Benzodiazepines utilization in Brazilian older adults: a population-based study.

OBJECTIVE: To evaluate the utilization of benzodiazepines (BZD) in Brazilian older adults, based on the Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM - National Survey of Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines).
METHODS: The PNAUM is a cross-sectional study conducted between 2013 and 2014, representing the Brazilian urban population. In the present study, we included 60 years or older (n = 9,019) individuals. We calculated the prevalence of BZD utilization in the 15 days prior to survey data collection according to independent variables, using a hierarchical Poisson regression model. A semistructured interview performed empirical data collection (household interview).
RESULTS: The prevalence of BZD utilization in the older adults was 9.3% (95%CI: 8.3-10.4). After adjustments, BZD utilization was associated with female sex (PR = 1.88; 95%CI: 1.52-2.32), depression (PR = 5.31; 95%CI: 4.41-6, 38), multimorbidity (PR = 1.44; 95%CI: 1.20-1.73), emergency room visit or hospitalization in the last 12 months (PR = 1.42; 95%CI: 1.18-1.70 ), polypharmacy (PR = 1.26; 95%CI: 1.01-1.57) and poor or very poor self-rated health (PR = 4.16; 95%CI: 2.10-8.22). Utilization was lower in the North region (PR = 0.18; 95%CI: 0.13-0.27) and in individuals who reported abusive alcohol consumption in the last month (PR = 0.42; 95%CI: 0.19-0.94).
CONCLUSION: Despite contraindications, results showed a high prevalence of BZD utilization in older adults, particularly in those with depression, and wide regional and sex differences.

INTRODUCTION

The first benzodiazepines (BZDs) were synthesized in the 1950s and [1] achieved great popularity in the following years due to their proven efficacy in the treatment of anxiety, insomnia, aggression and seizures [2] , in addition to adjuvant utilization in other clinical conditions, such as muscle relaxation and analgesia [3] . The low incidence of respiratory depression with BZDs taken orally provided a sense of security and contributed to making the class one of the most prescribed around the world [2] .

However, prolonged utilization was associated with a wide range of adverse events and weak evidence of long-term benefit [4] . Adverse events documented on BZDs utilization include dementia, cognitive decline, psychomotor disorders, daytime sleepiness, car accidents, tolerance, and dependence [3] , besides a higher incidence of fractures and falls, mobility restriction, and reduced social participation in the older adults [5] . Therefore, BZDs are classified as potentially inappropriate drugs, whose prescription should be avoided in older adults [6] . However, despite this recommendation, the literature points out an increase in BZDs utilization along ageing [7] , despite the higher risk of adverse events associated with changes in pharmacodynamics and pharmacokinetics induced by age and polypharmacy [8] .

In this scenario, the Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos (National Committee for the Promotion of the Rational Use of Medicines), on behalf of the Ministry of Health, launched the “ Uso de Medicamentos e Medicalização da Vida: Recomendações e Estratégias ” (“Drug utilization and Medicalization of Life: Recommendations and Strategies”) in 2019, prompting the rational utilization of medicines by encouraging education, information, regulation, and research. The publication highlighted the need to restrict the prescription of BZD to individuals aged 60 years and over [9] .

So far, no studies with national representation evaluated BZD utilization in older adults. The present study aims to fill this gap in the literature, evaluating the prevalence of BZD utilization in Brazilian older adults and its distribution according to sociodemographic, behavioral, and health-related variables based on data from the Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM - National Research on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines).

METHODS

The PNAUM was a cross-sectional, population-based study conducted between September 2013 and February 2014, which included individuals of all ages, living in urban areas of the Brazilian territory (n = 41,433). The sampling process was carried out in three stages (municipalities, census tracts and households), followed by a post-stratification process by region, sex, and age, ensuring the representativeness of the Brazilian population. Data collection was carried out through a face-to-face household interview, with data recording on a tablet using specific software for the survey questionnaires. Information on respondents unable to communicate was obtained by a surrogate informant. Additional information is available elsewhere [10] .

In the present study, we analyzed data referring to older adults (60 years and over) interviewed in the survey (n = 9,019).

The dependent variable analyzed was the BZD utilization in the 15 days prior to the collection of the research data, constructed with information from two investigated variables: 1) chronic medication utilization, in which all medications referred to by the interviewee as being in current use were evaluated for the treatment of a certain chronic disease; and 2) medications for occasional use, based on the following question: “In the last 15 days, have you taken any medication for sleeping or for nerves?”. When the answer was positive, an additional question was asked: “How long will the treatment last?” (taken only once; until improvement/cure; will not take it anymore; whenever symptoms return; forever).

In order to ensure a better quality of information, the interviewee was asked to show the box(es) or prescription(s) of the medication(s).

BZDs were considered to be a medication classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical Index (ATC Index), developed by the World Health Organization Collaboration Center for Drugs [11] Statistic Methodology, under the codes N05BA (anxiolytic BZD derivatives) and N05CD (hypnotic BZD derivatives) in Brazil, in addition to clonazepam, classified as an anticonvulsant under code N03AE01. Information was also collected on the use of medications related to BZDs marketed in Brazil (zolpidem and zopiclone), under code N05CF [11] , although these drugs were not included in the main outcome because they do not belong to the BZD class.

The independent variables encompassed sociodemographic, behavioral and health-related factors:

a.Sociodemographic: region (North; Northeast; Midwest; Southeast; South); sex (male; female); age (years: 60 to 69; 70 to 79; 80 or older); self-reported skin color (white; black; mixed; yellow; Indigenous); marital status (without a partner; with a partner); schooling (years of study: 0 to 4; 5 to 8; 9 to 11; 12 or more); socioeconomic level (AB [richest]; C; D; E [poorest]), according to the classification of the Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP - Brazilian Association of Research Companies) [12] ;

b.Behavioral: smoking (current smoker; former smoker; non-smoker); abusive consumption of alcohol in the last month (yes; no), defined as abusive consumption of four or more doses of alcoholic beverage (woman) or five or more doses (man), on a single occasion, at least once in the last month. By “dose”, we understand an alcoholic beverage equivalent to a can of beer, a glass of wine or a dose of liquor ( cachaça ), whiskey or any other distilled alcoholic beverage;

c.Health-related: health insurance (yes; no); depression (yes; no), assessed through the question: “Has a doctor ever told you that you have depression?”; multimorbidity (yes; no), considering the presence of two or more chronic diseases as multimorbidity. Diseases included: high blood pressure, diabetes, heart disease, high cholesterol, ischemia or stroke, asthma, chronic obstructive pulmonary disease (emphysema or chronic bronchitis), and rheumatologic disease. The presence or absence of these diseases was assessed through the question: “Has a doctor ever told you that you have [disease]?”; emergency room visit or hospital admission in the last 12 months (yes; no); polypharmacy (yes; no), considering as polypharmacy the current use of five or more drugs (excluding BZDs), including homeopathy, formulas made in a compounding pharmacy, florals, vitamins, and herbal medicines; and self-rated health (very good; good; fair; bad/very bad).

