Influence of Racial Composition on Blood Pressure Control in the Brazilian Population: The Need for New Perspectives Beyond Drug Treatment.

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Martin Luter King, 1966

No contexto da saúde cardiovascular, algumas características raciais são frequentemente associadas a um pior controle da pressão arterial (PA); adultos negros, por exemplo, apresentam hipertensão arterial mais grave e resistente quando comparados a outros grupos étnicos.[1 - 3] Quase todas essas evidências foram geradas em contextos populacionais com pouca miscigenação e, por isso, é imperativo o entendimento do impacto das características raciais específicas da população brasileira sobre ocorrência, diagnóstico e controle da hipertensão arterial.[4 , 5]

O estudo apresentado por Sousa et al.6 traz um novo olhar em relação à questão racial e a sua influência no tratamento e controle da PA em adultos brasileiros. Usando um robusto banco de dados do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), avaliaram a associação entre raça/cor da pele autorrelatadas e controle de PA em indivíduos utilizando várias classes de anti-hipertensivos em monoterapia, publicação complementar do grupo à influência da etnia sobre aspectos da doença hipertensiva.[7 , 8]

Indivíduos negros em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA), diuréticos tiazídicos (DT) e betabloqueadores (BB) em monoterapia apresentaram pior controle de PA em relação aos brancos. Após tratamento estatístico adequado, os autores concluíram que as diferenças de controle de PA entre os vários grupos raciais não podem ser explicadas por uma possível menor eficácia dos IECA e BRA em indivíduos negros. Embora observacional, o estudo começa a desvendar alguns tópicos importantes no manejo de pacientes com hipertensão arterial, pertencentes a alguns grupos específicos (neste caso, a população negra), além de vislumbrar algumas hipóteses que precisam ser investigadas, sobretudo aquelas relacionadas às iniquidades em saúde dessa população e a suas repercussões.

A miscigenação racial, característica da população brasileira, traz grandes questões socioeconômicas ao país e, de forma associada, desafios importantes para o cuidado em saúde.[4 , 5] Na perspectiva dos determinantes sociais do processo saúde doença, fatores relacionados à composição racial de uma população (incluindo racismo) podem contribuir para a ocorrência de iniquidades em saúde e, assim, influenciar negativamente os desfechos relacionados.[1 , 2 , 9 , 10] Desta forma, dificuldades no acesso aos serviços de saúde, às medidas de prevenção e proteção da saúde e aos tratamentos mais adequados podem ser frequentes. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) (2019), 9,4% dos brasileiros se autorrelataram como pretos, e 46,8% como pardos.[11]

Ainda, precisamos citar características que contribuem sobremaneira para o manejo de doenças crônicas no Sistema Único de Saúde:[12] o acelerado envelhecimento populacional e as crescentes desigualdades sociais associados ao acúmulo significativo de morbidades crônicas em nossa população (aproximadamente 26 milhões de brasileiros com ≥50 anos relatam mais de duas condições crônicas, e hipertensão arterial está presente na maioria das combinações entre essas).[13] Cita-se também o aumento de incidência de todas as doenças crônicas não transmissíveis analisadas pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) na comparação entre 2013 e 2019.[4]

Dados estratificados conforme raça/etnia da PNS 2019 mostram que brasileiros pretos ou pardos relataram pior estado de saúde, principalmente os do sexo feminino (57,8%). Além disso, realização de consulta médica nos últimos 12 meses foi mais frequente entre a população branca que na população negra, independente de sexo.[4] Comparando-se as edições da PNS de 2013 e 2019, observou-se maior proporção de negros hipertensos que relataram uso de medicamentos, realização de exames complementares e consultas com especialistas em 2019. Esses pacientes também apresentaram maior taxa de assistência médica principalmente no serviço público e em Unidades Básicas de Saúde, embora a última consulta não tenha sido realizada com o mesmo médico das consultas anteriores.[5] Ainda neste cenário, estudo brasileiro[7] mostra que morar em bairros economicamente segregados, onde negros e pardos foram mais propensos a viver, está associado com maiores chances de hipertensão arterial (26%) e diabetes (50%) em relação a morar em outros bairros, podendo, assim, constituir um ambiente potencial de impulsão de desigualdades raciais relacionadas à ocorrência de fatores de risco cardiometabólicos.[7]

Assim, de forma complementar ao estudo de Sousa et al.,[6] a sociedade brasileira demanda urgentemente por estudos que tragam as várias dimensões do cuidado, desde o acesso aos serviços de saúde, medicamentos, exames diagnósticos e especialistas, até o cuidado longitudinal e coordenado por equipe multidisciplinar e estratégias de autocuidado associadas às intersecções de suas características socioeconômicas, demográficas e culturais.

