Racial Differences in Blood Pressure Control from Users of Antihypertensive Monotherapy: Results from the ELSA-Brasil Study.

BACKGROUND: It seems that the worst response to some classes of antihypertensive drugs, especially angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, on the part of the Black population, would at least partially explain the worse control of hypertension among these individuals. However, most of the evidence comes from American studies.
OBJECTIVES: This study aims to investigate the association between self-reported race/skin color and BP control in participants of the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), using different classes of antihypertensive drugs in monotherapy.
METHODS: The study involved a cross-sectional analysis, carried out with participants from the baseline of ELSA-Brasil. Blood pressure control was the response variable, participants with BP values ≥140/90 mmHg were considered out of control in relation to blood pressure levels. Race/skin color was self-reported (White, Brown, Black). All participants were asked about the continuous use of medication. Association between BP control and race/skin color was estimated through logistic regression. The level of significance adopted in this study was of 5%.
RESULTS: Of the total of 1,795 users of antihypertensive drugs in monotherapy at baseline, 55.5% declared themselves White, 27.9% Brown, and 16.7% Black. Even after adjusting for confounding variables, Blacks using angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blocker (ARB), thiazide diuretics (thiazide DIU), and beta-blockers (BB) in monotherapy had worse blood pressure control compared to Whites.
CONCLUSIONS: Our results suggest that in this sample of Brazilian adults using antihypertensive drugs in monotherapy, the differences in blood pressure control between different racial groups are not explained by the possible lower effectiveness of ACEIs and ARBs in Black individuals.

Introdução

Vários estudos demonstraram a prevalência e a gravidade da hipertensão são mais altas em negros que em brancos.[1] Além disso, os dados indicam que, entre os pacientes hipertensos, os negros têm, em geral, um controle pior da pressão arterial que os brancos.[1] A diferença no controle da pressão arterial entre brancos e negros parece ser maior para algumas classes de anti-hipertensivos.[2] A hipertensão afeta desproporcionalmente mais indivíduos negros. Além disso, o controle dos níveis de pressão arterial também parece ser mais difícil nesses indivíduos em comparação com a população branca.[1] Aparentemente, a pior resposta a algumas classes de anti-hipertensivos explicaria, pelo menos parcialmente, o pior controle da hipertensão entre esses indivíduos.[2]

Estudos mostram que um parte da população negra tem baixa produção de renina e, portanto, por um mecanismo compensatório, o corpo aumenta a produção vascular de angiotensina II, e, consequentemente, há uma aumento nos efeitos da aldosterona.[2 , 3] Vários estudo de monoterapia indicam que pacientes negros têm menos redução da pressão arterial (PA) com inibidores de enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) em comparação a pacientes brancos.[4] Além disso, ao comparar as classes de bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos (DIU tiazídicos) indicados como primeira escolha para o tratamento da hipertensão na população negra, o uso de IECA em monoterapia estava associado ao aumento do risco de eventos cardiovasculares nesses indivíduos.[8]

Nesse sentido, as diretrizes terapêuticas norte-americanas e europeias não recomendam IECA ou BRA como monoterapia, como medicamento de escolha no tratamento da hipertensão em indivíduos negros, já que são medicamentos que agem na via renina-angiotensina-aldosterona.[11 , 12]

Entretanto, embora o tratamento da PA tenha sido amplamente estudado em afro-americanos,[1 , 2 , 5 , 6] isso não se aplica a negros brasileiros. Ainda há grande escassez de estudos sobre esse assunto no país, e, dessa forma, os dados são extrapolados especialmente dos Estados Unidos da América (EUA). Entretanto, essa extrapolação exige certo cuidado, já que há diferenças entre a população negra norte-americana e a brasileira, especialmente em relação à alta miscigenação,[13] às condições socioeconômicas brasileiras, e ao risco cardiovascular,[14 , 15] o que faz com que esse campo seja uma área de pesquisa importante.

Os BRA e IECA estão entre os anti-hipertensivos mais frequentemente usados entre os adultos brasileiros,[16] independentemente de raça/cor da pele, principalmente porque são distribuídos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS). Os resultados da Pesquisa Nacional sobre o Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil (PNAUM), demonstraram que cerca de 21% dos respondentes utilizavam IECA (enalapril ou captopril), e 20% usavam BRA (losartana).[17] A prevalência do uso de monoterapia com IECA e BRA na linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) foi 12,4% e 11,0%, respectivamente.[16] Portanto, o presente estudo tem o objetivo de investigar a associação entre raça/cor da pele autorrelatadas e controle de PA em participantes do ELSA-Brasil utilizando várias classes de anti-hipertensivos em monoterapia.

Métodos

Desenho e população do estudo

O ELSA-Brasil é uma coorte prospectiva composta de 15.105 funcionários públicos, na ativa ou aposentados, de sete instituições públicas ou de educação superior e/ou pesquisa de sete capitais brasileiras. Mais informações sobre o desenho do estudo e o perfil da coorte podem ser encontradas nos artigos publicados por Aquino et al.[18] e Schmidt et al.[19]

O estudo envolveu uma análise transversal, realizada com participantes da linha de base (2008-2010) do ELSA-Brasil. Todos os participantes que eram usuários de IECA, BRA, BCC, betabloqueadores (BB) e DIU tiazídicos em monoterapia, que responderam ao questionário sobre o uso de medicamentos, tinham informações disponíveis sobre raça/cor da pele autorrelatadas, e sobre os valores dos níveis de pressão arterial, foram incluídos.

Dos 4.412 participantes que usavam anti-hipertensivos, os participantes que não apresentaram informações sobre raça/cor da pele autorrelatadas (n = 56) e os que se declararam asiáticos ou indígenas (n = 154) foram excluídos, além dos participantes que usaram anti-hipertensivos em politerapia (n = 2.407). Portanto, a amostra analítica foi composta de 1.795 usuários de anti-hipertensivo em monoterapia. Todos os participantes assinaram um formulário de consentimento informado e o estudo foi aprovado pelos comitês de ética de cada instituição envolvida.

