Position Statement of the Brazilian Society of Cardiology Department of Exercise Testing, Sports Exercise, Nuclear Cardiology, and Cardiovascular Rehabilitation (DERC/SBC) on Activities Within its Scope of Practice During the COVID-19 Pandemic.

O Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC) acompanha atentamente a pandemia por COVID-19 e suas consequências, encontrando-se alinhado com a Associação Médica Brasileira (AMB), com as posições publicadas pelos departamentos especializados e sociedades filiadas.

Reconhece que a contenção da pandemia é de estratégia fundamental.

Este documento reúne de forma atualizada as recomendações para minimizar os riscos dos pacientes e a exposição dos executores durante esse período pandêmico.

Dada a dinâmica da pandemia, qualquer dessas recomendações poderá ser atualizada caso surjam novos fatos e evidências científicas.

Todas as medidas preventivas orientadas pelo Ministério da Saúde (MS) e Organização Mundial de Saúde (OMS) deverão ser adotadas de forma sistemática com cuidados de alta qualidade para pacientes com doenças cardiovasculares, por serem considerados de elevados riscos.

Todo e qualquer procedimento deve respeitar as normas preconizadas de higienização, uso de equipamento de proteção individual (EPI) e restrição de contatos.

Eventual suspensão, continuação ou interrupção de atividades inerentes às áreas do SBC/DERC devem observar as determinações das autoridades sanitárias locais ou as normas internas das instituições de saúde.

A remuneração dos exames de teste ergométrico (TE), teste cardiopulmonar de exercício (TCPE), cardiologia nuclear e reabilitação cardiopulmonar, no momento, não poderá sofrer redução em decorrência das medidas tomadas pela pandemia, salvo orientação em contrário da Câmara Técnica Permanente da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da AMB.

Avaliação cuidadosa de queixas e sintomas respiratórios e de outros quadros infecciosos agudos desde o contato telefônico para marcação e na confirmação ou não do exame, de modo a evitar a saída desnecessária dos pacientes em locais onde haja distanciamento social. Evitar a vinda de acompanhantes, exceto nos exames de menores de 18 anos e incapazes.[1 , 2]

O paciente que já tiver apresentado COVID-19 e encontrar-se recuperado, assintomático e estável clinicamente deve postergar a realização do TE e TCPE por, no mínimo, 30 dias após o quadro. Mesmo após a COVID-19, o paciente deverá seguir todas as recomendações e procedimentos descritos neste documento.

Considerando os riscos potenciais de geração de contaminantes durante TE e TCPE, recomendamos reduzir o número de exames o máximo possível – idealmente, um por hora por ergômetro.

Após a confirmação do agendamento, orientar os pacientes para virem com as roupas e calçados adequados, pois não haverá possibilidade de utilização de vestiários nas clínicas e hospitais.

Na chegada do paciente, realizar a reavaliação dos sintomas (preenchimento de questionário epidemiológico específico ou entrevista). Verificar a temperatura corporal além de fornecer máscara cirúrgica logo na entrada do serviço de saúde. As recepcionistas e secretárias deverão usar máscara facial e luvas durante todo o tempo, bem como manter distância segura dos pacientes atendidos.[3 , 4]

De modo habitual, aplicar termo de consentimento livre e esclarecido, que é obrigatório.

2. Teste Ergométrico e Teste Cardiopulmonar de Exercício

No entanto, sugere-se adição de considerações complementares em função da pandemia vigente: não é possível precisar acuradamente quais os riscos quantitativos de adquirir o coronavírus em um TE e TCPE, mas:

As medidas preventivas possíveis serão tomadas para minimizar a contaminação.

Há, provavelmente, maior risco de contrair infecção durante TE e TCPE em relação a um exame fora da pandemia.

O médico executante deve contextualizar de forma adequada as indicações dos exames e, em casos suspeitos de COVID-19 ou de outra síndrome respiratória aguda (história de febre, tosse, coriza, astenia, taquicardia, cianose, alterações da ausculta pulmonar), comunicar ao médico assistente e suspender a realização do exame.

A solicitação de TE e TCPE requer, durante a consulta, um exame físico completo do paciente antes da indicação dos mesmos. Devido a essa condição, não é possível a solicitação desses exames através de consultas por telemedicina.[5]

As salas de realização de exame devem ser amplas e ventiladas. Preferir ambientes com ventilação natural, evitando os sistemas de climatização de ambiente comuns (ventilador e ar-condicionado) devido ao risco potencial destes em dispersar contaminantes no ambiente. [6]

Sabe-se que o TE e TCPE são exames de risco teórico de contaminação para o médico executante e equipe executora. Sugere-se que os médicos executores e auxiliares (técnico de enfermagem, paramédicos, enfermeiras) usem, a cada exame, máscara com filtração mínima equivalente à PFF2/N95, óculos de proteção e luvas de procedimentos. Manter o maior tempo possível um distanciamento físico do paciente superior a 2 metros. Sugere-se observar as recomendações institucionais e das secretarias municipais e estaduais da saúde.

O paciente deve usar máscara com filtração mínima equivalente à PFF1, como as máscaras cirúrgicas, desde sua entrada na área de exames. O paciente deverá higienizar as mãos por meio de lavagem prévia com água e sabão e álcool em gel 70% antes de contato com qualquer superfície e equipamentos existentes na sala de exame.

