[Hepatitis B in indigenous people in Latin America: a literature reviewHepatite B em indígenas na América Latina: revisão da literatura].

Objective: Identify publications from 2000 to 2020 on hepatitis B in indigenous people in Latin America, to learn about advances and gaps in this field in the last 20 years.
Methods: Exploratory review and systematic evidence review. Documents were organized using Excel and Rayyan® software.
Results: We selected 30 of 107 articles found: 17 epidemiological studies, 10 document reviews, 2 clinical studies, and 1 letter to the editor. Brazil was the country with the most publications (50%), most of them with an epidemiological approach. The topic most often addressed was hepatitis B prevalence with 22 publications, followed by 11 studies reporting results of molecular studies of the virus, 7 studies on vaccination, 5 studies on risk factors, and 4 publications with topics such as vertical transmission and studies of social issues.
Conclusion: Compared to previous reviews by other authors, we saw greater diversity in topics and research methods; however, conventional epidemiological approaches that focus on measuring prevalence of serological markers still predominate. Thus, there is a need for other types of research focused on sociocultural determinants.

En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó 3,9 millones de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) en el mundo y 125 000 muertes por cáncer de hígado y enfermedad hepática. El VHB se puede transmitir de forma perinatal de madres a hijos o de forma horizontal por el contacto con fluidos contaminados, ya sea por vía parenteral, heridas, transfusiones de sangre, reutilización de agujas o jeringas, o por vía sexual (1). Los niños infectados desarrollan infección crónica en los primeros cinco años de vida en 30-50% de los casos, y en el primer año en 80-90%. Por el contrario, menos de 5% de infectados en edad adulta desarrollan infección crónica (1).

Aunque la mayoría de países de América Latina presentan prevalencias bajas de infección por VHB, existen zonas con altas tasas de infección como la región amazónica compartida por Brasil, Colombia, Perú y Venezuela, habitada principalmente por población indígena (1, 2). En América, existen entre 45 y 50 millones de personas reconocidas como indígenas, que presentan altos índices de pobreza, inequidad y diversas formas de vulnerabilidad social, asociadas a condiciones de desplazamiento, discriminación, barreras en el acceso al sistema de salud y a oportunidades igualitarias de educación y trabajo. Las diferentes formas de inequidad social se reflejan también en indicadores de morbimortalidad más altos en comparación con los de la población general (3).

Diversos estudios han informado una alta prevalencia de infección oculta por VHB en comunidades indígenas, principalmente del Amazonas, con serología negativa para HBsAg y positiva para anticuerpos anti HBc (4), circulación de diversos genotipos como el A, el D y el F, y variantes de escape a la vacuna (4, 5), además de una frecuencia alta de coinfección y superinfección por el virus de la hepatitis delta (VHD) (6).

En la mayoría de los países latinoamericanos, la vacuna contra VHB está incluida en los programas de inmunización; no obstante, y aunque se considere la estrategia de prevención más importante para evitar la infección (7), su efectividad depende del número de dosis recibidas (8, 9). La hiperendemicidad del VHB en algunas comunidades indígenas y las dificultades mencionadas para el acceso oportuno a la vacuna representan un problema de salud pública en la Región (10).

El VHB en indígenas es un tema de interés para investigadores nacionales e internacionales; por lo tanto, esta revisión tiene como objetivo identificar las publicaciones realizadas entre los años 2000 y 2020 sobre hepatitis B en indígenas de América Latina, con el fin de conocer los avances y los vacíos en el tema durante las dos últimas décadas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Investigación documental de tipo revisión exploratoria y síntesis rápida de la evidencia (SER). Se desarrolló a partir de la guía para revisiones de PRISMA, ruta metodológica que fue adaptada por los investigadores (información in extenso disponible previa solicitud a los autores). El proceso se llevó a cabo en tres fases: 1) búsqueda en bases de datos seleccionadas, 2) preselección y selección final de artículos, y 3) análisis intratextual e intertextual.

Se consideraron como criterios de inclusión artículos en español, inglés y portugués publicados en revistas nacionales e internacionales que abordaron el VHB en comunidades indígenas de América Latina en el período 2000-2020. Los criterios de exclusión fueron estudios sin información pertinente y que no ayudaran a mejorar el entendimiento sobre los avances en el tema abordado o en la población precisada.