Variáveis do estudo

Controle da pressão arterial

Os níveis de pressão arterial foram medidos após um repouso de cinco minutos, com os participantes sentados em uma sala silenciosa em temperatura controlada. O dispositivo com manguito duplo e oscilométrico (Omron HEM 705CPINT) foi utilizado.[20 , 21] Foram feitas três aferições em intervalos de um minuto e a média das duas últimas foi considerada a PA de cada participante.[21] Os participantes foram classificados em dois grupos dependendo se tinham PA controlada ou não. A PA sistólica <140 mmHg e a PA diastólica <90 mmHg foram consideradas controladas. Participantes com valores de PA ≥140/90 mmHg foram considerados descontrolados em relação aos níveis de pressão arterial.[22]

Raça/Cor da pele autorrelatadas

Todos os participantes tiveram que responder: “O censo brasileiro (IBGE) usa os termos ‘negro’, ‘pardo’, ‘branco’, ‘asiático’, e ‘indígena’ para classificar a cor da pele ou a raça das pessoas. Se você tivesse que responder ao censo do IBGE hoje, como você se classificaria em relação a sua raça ou cor?” , com as seguintes opções de resposta: negro, pardo, branco, asiático e indígena brasileiro. No presente estudo, apenas participantes que alegaram ser brancos, negros ou pardos foram incluídos, devido aos números baixos das outras categorias.

Classe de anti-hipertensivos

Todos os participantes tiveram que responder perguntas sobre uso contínuo de medicamentos nas duas semanas anteriores[23] e foram instruídos a levar as prescrições e/ou os medicamentos usados, ao centro de pesquisa.

Os medicamentos anti-hipertensivos relatados pelos participantes foram classificados de acordo com as seguintes classes: bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) (candesartana, irbesartana, losartana, olmesartana, telmisartana, valsartana); betabloqueadores (betabloqueadores com seletividade beta-1 (atenolol, bisoprolol, nebivolol, metropolol) e bloqueadores não seletivos (propanolol, nadolol, pindolol)); bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, lercanidipino, nifedipino, nimodipino, nitrendipino, manidipino) e não diidropiridínicos (diltiazem, verapamil); diuréticos tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida); e inibidores de enzima conversora da angiotensina (captopril, benazepril, delapril, fosinopril, lisinopril, enalapril, perindopril, ramipril, trandolapril).

Características demográficas e socioeconômicas, estilos de vida relacionados à saúde, condições antropométricas e clínicas

As informações sobre as características demográficas socioeconômicas dos participantes foram obtidas por questionários estruturados.[18] No presente estudo, as seguintes variáveis sociodemográficas foram consideradas: sexo, idade (em escala contínua), e grau de instrução (categorizados em: Ensino superior completo, Ensino médio completo < Ensino médio completo)

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas foi avaliado e definido utilizando tipo de bebida geralmente consumida, frequência, e padrões de consumo. As informações obtidas no questionário foram resumidas e definidas em gramas de álcool consumidos por semana. Consumo excessivo >210 g de álcool por semana foi considerado para homens, e >140 g por semana, para mulheres.[24]

O índice de massa corporal (IMC) (kg/m2) foi obtido medindo-se a altura e o peso e classificado em três categorias: <25 (peso normal); ≥25 e <30 (sobrepeso) e ≥30 (obesidade). Diabetes Mellitus (DM) foi definida por autorrelato de diagnóstico anterior ou uso de medicamento para tratar o diabetes; ou glicemia em jejum ≥126 mg/dL; ou teste de tolerância a glicose ≥200 mg/dL; ou hemoglobina glicada ≥6,5 %.[25]

Todos os participantes responderam há quanto tempo estavam usando o medicamento anti-hipertensivo relatado. O tempo foi classificado como anos de uso.

Análise estatística

Inicialmente, as características demográficas e socioeconômicas, hábitos de vida relacionados à saúde, condições antropométricas e clínicas dos participantes foram distribuídas de acordo com a população total e as três categorias de raça/cor da pele autorrelatadas. Elas foram descritas utilizando proporções para variáveis categóricas, e média e desvio padrão para variáveis contínuas. A comparação entre grupos foi realizada usando o teste t Student não pareado para variáveis categóricas e teste ANOVA de via única para variáveis contínuas. A associação entre o controle de PA e raça/cor da pele foi estimada por regressão logística.

As covariáveis (características demográficas e socioeconômicas, consumo excessivo de álcool, IMC (contínuo), DM, e tempo de uso de anti-hipertensivos) foram adicionadas aos modelos passo a passo com eliminação posterior. As razões de chance (RC) brutas e padronizadas e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram estimadas. Foi investigado se a raça/cor da pele autorrelatada (categoria de referência: brancos) estava associada ao controle de PA entre os 1.795 usuários das cinco classes de anti-hipertensivos em monoterapia da linha de base. Após a análise univariada, as RC brutas (Modelo 0) foram padronizadas para idade, sexo, e grau de instrução (Modelo 1). Em seguida, o Modelo 1 foi padronizado para consumo excessivo de álcool (Modelo 2), e, por último, o Modelo 2 foi padronizado para IMC, DM, e tempo de uso de anti-hipertensivos (Modelo 3). Todas as variáveis que permaneceram estatisticamente associadas à variável de resposta (p <0,05) foram mantidas no modelo final após todas as padronizações. Todas as análises foram realizadas utilizando o software Stata (versão 14.0)

Resultados

Do total de 1.795 usuários de anti-hipertensivos em monoterapia na linha de base, 995 (55,5%) se declararam brancos. Tanto no total da população quanto nos três grupos raciais, as mulheres eram maioria. A média de idade entre os brancos era de 57 (9,0) anos, e era de 55 (8,2) anos entre as populações negra e parda. O ensino superior completo era significativamente mais frequente entre os brancos em comparação às populações negra parda. A frequência de DM e obesidade era significativamente mais alta entre indivíduos negros, seguida dos participantes pardos e brancos. O consumo excessivo de álcool não era significativamente diferente entre os três grupos raciais ( Tabela 1 ).