Em exames realizados em clínicas e hospitais, antes do início do exame, confirmar realização de higienização e limpeza dos aparelhos e superfícies potencialmente contaminantes. Seguir os protocolos institucionais e que contemplem as recomendações das autoridades sanitárias referentes a esses procedimentos.[6]

No caso de realização de exames em consultórios ou clínicas que não tenham os protocolos instituídos, recomenda-se:

Fazer limpeza comum do cabo do aparelho de ECG do TE/TCPE com um tecido embebido em álcool a 70%.

Realizar limpeza e desinfecção para qualquer patógeno transmissível na barra de apoio do ergômetro, tapete da esteira, selim do cicloergômetro, manguito do esfigmomanômetro, estetoscópio e outras superfícies de contato utilizando um ou mais dos produtos recomendados:[1 , 7]

Com base no hipoclorito de sódio (solução de hipoclorito de sódio ativo a 0,5%).

Com base em amônia quaternária (QUAT), tomando o cuidado de que a concentração total para o uso deve ser menor que 0,8%.

Com base no peróxido de hidrogênio acelerado a, no máximo, 0,5%.

À base de álcool 70% ou álcool e amoníaco quaternário (QUAT).

Preferencialmente, utilizar materiais descartáveis para realização de TE e TCPE, em especial, quanto aos eletrodos de monitoramento. Descartar todos os materiais de maneira adequada e em local apropriado.

No caso do TCPE, o médico executante deve confirmar a capacidade efetiva de esterilização de todo o sistema de condução e análise dos gases expirados, além de seguir os protocolos institucionais que contemplem as recomendações das autoridades sanitárias.

O médico executante deverá se atualizar, verificar e adequar o material de emergência e reanimação cardiorrespiratória, de modo a adequar às novas recomendações para atendimentos de intercorrências e complicações durante a COVID-19.[8 , 9]

Os serviços de TE e TCPE deverão atualizar seus protocolos de transferência de pacientes em caso de intercorrências e emergências, de acordo com a disponibilidade e orientações dos convênios, cooperativas de saúde e órgãos públicos de socorro.[10]

Os profissionais (médico executante e auxiliares) com suspeita e diagnóstico de COVID-19 devem ser afastados das atividades, seguirem tratamento e isolamento recomendados.[6]

Manter os critérios de escolha de ergômetros e protocolos de esforço, os clássicos critérios diagnósticos e prognósticos do TE e do TCPE e as condições pré e pós-analíticas (probabilidades) tradicionalmente utilizadas. Sugerimos descrever no laudo o comportamento do intervalo QT no esforço e no quarto minuto da recuperação. [11 , 12]

No momento atual, é razoável considerar o adiamento da realização de TE e TCPE nos casos em que, provavelmente, não impactará diretamente nos cuidados ou nos resultados clínicos nos próximos meses.[3]

3. Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica

A COVID-19 tem causado profundo impacto nos serviços de saúde, inclusive nos serviços de reabilitação cardiopulmonar e metabólica (RCPM), fundamentais no manejo clínico dos pacientes com doenças cardiovasculares, pneumopatias e doenças metabólicas, que proporcionam significativas reduções nas taxas de internações hospitalares e mortalidade geral.[13 - 17]

No entanto, no momento, o isolamento social tem sido a pedra angular no controle da COVID-19, especialmente dos pacientes de maior risco para internação hospitalar, complicações respiratórias e mortalidade, que são justamente aqueles com indicação para os programas de RCPM.[18 , 19] Portanto, em sintonia com as recomendações das autoridades sanitárias mundiais e nacionais, devido ao risco de contágio, os serviços de RCPM com atividades presenciais foram interrompidos.

No contexto da COVID-19, sendo a RCPM imperativa, por exemplo, em processos de recuperação da capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca[17 , 20] ou após eventos e intervenções cardiovasculares, quando o tempo de início dos exercícios após a alta hospitalar pode influenciar na recuperação funcional, controle da doença e redução da mortalidade, consideramos que devem ser priorizados os programas de RCPM a distância, baseados em domicílio, com o apoio do uso de tecnologia digital, que têm sido adotados com bons resultados iniciais por muitos serviços nacionais e internacionais.[17 , 21]

Os exercícios domiciliares devem seguir as recomendações habituais da RCPM convencional, com prescrições individualizadas, sempre que possível baseadas em avaliações prévias.[17 , 21] Por segurança, orienta-se que, durante os exercícios físicos, seja considerada a escala de percepção de esforço, com recomendação de intensidade leve e/ou moderada. No momento atual, sugerimos que sejam evitados exercícios de alta intensidade, muito desgastantes, com percepção de esforço muito elevado (muito forte).

Ressalta-se que, diante da heterogeneidade nacional da curva epidemiológica dos casos de COVID-19, peculiaridades regionais, incidências de novos casos e necessidades de internações, além de aspectos relacionados com infraestrutura e taxa de ocupação dos serviços de saúde públicos e privados, diferentes recomendações podem ser pertinentes nas localidades, sempre de acordo com as orientações das organizações e autoridades sanitárias.[22]

Assim que sinais de controle da pandemia forem evidentes, havendo maior flexibilização do isolamento social pelas autoridades sanitárias, os serviços convencionais de RCPM com atividades presenciais poderão retomar suas atividades de forma gradual e com a rigorosa observância aos cuidados pertinentes de proteção dos pacientes e profissionais de saúde. Na ocasião do reinício paulatino das atividades, recomendamos:

Pacientes, profissionais da equipe assistencial e acompanhantes com sintomas gripais ou contato com casos confirmados/suspeitos nos últimos 14 dias devem se manter afastados pelo prazo recomendado pelas organizações e autoridades sanitárias.[23]

Na triagem dos pacientes que chegam ao serviço, é recomendada a medida de temperatura na região frontal por infravermelho (sem contato cutâneo).