Descriptive analysis of the independent variables was performed to characterize the sample; proportions and respective 95% confidence intervals were also calculated. The prevalence of BZD utilization in the 15 days prior to data collection was calculated, with its respective 95% confidence interval, general, and according to the independent variables. With the use of post-stratification weights, the direct relationship between the number of observations and the percentages is lost. Thus, the number of sample observations (n) was kept only in the titles of the tables. Poisson regression with robust variance was used to obtain the raw and adjusted prevalence ratios. In the adjusted analysis, a five-level hierarchical model was built based on the literature. The first level included the variables region of the country, sex, age, and skin color. The second level included the variables socioeconomic level (ABEP), schooling, and marital status. The third level integrated the variables health insurance, smoking, depression, and multimorbidity. In the fourth level, the variable emergency room visit or hospital admission in the last 12 months. The fifth level encompasses the variables polypharmacy, abusive consumption of alcohol in the last month, and self-rated health. The variables were adjusted for those of the same level and of the higher level(s). We used backward selection and kept the variables whose p were less than 0.20 in the final model. We considered a significance level of 5%. Data were analyzed using Stata version 15.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

The PNAUM was approved by the National Research Ethics Committee (Protocol 18947013.6.0000.0008) and by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Protocol 19997). All interviews were carried out after the interviewee or his legal guardian had read and signed an informed consent form.

RESULTS

A total of 9,019 individuals were included in this study. After adjustments in region, sex, and age, they represented approximately the 23 million older adults living in the urban area of Brazil.

Women (57.7%), individuals aged between 60 and 69 years (52.3%), of white skin color (52.8%), belonging to the C socioeconomic level (54.7%), who lived with a partner (55.8%) and resided in the Southeast region (52.5%) predominated. Of the total, 9.5% and 41.5% had depression and multimorbidity respectively; 21.8% were polypharmacy users. About 4% reported abusive consumption of alcohol in the last month, with a wide difference between the sexes (women: 1%; 95%CI 0.7–1.5 versus men: 8.3%; 95%CI 7.0–9,8). Almost half of the sample had a self-rated health of good health ( Table 1 ).

Table 1

Description of the sample, according to sociodemographic, behavioral, and health-related variables. PNAUM, 2014 (n = 9,019).

Variables	% a	95%CI
Region
North	4.8	3.8–6.1
Northeast	21.2	17.2–25.8
Midwest	6.8	5.4–8.5
Southeast	52.5	46.5–58.4
South	14.7	11.8–18.1
Sex
Male	42.2	40.7–43.8
Female	57.7	56.2–59.3
Age
60–69 years	52.3	50.7–53.9
70–79 years	32.4	31.0–33.9
80 years or more	15.2	14.1–16.4
Skin color
White	52.8	49.8–55.8
Black	9.7	8.5–11.0
Brown	36.0	33.4–38.7
Yellow	1.2	0.9–1.6
Indigenous	0.3	0.2–0.4
Socioeconomic level (ABEP)
A–B	21.6	19.5–23.9
C	54.7	52.7–56.6
D	19.0	17.1–21.1
E	4.6	4.0–5.5
Schooling
0–4 years	38.9	36.8–40.9
5–8 years	20.1	18.8–21.4
9–11 years	30.1	28.5–31.7
12 years or more	10.9	9.7–12.2
Marital Status
Without partner	44.2	42.3–46.1
With partner	55.8	53.9–57.6
Health insurance
No	73.0	70.1–75.6
Yes	27.0	24.3–29.9
Smoking
Never smoked	62.5	60.3–64.7
Former smoker	26.9	25.1–28.8
Current smoker	10.6	9.6–11.6
Depression
No	90.5	89.4–91.4
Yes	9.5	8.6–10.6
Multimorbidity
No	58.5	56.5–60.5
Yes	41.5	39.5–43.5
Emergency room visit or hospital admission in the last 12 months
No	78.7	77.2–80.2
Yes	21.3	19.8–22.8
Polypharmacy
No	78.2	76.5–79.8
Yes	21.8	20.2–23.5
Abusive alcohol consumption in the last month
No	95.9	95.2–96.5
Yes	4.1	3.5–4.8
Self-rated health
Very good	8.0	7.2–8.9
Good	48.9	47.0–50.7
Average	36.0	34.4–37.5
Poor, very poor	7.1	6.4–7.9

a Percentages adjusted by sample weights and by post-stratification, according to age and sex.

The prevalence of BZD utilization in older adults prior to 15 days of the survey data collection was 9.3% (95%CI 8.3–10.4). Considering the total number of BZD users, 59.3% (95%CI 54.0–64.4%) reported occasional utilization. Even so, 36.8% (95%CI 30.8–43.1) of them responded that the treatment would last “forever” and 27.2% (95%CI 21.9–33.2) that they would take the medication “whenever the symptoms returned”. Only 0.7% (95%CI 0.2–2.4) reported that they would no longer take the medication.

Considering the total amount of BZD, those with the highest proportion of utilization were clonazepam (41.3%; 95%CI 36.7–46.0), diazepam (22.2%; 95%CI 18.2–26.9), bromazepam (14.5%; 95%CI 11.5–18.2), and alprazolam (9.6%; 95%CI 7.3–12.5) ( Figure 1 ). This pattern remained similar in all regions of the country. Regarding the BZD-related drugs, the prevalence of zolpidem utilization in older adults was 0.1% (95%CI 0.06–0.2).

Figure 1

The proportion of benzodiazepines utilization by Brazilian older adults in the 15 days prior to data collection. PNAUM, 2014 (n = 699).

Figure 2 shows the prevalence of BZD utilization in older adults by region, with sex stratification. We point that the prevalence of BZD utilization is consistently higher in women, although with important regional differences: while in the North Region the difference between the sexes is small, not reaching statistical significance, in the South and Central-West regions the variation is wide, reaching prevalences approximately two and three times higher in women than in men, respectively.

Figure 2

Benzodiazepines utilization in Brazilian older adults in the 15 days prior to data collection, according to region and sex. PNAUM, 2014 (n = 9,019).

The highest prevalence of BZD utilization was found in the following categories: female, South and Southeast regions, 70 years of age or older, white skin color, living without a partner, having health insurance, having depression or multimorbidity, visiting the emergency room or hospitalization in the last 12 months, polypharmacy, not reporting abusive consumption of alcohol in the last month and poor or very poor self-rated health ( Table 2 ).

Table 2

Prevalence and crude prevalence ratios for the use of benzodiazepines in Brazilian older adults for the 15 days prior to survey data collection, according to sociodemographic, behavioral, and health-related variables. PNAUM, 2014 (n = 9,019).