Tabela 1

– Distribuição de usuários de anti-hipertensivos em monoterapia na linha de base de acordo com características socioeconômicas; hábitos relacionados à saúde e presença de morbidades; controle da pressão arterial; níveis de pressão arterial; classe de fármaco e tempo de uso dos anti-hipertensivos distribuídos de acordo com categorias de raça/cor da pele autorrelatadas. n (%). média (DP) ELSA-Brasil*. (2008-2010) (N= 1,795)*

Variáveis	Geral (N=1,795)	Brancos (N=995)	Pardos (N=501)	Negros (N=299)	p-valor‡
Sexo	832 (46,4)	486 (48,8)	230 (45,9)	116 (38,8)	0,009
Masculino	963 (53,6)	509 (51,2)	271 (54,1)	183 (61,2)
Feminino
Idade (anos)	56 (8,7)	57 (9,0)	55 (8,2)	55 (8,1)	0,023§
Grau de instrução
Ensino superior completo	972 (54,1)	699 (70,2)	203 (40,5)	70 (23,4)	0,001
Ensino médio completo	583 (32,5)	228 (22,9)	205 (40,9)	150 (50,2)
< Ensino médio completo	240 (13,4)	68 (6,8)	93 (18,6)	79 (26,4)
Consumo excessivo de álcool 1
Não	1,650 (92,0)	902 (90,7)	467 (93,4)	281 (94,0)	0,079
Sim	143 (8,0)	92 (9,3)	33 (6,6)	18 (6,0)
Diabetes
Não	1,273 (71,0)	735 (74,0)	348 (69,5)	190 (63,5)	0,002
Sim	521 (29,0)	259 (26,0)	153 (30,5)	109 (36,5)
Índice de massa corporal (IMC)
Peso normal	458 (25,5)	267 (26,8)	132 (23,3)	59 (19,8)	0,012
Sobrepeso	780 (43,5)	444 (44,6)	212 (42,3)	124 (41,6)
Obesidade	556 (31,0)	284 (28,5)	157 (31,4)	115 (39,6)
Controle da pressão arterial
Controlada	1,297 (72,3)	776 (78,0)	338 (67,5)	183 (61,2)	0,001
Descontrolada	498 (27,7)	219 (22,0)	163 (32,5)	116 (38,8)
Média dos níveis de pressão arterial sistólica	128 (17,3)	126 (16,7)	130 (16,5)	133 (19,2)	0,004
Média dos níveis de pressão arterial diastólica	79 (10,5)	81 (10,5)	81 (10,5)	82 (10,8)	0,362
Classe de anti-hipertensivos
IECA	500 (27,9)	266 (26,7)	142 (28,3)	92 (30,8)	0,001
DIU tiazídicos	291 (16,2)	123 (12,4)	98 (19,6)	70 (23,4)
BCC	121 (6,7)	51 (5,1)	37 (7,4)	33 (110,0)
BRA	439 (24,5)	278 (28,0)	114 (22,7)	47 (15,7)
BB	444 (24,7)	277 (27,8)	110 (22,0)	57 (19,1)
Tempo de uso de anti-hipertensivos (anos)	4,0 (4,3)	4,2 (4,2)	3,9 (4,5)	3,5 (4,1)	0,106§

Diferenças no N total para cada variável se devem aos valores faltantes.

A porcentagem de participantes que tinham PA descontrolada era mais alta entre os indivíduos negros, seguida dos participantes pardos e brancos (38,8 %, 32,5 %, e 22,0 % respectivamente; p <0,05). Os participantes negros tinham uma frequência mais alta de uso de IECA (30,8 %), DIU tiazídicos (23,4 %) e BCC (11,0 %) quando comparados com outras raças. A porcentagem de uso de BRA (28,0 %) e BB (27,8 %) era mais alta entre os participantes brancos ( Tabela 1 ).

A porcentagem de participantes que não tinham controle de PA era mais alta entre os usuários de IECA, seguida dos usuários de BCC, DIU tiazídicos, BRA e BB (33,2 %, 31,4 %, 28,2 %, 26,9 %, e 21,2 % respectivamente; p <0,05). Níveis de pressão arterial sistólica mais altos estavam presentes entre os usuários de BCC, seguidos de IECA. Usuários de IECA tinham níveis de pressão arterial diastólica médios mais altos, seguidos dos usuários de DIU tiazídicos e BRA. O tempo médio de uso de anti-hipertensivos era mais alto entre os usuários de BCC ( Tabela 2 ). Mais informações sobre a distribuição dos participantes do estudo por raça/cor da pele autorrelatadas e classes de anti-hipertensivos são apresentadas na tabela 1 do apêndice.

Tabela 2

– Distribuição de usuários de anti-hipertensivo em monoterapia na linha de base de acordo com características socioeconômicas; hábitos relacionados à saúde e presença de morbidades; controle da pressão arterial; níveis de pressão arterial e tempo de uso dos anti-hipertensivos distribuídos de acordo com classes de anti-hipertensivos. n (%). média (DP) ELSA-Brasil†. (2008-2010) (N= 1,795)*