Uso de máscara facial, álcool em gel e lavagem das mãos com água e sabão são recomendados como obrigatório pelos pacientes e demais frequentadores do ambiente de exercícios, sendo que os profissionais da equipe assistencial devem seguir as determinações dos órgãos de saúde, sindicatos e conselhos profissionais em relação ao uso de EPI.

Disponibilização de álcool a 70% em spray e papéis descartáveis para higienização dos equipamentos de exercícios, antes e após o uso individual, devendo ser evitado o uso compartilhado de equipamentos em circuitos de treinamento (aparelhos de musculação, pesos livres, espaldares e outros).

Promoção de maior circulação de ar nas salas de exercícios, mantendo, sempre que possível, portas e janelas abertas.

Redução da quantidade de pacientes atendidos simultaneamente, possibilitando maior distanciamento entre eles.

Adoção de horários predefinidos de atendimentos, com duração rigorosamente controlada, com intervalos entre as sessões, a fim de evitar a sobreposição de grupos e permitir higienização do ambiente e equipamentos.

Observação: visando à proteção jurídica dos serviços, recomenda-se a solicitação de carta de encaminhamento ao programa de reabilitação do médico assistente, bem como a exigência da assinatura de termo de consentimento após esclarecimento pelos pacientes.

4. Cardiologia Nuclear

A orientação para os serviços de cardiologia nuclear durante a pandemia é de que se realizem apenas os estudos urgentes e em pacientes sintomáticos, quando o resultado do exame tiver o potencial de alterar o manejo evolutivo imediato ou que possa impactar o prognóstico do paciente a curto prazo. Também se faz urgente a avaliação de pacientes internados e de pronto atendimento, objetivando direcionar a conduta, reduzir o tempo de internação e expandir a capacidade hospitalar,[3 , 24]

Aumentar o intervalo entre os exames para evitar aglomerações.

No ato do agendamento, perguntar se o paciente apresenta sinais ou sintomas sugestivos de possível infecção por COVID-19 (febre, tosse, dispneia, fadiga incomum, mialgia, diarreia, anosmia, hiposmia, disgeusia ou ageusia). Em caso afirmativo, de preferência, adiar o agendamento.

Perguntar se o paciente foi exposto a algum caso confirmado ou suspeito nas 2 semanas anteriores. Em caso afirmativo, de preferência, postergar a marcação do exame.

Torna-se importante entrar em contato com os pacientes no dia anterior ao exame para garantir que não estejam apresentando sinais ou sintomas suspeitos. Em caso afirmativo, reagendar o exame se possível.

Os pacientes devem ser instruídos a comparecer ao exame sozinhos. Caso seja necessário o acompanhante, vir com apenas uma pessoa, idealmente sem fatores de risco de relevância como diabetes, cardiopatias não estáveis, arritmias, idosos > 65 anos de idade, entre outros.

Solicitar para que os pacientes e acompanhantes venham usando EPIs (máscaras faciais como requisito mínimo) ou considerar fornecê-las para serem usadas durante todo o tempo que estiverem no serviço de medicina nuclear.

Na chegada ao laboratório nuclear, deve-se questionar novamente o paciente quanto à presença de sintomas e exposição à COVID-19 (por meio do preenchimento de questionário epidemiológico específico e/ou entrevista).

Dado o risco de transmissão por portadores assintomáticos, a equipe de atendimento ao paciente na sala de espera e demais funcionários não médicos no laboratório devem usar máscara o tempo todo.

Solicitar para que os pacientes e acompanhantes permaneçam com as máscaras faciais enquanto estiverem no serviço de medicina nuclear.

As instalações devem garantir que as salas de espera tenham fácil acesso à lavagem das mãos e/ou álcool em gel.

Manter pelo menos 2 metros de distância entre as pessoas, evitando aglomerações nas salas de espera e instalações do serviço. Orientar que sigam as regras de espaçamento, etiqueta respiratória e lavagem frequente das mãos e/ou álcool gel.

Evitar a interação entre pacientes internados e ambulatoriais, bem como a de pacientes oncológicos e imunocomprometidos nos casos de serviços que realizem mais de uma modalidade de exame.

4.1. Adaptação da Prática da Cardiologia Nuclear Durante a Pandemia

4.1.3. Considerações Durante o Exame24-26

Aplicar os princípios gerais de uso de EPIs da saúde durante todo o exame.

Minimizar o número de funcionários em contato com o paciente.

Minimizar o tempo de contato paciente/equipe.

Reforçar a higienização frequente das mãos.

Se o paciente apresentar sintomas suspeitos, a equipe em contato com ele deverá usar EPI completo (máscara, proteção ocular, avental e luvas) e fornecer uma máscara ao paciente.

Em pacientes com COVID-19 ativo confirmado, qualquer teste deve ser feito apenas se absolutamente necessário. Consultar as políticas locais de controle de infecção e considerar agendamento como último estudo do dia e em equipamento separado, se possível. Após o exame, uma limpeza terminal completa deve ser realizada na sala e equipamentos.

Gantry , maca, esteira, equipamentos de pressão arterial, estetoscópio e bombas de infusão devem ser limpos após cada exame por pessoal com EPI apropriado.

É mandatória a realização de limpeza regular das superfícies de contato incluindo maçanetas, superfícies de mesa, computadores, teclados, telefones e equipamentos de ditado por funcionário usando EPI apropriado.

Selecionar o protocolo de menor duração.

Considerar protocolos de imagem de um dia.