Las bases de datos seleccionadas para la búsqueda fueron: Google académico, PubMed, EBSCO, BIREME (BVS), SCIELO, La Referencia, REDALYC y los repositorios de países, principalmente de los que contaban con menos participación en las bases de datos.

Se definieron como términos de búsqueda en los tres idiomas: “hepatitis B”, “indígenas”, “vacunación”, “transmisión vertical” y “Latinoamérica”; se emplearon también, los conectores booleanos AND y OR, para construir las ecuaciones de búsqueda en las bases de datos seleccionadas (información in extenso está disponible previa solicitud a los autores).

A partir de los criterios de búsqueda, cuatro investigadores realizaron la búsqueda y la selección de publicaciones por pertinencia y relevancia de sus contenidos. Se registraron las publicaciones en Excel® y Rayyan®. Las publicaciones fueron revisadas por los cuatro investigadores; aquellas con tres o cuatro valoraciones a favor se incluyeron de manera automática, mientras que las que presentaron conflicto requirieron discusión y acuerdos basados en los criterios de selección y pertinencia de las fuentes.

Posteriormente, se llevó a cabo la revisión de títulos y resúmenes por pares para preseleccionar los artículos que pasaron a lectura completa para el análisis final de los contenidos. La lectura y análisis de las publicaciones seleccionadas permitió la organización y clasificación de la información en matrices previamente diseñadas. Las variables incluidas en las matrices fueron: aspecto abordado, tipo de estudio, país, año, autores, resultados y hallazgos principales, así como también la evaluación de calidad de las publicaciones. Esta fase implicó una doble lectura de cada publicación. Al menos dos investigadores extrajeron la información requerida siguiendo los parámetros y ruta establecida en la guía de registro. La información recogida fue el insumo principal para responder a las preguntas orientadoras y al objetivo del estudio.

Sobre las consideraciones éticas, los investigadores tuvieron en cuenta los principios de derechos de autor en la utilización y referenciación de todo el material analizado.

RESULTADOS

Aplicadas las estrategias de búsqueda con los términos previamente definidos, se obtuvo que el término de búsqueda “hepatitis B (AND) indígenas (AND) Latinoamérica” fue el que más resultados arrojó. Las bases de datos PubMed (94/308) y Google académico (140/308) son las que mostraron más resultados. PubMed fue la base de datos que conservó la mayoría de los textos de interés, con 89 manuscritos.

De los 107 artículos preseleccionados, quedaron 35 para continuar el proceso de análisis, de los cuales, cinco fueron excluidos por pertinencia o por estar duplicados. En la figura 1 se presenta el flujograma que da cuenta del proceso de identificación, cribado, elegibilidad e inclusión final de los 30 artículos seleccionados.

FIGURA 1.

Flujograma seguido para la revisión exploratoria de publicaciones entre los años 2000-2020

De los 30 textos incluidos, 76,7% provenían de revistas indexadas; Pubmed y Scielo fueron las bases de datos que presentaron la mayor cantidad de artículos indexados, con 8 y 6 de 23 textos, respectivamente. Cinco de los 30 (16,7%) corresponden a notas de prensa, blogs y sitios web, y 2 de 30 (6,7%) provienen de revistas académicas no indexadas.

Enfoques, temática y clasificación de las publicaciones

De los 30 trabajos, los estudios epidemiológicos y las revisiones documentales representaron 56,7% y 30%, respectivamente. En menor proporción se presentaron los estudios clínicos y una carta al editor (13,3%). La temática más abordada fue la medición de prevalencia de la infección por hepatitis B con 22 publicaciones, le siguieron 11 publicaciones sobre aspectos moleculares del virus, siete sobre vacunación, cinco sobre el estudio de factores de riesgo y cuatro sobre otros temas como la transmisión vertical y los estudios sociales. Veintidós de ellas abordaron la prevalencia del VHB, dos en América Latina, nueve en Brasil, cuatro en Perú, tres en Venezuela y uno en cada uno de los siguientes países: Argentina, Ecuador, Panamá y México.