Variáveis	IECA (N=500)	Diuréticos tiazídicos (N=291)	BCC (N=121)	BRA (N=439)	BB (N=444)	p-valor‡
Sexo
Masculino	289 (57,8)	84 (28,9)	59 (48,8)	227 (51,7)	173 (38,9)	0,001
Feminino	211 (42,2)	207 (71,1)	62 (51,2)	212 (48,3)	271 (61,1)
Idade (anos)	55 (8,4)	55 (8,5)	55 (8,5)	57 (8,6)	55 (8,9)	0,668§
Grau de instrução
Ensino superior completo	230 (46,0)	119 (40,9)	65 (53,7)	291 (53,7)	267 (60,1)	0,001
Ensino médio completo	188 (37,6)	114 (39,2)	36 (29,7)	112 (25,5)	133 (23,0)
< Ensino médio completo	82 (16,4)	58 (19,9)	20 (16,5)	36 (8,2)	44 (9,9)
Consumo excessivo de álcool1
Não	449 (89,8)	275 (94,8)	113 (93,4)	400 (91,3)	413 (93,0)	0,104
Sim	51 (10,2)	15 (5,2)	8 (6,6)	38 (8,7)	31 (7,0)
Diabetes
Não	307 (61,4)	219 (75,3)	83 (68,6)	306 (69,7)	358 (80,8)	0,001
Sim	193 (38,6)	72 (24,7)	38 (31,4)	133 (30,3)	85 (19,2)
Índice de massa corporal (IMC)
Peso normal	115 (23,0)	75 (25,8)	38 (31,4)	93 (21,2)	137 (30,9)	0,001
Sobrepeso	212 (42,4)	102 (35,1)	55 (45,5)	206 (46,9)	205 (46,3)
Obesidade	173 (34,6)	114 (39,2)	28 (23,1)	140 (31,9)	101 (22,8)
Controle da pressão arterial
Controlada	334 (66,8)	209 (71,8)	83 (68,6)	321 (73,1)	350 (78,8)	0,001
Descontrolada	166 (33,2)	82 (28,2)	38 (31,4)	118 (26,9)	94 (21,2)
Média dos níveis de pressão arterial sistólica	130 (18,6)	128 (15,4)	131 (15,1)	128 (16,5)	125 (17,7)	0,001§
Média dos níveis de pressão arterial diastólica	82 (11,3)	80 (9,14)	79 (10,0)	80 (9,9)	77 (10,8)	0,001§
Tempo de uso de anti-hipertensivos (anos)	4,5 (4,5)	3,6 (4,5)	4,8 (4,5)	2,6 (2,6)	4,7 (4,9)	0,001

Diferenças no N total para cada variável se devem aos valores faltantes.

Ao investigar a associação entre a raça/cor da pele autorrelatada e o controle de PA entre os usuários de IECA em monoterapia, mesmo após a padronização para todas as variáveis, as chances de as populações parda e negra terem PA descontroladas eram 2,7 (IC 95%: 1,7;4,3) e 2,2 (IC 95%: 1,3;3,4) mais altas, respectivamente, quando comparadas com as da população branca. Entre os usuários de BRA, BB e DIU tiazídicos, apenas indivíduos negros tinham uma chance estatisticamente mais alta de ter PA descontrolada em comparação com os brancos, após a padronização para variáveis de confusão. Entre os usuários de BCC, a raça/cor da pele autorrelatada não estava estatisticamente associada à PA descontrolada ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Razões de chance (RC) brutas e padronizadas * no controle da pressão arterial+ de usuários de anti-hipertensivos em monoterapia na linha de base do ELSA-Brasil1 2008-2010 (n=1,795)

Classe de anti-hipertensivos	Multivariada
	Modelo 0	Modelo 1	Modelo 2	Modelo 3
	RC (IC95%)	RC (IC95%)	RC (IC95%)	RC (IC95%)
IECA (N=500)
Brancos	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Pardos	2,9**(1,9;4,5)	2,8**(1,8;4,4)	2,8**(1,8;4,4)	2,7**(1,7;4,3)
Negros	2,5**(1,5;4,1)	2,3**(1,3;3,9)	2,3**(1,3;3,9)	2,2**(1,3;3,4)
BRA (N=439)
Brancos	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Pardos	1,3 (0,8;2.1)	1,1 (0,6;1.9)	1,1 (0,6;1.9)	1,2 (0,7;2.2)
Negros	2.4** (1,25;4.51)	1,9 (0,9;4.0)	2,0 (1,0;4.1)	2.2** (1,0;4.7)
BCC (N=121)
Brancos	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Pardos	0,8 (0,3;2.1)	0,7 (0,3;1.9)	0,7 (0,2;1.9)	0,7 (0,2;2.1)
Negros	1,3 (0,5;3.2)	1,0 (0,4;2.9)	1,0 (0,4;2.9)	1,1 (0,4;3.5)
ΒB (N=444)
Brancos	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Pardos	1,3 (0,8;2.3)	1,3 (0,7;2.3)	1,3 (0,7;2.3)	1,2 (0,6;2.2)
Negros	2,3**(1,2;4,3)	2,1**(1,0;4,1)	2,1**(1,0;4,2)	2.1**(1,0:4,4)
DIU tiazídicos (N=291)
Brancos	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Pardos	1,6 (0,9;3.0)	1,5 (0,8;2.9)	1,6 (0,8;3.2)	1,7 (0,9;3.4)
Negros	2.2**(1,2:4,2)	1,9 (1,0;4.0)	2,1**(1,0;4,5)	2,4**(1,1;5,1)

* Razões de chance (RC).

Discussão

Este estudo inova ao investigar disparidades raciais no controle da pressão arterial em usuários de classes diferentes de anti-hipertensivos em monoterapia em uma amostra com grande diversidade racial entre funcionários públicos brasileiros adultos. Nossos resultados não corroboram a maioria dos encontrados pelos estudos elaborados principalmente na população norte-americana,[8 , 12 , 13 , 26] o que demonstra que usuários de IECA e BRA negros têm pior controle de pressão arterial em comparação com usuários de BB, BCC, e DIU tiazídicos. Os usuários negros de anti-hipertensivos em monoterapia da linha de base do ELSA-Brasil tinham uma chance maior de ter PA descontrolada não apenas nas classes IECA e BRA, mas em todas as outras, com exceção da classe BCC.

