dias Descrição: aprenda como manter seus hábitos saudáveis e o que fazer se você os interromper.	4,62±0,53	4,61±0,54	4,70±0,46	4,47±0,52	0,25
Total	4,53±0,36	4,51±0,37	4,63±0,31	4,29±0,36	0,01

DP: desvio padrão. *ANOVA de mão única (p<0,05). Pontuações em escala Likert variando entre 1 = ruim e 5 = excelente.

Discussão

A pandemia da COVID-19 mudou significativamente os comportamentos em todo o mundo. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que examina as percepções dos participantes de RC em relação a seus comportamentos em saúde e necessidades de informação durante a pandemia da COVID-19 no Brasil, que foi feito em um dos países mais afetados por essa doença infecciosa no mundo. Os resultados confirmam que o impacto da COVID-19 vai além de aqueles que estão sofrendo da doença, e afeta não só a prestação do atendimento a doenças crônicas, como também os comportamentos e a saúde mental dos pacientes. Os pacientes se preocupam principalmente com a saúde de sua família e própria, além de como o coronavírus é perigoso para sua saúde e como mudou seu estilo de vida. No geral, os participantes perceberam que a qualidade de seus comportamentos em saúde diminuiu significativamente durante a pandemia. A pandemia também mudou as necessidades de informações dos participantes de RC; embora eles continuem interessados em aprender sobre como se manter ativo, dormir bem, e ter uma dieta saudável, novas necessidades de informação surgiram se comparadas a estudos anteriores com essa população.[28 , 29] Este estudo identificou que os participantes de RC também precisam aprender sobre controle de níveis de ansiedade, o que pode ser feito para manter a motivação para levar uma vida saudável durante a pandemia, e como a COVID-19 pode afetar sua condição de saúde.

O letramento em saúde – as habilidades e competências das pessoas e das organizações em atender às demandas complexas de saúde na sociedade moderna[30] – desempenha um papel central nesse cenário. O letramento em saúde limitado foi associado independentemente a uma menor utilização de serviços preventivos, maior uso de atendimento de emergência, internações hospitalares recorrentes, baixa qualidade de vida, alta ansiedade, apoio social mais baixo, condição de saúde geral pior e índices de mortalidade mais altos.[31 - 33] Este estudo identificou que a maioria dos participantes tinha letramento em saúde limitado ou marginal, o que influenciou sua capacidade de lidar com as restrições da COVID-19. Participantes com letramento em saúde adequado perceberam significativamente a gravidade da doença e tinham significativamente mais acesso a informações do que os pacientes com letramento em saúde limitado. Além disso, aqueles com nível mais baixos de letramento em saúde tinham necessidades de informação mais altas do que os participantes com níveis adequados, que deveriam ser usados para informar a prática clínica. Há várias intervenções para mitigar o impacto do letramento em saúde inadequado;[34 , 35] entretanto, as habilidades dos pacientes geralmente são superestimadas,[36] e problemas, que raramente são identificados, poderiam ser aumentados em um cenário virtual.[37] São necessárias maneiras eficientes de se incorporar a tecnologia da saúde a intervenções para participantes de RC com letramento em saúde limitado.

Os participantes deste estudo relataram que seu controle sobre níveis de ansiedade diminuiu significativamente durante a pandemia, e, além disso, eles perceberam que a pandemia piorou seus sintomas de ansiedade e depressão. Os efeitos adversos das restrições da COVID-19 sobre o bem-estar mental de pacientes foram observados e outros estudos.[38 - 40] Como a ansiedade e a depressão são fatores conhecidamente associados a resultados de DCV piores,[41 , 42] é essencial que os participantes de RC tenham o apoio relacionado à saúde psicológica durante esse tempo sem precedentes. Um dos canais de comunicação pode ser a educação, que pode tratar não apenas do impacto dos fatores psicossociais sobre a saúde, mas das implicações dessa pandemia na saúde mental na era pós-COVID.