Se identificaron un total de 160 autores en los 30 artículos, de los cuales seis son autores o coautores más de una vez. César Cabezas, médico epidemiólogo peruano, es referente en el tema por su trabajo con comunidades indígenas. Sus publicaciones dan cuenta de desarrollos epidemiológicos, prevalencia del VHB y factores de riesgo relacionados con prácticas socioculturales de los indígenas. En una de estas publicaciones, Cabezas y cols. exponen que la mordedura de murciélago y compartir alimentos masticados son posibles vías de transmisión del virus en contextos amazónicos (11).

elaboración propia según la metodología de revisión exploratoria

En las 30 publicaciones, el idioma de publicación que predominó fue el inglés (50%), seguido del español (30%) y el portugués (20%). Con cuatro textos, 2012 fue el año con mayor número de publicaciones sobre hepatitis B en comunidades indígenas de América Latina. La mayoría de los estudios (19/30) se publicaron durante la década 2011-2020.

Brasil es el país que presentó el mayor número de publicaciones con un total de 12/30 (40%). Dicho país realizó estudios en el período 2001-2017, mientras que Ecuador solo registró un estudio sobre el tema en el año 2000. Perú y Venezuela siguieron a Brasil con cinco y tres publicaciones, respectivamente. Entre los estudios revisados no se registran estudios de prevalencia en Colombia y Bolivia a pesar de tener alta presencia de población indígena en territorio amazónico, tampoco se identificaron estudios para ningún país de Centroamérica diferente a Panamá en 2019. En el cuadro 1 se aprecian algunas de las características de los estudios incluidos.

CUADRO 1.

Características de las publicaciones incluidas en la revisión exploratoria entre los años 2000-2020

Variable	Categoría	N = 30	%
Tema abordado	Medición de prevalencia	%22	%73,33
	Vacunación	%7	%23,33
	Análisis molecular	%6	%20,00
	Factores de riesgo	%5	%16,67
	Análisis socioculturales	%2	%6,67
	Transmisión vertical	%1	%3,33
Tipo de estudio	Estudio epidemiológico	%18	%60,00
	Revisión documental	%10	%33,33
	Estudio clínico	%2	%6,67
	Carta al editor	%1	%3,33
País de origen	Brasil	%13	%43,33
	Perú	%5	%16,67
	Venezuela	%4	%13,33
	Argentina	%1	%3,33
	Colombia	%1	%3,33
	Estados Unidos de América	%1	%3,33
	Ecuador	%1	%3,33
	Guatemala	%1	%3,33
	México	%1	%3,33
	Panamá	%1	%3,33
	Regional	%1	%3,33
Idioma	Inglés	%15	%50,00
	Español	%8	%26,67
	Portugués	%7	%23,33

elaboración propia.

Prevalencia y análisis molecular

Los estudios vinculados a esta revisión identifican prevalencias de HBsAg entre 1,4-37 %; las comunidades nahuas de México presentaron la menor prevalencia y la comunidad japrería de Venezuela, la mayor (12, 13). Russell y cols. destacan que, en indígenas de la Región, la prevalencia para VHB oscila entre 0-30% (14).

Sobre la prevalencia de infección oculta, Pujol y cols. destacan que Venezuela presenta la prevalencia más alta (34%), y exponen que los indígenas presentan mayores prevalencias para este tipo de infección en comparación con personas que han recibido trasplante de órganos, diálisis y personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (15). Por su parte, Román y cols. identificaron una prevalencia de infección oculta de 13,6% en México (13), y Blanco y cols. de 5,6% en los waraos en Venezuela (16).

Por otra parte, siete artículos abordan el tema de la coinfección y la superinfección con el VHD. Ecuador, Brasil y Perú presentan mayor prevalencia de coinfección con 72%, 65% y 39%, respectivamente (11,17,18). Russell y cols. informaron una prevalencia de anti-VHD en portadores de HBsAg entre 6,0-43,5%, con aumento del riesgo de hepatitis fulminante y progresión a enfermedad hepática crónica (14). En las poblaciones indígenas de la cuenca amazónica y el norte de América del Sur, el genotipo III es el más prevalente (6, 19).