A diretriz norte-americana mais recente para tratamento de hipertensão[12] recomenda incluir diuréticos tiazídicos ou bloqueadores dos canais de cálcio para adultos negros com hipertensão sem insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. Essa recomendação é corroborada pelos resultados de estudos realizados com a população norte-americana, que demonstraram frequentemente que indivíduos negros, possivelmente por terem baixa produção de renina, têm pior controle da pressão arterial quando tratados com medicamentos que agem no sistema renina-angiotensina. Ademais, essa população tem resultados cardiovasculares piores quando tratada com esses anti-hipertensivos.[3 , 4 , 27 , 28]

Além da baixa produção de renina entre indivíduos negros, a resposta mais baixa dos IECA comparada com os DIU tiazídicos, BCC, e BB pode ser explicada por outros fatores. Já se sugeriu que essa baixa resposta é atribuída ao consumo alto de sódio por indivíduos negros mais sensíveis ao sal, em que a resposta a IECA seria enfraquecida de alguma maneira. Outros já sugeriram que a hipertensão na população negra pode não ter um mecanismo independente de angiotensina.[29] Além disso, essa sensibilidade mais alta ao sal também pode explicar o melhor controle da pressão arterial entre os usuários negros de DIU tiazídicos.[30] Outros estudos demonstraram um aumento significativo no risco de efeitos adversos associados a IECA em indivíduos negros, por exemplo a tosse, que contribui para um índice mais alto de interrupção do tratamento com IECA nesse grupo em comparação com outras raças.[31]

Nos anos 90, um estudo feito por Saunders e colaboradores demonstrou que, entre a população negra, a classe BCC, em comparação às classes BB e IECA, foi mais eficiente no controle dos níveis de pressão arterial diastólica e sistólica.[32] Além disso, vários outros estudos mais recentes desenvolvidos principalmente entre negros norte-americanos, demonstraram que BCC, quando comparados a IECA, BRA e BB, foram mais eficientes na redução do risco de vários eventos cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, e insuficiência cardíaca.[8 , 11 , 12 , 26] Neste estudo, entre os usuários de BCC em monoterapia, os indivíduos pardos e negros não tinham probabilidade maior de ter níveis de pressão arterial descontrolados em comparação aos brancos. Embora a ausência de associação possa ser explicada pelo baixo poder amostral nesse grupo (há apenas 121 usuários de BCC em monoterapia), os resultados estão alinhados à literatura que recomenda que os BCC sejam uma das primeiras escolhas de tratamento de hipertensão na população negra.

Nesse sentido, nossos resultados, que, em resumo, demonstraram que a maior chance de ter PA descontrolada em indivíduos negros não está restrita a usuários de IECA e BRA em monoterapia, sendo que também é encontrada entre usuários de DIU tiazídicos e BB, corroboram outros estudos que demonstraram que as explicações possíveis para que indivíduos negros tenham um controle de PA pior vão além da questão fisiológica que envolveria as classes de medicamento. Diferenças socioeconômicas, tais como grau de instrução mais baixo, são uma das principais determinantes da ocorrência do pior controle de hipertensão arterial,[33 , 34] e podem explicar parcialmente as diferenças entre populações negras, pardas e brancas. Além disso, os contextos sociais ou “bairros” onde as pessoas moram podem contribuir significativamente para as disparidades raciais na saúde[35 , 36] e podem ter um papel importante na explicação da relação entre raça/cor da pele e controle da hipertensão arterial.

Na verdade, estudos anteriores desenvolvidos na linha de base do ELSA-Brasil já demonstraram disparidades raciais na prevalência e no controle da hipertensão. Chor et al. demonstraram que indivíduos que declararam ser negros tinham pior controle da pressão arterial em comparação aos que se declaravam brancos, mesmo entre os usuários de anti-hipertensivos.[16] Barber et al. investigaram a associação entre segregação residencial e fatores de risco cardiometabólico, que incluíam a presença da hipertensão. Os autores concluíram que, apesar de não existir diferença estatisticamente significativa, as populações negra e parda tinham mais probabilidade de viver em bairros economicamente segregados em relação aos brancos, e os indivíduos que moravam nesses bairros tinham uma probabilidade 26% maior de ter hipertensão.[36] Além disso, Baldo e outros também mostram que participantes negros e pardos na linha de base do ELSA-Brasil tinham rigidez arterial maior se comparados aos brancos. Entretanto, essa diferença foi explicada pelos níveis médios de pressão arterial e pela idade dos participantes, sugerindo que as abordagens terapêuticas devem se concentrar no controle dos níveis de pressão arterial, especialmente entre os indivíduos negros.[37]

É importante destacar que, em nosso estudo, os participantes negros têm a frequência mais alta de uso de IECA, o que não seria esperado, já que tendemos a seguir as diretrizes baseadas nos estudos realizados com afro-americanos. Entretanto, as diretrizes também recomendam IECA ou BRA para indivíduos com diabetes,[11 , 12 , 22] o que pode explicar esse resultado, já que os participantes negros neste estudo têm a frequência mais alta de DM.

Pena e outros demonstraram que, no Brasil, a cor da pele avaliada fenotipicamente tem uma correlação muito fraca com o grau de ancestralidade.[38] Nesse sentido, resultados de ancestralidade ajudariam a entender melhor as disparidades raciais no controle da pressão arterial do ponto de vista genético. Entretanto, raça/cor da pele autorrelatada é um fenótipo que ultrapassa a genética e a experiência de vida, refletindo, portanto, as percepções do sujeito de seu pertencimento racial étnico.[39]

O presente trabalho inova ao investigar as disparidades raciais no controle da pressão arterial entre usuários de várias classes de anti-hipertensivos em uma amostra de funcionários públicos adultos brasileiros; entretanto, ele tem algumas limitações que devem ser destacadas. Primeiro, não havia informações sobre a dose do tratamento anti-hipertensivo, e sabe-se que existem diferenças na otimização da dose entre as várias classes de fármaco. Segundo, embora a monoterapia seja frequentemente mais usada para casos mais leves, o escalonamento da hipertensão arterial pode influenciar as opções terapêuticas, com algumas classes sendo mais indicadas no início do tratamento e outras, preferencialmente, em estágios mais avançados.[22] Entretanto, não houve informações sobre o escalonamento da hipertensão. Terceiro, embora a PA descontrolada seja definida com base nos valores adotados pelas diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento e controle da hipertensão, ela se baseou em uma medição específica dos níveis de pressão arterial. Nesse sentido, resultados falso-positivo e falso-negativo podem aparecer, o que poderia interferir em nossos resultados.