Variable	Prevalence (%) a	CI95%	Gross PR	CI95%
Region				p < 0.001 b
North	1.8	1.3–2.6	0.18	0.12–0.26
Northeast	8.2	7.1–9.7	0.81	0.66–0.99
Midwest	6.1	4.8–7.6	0.60	0.46–0.77
Southeast	10.2	8.5–12.2	1.00
South	11.5	9.6–13.7	1.13	0.92–1.38
Sex				p < 0.001 b
Male	6.0	5.0–7.1	1.00
Female	11.8	10.3–13.4	1.97	1.60–2.43
Age				p = 0.003 b
60–69 years	7.9	6.8–9.2	1.00
70–79 years	11.0	9.3–12.9	1.39	1.13–1.71
80 years or more	10.6	8.3–13.3	1.34	1.04–1.73
Skin color				p = 0.004 b
White	11.1	9.8–12.4	1.00
Black	7.8	5.4–11.2	0.71	0.50–1.02
Brown	8.0	6.7–9.5	0.72	0.59–0.89
Socioeconomic level (ABEP)				p = 0.867 b
A–B	8.6	7.2–9.3	1.00
C	9.5	8.4–10.8	1.11	0.87–1.40
D	9.4	7.4–12.0	1.09	0.82–1.44
E	8.8	5.7–13.4	1.02	0.62–1.67
Schooling				p = 0.185 b
0–4 years	10.4	8.8–9.1	1.00
5–8 years	8.2	6.7–10.2	0.79	0.62–1.01
9–11 years	8.7	6.9–10.9	0.84	0.66–1.07
12 years or more	8.4	6.3–10.9	0.80	0.59–1.10
Marital Status				p < 0.001 b
Without partner	11.5	9.8–13.4	1.00
With partner	7.9	6.9–9.1	0.69	0.57–0.83
Health Insurance				p = 0.005 b
No	8.5	7.5–9.6	1.00
Yes	11.5	9.4–13.9	1.34	1.09–1.64
Smoking				p = 0.450 a
Never smoked	9.3	8.0–10.8	1.00
Former smoker	8.1	6.4–10.1	0.87	0.68–1.11
Current smoker	9.8	7.6–12.7	1.05	0.79–1.41
Depression				p < 0.001 b
No	6.0	5.3–10.0	1.00
Yes	39.9	34.7–45.4	6.59	5.57–7.80
Multimorbidity				p < 0.001 b
No	6.2	5.3–7.3	1.00
Yes	13.6	11.9–15.6	2.88	2.37–3.50
Emergency room visit or hospital admission in the last 12 months				p < 0.001 b
No	7.7	6.8–8.8	1.00
Yes	15.1	12.8–17.8	1.95	1.60–2.38
Polypharmacy				p < 0.001 b
No	6.8	6.0–7.8	1.00
Yes	18.2	15.4–21.3	2.65	2.21–3.19
Abusive alcohol consumption in the last month				p < 0.001 b
No	9.4	8.3–10.7	1.00
Yes	2.3	1.0–5.1	0.25	0.11–0.55
Self-rated health				p < 0.001 c
Very good	2.3	1.2–4.2	1.00
Good	6.8	5.6–8.2	2.98	1.59–5.66
Average	11.5	10.0–13.2	5.03	2.67–9.49
Poor, very poor	23.0	17.9–29.0	10.0	5.16–19.50

a Percentages adjusted by sample weights and by post-stratification, according to age and sex. Only variables with p < 0.20 were kept in the adjusted model.

b p value for the χ 2 test of heterogeneity

c p value for trend.

d Considering the reduced n, the “yellow” and “Indigenous” categories were transformed into missing for the regression model.

After adjustments, the variables that did not remain in the hierarchical model were socioeconomic level, schooling, smoking, and health insurance (p > 0.20). Figure 3 shows the adjusted prevalence ratios of the variables kept in the hierarchical model. Among them, only skin color and marital status were not significantly associated with BZD utilization in the adjusted analysis. The BZD utilization was five times higher in individuals with depression. It increased with the worsening of self-rated health. Individuals who reported abusive consumption of alcohol showed a 58% reduction in the risk of using BZD.

Figure 3

Adjusted prevalence ratios for benzodiazepines utilization in Brazilian older adults in the 15 days prior to data collection. PNAUM, 2014 (n = 9,019).

DISCUSSION

This is the first population-based study representing the five Brazilian regions that evaluated the prevalence of BZD utilization in older adults. The prevalence found was 9.3%, higher than found in Saudi Arabia (4%) [13] and lower than that reported in France (31%) [14] , Finland (31%) [15] and Taiwan (43%) [16] . However, in absolute terms, it corresponds to more than two million older adults in Brazil, representing a large impact in terms of public health.

The most frequently utilized medications were clonazepam and diazepam, medications among the BZDs that are provided free of charge by the Unified Health System (SUS) [17] . Most Brazilian studies found a similar pattern [18] . Only one study found higher consumption of alprazolam and bromazepam [2] , pattern also observed in most high-income countries where there is a tendency to opt for newer medications, with a short half-life. However, this study only used data from private pharmacies [2] .

On the other hand, women, individuals aged between 70 and 79 years, with depression or multimorbidity, who reported at least one emergency visit or hospitalization in the last 12 months, polypharmacy and poor or very poor self-rated health, had a lower utilization prevalence than residents in the North Region and individuals who reported abusive consumption of alcohol in the last month.

The present study has some disadvantages, related to the growing increase in losses and refusals observed in population surveys [10] . Published sample characterization data show household response rates of 51.7% and 51.5% for men and women, respectively. This is an underestimated proportion because it included vacant households in the calculation. A weak but statistically significant negative correlation was also found between the average income of the census tract and the response rate in all regions of the country [10] . However, other studies that evaluated older adults did not find a statistically significant association between socioeconomic status and BZD utilization [3] , reducing the possibility of selection bias. Residents’ response rates were similar between men and women (90.1% and 93.7%, respectively) [10] .

Regarding the interviewee’s sex, women were about twice as likely as men to utilize BZD, a consistent finding in the literature [19] . Some questions are guided to explain this difference. Firstly, studies show that women have more depressive and anxiety disorders, while men have more addictive and externalizing disorders [3] . Since BZDs are used especially in the treatment of the former, their utilization may be a proxy for sex differences in the prevalence of mental disorders [20] , strongly impacted by the degree of sex inequality within a patriarchal society. Another relevant issue is that women seek more health services to treat mental health problems [3 , 20] . In the context of older adults, this finding has particular clinical relevance, considering the increased risk of falls after BZD utilization and the high risk of fractures in older women, especially hip fractures, which occur with high morbidity and mortality [21] .

Broad regional differences were detected, with the prevalence of BZD utilization in the North Region (1.8%) being much lower than that found in other regions. Studies carried out in Brazil that evaluated the BZD utilization in the general population found a similar pattern [2 , 3] . They pointed out the increased consumption in cities with greater population density and a higher percentage of physicians [2] . Factors such as chaotic traffic, a feeling of insecurity, a competitive environment, great consumerist appeal, and low social cohesion make up the lifestyle of today’s large cities. These factors compromise the well-being of inhabitants and may contribute to the greater BZD utilization observed in these places [2] . It is also important to consider that the sale of BZDs has been controlled in Brazil since 1998 [1] , so access to medical prescriptions is a determining factor in their utilization. Medication access is likely to be difficult in regions that have a lower number of physicians per inhabitant: while the country has an average ratio of 2.27 physicians per thousand inhabitants, the North Region has a rate of 1.30, 43% lower than the national average ratio [22] .