A mídia tem um papel essencial em oferecer rotas de disseminação rápidas e eficientes para informações importantes durante a pandemia.[43 - 45] Essa informação também foi confirmada em nosso estudo, uma vez que a maioria dos participantes de RC identificaram a televisão, os jornais e as redes sociais como as principais fontes de conhecimento relacionado à COVID-19. Embora as plataformas de mídia possam disseminar informação e educar as pessoas para que tomem medidas de saúde pública, elas também podem levar à desinformação, falta de orientação, e vazamento de informações.[44 , 46] A necessidade das habilidades de julgar corretamente a precisão das informações de saúde postadas em canais de mídia coloca indivíduos com letramento em saúde limitado em risco de desinformação.[46] Embora poucos participantes deste estudo tenham relatado que procuram seus médicos para obter informações relacionadas à COVID-19, as equipes de assistência de saúde devem incluir esses tópicos em suas sessões e, se possível, criar canais de redes sociais para se conectar a seus pacientes e compartilhar recomendações para os tempos de COVID-19.

A tecnologia é considerada uma forma segura para garantir que pacientes cardíacos recebam o cuidado de que precisam durante a pandemia.[13 , 15 , 26] As percepções dos pacientes e as maiores necessidades de informação relatadas nesse estudo confirmam a urgência da assistência a esses pacientes. Estudos identificaram que a maioria dos componentes de RC poderiam ser oferecidos com segurança por meios remotos, incluindo a educação dos pacientes.[13 , 24 - 26 , 47 - 50] Dessa forma, um meio de educação de pacientes virtual baseada em evidências e abrangente está disponível em 8 idiomas (incluindo o português brasileiro) para os programas usarem livremente. É necessário avaliar novos formatos de RC em implementação e resultados.

Este estudo articulou como a pandemia da COVID afetou as percepções de participantes de RC em relação a seus comportamentos em saúde e suas necessidades de informação, e a influência dos níveis de letramento em saúde nesse cenário. Indivíduos com letramento em saúde limitado enfrentam desafios para acessar e navegar pela assistência em saúde, e tais obstáculos podem ser exacerbados pelas restrições da pandemia. Entretanto, os resultados vão além do nível individual e são direcionados a prestadores de assistência de saúde e programas de RC. Os prestadores de assistência de saúde devem começar a adotar estratégias que têm potencial de mitigar o impacto do letramento em saúde no cuidado de seus pacientes. Os programas devem trabalhar para se tornar instituições letradas em saúde e desenvolver uma abordagem de boas práticas para o letramento em saúde.

É necessário ter cuidado ao se interpretar esses resultados. Primeiramente, essa era uma amostra de conveniência; portanto os resultados podem ter viés. A amostra era pequena, o que limita a possibilidade de generalização. Os resultados podem não se aplicar a outros grupos de pacientes cardíacos. Segundo, a confiabilidade e a validade do questionário não são conhecidas. Terceiro, este foi um estudo transversal, e, portanto, os dados foram capturados em um único momento no tempo em tópicos específicos. Como o surto de COVID-19 muda constantemente, com várias ondas e restrições, espera-se que as percepções e comportamentos autorrelatados possam mudar. Por último, o desenho do estudo pode limitar a descrição das percepções. Estudos qualitativos subsequentes vão aumentar nosso entendimento desse tópico. Sugere-se também que futuros estudos deveriam testar a validade deste estudo em outros grupos de pacientes e descrever a metodologia aplicada em detalhes.

Conclusão

Concluindo, nossos resultados destacaram o impacto da pandemia nas percepções dos participantes de RC em relação a seus comportamentos em saúde e necessidades de informação, que podem ser influenciados pelos níveis de letramento em saúde. Achados deste estudo devem ser usados para informar programas de RC e estimular prestadores de atendimento de saúde a personalizar o cuidado preventivo, que pode acabar ajudando pacientes a passar por esse período difícil, ajudando-os a se manter saudáveis e evitar eventos recorrentes.

Introduction

SARS-CoV-2 is a novel coronavirus identified as the cause of the coronavirus disease 2019 (COVID-19), which began in Wuhan, China in late 2019 and spread worldwide.[1] More than one year after being declared a pandemic, the number of confirmed COVID-19 cases worldwide reached 147,000,000, with Brazil ranking third among the countries with the highest number of confirmed cases and second in number of deaths.[2] Due to its highly contagious pathogenic, people worldwide are trying to prevent the spread of infection by practicing social distancing,[3] which has impacted how they work, connect with others, and receive health care from many conditions, including cardiovascular diseases (CVDs).[4]