%

Respecto a la coinfección de VIH en pacientes con VHB, Blanco y cols. informan una prevalencia de 33% en Venezuela, particularmente en la población masculina en los waraos (16). Los comportamientos sexuales de la población, incluidas las relaciones sexuales entre hombres (HSH), se asocian con la infección por VHB. Doce de los artículos revisados hacen alusión a factores de riesgo, y de ellos, siete a las relaciones sexuales sin protección entre hombres, inicio temprano de la sexualidad, el uso del condón y relaciones múltiples (12, 14).

Once artículos comunicaron diferentes genotipos de VHB, nueve de ellos en Argentina, Brasil, México y Venezuela, y dos con alcance regional. En Venezuela, F2 y F3 son los genotipos más comunes en comunidades de japrería y waraos, respectivamente (12, 16). En Argentina, predomina el genotipo F en los guaraníes (20). En México, se observa un predominio de los genotipos H y A en los nahuas y wicholes, respectivamente (17). En la Amazonia brasilera, cinco estudios identificaron los genotipos F, A y A1:, este último, producto de migraciones desde otras regiones de Brasil y otros países (5,21,22).

Pujol y cols. resaltan que el genotipo que prevalece en las comunidades indígenas de América Latina es el F (15). Alvarado y cols. destacan que los genotipos más frecuentes son el H en México y Centroamérica; el F se ha detectado en toda América, aunque es más prevalente en América del Sur (excepto en Brasil, donde el genotipo más frecuente es el A) (5). En general, América Latina presenta una gran diversidad de genotipos del VHB, algunos originarios de América, como el F y el H (23). En el cuadro 2 se muestran los hallazgos más relevantes de los estudios objeto de la revisión.

CUADRO 2.

Hallazgos relevantes encontrados en publicaciones incluidas en la revisión exploratoria entre los años 2000-2020

Variable	Resultado	Referencias
HBsAg	%0-54%	(8,11-14,16,17,20,24,33-40)
Anti-HBc	%2,2-98%	(8,12,13,16,17,20,27,33,36,37,39,40)
Detección genoma VHB	%10-51,1%	(20,22,31,41)
Genotipos	A	(5,8,20-22,31,42)
	B	(13)
	C	(13, 20)
	D	(13,20,31)
	F	(5,8,16,20-22,31,42)
	G	(13)
	H	(13)
Mutaciones de resistencia		(20)
Anti-VHD	%2,11-70%	(11,17,33,35,38)
Principales vías de transmisión	Intrafamiliar/horizontal	(35,38,42,43)
	Sexual	(12,27,38,39,41,43,44)
	Prácticas culturales	(11)
	Vertical	(38, 41)
Población susceptible	%18,1-55%	(37, 45)
Dosis recién nacido	%34-38,8%	(8, 24)
Tres dosis	%3-58,5%	(8,24,37,45)
Anti-HBs	%13,6%-100%	(32,33,36,37,45)
Infección Oculta	%5,6-84,61%	(13,15,16,20)
Examen prenatal para el VHB	%53,60%	(25)

VHB, virus de la hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; anti-HBc, anticuerpo anticore del virus de la hepatitis B; VHD, virus de la hepatitis delta.

: elaboración propia.

DISCUSIÓN

Tal como lo mencionan los diferentes autores incluidos en este estudio, la hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública que afecta de manera particular a los pueblos indígenas de la región amazónica (24, 25). Aunque han emergido temas como estudios de epidemiología molecular, estudios de coinfección con VHD y evaluación del efecto de la vacunación contra hepatitis B, predominan los estudios de prevalencia de la infección en indígenas.

Los diferentes estudios realizados entre 2000 y 2020 dan cuenta de la heterogeneidad de la infección por VHB; sin embargo, vale la pena resaltar que algunos de los artículos, incluso de manera exclusiva, siguen abordando enfoques convencionales de medición de prevalencia con un muestreo por conveniencia con el riesgo de hacer estimaciones sesgadas. Esto ha ido cambiando a partir de las rutas propuestas por la epidemiología (26).