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Martin Luter King, 1966

In the context of cardiovascular health, some racial characteristics have been frequently associated with worse blood pressure (BP) control. For example, Black adults have more severe resistant hypertension as compared with other ethnic groups.[1 - 3] A lot of this evidence has been gathered from populations where there had been little racial mixing and, for this reason, understanding the impact of specific racial characteristics of the Brazilian population on the occurrence, diagnosis, and control of hypertension is imperative.[4 , 5]

The study by Sousa et al.[6] provides a new perspective on the influence of race on the treatment and control of BP in Brazilian adults. Using a robust database of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), the authors evaluated the association of self-reported race/skin color with BP control in individuals under different monotherapy antihypertensive regimens. This publication complements previous studies of the group on the influence of ethnicity on several aspects of hypertensive disease.[7 , 8]

Black individuals using angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARBs), thiazide diuretics (TD) and beta blockers showed a worse BP control than White individuals. After statistical treatment of the data, the authors concluded that the differences in BP control between the racial groups could not be explained by a possible lower efficacy of ACEI and ARBs in Black patients. Despite the observational nature of the study, it starts to reveal some important topics about the management of hypertensive patients belonging to specific groups (in this case, Black population), and put forward some hypotheses that need to be investigated, mainly those related to racial health inequality and its repercussions.

Racial mixing, characteristic of the Brazilian population, raises important socioeconomical questions, and important challenges to health care in the country.[4 , 5] From the perspective of social determinants of health and disease processes, factors related to racial composition of the population (including racism) can contribute to health inequality, and thereby negatively influence the outcomes.[1 , 2 , 9 , 10] Difficulty in accessing health services, preventive and protective measures, and adequate treatment may be common. According to the 2019 Brazilian National Household Sample Survey (PNAD, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios), 9.4% of respondents self-reported as Black, and 46.8% as Pardo .[11]

Also, we need to mention some features that strongly contribute to the management of chronic diseases in the Brazilian Unified Health System:[12] the accelerated population aging and increasing social inequality, associated with the marked increase of chronic morbidities in our population (approximately 26 million people aged ≥ 50 years report more than two chronic conditions, where hypertension is present in most of them).[13] There is also the increase in the incidence of all non-communicable diseases from 2013 to 2019, as reported in the Brazilian National Health Survey (PNS).[4]

In fact, data stratified by race/ethnicity from the 2019 PNS showed that Black and pardo individuals, mainly women (57.8%), reported worse health status. Besides, White people reported higher attendance at medical appointments than Black people, regardless of sex.[4] As compared with the 2013 PNS, a higher proportion of Black hypertensive patients who self-reported use of medications, performance of complementary tests and visits to specialists was found in the 2019 PNS. These patients also showed higher rates of attendance at medical care, especially in public services and primary health centers, although they were seen by different physicians at the last visit from the ones in previous consultations.[5] Also, a Brazilian study showed that living in economically segregated neighborhoods, where Black and Pardo people are more likely to live, is associated with higher odds of hypertension (26%) and diabetes (50%) as compared with living in other areas. Thus, economically segregated neighborhoods may represent potential environment for promoting racial inequalities regarding the occurrence of cardiometabolic risk factors.[7]

Therefore, extending the findings of Sousa et al.,[6] the Brazilian population urgently calls for further studies that provide a wider perspective of care, from access to health services, medications, diagnostic tests, and specialists, to a longitudinal, coordinated multidisciplinary care and self-care strategies consistent with their socioeconomic, demographic and cultural characteristics.