Cardiovascular diseases are among the leading burdens of disease and the leading cause of death worldwide, with more than 80% of these deaths occurring in low- and middle-income countries,[5] including Brazil.[6] Cardiac rehabilitation (CR) is an established model of secondary prevention that has not only proven clinical and cost-effectiveness, but can significantly reduce hospitalizations and mortality rates.[7 - 9] In general, CR is delivered in clinical settings with patients visiting hospitals or rehabilitation centers for weekly in-person exercise and education sessions.[10 , 11] Thus, the necessary measures to curb the widespread transmission of COVID-19 have affected the delivery of CR, with an estimation of approximately 4,400 programs worldwide closed due to COVID-19 and face-to-face services suspended.[12]

In Brazil, COVID-19 has affected an already suboptimal CR system,[11] and programs have developed remote and innovative ways to deliver core components in such a delicate time,[12 , 13] following local guidelines and recommendations.[14] The rapid speed in which these changes occurred, the economic threats experienced by healthcare providers and their programs, and the inability to navigate the virtual world by many patients have affected CR participants in ways not yet explored. Although there are many publications on the COVID-19 impact on this population,[15 , 16] to the best of our knowledge there are no studies on how CR participants perceive their health behaviors and what information they need to know in order to continue or adopt behaviors that will make them have a better health. This is particularly important as social distancing, quarantine, and stay-at-home orders impact our lifestyle and, in cardiac patients who are already sedentary and with risk factors due to poor behaviors,[17 , 18] these measures can increase the risk of acute events. Furthermore, the indirect effects of the COVID-19 pandemic on general mental health are of increasing concern,[19 - 21] mainly in individuals with cardiovascular conditions, since they are more likely to experience mental health problems (such as depression),[22] which is associated with a two-fold higher risk of cardiovascular mortality.[23]

Therefore, there is an urgent need to monitor cardiac patients virtually and personalize prevention care, helping these individuals in their recovery and in preventing recurrent events.[24 - 26] In order to design an optimum CR program during the COVID-19 pandemic and beyond, it is important to understand patients’ perceptions and needs. Thus, the objective of this study was to examine the perceptions of CR participants regarding their health behaviors and information needs during the COVID-19 pandemic in Brazil.

Methods

Design

This was a cross-sectional study in design. Ethics approval was obtained from the Human Research Ethics Committee of the State University of Santa Catarina (UDESC; Florianopolis, Brazil: 4.341.132). Data was collected between December/2020 and April/2021.

Setting and Participants

A convenience sample of CR participants were recruited from two public programs in the Greater Florianopolis Area (Cardiology Institute of Santa Catarina and Cardio-Oncology and Exercise Medicine Program). Before the pandemic, patients used to go to these centers 3 times a week for 1-hour exercise sessions supervised by a multidisciplinary team. Some of these participants were also attending educational sessions as part of a research project. Due to COVID-19, both programs have been closed since March 2020, and activities were not resumed during this research. The exclusion criteria were the following: being illiterate, and any visual or cognitive condition that would preclude the participant from completing the survey.

Procedures

There were 623 CR participants when both programs were closed due to COVID-19. All of them were contacted by phone and invited to participate in this research. Those interested were scheduled a second call to provide informed consent via video, which was recorded as indicated by the Research Ethics Board. Participants completed the survey online using Google Docs during a video chat with a research team member.

Measures

A 27-item questionnaire was developed by the investigators to examine the objectives of this study (Appendix 1). The questionnaire was divided into 5 sections as follows: (1) sociodemographic characteristics, (2) health literacy and technology use, (3) perceptions about the COVID-19 pandemic, (4) perceptions about health behaviors and feelings before and during the COVID-19 pandemic, and (5) information needs during the COVID-19 pandemic.

The items had single-, multiple-choice, and open-ended response options. Perceptions about the pandemic were reported using a Likert-type scale ranging from 1=totally disagree to 5=totally agree. Perceptions about health behaviors and feelings before and during the COVID-19 pandemic were reported using a Likert-type scale ranging from 1=poor to 5=excellent. Information needs specific to educational topics that can help patients adhere to healthy behaviors were reported using a Likert-type scale ranging from 1=really not important to 5=very important; a mean score was computed and analyzed by literacy levels, with higher scores indicating higher information needs. Input from CR experts was solicited before conducting the survey.