[24]

Como o vírus SARS-CoV-2 é transmitido por gotículas, os procedimentos que envolvem a produção de gotículas ou aerossóis são considerados de maior risco. Sendo assim, o estresse farmacológico é preferido ao TE.

Se o TE for considerado necessário, a equipe deve usar os EPIs (preferencialmente, máscara N95/PFF2) e manter distância do paciente quando não estiver prestando a assistência direta ou injetando o radiofármaco – seguir as orientações deste documento quanto à realização do TE.

Manguitos automáticos para medida da pressão arterial devem ser considerados.

[24 - 26]

Evitar vários médicos e/ou estagiários no mesmo local, se possível.

Nos exames em que se realiza a tomografia computadorizada para a correção de atenuação, as imagens devem ser interpretadas no contexto de possíveis achados pulmonares de COVID-19.

5. Cardiologia do Esporte

5.1. Atividade Físico-Esportiva na Pandemia por COVID-19

A atividade física regular é essencial para promoção de saúde e correção dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, e o sedentarismo piora a evolução e aumenta a mortalidade das doenças cronicodegenerativas. Tanto para o isolamento compulsório como no caso da haver liberação sanitária para as pessoas se deslocarem livremente, listamos orientações para prática de atividade física em domicílio, para academias, em ambientes ao ar livre e esportes em geral.[27]

5.2. Atividade Física em Residência

De forma geral, as seguintes orientações devem ser seguidas:[27]

Praticar exercícios em locais ventilados, mantendo, sempre que possível, janelas e portas abertas.

Se mais de uma pessoa for se exercitar no mesmo ambiente, manter distância mínima de 2 metros, ou seja, uma pessoa a cada 4 m[2] .

De preferência, a prática de atividade física deve ser feita individualmente e, por segurança, executar os exercícios a que esteja habituado.

Realizar higienização completa com água e sabão ou álcool em gel (70%) das mãos e equipamentos durante a atividade física.

Usar e trocar toalhas individuais descartáveis ou de tecido.

Controlar o esforço dispendido nos treinos, com as recomendações previamente estabelecidas pelo seu médico, evitando excessos físicos.

Suspender os exercícios caso surja algum sintoma: cansaço, dor no peito ou nas costas, tonturas, palpitações, dores musculares, febre, náuseas, vômitos, diarreia ou outros sintomas de estado gripal.Sedentários ou destreinados há muito tempo das atividades físicas só devem realizar atividades físicas leves.

5.3. Atividade Física ao Ar Livre

Obrigatório seguir as orientações da autoridade de saúde local quanto às restrições da prática ao ar livre.[27] Onde as medidas de restrição forem reduzidas, recomenda-se a forma individualizada e isolada, com os devidos cuidados antes referidos. Devemos ter em mente que, no curto prazo, não há tratamento específico para o vírus, e algumas medidas de cuidado devem ser mantidas.

Atualmente, não existem muitos padrões validados de recomendações específicas para a prática de atividade ao ar livre em uma pandemia. Apenas um estudo belgo-holandês sugeriu que a distância de 2 metros é ineficaz para evitar a propagação do vírus, e sugere:

Distância de 4 a 5 metros, a ser obedecida entre as pessoas que andam uma atrás da outra.

Distância de 10 metros, ao correr ou andar de bicicleta lentamente.

Distância de 20 metros, ao andar de bicicleta rapidamente.

Devemos ressaltar que as medidas adotadas, assim como as condutas sugeridas, sofrem constantes mudanças de acordo com o cenário da pandemia.[28 - 30]

Disponibilizar álcool em gel a 70% e máscaras faciais para uso dos alunos e colaboradores em todas as áreas da academia (recepção, musculação, peso livre, salas de coletivas, piscina, vestiários, etc.).

Sugere-se controle ativo de temperatura na entrada da academia.

Limpeza geral e desinfecção dos ambientes por 30 minutos, uma a duas vezes/dia.

Kits de limpeza em pontos estratégicos das áreas de musculação e peso livre, contendo toalhas de papel para descarte imediato após uso e produto específico de higienização dos equipamentos de treino: colchonetes, halteres e máquinas.

Limitar a quantidade de alunos na academia e o espaço em que cada aluno deve se exercitar, nas áreas de pesos livres e nas salas de atividades coletivas onde a ocupação simultânea será a cada 4 m[2] (p. ex., áreas de treino, vestiário).

Deixar o espaçamento de um equipamento sem uso para o outro.

Liberar a saída de água no bebedouro somente para uso de garrafas próprias.

Academias dos condomínios/residenciais: sendo liberadas pelas autoridades sanitárias, recomenda-se reservar horário exclusivo para os moradores da mesma unidade habitacional. Após o uso, é obrigatório realizar medidas de limpeza adequadas.[29]

5.5. Fui Acometido por COVID-19 – Quando Posso Voltar à Atividade Física?

Qualquer que seja a atividade física regular escolhida, só deve ser reiniciada após negativação da PCR e liberação clínica. As atividades físico-esportivas de qualquer intensidade necessitam da avaliação médica de pré-participação, objetivando diagnóstico de possíveis sequelas.[30 - 34]

Atletas com infecção assintomática e presença de anticorpo confirmada.

Atletas com histórico de doença leve (sem hospitalização) relacionado com COVID-19, confirmado ou suspeito.

Atletas com histórico de doença moderada a grave (com hospitalização) relacionado com COVID-19, confirmado ou suspeito.

Atletas com histórico de infecção por COVID-19 (independentemente da gravidade) com lesão miocárdica confirmada por um ou mais dos seguintes exames: alterações no ECG hospitalar, elevação de troponina ultrassensível ou peptídio natriurético, arritmia ou função cardíaca comprometida.