La coinfección de VHB y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) es un aspecto abordado en al menos cuatro de las publicaciones. Aunque se ha informado que, en zonas endémicas, una de las principales vías de transmisión es la perinatal (1), la alta prevalencia de anti-HBc encontrada sugiere que la transmisión horizontal por prácticas culturales o por vía sexual es importante en estas comunidades (17, 27), pero la transmisión por prácticas culturales aún es un reto para abordar desde diferentes disciplinas.

Russell y cols. asocian la transmisión sexual con el desconocimiento, el menor uso de preservativos y las parejas múltiples, especialmente en los hombres (14). Asimismo, Monsalve y cols. relacionan la transmisión por esta vía con el inicio temprano de la actividad sexual (12), algo similar a lo descrito para el VIH, solo que en este caso hay mayor producción científica (28).

Una de las limitaciones que se identificó se asocia con la falta de estudios en población indígena con enfoque integral o desde la interseccionalidad que, además de los análisis moleculares y de prevalencia, incluyan la identificación de factores de riesgo socioculturales y las percepciones de los indígenas frente a la infección. Sin embargo, Cabezas y cols. plantean que rituales como compartir alimentos masticados (p. ej., el masato) puede ser un factor de riesgo (11), hipótesis que debaten Blanco y cols. (16). A pesar de que este es uno de los aportes que llama la atención por lo novedoso del hallazgo, es claro que se requieren estudios que aporten evidencia suficiente para su validez.

Otro hallazgo interesante de esta revisión se relaciona con la infección oculta. Autores como Pujol y cols., Román y cols. y Blanco y cols. describen la situación en México y en Venezuela (13,15,16). Las altas prevalencias podrían estar asociadas con variantes de escape y compromiso inmunitario por otras infecciones. Blanco y cols. expresan que la prevalencia encontrada en Venezuela es similar a otras comunicadas en Argentina y en Colombia (16). Por su parte, Delfino y cols. resaltan la importancia de estudiar la infección oculta en indígenas, ya que esta puede aumentar el riesgo de progresión de enfermedad hepática y el desarrollo de carcinoma hepatocelular (20), situación que expone la importancia de mejorar el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos.

Uno de los temas predominantes en los artículos revisados fue la epidemiología molecular. Once artículos informaron diferentes genotipos del VHB, principalmente el H en Centroamérica, y el F, el A y el D en América del Sur. Los genotipos H y F son autóctonos de América; el F se asocia con una mayor progresión a infección crónica (29, 30). Barros Días y cols. han encontrado una gran proporción de casos con el genotipo A y D en Brasil, lo que demuestra que el patrón heterogéneo de distribución geográfica de los genotipos podría estar asociado con la historia de migración a la Región y es posible que el aumento en el contacto con los cascos urbanos pueda favorecer la introducción de nuevos genotipos (31).

La vacunación contra el VHB se menciona en siete de los 30 artículos, de los cuales hay cuatro, donde es el tema principal. Los autores coinciden en que la vacunación contribuye significativamente a la reducción de la infección por VHB; no obstante, su efectividad depende de la aplicación oportuna de la primera dosis durante las primeras 24 horas de vida del recién nacido y que se complete el esquema (8,24,32). Sin embargo, aún hay las limitaciones en el acceso a la vacunación, especialmente para las comunidades indígenas, por las condiciones geográficas y de acceso a servicios de salud de calidad en áreas rurales.

Una de las limitaciones que informan varios autores es el uso del carné para determinar el estado de vacunación, dado que usualmente los individuos de las comunidades no lo tienen o lo pierden, lo que genera discordancias en comparación con los marcadores serológicos encontrados (24, 33). Por otra parte, Russell y cols. sugieren que los sistemas de inmunización se deben integrar a los controles prenatales para mejorar la cobertura en recién nacidos, sobre todo en los niños que nacen en su casa (14).

La prevención de la transmisión vertical del VHB mediante los programas de control prenatal fue uno de los temas de interés en esta revisión de literatura, sin embargo, solo uno de los artículos de Brasil hizo referencia a ella (25). Otros autores informaron la prevalencia del VHB en mujeres gestantes, pero sin hacer referencia a la transmisión vertical. Garnelo y cols. mencionan que, aunque las pruebas diagnósticas para VHB están incluidas en el control prenatal, se evidencia el subregistro y la inequidad para la atención, lo cual deja en desventaja a mujeres indígenas y de comunidades rurales dispersas (25). Además, hay tendencia en estas comunidades a optar por el parto en casa, lo que puede influir en un mayor riesgo de transmisión vertical por falta de diagnóstico oportuno y dificultad para suministrar la primera dosis de la vacuna al recién nacido.