Clinical data (CR referral indication and cardiac risk factors) was extracted from medical records and sociodemographic characteristics (level of education, family income, change in family income due to COVID-19, marital status, and number of people living in the same household) were self-reported by participants. Health literacy was assessed using the Brief Health Literacy Screening Tool,[27] which was translated to Portuguese by the research team. Each one of the 4 items was worth 1 to 5 points, depending on participants’ responses, which could range from 4 to 20. Total scores from 4 to 12 were classified as limited health literacy, 13 to 16 as marginal health literacy, and 17 to 20 as adequate health literacy.

Data analysis

Statistical analysis was performed using SPSS Version 27.0 (IBM Inc 2020, NYC). Descriptive statistics were used to describe participants’ socioeconomic and clinical characteristics. Continuous variables were presented as mean and standard deviation and categorical variables by absolute numbers and percentages. Chi-square analysis for categorical variables and t-tests for continuous variables were used to compare proportions of respondents across different characteristics. All open-ended responses were coded. Pearson correlation coefficients were used to determine the association between health literacy and educational level, the use of technology and socioeconomic characteristics, and health literacy and perceptions about the COVID-19 pandemic.

The normality of data distribution was tested using the Kolmogorov Smirnov test. Paired t-tests were used to investigate changes between participants’ perceptions of health behaviors and feelings before and during the COVID-19 pandemic. ANOVA One-Way was used to test for significant differences between information needs and health literacy levels. P < 0.05 was considered statistically significant for all tests.

Results

Participants’ characteristics

Overall, 159 (25.5%) patients signed the consent form and completed the online survey. Reasons for non-participation included the following: 288 (46.2%) patients did not answer the first phone call, 82 (13.2%) patients were not reached due to a change in phone number, 64 (10.3%) patients did not want to participate, 19 (3.0%) patients were not eligible, and 7 (1.8%) patients died. Table 1 presents the socioeconomic and clinical characteristics of participants.

Table 1

– Socioeconomic status, clinical characteristics, and health literacy of participants (n=159)

Characteristic		Overall (n=159)	p*
Sociodemographic
Age, mean±SD	-	62.7±10.1	-
Age, n (%)	Less than 65 years old	91 (57.2)	0.07
	65 years old or older	68 (42.8)
Sex, n (%)	Male	96 (60.4)	<0.001
	Female	62 (39.0)
	Missing	1 (0.6)
Marital status†, n (%)	Married	106 (66.7)	<0.001
	Widower/widow	21 (13.20
	Divorced	18 (11.3)
	Single	13 (8.2)
	Missing	1 (0.6)
Number of people living in the same household, mean±SD	-	2.5±1.2	-
People living alone, n (%)	-	26 (16.4)	-
Level of education, n (%)	Elementary school or less	57 (35.8)	0.07
	High school	65 (40.9)
	University degree	37 (23.3)
Family income†, n (%)	Under or equal to 4 minimum wages per month	106 (66.7)	<0.001
	Between 5 and 10 minimum wages per month	31 (19.5)
	Above 10 minimum wages per month	22 (13.8)
Change in family income due to the COVID-19 pandemic	No change	87 (54.7)	<0.001
	Lower income	62 (39.0)
	Higher income	6 (3.8)
	Missing	4 (2.5)
Clinical
CR referral indication, n (% yes)	Coronary Artery Disease	100 (62.9)	0.04
	Heart Failure	90 (56.6)	0.10
	Myocardial Infarction	87 (54.7)	0.23
	Percutaneous Coronary Intervention	84 (52.8)	0.47
	Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty	68 (42.8)	0.07
	Coronary Artery Bypass Grafting	46 (28.9)	<0.001
	Peripheral Arterial Disease	11 (6.9)	<0.001
Risk factors and comorbidities, n (% yes)	Hypertension	107 (67.3)	<0.001
	Former smoker	85 (53.5)	0.05
	Dyslipidemia	70 (44.0)	0.13
	Diabetes Type II	37 (23.3)	<0.001
	Obesity	31 (19.5)	<0.001
	Stroke	15 (9.4)	<0.001
	Diabetes Type I	9 (5.7)	<0.001
	Cancer	6 (3.8)	<0.001
	Pacemaker	5 (3.1)	<0.001
Taking prescribed medications, n (% yes)	-	159 (100.0)	-
Duration of participation in CR before the program was closed due to COVID-19, n (% yes)	Less than 1 year	35 (22.0)	<0.001
	More than 1 year	121 (75.1)
	Missing	3 (1.9)
Literacy levels
Health literacy, mean±SD		13.2±2.5	-
Health literacy classification‡, n (% yes)	Limited health literacy	87 (54.7)	<0.001
	Marginal health literacy	56 (35.2)
	Adequate health literacy	15 (9.4)
	Missing	1 (0.6)