Previous diagnosis of depression was the most important independent variable to predict the BZD utilization in older adults. Individuals with a history of depression had a prevalence of use of 39.9% and, even after an adjusted analysis, were five times more likely to use BZD than individuals without a diagnosis of depression. Similar findings were found in other studies that evaluated the BZD utilization in the general population and in the older adults [23] .

Antidepressant drugs (AD) are the treatment of choice for depression and are also effective for the treatment of coexisting anxiety symptoms. However, the beneficial effects of AD are usually only obtained after several weeks, during which time BZDs are usually prescribed for a immediate relief of symptoms [24] . However, the benefit of the combined treatment is not sustained for more than four weeks [25] . Nevertheless, the prevalence of long-term BZD utilization in older adults is high [24] . Qualitative studies pointed out the renewal of prescriptions initiated by other physicians as a possible cause, seeking to meet patients’ requests and avoid damage to the doctor-patient relationship [26] . It is important to emphasize that dependence on BZDs occurs within a few weeks of regular use and is associated with withdrawal syndrome, characterized by the occurrence of sleep disorders, anxiety, and agoraphobia after medication discontinuation, especially when performed abruptly. The intensity of symptoms can explain relapses after attempts to stop, resulting in the perpetuation of use [27] .

Multimorbidity and polypharmacy showed an increase of 1.4 and 1.3 times, respectively, in the probability of using BZD. This finding reflects a greater burden of disease and greater risk of anxiety disorders [19] . Both conditions are more prevalent in older adults and are associated with a higher risk of iatrogenesis, functional deterioration, loss of independence, and autonomy [8] . Users of a greater number of medications are still at high risk of medical interactions and adverse events such as confusion, agitation, and delirium. These symptoms can be confused with anxiety and lead to the prescription of BZD, worsening the conditions [19] .

Individuals who reported abusive consumption of alcohol in the last month showed a reduction in the probability of using BZD (PR = 0.42; 95%CI 0.19–0.94). Most studies that evaluated alcohol consumption in the last month found similar findings [14 , 18 , 19] . It is known that alcohol and BZDs share common mechanisms of action [3] and potentially produce comparable effects on baseline anxiety and sleep, leading individuals to feel the need for one or the other, but not for both [19] . In part, this choice seems to be influenced by the individual’s sex. The present study found a higher prevalence of BZD utilization in women and alcohol consumption by men. It is also possible that this difference results from a lower number of BZD prescriptions among alcohol users, since the effect of the two substances as respiratory center depressants is synergistic, resulting in serious and potentially fatal intoxications [18] .

Only one study found the opposite association, in which alcohol abuse determined greater BZD utilization (OR 3.1–95%CI 1.7–5.7) [3] . However, this study included the general population and used a 12-month recall period for both alcohol abuse and BZD utilization. In a mediation analysis, the authors noted that the effect of alcohol on BZD utilization was both direct and indirect, including depressive symptoms, physical inactivity, and sleep disturbances. Because they have common mechanisms of action, we point out that alcohol and BZD could lead to cross-tolerance. Thus, BZD-dependent individuals may choose to use alcohol during periods of deprivation, in the same way that the BZD class is part of the treatment for alcohol withdrawal syndrome [3] . This phenomenon could also justify our findings, given alcohol abuse is the most proximal determinant in the hierarchical model. Thus, an integrated approach to the treatment of both conditions is needed.

Emergency room visits or hospital admissions in the last 12 months were also associated with a higher BZD prescription for older adults, with a 1.4-fold increased risk. Recent studies have shown a high prevalence of older adults receiving BZD during hospitalization. This is a serious issue because new BZD prescriptions given to older patients at hospital discharge can lead to chronic medication utilization [28] .

Therefore, it is important to emphasize that the prevalence of over-the-counter BZD utilization found in the literature varies from 3.3% to 8.4% [2] , demonstrating that efforts aimed at increasing supervision over the sale of the drug are not enough to solve the problem, since most users obtain that medication by medical prescription. Thus, the rational BZD utilization starts from the appreciation of continuing medical education and the encouragement of multi-professional partnerships [2 , 9] , based on comprehensive care for older patients, with the objective of reducing avoidable adverse events, and maximizing the independence and autonomy of these individuals [8] .

The relevance of the topic requires further investigation, especially in the covid-19 post-pandemic context [29] . Emerging evidence have shown dramatic impacts on individuals’ mental health, with increased anxiety and social isolation due to physical distancing policies introduced for infection control [30] , particularly affecting the older adults. It is likely that the high prevalence of BZD utilization will increase even more in this context. Once the public health emergency related to the pandemic itself is controlled, public policies promoting the rational utilization of this drug class are needed.

Despite the potential limitations inherent to a cross-sectional study, especially in relation to causal inference, the present study brought consistent and nationally representative data, hitherto unexplored by literature. Despite recommendations against its use [6] , the results revealed a high prevalence of BZD utilization in older individuals, particularly in those with depression, in addition to wide differences in relation to the region of the country and the individual’s sex.

INTRODUÇÃO

Os primeiros benzodiazepínicos (BZD) foram sintetizados na década de 1950 [1] e alcançaram grande popularidade nos anos seguintes devido a sua comprovada eficácia no tratamento da ansiedade, insônia, agressividade e convulsões [2] , além de uso adjuvante em outras condições clínicas, como relaxamento muscular e analgesia [3] . A baixa incidência de depressão respiratória com BZD ingeridos por via oral propiciou uma sensação de segurança e contribuiu para tornar a classe uma das mais prescritas ao redor do mundo [2] .

Entretanto, o uso prolongado mostrou-se associado a extensa gama de eventos adversos, aliado à fraca evidência de benefício em longo prazo [4] . Os eventos adversos documentados com a utilização de BZD incluem demência, declínio cognitivo, transtornos psicomotores, sonolência diurna, acidentes de carro, tolerância e dependência [3] , além de maior incidência de fraturas e quedas, restrição da mobilidade e redução da participação social em idosos [5] . Por isso, os BZD são classificados como medicamentos potencialmente inapropriados, cuja prescrição deve ser evitada em idosos [6] , porém, apesar dessa recomendação, a literatura aponta o aumento da utilização de BZD com o aumento da idade [7] , dado preocupante considerando o maior risco de eventos adversos associado às modificações da farmacodinâmica e farmacocinética induzidas pela idade e polifarmácia [8] .

Nesse cenário, o Ministério da Saúde, por meio do Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos, lançou em 2019 a publicação intitulada “Uso de Medicamentos e Medicalização da Vida: Recomendações e Estratégias”, com objetivo de promover o uso racional de medicamentos por meio do estímulo à educação, informação, regulação e pesquisa; a publicação destacou a necessidade de restringir a prescrição de BZD para indivíduos com 60 anos ou mais [9] .