Por su parte, Russell y cols. plantean que las disparidades económicas como resultado de la globalización han aumentado la migración y, con ella, la exposición de los indígenas a nuevas infecciones (14). Si bien se ha avanzado en el restablecimiento de derechos territoriales y el acceso a atención médica adecuada para las comunidades, no todos los gobiernos de la Región han aplicado políticas al respecto. A partir de una revisión de la literatura científica sobre enfermedades infecciosas y pueblos indígenas, Hurtado y cols. hacen un llamado a la acción por parte de los gobiernos y organizaciones internacionales para intervenir en los determinantes sociales y económicos que afectan a la población indígena de la Región (34).

Pese a ser de interés por parte de algunos investigadores, los comportamientos, prácticas socioculturales y las percepciones que los indígenas puedan tener sobre la hepatitis B y el virus que la causa no se ven reflejados en producciones académicas que den cuenta de esta perspectiva desde ciencias sociales y antropología médica, a diferencia del VIH en indígenas, que ha sido estudiado desde una orientación social que permite entrever los conceptos, percepciones y comportamientos que tienen las personas de las comunidades frente a la infección por este otro agente viral (28). Se observan vacíos en el abordaje desde esta perspectiva de la infección por VHB en contextos indígenas.

Esta revisión exploratoria permitió identificar los principales temas de investigación entre los años 2000-2020, incluidos aspectos clave de la situación actual de la infección por el VHB, además de vacíos en su estudio. No obstante, el ejercicio de revisión reconoce limitaciones por falencias en el acceso a fuentes importantes que den cuenta de aspectos relevantes como políticas públicas de inmunización contra el VHB, programas neonatales de prevención y de seguimiento a recién nacidos de madres con serología positiva para HBsAg, diagnóstico y tratamiento a la población indígena, relaciones entre la infección y los determinantes sociales en salud, así como también el seguimiento a pacientes con diagnóstico de hepatitis B crónica, entre otras estrategias que podrían aportar a la comprensión del fenómeno y a la reducción de brechas relacionadas.

A pesar de las limitaciones en la realización de búsquedas sistemáticas de literatura, se destaca el valor que este ejercicio aporta a los procesos de investigación en cuanto constituyen evidencia para el desarrollo de otros estudios. Las guías de revisión exploratoria representan un importante insumo para este tipo de procesos que abren el abanico de posibilidades y oportunidades de avanzar en estudios sobre el tema. También ha sido de gran valor la interdisciplinariedad de equipo de trabajo y la experiencia en estudios con comunidades indígenas de Colombia.

CONCLUSIÓN

Los resultados de esta revisión de alcance muestran que, a pesar de estar en vías de eliminación en muchas regiones del mundo, la hepatitis B en la población indígena de América Latina, sigue siendo tema de muchas investigaciones y publicaciones. Se refuerza así su vigencia como problema de salud pública y los desafíos adicionales que implicará su eliminación, debido a las condiciones socioeconómicas en que viven las comunidades indígenas y las limitaciones en el acceso oportuno a las intervenciones diseñadas para la eliminación de la transmisión de esta enfermedad, como son la vacunación al nacimiento. En comparación con revisiones previas realizadas por otros autores, se observa una mayor diversidad en las temáticas investigadas y los métodos de investigación utilizados. Sin embargo, aún prevalecen los enfoques epidemiológicos convencionales, centrados en la medición de la prevalencia de marcadores serológicos en muestras poblacionales por conveniencias. Es necesario trascender a otro tipo de investigaciones centradas en los determinantes socioculturales, el estudio de la aplicación de las diferentes intervenciones y conocer la percepción de los indígenas sobre este problema y sus posibles soluciones.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son únicamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la Revista Panamericana de Salud Pública o de la Organización Panamericana de la Salud.