CR: cardiac rehabilitation; SD: standard deviation. *Chi-square analyses for categorical variables. †Family income in Brazil is characterized by minimum wages per month. One minimum wage is 1,100.00 BRL or 193.60 USD (April/2021). ‡ Health literacy classification: total scores from 4 to 12 indicate limited health literacy, 13 to 16 marginal health literacy, and 17 to 20 adequate health literacy.

As shown, our sample was consisted mainly of male individuals, married, with a monthly family income of 4-times the Brazilian minimum wage or lower per month (with no reported changes of income due to COVID-19), with a diagnosis of coronary artery disease and hypertension. All participants were taking prescribed medications related to their cardiac condition. Most participants (75.0%) attended CR for more than one year before programs were closed due to the pandemic. As regards health literacy ( Table 1 ), participants presented a mean score of 13.2±2.5, with the majority of the sample (89.9%) classified as having limited or marginal health literacy. Results also showed a significant positive correlation between educational level and health literacy (r=0.45; P=<0.001).

Regarding technology use, 153 (96.2%) participants reported that they have internet access at home. For those who do not have internet access at home, their reasons for not having are low technological literacy, price, and not perceiving the need to have it (n=2; 1.3% each). Most technology users (n=138; 86.8%) reported using mobile technology, with mobile phones being the most common single technology used at home (n=137; 86.2%). Finally, 99 (62.3%) participants indicated they use the internet to search for information regarding their health condition. No significant correlations between having internet access at home and socioeconomic characteristics were found.

Figure 1 illustrates how participants perceive their overall health. As shown, most participants (n=100; 62.9%) felt their health was good.

Figure 1

– How participants perceive their overall health.

Perceptions about the covid-19 pandemic

When asked where they search for information about COVID-19, 135 (84.9%) participants identified the television as the main source for knowledge regarding the pandemic. Other sources include the following: family and friends (n=87; 54.7%), newspaper (n=59; 37.1%), social media (n=59; 37.1%), and their doctors (n=35; 22.0%). Furthermore, safety measures adopted by participants against COVID-19 included the use of facial masks (n=155; 97.5%), social distancing (n=150; 94.3%), frequent hand washing (n=144; 90.6%), and the use of hand sanitizer (n=60; 37.7%).

When asked about their perception regarding the impact of COVID-19 on their cardiac condition, 42 (26.4%) participants reported they felt the pandemic has aggravated their symptoms. Described symptoms were the following: chest pain (n=13; 8.2%), shortness of breath (n=13; 8.2%), tiredness (n=11; 6.9%), heart palpitations (n=5; 3.1%), and body pain (n=5; 3.1%). Anxiety and depression were reported by 6 (3.8%) participants.

Figure 2 illustrates how CR participants perceived the impact of COVID-19 on their lives using a Likert-type scale ranging from 1=totally disagree to 5=totally agree. Results revealed that participants were worried about their family’s health (n=119; 74.8%), think that the coronavirus is dangerous to their health (n=110; 69.2%) and changed their lifestyle (n=107; 67.7%), and are worried about catching the coronavirus (n=101; 63.5%). In addition, 94 (59.1%) participants reported they have all the information they need regarding the coronavirus. Furthermore, 75 (48.1%) participants identified that it is likely they (or someone they know) will catch the coronavirus this year, 68 (43.9%) believed that if they get the disease they will die, and 61 (38.4%) participants are ready for an outbreak. Results also showed a significant positive correlation between health literacy and perceptions related to dying from this disease (r=0.29; p=0.01) and having all the information they need regarding the coronavirus (r=0.27; p=0.01), with participants with adequate health literacy perceiving the severity of the disease and having access to information.

Figure 2

– How CR participants perceived the impact of COVID-19 on their lives.

Perceptions about health behaviors and feelings before and during the covid-19 pandemic

Table 2 presents a comparison of participants’ perceptions about health behaviors and feelings before and during the COVID-19 pandemic. Overall, participants perceived that the quality of health behaviors significantly decreased during the pandemic, including being active (p<0.001), eating a healthy diet (p=0.04), sleeping well (p=0.04), and controlling anxiety levels (p=0.01). In addition, the quality of the energy level and enthusiasm to make healthy lifestyle changes was perceived to decrease significantly before and during the COVID-19 pandemic (p<0.001), as was their perception about overall health (p=0.02).