5.6. Avaliação de Atletas que Foram Acometidos por Infecção por COVID-19

Obrigatório realizar a avaliação pré-participação (APP) com ECG e demais exames complementares de acordo com a avaliação inicial. Sempre que possível, comparar com exames anteriores, com foco para rastrear achados pós-infecciosos persistentes ou novos.

No retorno ao treinamento, no caso de atletas que tenham apresentado alterações em exames cardiológicos quando acometidos por COVID-19, as imagens cardíacas em série serão necessárias, sendo tal retorno gradual. Além disso, devido ao acometimento cardíaco, deve ser acompanhado por um especialista.

The Brazilian Society of Cardiology Department of Exercise Testing, Sports Exercise, Nuclear Cardiology, and Cardiovascular Rehabilitation (DERC) is closely monitoring the COVID-19 pandemic and its consequences, and is aligned with the Brazilian Medical Association (AMB) regarding the position statements issued by its specialized departments and affiliate societies.

It recognizes that containment of the pandemic is a core strategy.

This document provides an up-to-date overview of recommendations to minimize risks to both patients and clinicians during this pandemic period.

Given the dynamics of the pandemic, any of these recommendations may be updated if and as new facts and scientific evidence arise.

All preventive measures advised by the Ministry of Health and the World Health Organization (WHO) should be systematically incorporated into high-quality care for patients with cardiovascular diseases, as they are considered to be at high risk.

Any and all procedures must follow recommended standards for disinfection, use of personal protective equipment (PPE), and contact precautions.

Any discontinuation, continuation, or interruption of activities inherent to the SBC/DERC scope of practice must comply with the provisions of local health authorities or the bylaws of the health facilities where they are conducted.

At this time, compensation for treadmill exercise tests (TMETs), cardiopulmonary exercise tests (CPETs), nuclear cardiology procedures, and cardiopulmonary rehabilitation cannot be reduced as a result of any measures taken in the fight against the pandemic, unless otherwise instructed by the AMB Permanent Technical Committee on the Hierarchical Brazilian Classification of Medical Procedures.

Careful assessment of respiratory symptoms and complaints and other acute infectious conditions should begin when the patient calls to schedule the test. The appointment may then be confirmed or discouraged, so as to avoid unnecessary movement of patients where social distancing measures are in place. Patients should come alone, except for children (under 18) and those otherwise incapable.[1 , 2]

Patient who have already contracted COVID-19 and have recovered, if asymptomatic and clinically stable, should postpone TMET and CPET for at least 30 days after recovery. Even patients recovered from COVID-19 must follow the recommendations and procedures described herein.

Considering the potential risk for generation of contaminants during TMET and CPET, we recommend that the number of tests be reduced as much as possible—optimally, one test per hour per ergometer.

Once the appointment has been confirmed, instruct patients to come already wearing appropriate clothing and footwear, as they will not be allowed to use changing rooms at the clinic or hospital.

Upon arrival, reassess the patient for signs and symptoms of COVID-19 by interview or completion of a specific epidemiological questionnaire. Measure body temperature and provide a surgical mask at the entrance to the facility. Receptionists and other secretarial staff must wear a face mask and gloves at all times, as well as maintain a safe distance from patients.[3 , 4]

As usual, all patients must sign an informed consent form. This is mandatory.

2. Treadmill Exercise Test and Cardiopulmonary Exercise Test

However, it is suggested that additional considerations be included in the form due to the ongoing pandemic, namely: it is impossible to accurately specify the quantitative risk of contracting the coronavirus during a TMET or CPET, but:

All possible preventive measures will be undertaken to minimize contamination.

The risk of contracting an infection during a TMET or CPET is probably higher compared to that of the same test performed once the pandemic is over.

The physician in charge of the test must adequately contextualize the indications for the test and, in case COVID-19 or any other acute respiratory syndrome is suspected (history of fever, cough, nasal discharge, weakness, tachycardia, cyanosis, abnormal pulmonary auscultation), inform the attending physician and discontinue the test.

An order for a TMET or CPET must be preceded by a thorough physical examination of the patient to determine whether the test is truly indicated. Thus, such tests cannot be ordered or requested via telemedicine.[5]

Examination rooms should be large and well-ventilated. Natural ventilation is preferred; common climate-control systems (fans and HVAC) should be avoided due to the potential for environmental dispersal of contaminants.[6]

It is well established that TMET and CPET pose a theoretical risk of contamination for the performing clinician and team. The physician and auxiliary staff (technicians, paramedics, nurses) are advised to wear a respirator (FFP2/N95-equivalent filtration efficiency or higher), goggles, and procedure gloves throughout the test. Staff are to remain at least 2 meters away from the patient for as long as possible. Institutional recommendations and the advice of municipal and state health departments should be followed.

Patients must wear an FFP1-equivalent medical mask (such as a surgical mask) upon entering the testing area of the facility. Patients must wash their hands with soap and water and apply hand sanitizer (containing at least 70% alcohol) before contact with any equipment or any other surface in the examination room.

In the clinic and hospital setting, before the test begins, staff are to confirm that potentially contaminating devices and surfaces have been properly cleaned and sanitized. Institutional protocols should incorporate the recommendations of health authorities regarding these procedures and must be followed.[6]

If a test is to be performed in an office setting or at a clinic that has no environmental services protocols in place, the following actions are recommended:

Clean the ECG cables with a 70% alcohol wipe.