Até o momento, não foram encontrados estudos com representatividade nacional que tenham avaliado a utilização de BZD em idosos. O presente estudo tem como objetivo preencher essa lacuna na literatura, avaliando a prevalência de utilização de BZD em idosos brasileiros e sua distribuição, segundo variáveis sociodemográficas, comportamentais e relacionadas à saúde, a partir de dados da Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM).

MÉTODOS

A PNAUM foi um estudo transversal, de base populacional, conduzido entre setembro de 2013 e fevereiro de 2014, que incluiu indivíduos de todas as idades, residentes na zona urbana do território brasileiro (n = 41.433). O processo de amostragem foi realizado em três estágios (municípios, setores censitários e domicílios), seguido por processo de pós-estratificação por região, sexo e idade, garantindo a representatividade da população brasileira. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista domiciliar, face a face, com o registro dos dados em tablet com software específico para os questionários da pesquisa. As informações dos entrevistados incapazes de se comunicar foram obtidas por meio de informante substituto. Informações adicionais encontram-se disponíveis em publicação anterior [10] .

No presente estudo, foram analisados os dados referentes à população idosa (60 anos ou mais) entrevistada durante o inquérito (n = 9.019).

A variável dependente analisada foi a utilização de BZD nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa, construída com informações provenientes de duas variáveis investigadas: 1) medicamentos de uso crônico, em que foram avaliados todos os medicamentos referidos pelo entrevistado como de uso corrente para o tratamento de determinada doença crônica; e 2) medicamentos de uso eventual, a partir da seguinte pergunta: “Nos últimos 15 dias, o(a) Sr.(a) tomou algum remédio para dormir ou para os nervos?”. Quando a resposta era positiva, foi feita uma pergunta adicional: “Quanto tempo vai durar o tratamento?” (tomou apenas uma vez; até melhorar/curar; não vai mais tomar; sempre que voltarem os sintomas; para sempre).

A fim de garantir melhor qualidade da informação, foi solicitado ao indivíduo que mostrasse a(s) caixa(s) ou a(s) receita(s) do(s) medicamento(s).

Foram considerados BZD os medicamentos classificados segundo o Anatomical Therapeutic Chemical Index (ATC Index), desenvolvido pelo World Health Organization Collaboration Center for Drugs Statistic Methodology [11] , sob os códigos N05BA (derivados BZD ansiolíticos) e N05CD (derivados BZD hipnóticos) comercializados no Brasil, além do clonazepam, classificado como anticonvulsivante sob código N03AE01. Foram coletadas ainda informações quanto à utilização de fármacos relacionados aos BZD comercializados no Brasil (zolpidem e zopiclone), sob o código N05CF [11] , embora esses medicamentos não tenham sido incluídos no desfecho principal por não pertencerem à classe dos BZD.

As variáveis independentes englobaram fatores sociodemográficos, comportamentais e relacionados à saúde:

a.Sociodemográficos: região (Norte; Nordeste; Centro-Oeste; Sudeste; Sul); sexo (masculino; feminino); idade (anos: 60 a 69; 70 a 79; 80 ou mais); cor da pele autorreferida (branca; preta; parda; amarela; indígena); situação conjugal (sem companheiro[a]; com companheiro[a]); escolaridade (anos de estudo: 0 a 4; 5 a 8; 9 a 11; 12 ou mais); classificação econômica (A-B [mais ricos]; C; D; E [mais pobres]), de acordo com a classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) [12] ;

b.Comportamentais: tabagismo (tabagista atual; ex-tabagista; não tabagista); consumo abusivo de álcool no último mês (sim; não), definido como abusivo o consumo de quatro ou mais doses de bebida alcoólica (mulher) ou cinco ou mais doses (homem), em uma única ocasião, pelo menos uma vez no último mês, sendo uma dose de bebida alcoólica equivalente a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de cachaça, whisky ou qualquer outra bebida alcoólica destilada;

c.Relacionados à saúde: plano de saúde (sim; não); depressão (sim; não), avaliada por meio da pergunta: “Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem depressão?”; multimorbidade (sim; não), considerando-se como multimorbidade a presença de duas doenças crônicas ou mais. Foram incluídas as doenças: pressão alta, diabetes, doença cardíaca, colesterol alto, isquemia ou derrame cerebral, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema ou bronquite crônica) e doença reumatológica. A presença ou não dessas doenças foi avaliada por meio da pergunta: “Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem [doença]?”; visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses (sim; não); polifarmácia (sim; não), considerando-se como polifarmácia a utilização atual de cinco medicamentos ou mais (excluindo os BZD), incluindo homeopatia, fórmulas feitas em farmácia de manipulação, florais, vitaminas e fitoterápicos; e autopercepção de saúde (muito boa; boa; regular; ruim/muito ruim).

Foi realizada análise descritiva das variáveis independentes para caracterização da amostra, sendo calculadas as proporções e respectivos intervalos de confiança de 95%. Foi calculada a prevalência de utilização de BZD nos 15 dias anteriores à coleta dos dados, com seu respectivo intervalo de confiança de 95%, geral e conforme as variáveis independentes. Com o uso dos pesos pós-estratificação, perde-se a relação direta entre o número de observações e os percentuais, assim, o número de observações amostrais (n) foi mantido somente nos títulos das tabelas. Foi empregada regressão de Poisson com variância robusta, para obtenção das razões de prevalência, brutas e ajustadas. Na análise ajustada, seguiu-se modelo hierárquico em cinco níveis, construído com base na literatura. O primeiro nível incluiu as variáveis região do país, sexo, idade e cor da pele; no segundo nível constou as variáveis ABEP, escolaridade e situação conjugal; o terceiro nível, por sua vez, integrou as variáveis plano de saúde, tabagismo, depressão e multimorbidade; no quarto nível, a variável visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses; e o quinto e último nível abarca as variáveis polifarmácia, consumo abusivo de álcool no último mês e autopercepção de saúde. As variáveis foram ajustadas para as do mesmo nível e do(s) nível(is) superior(es); foi utilizado o modo de seleção para trás, sendo mantidas no modelo final aquelas com valor de p < 0,20. Considerou-se nível de significância de 5%. Os dados foram analisados com o programa Stata versão 15.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

A PNAUM foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Protocolo 18947013.6.0000.0008) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Protocolo 19997). As entrevistas foram realizadas após leitura do termo de consentimento livre e esclarecido e assinatura do entrevistado ou seu responsável legal.

RESULTADOS

Foram incluídos neste estudo 9.019 indivíduos que, após o ajuste por região, sexo e idade, passaram a representar os aproximadamente 23 milhões de idosos residentes na zona urbana do país.