Quarto, embora nossos resultados sejam verdadeiros para a monoterapia, estudos demonstram que a baixa eficácia de IECA entre indivíduos negros é revertida pela associação desses medicamentos com DIU tiazídicos e BCC.[40 , 41] Entretanto, devido ao baixo poder amostral, especialmente entre novos usuários, a terapia combinada não foi testada no presente estudo. Por último, embora tenham sido feitas padronizações para as principais variáveis, isso não controla as variáveis de confusão não medidas.

Conclusão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a investigar disparidades raciais entre os usuários de várias classes de anti-hipertensivos em monoterapia, em uma amostra de adultos brasileiros. Concluindo, os resultados deste estudo sugerem que as diferenças de controle de pressão arterial entre os vários grupos raciais não são explicadas pela possível eficácia mais baixa dos IECA e BRA em indivíduos negros, já que ela ocorre em outras classes de anti-hipertensivos. Esses resultados sugerem cautela nas tomadas de decisão do tratamento anti-hipertensivo com base apenas na raça dos pacientes, e apresentam informações relevantes que podem orientar a tomada de decisão para o tratamento e o controle da hipertensão arterial no contexto brasileiro, sugerindo que uma falta de controle de PA mais alta nos indivíduos negros pode estar mais relacionada a determinantes sociais que à classe de anti-hipertensivos utilizada. Políticas que atuem no acesso adequado ao tratamento e na educação dos pacientes, portanto, devem ser abordadas

Introduction

Several studies have shown that the prevalence and severity of hypertension are higher in Blacks than in Whites;[1] additionally, the data indicate that among hypertensive patients, Blacks, in general, have poorer blood pressure control than Whites.[1] The Black-White difference in blood pressure control seems to be larger for some classes of antihypertensive drugs.[2] Hypertension disproportionately affects more Black individuals; additionally, the control of blood pressure levels also seems more difficult in these individuals when compared to the White population[1] . It seems that the worst response to some classes of antihypertensive drugs by the Black population would at least partially explain the worse control of hypertension among these individuals.[2]

Studies show that a portion of the Black population has a low production of renin; thus, by a compensatory mechanism, the body increases the vascular production of angiotensin II, and as a consequence there is an increase in the effects of aldosterone.[2 , 3] Several monotherapy studies indicate that Black patients have less reduction in blood pressure (BP) with angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blocker inhibitors (ARBs) compared to White patients.[4 - 7] In addition, when comparing the classes of calcium channel blockers (CCBs) and thiazide diuretics (DIUs), indicated as the first choice for hypertension treatment in the Black population, the use of ACEIs in monotherapy was associated with an increased risk of cardiovascular events in these individuals.[8 - 10]

In this sense, the American, European therapeutic guidelines do not recommend ACEIs or ARBs as monotherapy, as first choice medication in the treatment of hypertension in Black individuals, since they are medications that act in the renin-angiotensin-aldosterone pathway.[11 , 12]

However, although the treatment of BP has been widely studied in African-Americans,[1 , 2 , 5 , 6] the same is not true for Black Brazilians. There is still a great scarcity of studies on this topic in the country, and as such, we extrapolate the data mainly from the United States of America (USA). However, this extrapolation requires some caution, as there are differences between the American and the Brazilian Black populations, especially with regard to the high miscegenation in Brazil,[13] socioeconomic conditions, and cardiovascular risk,[14 , 15] which makes this field an important research area.

ARBs and ACEIs are among the most frequently used antihypertensive drugs among Brazilian adults,[16] regardless of race/skin color, mainly because they are distributed free of charge by the Brazilian public health system (SUS). Results from the National Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines in Brazil (PNAUM), showed that about 21% of the respondents used ACEIs (enalapril or captopril) and 20% used ARB (losartana).[17] The prevalence of ACEI and ARB monotherapy use in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) baseline was 12.4 % and 11.0%, respectively.[16] Thus, the present study aimed to investigate the association between self- reported race/skin color and BP control in participants of the ELSA-Brasil, using different classes of antihypertensive drugs in monotherapy.

Methods

Study design and Population

ELSA-Brasil is a prospective cohort composed of 15,105 public employees, active or retired, from seven public institutions of higher education and/or research from six Brazilian state capitals. More information on the study design and cohort profile can be found in the articles published by Aquino et al.[19] and Schmidt et al.[20]

The present study involved a cross-sectional analysis, carried out with participants from the baseline (2008-2010) of ELSA-Brasil. All participants who were users of ACEIs, ARBs, CCBs, beta-blockers (BBs), and thiazide DIUs in monotherapy, who answered the questionnaire on the use of medications, had information available on self-reported race/skin color, and on the values of blood pressure levels, were included.

Of the 4,412 participants using antihypertensive drugs, participants who did not present information on self-reported race/skin color (n = 56) and those who declared themselves Asian or indigenous (n = 154) were excluded, in addition to those participants who used antihypertensive drugs in polytherapy (n = 2,407). Thus, the analytical sample was composed of 1,795 antihypertensive users in monotherapy. All participants signed an informed consent form, and the study was approved by the ethics committees of each institution involved.

Study Variables

Blood pressure control

Blood pressure levels were measured after a five-minute rest, with the participant sitting in a quiet room at a controlled temperature. The two-way cuff and oscillometric device (Omron HEM 705CPINT) were used.[20 , 21] Three measurements were taken after one-minute intervals, and the average of the last two was considered to be the BP of each participant.[21] The participants were classified into two groups according to whether or not they had BP control. Those with systolic BP<140 mmHg and diastolic BP<90 mmHg were considered controlled. Participants with BP values≥140/90 mmHg were considered out of control in relation to blood pressure levels.[22]

Self-reported race/skin color

All participants were asked: “ The Brazilian Census (IBGE) uses the terms ‘Black’, ‘Brown, ‘White’, ‘Asian’, and ‘indigenous’ to classify people’s skin color or race. If you had to answer the IBGE Census today, how would you rate yourself regarding your color or race? ”, with the following response options: Black, Brown, White, Asian, and Brazilian Indigenous. In the present study, only participants who claimed to be White, Black, or Brown were included, due to low numbers of the other categories.