Clean and perform high-level disinfection for transmissible pathogens of the ergometer support bar, treadmill mat, cycle ergometer saddle, sphygmomanometer cuff, stethoscope, and other high-touch surfaces using one or more of the following recommended products:[1 , 7]

Active chlorine-based (0.5% sodium hypochlorite solution).

Quaternary ammonium (“quat”)-based (final concentration no higher than 0.8%).

Accelerated hydrogen peroxide-based (concentration no higher than 0.5%).

Alcohol-based (concentration no lower than 70%) or alcohol plus a quaternary ammonium (“quat”) compound.

Disposable materials—especially monitoring electrodes—are preferred when performing TMET and CPET. Dispose of all materials properly and in an appropriate container.

In case of CPET, the physician in charge of the test must confirm there is capacity to sterilize the entire system effectively, including the expired gases circuit and analyzer, and that institutional protocols which incorporate the recommendations of health authorities are followed.

The physician in charge of the test is to assess and update the crash cart/trolley and all other emergency equipment so as to ensure it is adapted to the latest recommendations for resuscitation and treatment of complications during the COVID-19 pandemic.[8 , 9]

Facilities which offer TMET and CPET are to update their protocols for patient transfer in the event of complications and emergencies in concert with the availability and guidelines of insurers, health management organizations, and local emergency medical services.[10]

Professionals (including the physician and auxiliary staff) with a suspected or confirmed diagnosis of COVID-19 are to be relieved of their duties and follow current recommendations for treatment and self-isolation.[6]

The usual criteria for selection of ergometers and exercise protocols, the classic diagnostic and prognostic criteria for TMET and CPET, and the conventional pre- and post-test probabilities still apply. We suggest that the test report describe the behavior of the QT interval during exertion and at the fourth minute of recovery.[11 , 12]

At the present time, it is reasonable to consider postponing TMET and CPET whenever the test is unlikely to have a direct impact on care or clinical outcome in the following months.[3]

3. Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation

The COVID-19 pandemic has had a profound impact on health services, including cardiopulmonary and metabolic rehabilitation (CPMR) services, which play a fundamental role in the clinical management of patients with cardiovascular, pulmonary, and metabolic diseases, providing significant reductions in hospitalization and overall mortality rates.[13 - 17]

However, to date, isolation and social distancing have been the cornerstone of COVID-19 control, especially for patients at higher risk of hospitalization, respiratory complications, and mortality—precisely those with indications for CPMR programs.[18 , 19] Therefore, in line with the recommendations of global and national health authorities, CMR services involving face-to-face activities have been suspended due to the risk of contagion.

Within the context of COVID-19, considering that CPMR is essential for the process of recovery of functional capacity of patients with heart failure[17 , 20] or after cardiovascular events and interventions, and that the time to initiation of an exercise program after hospital discharge can influence functional recovery, disease management, and mortality rates, we believe that home-based CPMR programs—delivered at a distance with the support of digital technologies—should be prioritized. Such programs have been adopted to good effect by many services in Brazil and elsewhere.[17 , 21]

Home-based exercises should follow the usual recommendations for conventional CPMR. The exercise prescription should be individualized and based on prior evaluation whenever possible.[17 , 21] For safety purposes, it is recommended that the scale of perceived exertion be used during physical exercise, which should be of light and/or moderate intensity at most. At the present time, we suggest that high-intensity, exhausting exercises with a very high rating of perceived exertion be avoided.

It bears stressing that, given the nationwide heterogeneity of the epidemiological curve of COVID-19 and regional differences in the incidence of new cases, hospitalization rates, and infrastructure (such as the occupancy rate of public and private hospitals), different recommendations may be relevant to different locations. Therefore, these should always follow the guidance of health organizations and authorities.[22]

Once there is clear evidence that the pandemic is being brought under control and social isolation measures are lifted by health authorities, conventional CPMR services (i.e., including face-to-face activities) will be able to resume their activities, gradually and with strict observance of the relevant precautions for the protection of patients and providers alike. As activities are gradually resumed, the following recommendations will apply:

Patients, their chaperones, and staff members with flu-like symptoms or a history of contact with confirmed or suspected cases in the preceding 14 days are to self-isolate for however long is recommended by health organizations and local health authorities.[23]

Noncontact (infrared) temperature screening of patients upon arrival is advised.

Face coverings, hand sanitizer, and frequent handwashing with soap and water are mandatory for patients and all others who attend exercise facilities. Staff members are to follow the recommendations of health regulatory agencies, trade unions, and relevant professional boards/trade associations regarding the use of PPE.

Spray bottles containing 70% alcohol and disposable paper towels are to be made available for disinfection of exercise equipment before and after individual use. Shared use of equipment (weight machines, weight benches, free weights, etc.) should be avoided.

To promote increased air circulation, keep doors and windows open whenever possible.

Reduce the number of patients allowed in the facility simultaneously, so as to allow greater distancing between them.

Implement predefined working hours, with a strictly controlled duration of and intervals between sessions, to overlap between groups and allow disinfection of the environment and equipment.

Note: to provide a measure of legal protection to facilities that offer CPMR, it is recommended that a letter of referral for rehabilitation be obtained from the patient’s attending physician, as well as written informed consent from patients themselves.

4. Nuclear Cardiology

During the pandemic, nuclear cardiology services are advised to limit their activities to urgent studies in symptomatic patients, in which the test result has the potential to change immediate management or affect the patient’s short-term prognosis. It is also essential that scans be performed on inpatients and emergency department patients requiring urgent assessment, as this can guide management, shorten hospital stay, and thus free up hospital capacity.[3 , 24]

Increase the interval between scans to avoid crowding.