Table 2

– Participants’ perceptions of health behaviors and feelings before and during the COVID-19 pandemic (n=159)

Health behaviors and feelings	How would you classify this behavior or feeling…	…before COVID-19?	…during COVID-19?	p*
Being active, mean±SD		4.20±0.77	2.84±1.20	<0.001
	Poor, n (%)	2 (1.3)	25 (15.7)
	Fair, n (%)	3 (1.9)	43 (27.0)
	Neutral, n (%)	13 (8.2)	35 (22.0)
	Good, n (%)	85 (53.5)	45 (28.3)
	Excellent, n (%)	56 (35.2)	11 (6.9)
Eating a healthy diet, mean±SD		4.17±0.61	4.01±0.94	0.04
	Poor, n (%)	0 (0.0)	4 (2.5)
	Fair, n (%)	3 (1.9)	12 (7.5)
	Neutral, n (%)	9 (5.7)	9 (5.7)
	Good, n (%)	105 (66.0)	87 (54.7)
	Excellent, n (%)	42 (26.4)	47 (29.6)
Sleeping well, mean±SD		3.66±0.95	3.35±1.19	0.04
	Poor, n (%)	4 (2.5)	16 (10.1)
	Fair, n (%)	21 (13.2)	26 (16.4)
	Neutral, n (%)	21 (13.2)	22 (13.8)
	Good, n (%)	91 (57.2)	76 (47.8)
	Excellent, n (%)	22 (13.8)	19 (11.9)
Controlling anxiety levels, mean±SD		3.76±0.98	3.00±1.19	0.01
	Poor, n (%)	2 (1.3)	18 (11.3)
	Fair, n (%)	22 (13.8)	40 (25.2)
	Neutral, n (%)	22 (13.8)	42 (26.4)
	Good, n (%)	79 (49.7)	42 (26.4)
	Excellent, n (%)	34 (21.4)	17 (10.7)
Energy level and enthusiasm to make healthy lifestyle changes, mean±SD		4.21±0.71	3.26±1.08	<0.001
	Poor, n (%)	1 (0.6)	9 (5.7)
	Fair, n (%)	2 (1.3)	30 (18.9)
	Neutral, n (%)	15 (9.4)	51 (32.1)
	Good, n (%)	85 (53.5)	49 (30.8)
	Excellent, n (%)	56 (35.2)	20 (12.6)
Perception about overall health, mean±SD		3.94±0.71	3.45±1.08	0.02
	Poor, n (%)	0 (0.0)	8 (5.0)
	Fair, n (%)	6 (3.8)	25 (15.7)
	Neutral, n (%)	27 (17.0)	33 (20.8)
	Good, n (%)	96 (60.4)	68 (42.8)
	Excellent, n (%)	29 (18.2)	21 (13.2)

SD: standard deviation. *Paired t-tests used as data is normally distributed (p<0.05). Likert-type scores ranged from 1=poor to 5=excellent.

Specifically about physical activity, participants reported the following difficulties related to being active during the pandemic: lack of exercise equipment and a physical location to exercise (n=72; 45.3%), difficulty to breath while using the facial mask during training (n=63; 39.6), lack of motivation to exercise during a pandemic (n=60; 37.7%), not having the adequate physical space to exercise at home (n=43; 27.0%), use of facial mask which makes it difficult to exercise (n=63; 39.6), and lack of professional guidance to exercise safely (n=23; 14.5%).

Information needs during the Covid-19 pandemic

Figure 3 illustrates the main information needs perceived by participants. The most frequent needs during the pandemic were related to overall health, energy level, and enthusiasm to make healthy lifestyle choices, as well as being active. When asked how they would prefer this information to be delivered to them, 77 (48.4%) responded by WhatsApp, 26 (16.4%) by email, and 7 (4.4%) in person; 49 (30.8%) participants did not answer this question.

Figure 3

– Main information needs perceived by participants during COVID-19.