Class of antihypertensive drugs

All participants were asked about the continuous use of medication in the previous two weeks[23] and were instructed to take prescriptions and/or medications used to the research center.

The antihypertensive medication reported by the participants were classified according to the following classes: angiotensin receptor blockers (ARBs) (candesartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan); Beta-blockers (beta blockers with beta-1 selectivity (atenolol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol) and non-selectable blockers (propranolol, nadolol, pindolol)); dihydropyridine calcium channel blockers (amlodipine, felodipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipino, manidipino) and non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil); thiazide diuretics (chlortalidone, hydrochlorothiazide, indapamide); and angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, benazepril, delapril, fosinopril, lisinopril, enalapril, perindopril, ramipril, trandolapril).

Demographic and socioeconomic characteristics, health-related lifestyles, anthropometric, and clinical conditions

Information on the demographic and socioeconomic characteristics of the participants was obtained through structured questionnaires.[18] In the present study, the following sociodemographic variables were considered: sex, age (on a continuous scale), and education (categorized into: Undergraduate complete, Secondary complete, and < Secondary complete)

Excessive consumption of alcoholic beverages was assessed and defined using the type of drink usually consumed, frequency, and consumption patterns. The information obtained in the questionnaire was summarized and defined in grams of alcohol consumed per week. Excessive consumption >210 g of alcohol per week was considered for men, and >140 g per week for women.[24]

Body mass index (BMI) (kg/m[2] ) was obtained by measuring height and weight, and was classified into three categories: <25 (normal weight); ≥25 and <30 (overweight); and ≥30 (obesity). Diabetes Mellitus (DM) was defined by self-report of previous diagnosis or use of medication to treat diabetes; by fasting glucose ≥126 mg/dL; by the glucose tolerance test ≥200 mg/dL; or by glycated hemoglobin ≥6.5 %.[25]

All participants answered how long they had been using the reported antihypertensive medication. Time was classified into years of use.

Statistical Analysis

Initially, the demographic and socioeconomic characteristics, health-related lifestyle habits, anthropometric, and clinical conditions of the participants were distributed according to the total population and the three self-reported race/skin color categories. They were described using proportions for categorical variables, and mean and standard deviation for continuous variables. The comparison between groups was performed using the chi-square test for categorical variables and the One-Way ANOVA test for continuous variables. Association between BP control and race/skin color was estimated through logistic regression.

The covariables (demographic and socioeconomic characteristics, excessive alcohol consumption, BMI (continuous), DM, and time of use of antihypertensive drugs) were entered into the models step by step with forward elimination. Crude and adjusted odds ratios (OR) and their respective 95% confidence intervals (95% CI) were estimated. We investigated whether self-reported race/skin color (reference category: Whites) was associated with BP control among the 1,795 users of the five classes of antihypertensive drugs in baseline monotherapy. After univariate analysis, the crude ORs (Model 0) were adjusted for age, sex, and education (Model 1). Model 1 was then adjusted for excessive alcohol consumption (Model 2), and finally Model 2 was adjusted for BMI, DM, and time of use of antihypertensive drugs (Model 3). All variables that remained statistically associated with the response variable (p <0.05) were maintained in the final model after all adjustments. All analyses were performed using software Stata (version 14.0).

Results

Of the total of 1,795 users of antihypertensive drugs in monotherapy at baseline, 995 (55.5 %) declared themselves White. Both in the total population and in the three racial groups, women were the majority. The average age among Whites was 57 (9.0) years, and 55 (8.2) years between the Brown and Black populations. Complete higher education was significantly more frequent among the White as compared to the Black and Brown populations. The frequency of DM and obesity was significantly higher among Black individuals, followed by the Brown and White participants. Excessive alcohol consumption was not significantly different between the three racial groups ( Table 1 ).

Table 1

– Distribution of users antihypertensive in monotherapy at baseline according to socioeconomic characteristics; health-related lifestyle habits and presence of morbidities; control of blood pressure; blood pressure levels. class of drugs and time of use of antihypertensive drugs distributed according self-reported race/skin color categories. n (%). mean (SD) ELSA-Brasil*. (2008-2010) (N= 1.795)*

Variables	Overall (N=1.795)	White(N=995)	Brown (N=501)	Black (N=299)	p value‡
Gender	832 (46.4)	486 (48.8)	230 (45.9)	116 (38.8)	0.009
Male	963 (53.6)	509 (51.2)	271 (54.1)	183 (61.2)
Female
Age (years)	56 (8.7)	57 (9.0)	55 (8.2)	55 (8.1)	0.023 §
Education
Undergraduate complete	972 (54.1)	699 (70.2)	203 (40.5)	70 (23.4)	0.001
Secondary complete	583 (32.5)	228 (22.9)	205 (40.9)	150 (50.2)
< Secondary complete	240 (13.4)	68 (6.8)	93 (18.6)	79 (26.4)
Excessive drinking 1
No	1.650 (92.0)	902 (90.7)	467 (93.4)	281 (94.0)	0.079
Yes	143 (8.0)	92 (9.3)	33 (6.6)	18 (6.0)
Diabetes
No	1.273 (71.0)	735 (74.0)	348 (69.5)	190 (63.5)	0.002
Yes	521 (29.0)	259 (26.0)	153 (30.5)	109 (36.5)
Body mass index (BMI)
Normal weight	458 (25.5)	267 (26.8)	132 (23.3)	59 (19.8)	0.012
Overweight	780 (43.5)	444 (44.6)	212 (42.3)	124 (41.6)
Obesity	556 (31.0)	284 (28.5)	157 (31.4)	115 (39.6)
Blood pressure control
Controlled	1.297 (72.3)	776 (78.0)	338 (67.5)	183 (61.2)	0.001
Out of control	498 (27.7)	219 (22.0)	163 (32.5)	116 (38.8)
Means of systolic blood pressure levels	128 (17.3)	126 (16.7)	130 (16.5)	133 (19.2)	0.004
Mean diastolic blood pressure levels	79 (10.5)	81 (10.5)	81 (10.5)	82 (10.8)	0.362
Class of antihypertensive drugs
ACEI	500 (27.9)	266 (26.7)	142 (28.3)	92 (30.8)	0.001
Thiazide DIU	291 (16.2)	123 (12.4)	98 (19.6)	70 (23.4)
CCB	121 (6.7)	51 (5.1)	37 (7.4)	33 (110.0)
ARB	439 (24.5)	278 (28.0)	114 (22.7)	47 (15.7)
BB	444 (24.7)	277 (27.8)	110 (22.0)	57 (19.1)
Time of use of antihypertensive drugs (years)	4.0 (4.3)	4.2 (4.2)	3.9 (4.5)	3.5 (4.1)	0.106§

Differences in total N for each variable are due to missing values.