When scheduling, ask if the patient has any signs or symptoms suggestive of possible COVID-19 infection (fever, cough, dyspnea, unusual fatigue, myalgia, diarrhea, anosmia, hyposmia, dysgeusia, or ageusia). If so, the appointment should preferably be postponed.

Ask if the patient has been exposed to a confirmed or suspected case in the preceding 2 weeks. If so, the scan should preferably be postponed.

Patients should be contacted the day before the scan to ensure they are not experiencing any suspicious signs or symptoms. If so, the scan should be rescheduled if possible.

Patients should be instructed to come in for the scan alone. Patients who absolutely require a companion or chaperone should come with only one person, ideally someone with no relevant risk factors (such as diabetes, unstable heart disease, arrhythmias, age >65 years, etc.).

Ask that patients and their chaperones come in already wearing PPE (face coverings at the very least). Alternatively, the facility should consider providing PPE to be worn for the entire time patients are at the nuclear medicine department.

Upon arrival at the nuclear cardiology lab, reassess the patient for the presence of signs, symptoms, or potential exposure to COVID-19, by interview or completion of a specific epidemiological questionnaire.

Given the risk of transmission by asymptomatic carriers, patient care staff in the waiting room and all other non-medical staff in the laboratory are to wear a mask at all times.

Instruct patients and their chaperones to wear face coverings while in the nuclear medicine department.

Facilities must ensure that waiting rooms have easy access to hand washing stations and/or hand sanitizer.

Enforce a distance of at least 2 meters between individuals, so as to avoid crowding in waiting rooms and other facilities. Instruct all those who attend to follow distancing rules, respiratory etiquette, and frequent hand washing and/or application of hand sanitizer.

In facilities offering modalities other than just nuclear cardiology, interactions between inpatients and outpatients should be avoided, as should any contact between outpatients and patients with cancer or other immunocompromised patients.

4.1. Adaptation of Nuclear Cardiology Practices During the COVID-19 Pandemic

4.1.3. Considerations During the Scan24-26

General principles of PPE use apply throughout the scan.

Minimize the number of staff members in contact with the patient.

Minimize patient–staff contact time.

Highlight importance of frequent hand hygiene.

If the patient has suspicious symptoms, all staff members in contact with the patient must wear full PPE (respirator, eye protection, apron, and gloves) and provide a mask to the patient.

In patients with confirmed active COVID-19, scans should be performed only if absolutely necessary. Check local infection control policies and consider scheduling these patients as the last scan of the day. Use a separate scanner if possible. After the scan, complete terminal cleaning of the room and all equipment is to be performed.

The scanner gantry, bed, gurney, treadmill, sphygmomanometer, stethoscope, and infusion pumps are to be cleaned after each scan by personnel wearing appropriate PPE.

Regular cleaning of high-touch surfaces (including door handles, tables and desks, computers, keyboards, telephone receivers, and dictation equipment) by personnel wearing appropriate PPE is mandatory.

[24]

Choose the shortest protocol.

Consider one-day imaging protocols.

[24]

As the SARS-CoV-2 virus is spread by droplets, procedures which generate droplets or aerosols are considered to pose the greatest risk. Therefore, pharmacological stress tests are preferred to exercise tests.

If an exercise test is considered absolutely necessary, the staff must wear appropriate PPE (preferably, an N95/FFP2 respirator) and keep their distance from the patient except if providing direct care or while injecting the tracer. Follow the guidelines of this position statement regarding TMET.

Use of automated blood pressure cuffs in lieu of sphygmomanometers requiring operator intervention should be considered.

[24 - 26]

Avoid the presence of several physicians and/or interns in the same location if possible.

In scans requiring computed tomography (CT)-based attenuation correction, CT images must be interpreted in the context of pulmonary findings possibly indicative of COVID-19.

5. Sports Cardiology

5.1. Physical Activity and Sports During the COVID-19 Pandemic

Regular physical activity is essential for the promotion of health and correction of risk factors for cardiovascular diseases. A sedentary lifestyle worsens the natural history of chronic degenerative diseases and increases mortality. Both while lockdown measures are in place and once restrictions on mobility have been lifted, the following guidance applies for physical activity at home, in gyms and health clubs, and outdoors, as well as for participation in sports in general.[27]

5.2. Physical Activity at Home

Broadly, the following guidelines are to be followed:[27]

Exercise in a well-ventilated place; keep doors and windows open whenever possible.

If more than one person will exercise in the same room, keep a minimum distance of 2 meters between them (i.e., one person per 4 m[2] ).

Preferably, physical activities should be practiced individually. To increase safety, stick to those exercises which you already used to performing.

Wash hands and exercise equipment very well with soap and water or hand sanitizer (70% alcohol-based) during physical activities.

Use disposable towels or individual fabric towels, laundering them after every use.

Do not overexert yourself while training; follow your physician’s advice.

Stop exercising at once if any of the following symptoms appear: fatigue, chest or back pain, dizziness, palpitations, muscle pain, fever, nausea, vomiting, diarrhea, or flu-like symptoms.

Sedentary individuals and those who have not trained for a long time should limit themselves to light physical activity only.

5.3. Outdoor Physical Activity

Follow the guidelines of local health authorities regarding restrictions on outdoor physical activity.[27] Even where restrictions have already been lifted, individual, isolated exercise is recommended, as described above. Always bear in mind that, as of yet, there is still no specific treatment for the virus, and some precautionary measures must continue to be followed.