When asked to identify their information needs specific to educational topics that can help them adhere to healthy behaviors, the mean score was 4.53±0.36, with participants rating scores higher than 4 (i.e. important) in all 12 educational topics. The topic with the highest need was “Take medicines” and the lowest was “Start a resistance training program” ( Table 3 ). In addition, information needs of participants were significantly different between health literacy levels overall (p=0.01) and in regards to the following educational topics: “Start a resistance training program” (p=0.03); “Develop a healthy relationship with food” (p=0.007); and “Manage depression, stress, and burnout” (p=0.03).

Table 3

– Information needs specific to educational topics that can help patients adhere to healthy behaviors (n=159)

Educational topic	Mean score overall (mean±SD)	Mean score by health literacy level (mean±SD)			p*
		Limited (n=87)	Marginal (n=56)	Adequate (n=15)
Create a plan for change Description: learn how to motivated oneself to live a healthy life and how to create a plan for change that will help you to reach this goal.	4.49±0.56	4.48±0.53	4.59±0.53	4.25±0.45	0.10
Start an aerobic exercise program Description: learn what aerobic exercise is, how to plan for exercise, the benefits of aerobic exercise and how to exercise safely.	4.64±0.50	4.60±0.49	4.71±0.50	4.64±0.50	0.43
Start a resistance training program Description: learn what resistance training is and its benefits and how to do resistance training safely.	4.12±0.88	4.12±0.91	4.27±0.80	3.57±0.94	0.03
Sit less and move more Description: learn how sitting too much affects your health and what are the ways to sit less during the day.	4.44±0.61	4.39±0.65	4.50±0.57	4.43±0.51	0.59
Choose healthy foods Description: learn what types of foods can improve your heart health and how to use a nutrition facts table to choose healthy foods.	4.65±0.55	4.61±0.54	4.76±0.54	4.60±0.51	0.22
Develop a healthy relationship with food Description: learn the importance of paying attention to flavor, texture, and your surroundings when you eat and what are the ways to eat with more pleasure and know when you are full.	4.57±0.55	4.57±0.50	4.69±0.47	4.20±0.51	0.007
Eat the Mediterranean diet Description: Learn what foods to include in a heart healthy eating pattern and how to include more whole foods in your eating.	4.56±0.59	4.54±0.57	4.60±0.63	4.64±0.50	0.73
Take medicines Description: learn what are the common classes of heart medicines, how they help you and who can help you manage side effects and answer your questions.	4.77±0.44	4.74±0.47	4.85±0.36	4.67±0.49	0.18
Manage depression, stress, and burnout Description: learn what depression, stress, and burnout are, and what techniques you can try to help you feel in charge of your health.	4.52±0.59	4.54±0.59	4.57±0.54	4.13±0.74	0.03
Sleep well Description: learn what might be stopping you from sleeping well and what are the signs of sleep apnea.	4.57±0.67	4.53±0.78	4.65±0.52	4.40±0.51	0.35
Strengthen social relationships Description: learn how social relationships can improve your health, how heart disease can affect sex and intimacy, and what techniques are available to create healthy relationships.	4.30±0.76	4.31±0.74	4.36±0.78	4.14±0.77	0.62
Choose health everyday Description: learn how to maintain your healthy habits and what to do if you stop your healthy habit.	4.62±0.53	4.61±0.54	4.70±0.46	4.47±0.52	0.25
Total	4.53±0.36	4.51±0.37	4.63±0.31	4.29±0.36	0.01

SD: standard deviation. *ANOVA One-Way (p<0.05). Likert-type scores ranged from 1=poor to 5=excellent.

Discussion

The COVID-19 pandemic has substantially changed behaviors around the globe. To the best of our knowledge, this is the first study examining perceptions of CR participants regarding their health behaviors and information needs during the COVID-19 pandemic, which was conducted in one of the countries most affected by this infectious disease in the world. Results confirm that the impact of COVID-19 goes well beyond those suffering from it, affecting not only the delivery of chronic disease care, but also patients’ behaviors and mental health. Patients are mainly concerned about their family’s health and their own, as well as how the coronavirus is dangerous to their health and how it has changed their lifestyle. Overall, participants perceived that the quality of their health behaviors significantly decreased during the pandemic. The pandemic also changed information needs of CR participants; although they continue to be interested to learn about being active, sleeping well, and eating a healthy diet, new information needs emerged when compared to previous studies with this population.[28 , 29] This study identified that CR participants are now also in need of learning about controlling their anxiety levels, what they can do to motivated themselves to live healthily during a pandemic, and how COVID-19 can impact their health condition.