Predominaram mulheres (57,7%), indivíduos com idade entre 60 e 69 anos (52,3%), de cor de pele branca (52,8%), pertencentes à classe econômica C (54,7%), que viviam com companheiro (55,8%) e residiam na região Sudeste (52,5%). Do total, 9,5% e 41,5% apresentavam depressão e multimorbidade, respectivamente, e 21,8% eram usuários de polifarmácia. Cerca de 4% relatou consumo abusivo de álcool no último mês, com ampla diferença entre os sexos (mulheres: 1%; IC95% 0,7–1,5 versus homens: 8,3%; IC95% 7,0–9,8). Quase metade da amostra apresentava autopercepção de saúde boa ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Descrição da amostra, segundo variáveis sociodemográficas, comportamentais e relacionadas à saúde. PNAUM, 2014 (n = 9.019).

Variáveis	% a	IC95%
Região
Norte	4,8	3,8–6,1
Nordeste	21,2	17,2–25,8
Centro-Oeste	6,8	5,4–8,5
Sudeste	52,5	46,5–58,4
Sul	14,7	11,8–18,1
Sexo
Masculino	42,2	40,7–43,8
Feminino	57,7	56,2–59,3
Idade
60–69 anos	52,3	50,7–53,9
70–79 anos	32,4	31,0–33,9
80 anos ou mais	15,2	14,1–16,4
Cor da pele
Branca	52,8	49,8–55,8
Preta	9,7	8,5–11,0
Parda	36,0	33,4–38,7
Amarela	1,2	0,9–1,6
Indígena	0,3	0,2–0,4
ABEP
A–B	21,6	19,5–23,9
C	54,7	52,7–56,6
D	19,0	17,1–21,1
E	4,6	4,0–5,5
Escolaridade
0–4 anos	38,9	36,8–40,9
5–8 anos	20,1	18,8–21,4
9–11 anos	30,1	28,5–31,7
12 anos ou mais	10,9	9,7–12,2
Situação conjugal
Sem companheiro	44,2	42,3–46,1
Com companheiro	55,8	53,9–57,6
Plano de saúde
Não	73,0	70,1–75,6
Sim	27,0	24,3–29,9
Tabagismo
Nunca fumou	62,5	60,3–64,7
Ex-tabagista	26,9	25,1–28,8
Tabagista atual	10,6	9,6–11,6
Depressão
Não	90,5	89,4–91,4
Sim	9,5	8,6–10,6
Multimorbidade
Não	58,5	56,5–60,5
Sim	41,5	39,5–43,5
Visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses
Não	78,7	77,2–80,2
Sim	21,3	19,8–22,8
Polifarmácia
Não	78,2	76,5–79,8
Sim	21,8	20,2–23,5
Consumo abusivo de álcool do último mês
Não	95,9	95,2–96,5
Sim	4,1	3,5–4,8
Autopercepção de saúde
Muito boa	8,0	7,2–8,9
Boa	48,9	47,0–50,7
Regular	36,0	34,4–37,5
Ruim/Muito ruim	7,1	6,4–7,9

a Percentuais ajustados por pesos amostrais e por pós-estratificação, segundo idade e sexo.

A prevalência de utilização de BZD em idosos nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa foi de 9,3% (IC95% 8,3–10,4). Considerando o total de usuários de BZD, 59,3% (IC95% 54,0–64,4%) referiram uso eventual; ainda assim, desses, 36,8% (IC95% 30,8–43,1) responderam que o tratamento iria durar “para sempre” e 27,2% (IC95% 21,9–33,2) que iriam tomar o medicamento “sempre que voltassem os sintomas”. Somente 0,7% (IC95% 0,2–2,4) referiu que não iria mais tomar o medicamento.

Considerando o total de BZD, os que apresentaram maior proporção de utilização foram clonazepam (41,3%; IC95% 36,7–46,0), diazepam (22,2%; IC95% 18,2–26,9), bromazepam (14,5%; IC95% 11,5–18,2) e alprazolam (9,6%; IC95% 7,3–12,5) ( Figura 1 ). Esse padrão manteve-se semelhante em todas as regiões do país. Em relação aos fármacos relacionados aos BZD, a prevalência de utilização de zolpidem em idosos foi de 0,1% (IC95% 0,06–0,2).

Figura 1

Proporção de benzodiazepínicos utilizados por idosos brasileiros nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa. PNAUM, 2014 (n = 699).

A Figura 2 demonstra a prevalência de utilização de BZD em idosos por região do país, estratificada por sexo. Percebe-se que a prevalência de utilização de BZD é consistentemente maior em mulheres, embora com importantes diferenças regionais: enquanto na Região Norte a diferença entre os sexos é pequena, não alcançando significância estatística, nas regiões Sul e Centro-Oeste a variação é ampla, atingindo prevalências aproximadamente duas e três vezes maior em mulheres do que em homens, respectivamente.

Figura 2

Utilização de benzodiazepínicos em idosos brasileiros nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa, segundo região do país e sexo. PNAUM, 2014 (n = 9.019).

As maiores prevalências de utilização de BZD foram encontradas nas seguintes categorias: sexo feminino, regiões Sul e Sudeste, 70 anos de idade ou mais, cor da pele branca, viver sem companheiro, possuir plano de saúde, ter depressão ou multimorbidade, visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses, polifarmácia, não relatar consumo abusivo de álcool no último mês e autopercepção de saúde ruim ou muito ruim ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Prevalência e razões de prevalência brutas para utilização de benzodiazepínicos em idosos brasileiros nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa, segundo variáveis sociodemográficas, comportamentais e relacionadas à saúde. PNAUM, 2014 (n = 9.019).