There are not many validated standards for specific recommendations regarding the practice of outdoor activities during a pandemic. Only one Belgian–Dutch study suggested that a distance of 2 meters is ineffective in preventing the spread of the virus during such activities. Instead, the authors suggest:

A distance of 4 to 5 meters between people walking behind one another.

A distance of 10 meters when jogging or cycling slowly.

A distance of 20 meters when cycling quickly.

It bears stressing that the aforementioned measures and suggested behaviors are subject to constant change as the pandemic evolves.[28 - 30]

Hand sanitizer (70% alcohol-based) and face masks should be provided for use by members and staff in all areas (front desk, weight rooms, free weights, classrooms, swimming pool, changing rooms, etc.).

Active temperature screening at the front door is recommended.

All rooms should undergo 30 minutes of general cleaning and disinfection once or twice a day.

Cleaning kits, containing single-use paper towels for immediate disposal and a specific product for disinfection of equipment (mats, dumbbells, weight machines, etc.), should be placed at strategic points in the weight training and free weight areas.

Limit the number of members in the gym at any one time and the space allocated to each member. In free-weight areas, classrooms, and other shared spaces (e.g., training areas, locker rooms), occupancy should be limited to one person per 4 m[2] .

Use of contiguous machines should not be allowed (i.e., if one machine is in use, the next one over should be out of service).

Water cooler privileges should be limited to refilling of individual bottles.

Home and building gyms, once cleared to reopen by the health authorities, should set aside exclusive hours for residents of the same apartment or unit. Proper cleaning after use is mandatory.[29]

5.5. I’ve Been Diagnosed with COVID-19 – When Can I Resume Physical Activities?

Whichever regular physical activity is desired, clearance for practice is contingent upon negative PCR and clinical reassessment. Before resuming any physical activity, regardless of intensity, a pre-exercise assessment is mandatory to diagnose potential sequelae of COVID-19.[30 - 34]

Athletes with asymptomatic infection and confirmed presence of antibodies (positive serology).

Athletes with a history of mild COVID-19-related illness (not requiring hospitalization), confirmed or suspected.

Athletes with a history of moderate-to-severe COVID-19-related illness (requiring hospitalization), confirmed or suspected.

Athletes with a history of COVID-19 infection (regardless of severity) with evidence of myocardial injury, confirmed by one or more of the following: in-hospital ECG changes, elevation of troponin or natriuretic peptide levels, arrhythmia, or impairment of heart function.

5.6. Assessment of Athletes Who Have Contracted COVID-19

Pre-exercise assessment with ECG and additional tests (as guided by the initial assessment) is mandatory. Whenever possible, confront with findings of previous tests, with a view to screening for persistent or de novo post-infectious symptoms.

Athletes who exhibited cardiac abnormalities during COVID-19 infection will require serial cardiac imaging before resuming their regular activities, and should resume these activities only gradually. In addition, all patients with cardiac involvement must be followed by a specialist.

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores do Posicionamento do Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC/SBC) sobre a Atuação Médica em suas Áreas Durante a Pandemia por COVID-19 Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador do Posicionamento:
Nomes Integrantes do Posicionamento	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados ao posicionamento em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados ao posicionamento em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Antônio Carlos Avanza Jr.	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Alberto Cordeiro Hossri	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Alberto Cyrillo Sellera	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Gabriel Blacher Grossman	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Lara Terra F. Carreira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luiz Eduardo Fonteles Ritt	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luiz Eduardo Mastrocola	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Mauricio Batista Nunes	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Mauricio Milani	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Nabil Ghorayeb	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Pedro Ferreira de Albuquerque	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Romeu Sergio Meneghelo	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Salvador Manoel Serra	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Tales de Carvalho	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
William Azem Chalela	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Declaration of potential conflict of interests of authors/collaborators of the Position Statement of the Brazilian Society of Cardiology Department of Exercise Testing, Sports Exercise, Nuclear Cardiology, and Cardiovascular Rehabilitation (DERC/SBC) on Activities Within its Scope of Practice During the COVID-19 Pandemic If, within the last 3 years, the author/collaborator of the statement:
Names of statement collaborators	Participated in clinical and/or experimental studies sponsored by pharmaceutical or equipment companies related to this statement	Spoke at events or activities sponsored by industry related to this statement	Was (is) a member of a board of advisors or a board of directors of a pharmaceutical or equipment industry	Participated in normative committees of scientific research sponsored by industry	Received personal or institutional funding from industry	Wrote scientific papers in journals sponsored by industry	Owns stocks in industry
Antônio Carlos Avanza Jr.	No	No	No	No	No	No	No
Carlos Alberto Cordeiro Hossri	No	No	No	No	No	No	No
Carlos Alberto Cyrillo Sellera	No	No	No	No	No	No	No
Gabriel Blacher Grossman	No	No	No	No	No	No	No
Lara Terra F. Carreira	No	No	No	No	No	No	No
Luiz Eduardo Fonteles Ritt	No	No	No	No	No	No	No
Luiz Eduardo Mastrocola	No	No	No	No	No	No	No
Mauricio Batista Nunes	No	No	No	No	No	No	No
Mauricio Milani	No	No	No	No	No	No	No
Nabil Ghorayeb	No	No	No	No	No	No	No
Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas	No	No	No	No	No	No	No
Pedro Ferreira de Albuquerque	No	No	No	No	No	No	No
Romeu Sergio Meneghelo	No	No	No	No	No	No	No
Salvador Manoel Serra	No	No	No	No	No	No	No
Tales de Carvalho	No	No	No	No	No	No	No
William Azem Chalela	No	No	No	No	No	No	No