Health literacy – the skills and competences of people and organizations to meet the complex demands of health in modern society[30] – plays a key role in this scenario. Limited health literacy has been independently associated with lesser use of preventive services, a greater use of emergency care, more hospital readmissions, a low quality of life, higher anxiety, lower social support, poorer overall health status, and higher mortality rates.[31 - 33] This study has identified that the majority of participants had limited or marginal health literacy, which has influenced their ability to deal with COVID-19 restrictions. Participants with adequate health literacy perceived the severity of the disease and having access to information significantly more than those with limited health literacy. In addition, those with lower levels of health literacy had higher information needs than participants with adequate levels, which should be used to inform clinical practice. There are multiple interventions to mitigate the impact of inadequate health literacy;[34 , 35] however, patients’ abilities are often overestimated,[36] and problems, which are rarely identified, could be increased in the virtual setting.[37] Effective ways to incorporate health technology in interventions for CR participants with limited health literacy are needed.

Participants of this study have reported that their control over anxiety levels has significantly decreased during the pandemic; in addition, they perceived that the pandemic has aggravated their symptoms of anxiety and depression. The adverse effects of COVID-19 restrictions on mental well-being in patients were noted by other studies.[38 - 40] Because anxiety and depression are well-known factors associated with poorer outcomes of CVD,[41 , 42] it is essential that CR participants receive support related to psychological health during this unprecedented time. One of the channels for communication can be education, which can address not only the impact of psychosocial factors on health, but the mental health implications of this pandemic into the post-COVID era.

The media plays a critical role in providing rapid and effective dissemination routes for key information during the pandemic.[43 - 45] This information has also been confirmed in our study, as most CR participants identified television, newspaper, and social media as the main source for knowledge regarding COVID-19. Although media platforms can disseminate information and educate people to take public health measures, it can also lead to misinformation, a lack of guidance, and information leakage.[44 , 46] The need for skills to correctly judge the accuracy of health information posted on media channels makes it individuals with limited health literacy at risk of misinformation.[46] Although few participants of this study have reported they seek their doctors for information related to COVID-19, healthcare teams should include these topics to their sessions and, if possible, create social media channels to connect with their patients and share recommendations in times of COVID-19.

Technology is considered a safe way to ensure cardiac patients receive the care they need during the pandemic.[13 , 15 , 26] Patients perceptions and higher information needs reported by this study confirm the urge to care for these patients. Studies have identified that most CR components could be safely delivered through remote means, including patient education.[13 , 24 - 26 , 47 - 50] Thus, a comprehensive, evidence-based virtual patient education is available in 8 languages (including Brazilian-Portuguese) for programs to use freely. The assessment of new formats of CR on implementation and outcomes is needed.

This study has articulated how the COVID pandemic has impacted CR participants’ perceptions regarding their health behaviors and information needs, and the influence of health literacy levels in this scenario. Individuals with limited health literacy face challenges in accessing and navigating health care, and such obstacles may be exacerbated by pandemic restrictions. However, results go beyond the individual level and are also targeted to healthcare providers and CR programs. Healthcare providers should start adopting strategies that can potentially mitigate the impact of health literacy in the care of their patients. CR programs should work towards becoming health-literate institutions and develop a best practices approach to health literacy.

Caution is warranted when interpreting these results. First, this was a convenience sample; thus, results may be biased. This was a small sample size, which limits generalizability. Results may not be applicable to other groups of cardiac patients. Second, the reliability and validity of the questionnaire is unknown. Third, this was a cross-sectional study, so data was captured at a single moment in time on specific topics. Since the surge of COVID-19 has changed constantly with different waves and restrictions, it is expected that self-reported perceptions and behaviors could change. Third, the study design may limit the description of perceptions. Subsequent qualitative studies will increase our understanding of this topic. It is also suggested that future studies should test the validity of this study in other groups of patients and describe the methodology applied in detail.

Conclusion

In conclusion, our results highlighted the impact of the pandemic on CR participants’ perceptions regarding their health behaviors and information needs, which can be influenced by health literacy levels. Findings from this study should be used to inform CR programs and encourage healthcare providers to personalize prevention care, which can ultimately help patients to navigate through such a difficult period, helping them to stay healthy and prevent recurrent events.