Variável	Prevalência (%) a	IC95%	RP bruta	IC95%
Região				p < 0,001 b
Norte	1,8	1,3–2,6	0,18	0,12–0,26
Nordeste	8,2	7,1–9,7	0,81	0,66–0,99
Centro-Oeste	6,1	4,8–7,6	0,60	0,46–0,77
Sudeste	10,2	8,5–12,2	1,00
Sul	11,5	9,6–13,7	1,13	0,92–1,38
Sexo				p < 0,001 b
Masculino	6,0	5,0–7,1	1,00
Feminino	11,8	10,3–13,4	1,97	1,60–2,43
Idade				p = 0,003 b
60–69 anos	7,9	6,8–9,2	1,00
70–79 anos	11,0	9,3–12,9	1,39	1,13–1,71
80 anos ou mais	10,6	8,3–13,3	1,34	1,04–1,73
Cor da pele d				p = 0,004 b
Branca	11,1	9,8–12,4	1,00
Preta	7,8	5,4–11,2	0,71	0,50–1,02
Parda	8,0	6,7–9,5	0,72	0,59–0,89
ABEP				p = 0,867 b
A–B	8,6	7,2–9,3	1,00
C	9,5	8,4–10,8	1,11	0,87–1,40
D	9,4	7,4–12,0	1,09	0,82–1,44
E	8,8	5,7–13,4	1,02	0,62–1,67
Escolaridade				p = 0,185 b
0–4 anos	10,4	8,8–9,1	1,00
5–8 anos	8,2	6,7–10,2	0,79	0,62–1,01
9–11 anos	8,7	6,9–10,9	0,84	0,66–1,07
12 anos ou mais	8,4	6,3–10,9	0,80	0,59–1,10
Situação conjugal				p < 0,001 b
Sem companheiro	11,5	9,8–13,4	1,00
Com companheiro	7,9	6,9–9,1	0,69	0,57–0,83
Plano de saúde				p = 0,005 b
Não	8,5	7,5–9.6	1,00
Sim	11,5	9,4–13,9	1,34	1,09–1,64
Tabagismo				p = 0,450 a
Nunca fumou	9,3	8,0–10,8	1,00
Ex-tabagista	8,1	6,4–10,1	0,87	0,68–1,11
Tabagista atual	9,8	7,6–12,7	1,05	0,79–1,41
Depressão				p < 0,001 b
Não	6,0	5,3–10,0	1,00
Sim	39,9	34,7–45,4	6,59	5,57–7,80
Multimorbidade				p < 0,001 b
Não	6,2	5,3–7,3	1,00
Sim	13,6	11,9–15,6	2,88	2,37–3,50
Visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses				p < 0,001 b
Não	7,7	6,8–8,8	1,00
Sim	15,1	12,8–17,8	1,95	1,60–2,38
Polifarmácia				p < 0,001 b
Não	6,8	6,0–7,8	1,00
Sim	18,2	15,4–21,3	2,65	2,21–3,19
Consumo abusivo de álcool do último mês				p < 0,001 b
Não	9,4	8,3–10,7	1,00
Sim	2,3	1,0–5,1	0,25	0,11–0,55
Autopercepção de saúde				p < 0,001 c
Muito boa	2,3	1,2–4,2	1,00
Boa	6,8	5,6–8,2	2,98	1,59–5,66
Regular	11,5	10,0–13,2	5,03	2,67–9,49
Ruim/Muito ruim	23,0	17,9–29,0	10,0	5,16–19,50

a Percentuais ajustados por pesos amostrais e por pós-estratificação, segundo idade e sexo. Foram mantidas no modelo ajustado somente as variáveis com valor de p < 0,20.

b p de heterogeneidade

c p de tendência.

d Considerando o n reduzido, as categorias “amarela” e “indígena” foram transformadas em missing para realização de modelo de regressão.

Após análise ajustada, as variáveis que não permaneceram no modelo hierárquico foram classificação econômica, escolaridade, tabagismo e plano de saúde (p > 0,20). A Figura 3 demonstra as razões de prevalência ajustadas das variáveis mantidas no modelo hierárquico, dentre elas, somente cor da pele e situação conjugal não foram significativamente associadas à utilização de BZD na análise ajustada. A utilização de BZD foi cinco vezes maior em indivíduos com depressão, e aumentou conforme a piora da autopercepção de saúde. Indivíduos que relataram consumo abusivo de álcool apresentaram redução em 58% no risco de utilizarem BZD.

Figura 3

Razões de prevalência ajustadas para utilização de benzodiazepínicos em idosos brasileiros nos 15 dias anteriores à coleta dos dados da pesquisa. PNAUM, 2014 (n = 9.019).

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo populacional com representatividade das cinco regiões brasileiras que avaliou a prevalência de utilização de BZD em idosos. A prevalência encontrada foi de 9,3%, superior à encontrada na Arábia Saudita (4%) [13] e inferior à relatada na França (31%) [14] , Finlândia (31%) [15] e Taiwan (43%) [16] . Em termos absolutos, entretanto, corresponde a um total de mais de dois milhões de idosos no país, representando um grande impacto em termos de saúde pública.

Os fármacos mais frequentemente utilizados foram clonazepam e diazepam, medicamentos entre os BZD que são fornecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) [17] . A maioria dos estudos brasileiros encontrou padrão semelhante [18] , somente uma pesquisa encontrou maior consumo de alprazolam e bromazepam [2] , observado na maioria dos países de alta renda onde tende-se a optar por medicamentos mais novos, com meia vida curta. Este estudo, porém, utilizou apenas informações oriundas de farmácias particulares [2] .

Após análise ajustada, apresentaram maior prevalência de uso as mulheres, os indivíduos com idade entre 70 e 79 anos, os que apresentavam depressão ou multimorbidade, os que relataram ao menos uma visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses, os que utilizavam polifarmácia e os que relataram autopercepção de saúde ruim ou muito ruim. Por outro lado, apresentaram menor prevalência de utilização os residentes na Região Norte e os indivíduos que relataram consumo abusivo de álcool no último mês.

O presente estudo apresenta algumas desvantagens, condizentes com o crescente aumento de perdas e recusas observadas nos inquéritos populacionais [10] . Dados de caracterização da amostra já publicados mostram taxas de resposta do domicílio de 51,7% e 51,5% para homens e mulheres, respectivamente, proporção subestimada, pois incluiu os domicílios vagos no cálculo. Foi encontrada ainda correlação negativa fraca porém estatisticamente significativa entre a renda média do setor censitário e a taxa de resposta em todas as regiões do país [10] . Outros estudos que avaliaram idosos, entretanto, não encontraram associação estatisticamente significativa entre nível socioeconômico e utilização de BZD [3] , reduzindo a possibilidade de ocorrência de viés de seleção. As taxas de resposta dos moradores foram semelhantes entre homens e mulheres (90,1% e 93,7%, respectivamente) [10] .

Em relação ao sexo do entrevistado, mulheres apresentaram probabilidade cerca de duas vezes maior do que homens de utilizarem BZD, achado consistente na literatura [19] . Algumas questões são pautadas para explicar essa diferença: em primeiro lugar, estudos mostram que mulheres apresentam mais transtornos depressivos e ansiosos, enquanto homens apresentam com maior frequência transtornos aditivos e externalizantes [3] . Uma vez que os BZD são utilizados especialmente no tratamento dos primeiros, sua utilização pode ser um proxy para as diferenças de gênero na prevalência de transtornos mentais [20] , fortemente impactadas pelo grau de desigualdade de gênero dentro de uma sociedade patriarcal. Outra questão relevante é que as mulheres buscam mais os serviços de saúde para tratamento de problemas de saúde mental [3 , 20] . No contexto dos indivíduos idosos, esse achado tem particular relevância clínica, considerando o risco aumentado de quedas com uso de BZD e o risco elevado de fraturas em mulheres idosas, especialmente fraturas de quadril, que ocorrem com elevada morbimortalidade [21] .

Foram detectadas amplas diferenças regionais, sendo a prevalência de utilização de BZD na Região Norte (1,8%) muito inferior à encontrada nas demais regiões. Estudos realizados no Brasil que avaliaram a utilização de BZD na população geral encontraram padrão semelhante [2] , com aumento do consumo nas cidades de maior densidade demográfica e maior percentual de médicos [2] . Fatores como trânsito caótico, sensação de insegurança, ambiente competitivo, grande apelo consumista e baixa coesão social compõe o estilo de vida das grandes cidades atuais, comprometem o bem-estar de seus habitantes e podem contribuir para a maior utilização de BZD observada nesses locais [2] . É importante considerar também que a venda dos BZD é controlada no Brasil desde 1998 [1] , de modo que o acesso à prescrição médica constitui um determinante para sua utilização. Assim, é provável que esse acesso seja dificultado nas regiões que contam com menor número de médicos por habitante: enquanto o país tem razão média de 2,27 médicos por mil habitantes, a Região Norte tem taxa de 1,30, 43% menor que a razão média nacional [22] .

O diagnóstico prévio de depressão foi a variável independente mais importante para predizer a utilização de BZD em idosos. Indivíduos com história de depressão apresentaram prevalência de utilização de 39,9% e, mesmo após análise ajustada, apresentaram risco cinco vezes maior de utilizarem BZD em relação aos indivíduos sem diagnóstico de depressão. Achados semelhantes foram encontrados em outros estudos que avaliaram a utilização de BZD na população geral e em idosos [23] .

Os medicamentos antidepressivos (AD) constituem tratamento de escolha para depressão e são eficazes também para o tratamento de sintomas ansiosos coexistentes. No entanto, os efeitos benéficos dos AD geralmente só são obtidos após várias semanas, período em que os BZD costumam ser prescritos visando um alívio mais imediato dos sintomas [24] . O benefício do tratamento combinado, entretanto, não se sustenta por mais de quatro semanas [25] . Ainda assim, a prevalência de utilização de BZD por tempo prolongado em idosos é elevada [24] . Estudos qualitativos apontam como possível causa, a renovação de prescrições iniciadas por outros médicos, buscando atender às solicitações dos pacientes e evitar prejuízo na relação médico-paciente [26] . É importante ressaltar que a dependência aos BZD ocorre dentro de poucas semanas de uso regular e está associada à síndrome de abstinência, caracterizada pela ocorrência de distúrbios do sono, ansiedade e agorafobia após a interrupção do uso, especialmente quando realizada abruptamente; a intensidade dos sintomas pode explicar as recaídas após tentativas de interrupção, resultando na perpetuação do uso [27] .

Multimorbidade e polifarmácia apresentaram aumento de 1,4 e 1,3 vezes, respectivamente, na probabilidade de utilizar BZD, achado que reflete maior carga de doença e maior risco de transtornos de ansiedade [19] . Ambas as condições são mais prevalentes em idosos e encontram-se associadas a maior risco de iatrogenia, piora funcional, perda da independência e autonomia [8] . Usuários de um maior número de medicamentos apresentam ainda risco elevado de interações medicamentosas e eventos adversos como confusão, agitação e delirium. Esses sintomas podem ser confundidos com ansiedade e levar à prescrição de BZD, agravando o quadro [19] .

Indivíduos que relataram consumo abusivo de álcool no último mês apresentaram redução na probabilidade de utilização de BZD (RP = 0,42; IC95% 0,19–0,94). A maioria dos estudos que avaliaram consumo de álcool no último mês encontram achados semelhantes [14 , 18 , 19] . Sabe-se que o álcool e os BZD compartilham mecanismos de ação comuns [3] e potencialmente produzem efeitos comparáveis na ansiedade e no sono basais, levando os indivíduos a sentirem a necessidade de um ou outro, mas não de ambos [19] . Essa escolha parece ser influenciada, ao menos em parte, pelo sexo do indivíduo, de modo que o presente estudo encontrou maior prevalência de utilização de BZD nas mulheres e de álcool nos homens. É possível ainda que essa diferença resulte de um menor número de prescrições de BZD entre usuários de álcool, uma vez que o efeito das duas substâncias como depressoras do centro respiratório é sinérgico, podendo resultar em intoxicações graves e potencialmente fatais [18] .

Somente um estudo encontrou associação oposta, com abuso de álcool determinando maior utilização de BZD (OR 3,1–IC95% 1,7–5,7) [3] . Esse estudo, porém, incluiu a população geral e utilizou um período recordatório de 12 meses, tanto para abuso de álcool quanto para utilização de BZD. Em análise de mediação, os autores notaram que o efeito do álcool sobre utilização de BZD foi tanto direto quanto indireto, passando por sintomas depressivos, inatividade física e distúrbios do sono. Pauta-se ainda que, por apresentarem mecanismos de ação comuns, álcool e BZD poderiam levar à tolerância cruzada. Assim, indivíduos dependentes de BZD podem optar por usar álcool durante os períodos de privação, da mesma forma que a classe dos BZD faz parte do tratamento para síndrome de abstinência do álcool [3] . Esse fenômeno poderia justificar também os achados encontrados neste estudo, que avaliou o uso de álcool como determinante mais proximal no modelo hierárquico. Assim, é necessária uma abordagem integrada para o tratamento de ambas as condições.

Visita à emergência ou internação hospitalar nos últimos 12 meses também foi associada a uma maior prescrição de BZD para idosos, com aumento do risco em 1,4 vezes. Estudos recentes demostraram elevada prevalência de idosos recebendo BZD durante a hospitalização, o que é preocupante, visto que novas prescrições de BZD fornecidas a pacientes idosos na alta hospitalar podem levar ao uso crônico do medicamento [28] .

Por isso, é importante ressaltar que a prevalência de utilização de BZD sem receita encontrada na literatura varia de 3,3% a 8,4% [2] , demonstrando que esforços que visam aumentar a fiscalização sobre a venda do medicamento não são suficientes para resolver o problema, uma vez que a maioria dos usuários obtém o fármaco por meio de prescrição médica. Assim, o uso racional de BZD parte da valorização da educação médica continuada e do estímulo às parcerias multiprofissionais [2 , 9] , pautadas no atendimento integral ao paciente idoso, com o objetivo de reduzir os eventos adversos evitáveis, e maximizar a independência e autonomia desses indivíduos [8] .

A relevância do tema requer investigação adicional, especialmente no contexto de pós-pandemia de covid-19 [29] . Evidências emergentes demonstram impactos dramáticos na saúde mental dos indivíduos, com aumento da ansiedade e do isolamento social devido às políticas de distanciamento físico introduzidas para controle da infecção [30] , afetando particularmente os idosos. É provável que a prevalência de utilização de BZD, já elevada, aumente ainda mais nesse contexto, de modo que, uma vez controlada a emergência de saúde pública relacionada à pandemia em si, se fazem necessárias políticas públicas que promovam o uso racional dessa classe de medicamentos.

Apesar das potenciais limitações inerentes a um estudo transversal, especialmente em relação à inferência causal, o presente estudo trouxe dados consistentes e com representatividade nacional, até o momento inexplorados na literatura. A despeito das recomendações contrárias ao uso [6] , os resultados revelaram elevada prevalência de utilização de BZD em indivíduos idosos, particularmente naqueles que apresentam quadro de depressão, além de amplas diferenças em relação à região do país e ao sexo do indivíduo.