The percentage of participants who had uncontrolled BP was higher among Black individuals followed by the Brown and White participants (38.8 %, 32.5 %, and 22.0 % respectively; p <0.05). The Black participants had a higher frequency of use of ACEIs (30.8 %), thiazide DIUs (23.4 %), and CCBs (11.0 %), when compared to the other races. The percentage of use of ARBs (28.0 %) and BBs (27.8 %) was higher among the White participants ( Table 1 ).

The percentage of participants who had no BP control was higher among users of ACEIs, followed by users of CCBs, thiazide DIUs, ARBs, and BBs (33.2 %, 31.4 %, 28.2 %, 26.9 %, and 21.2% respectively; p <0.05). Higher systolic blood pressure levels were presented among CCB users, followed by ACEIs. Users of ACEIs had higher mean diastolic blood pressure levels, followed by users of thiazide DIUs and ARBs. The average time of use of antihypertensive drugs was higher among CCB users ( Table 2 ). More information on the distribution of study participants according to self-reported race/skin color and antihypertensive drugs classes can be seen in Table 1 of the appendix.

Table 2

– Distribution of users of antihypertensive drugs in monotherapy at baseline according to socioeconomic characteristics; health-related lifestyle habits and presence of morbidities; control of blood pressure; blood pressure levels and time of use of antihypertensive distributed according to how antihypertensive classes. n (%). mean (SD)ELSA-Brasil†. (2008-2010) (N= 1.795)*

Variables	ACEI (N=500)	Thiazide diuretic (N=291)	BCC (N=121)	ARB (N=439)	BB (N=444)	p value‡
Gender
Male	289 (57.8)	84 (28.9)	59 (48.8)	227 (51.7)	173 (38.9)	0.001
Female	211 (42.2)	207 (71.1)	62 (51.2)	212 (48.3)	271 (61.1)
Age (years)	55 (8.4)	55 (8.5)	55 (8.5)	57 (8.6)	55 (8.9)	0.668§
Education
Undergraduate complete	230 (46.0)	119 (40.9)	65 (53.7)	291 (53.7)	267 (60.1)	0.001
Secondary complete	188 (37.6)	114 (39.2)	36 (29.7)	112 (25.5)	133 (23.0)
< Secondary complete	82 (16.4)	58 (19.9)	20 (16.5)	36 (8.2)	44 (9.9)
Excessive drinking1
No	449 (89.8)	275 (94.8)	113 (93.4)	400 (91.3)	413 (93.0)	0.104
Yes	51 (10.2)	15 (5.2)	8 (6.6)	38 (8.7)	31 (7.0)
Diabetes
No	307 (61.4)	219 (75.3)	83 (68.6)	306 (69.7)	358 (80.8)	0.001
Yes	193 (38.6)	72 (24.7)	38 (31.4)	133 (30.3)	85 (19.2)
Body mass index (BMI)
Normal weight	115 (23.0)	75 (25.8)	38 (31.4)	93 (21.2)	137 (30.9)	0.001
Overweight	212 (42.4)	102 (35.1)	55 (45.5)	206 (46.9)	205 (46.3)
Obesity	173 (34.6)	114 (39.2)	28 (23.1)	140 (31.9)	101 (22.8)
Blood pressure control
Controlled	334 (66.8)	209 (71.8)	83 (68.6)	321 (73.1)	350 (78.8)	0.001
Out of control	166 (33.2)	82 (28.2)	38 (31.4)	118 (26.9)	94 (21.2)
Means of systolic blood pressure levels	130 (18.6)	128 (15.4)	131 (15.1)	128 (16.5)	125 (17.7)	0.001§
Mean diastolic blood pressure levels	82 (11.3)	80 (9.14)	79 (10.0)	80 (9.9)	77 (10.8)	0.001§
Time of use of antihypertensive drugs (years)	4.5 (4.5)	3.6 (4.5)	4.8 (4.5)	2.6 (2.6)	4.7 (4.9)	0.001

Differences in total N for each variable are due to missing values.

When investigating the association between self-reported race/skin color and BP control among users of ACEIs in monotherapy, even after adjusting for all variables, the chances of the Brown and Black populations having uncontrolled BP were 2.7 (95%CI: 1.7;4.3) and 2.2 (95%CI:1.3;3.4) higher, respectively, when compared to Whites. Among the users of ARBs, BBs, and thiazide DIUs, only Black individuals had a statistically higher chance of having uncontrolled BP when compared to Whites, after adjustment for confounding variables. Among CCB users, the self-reported race/skin color was not statistically associated with uncontrolled BP ( Table 3 ).

Table 3

– Crude and adjusted odds ratios (OR) * in blood pressure control+ of users of antihypertensive drugs in monotherapy in the baseline of the ELSA-Brasil1 2008-2010 (n=1.795)

Class of antihypertensive drugs	Multivariate
	Model 0	Model 1	Model 2	Model 3
	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)	OR (95% CI)
ACEI (n=500)
White	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Brown	2.9**(1.9;4.5)	2.8**(1.8;4.4)	2.8**(1.8;4.4)	2.7**(1.7;4.3)
Black	2.5**(1.5;4.1)	2.3**(1.3;3.9)	2.3**(1.3;3.9)	2.2**(1.3;3.4)
ARB (n=439)
White	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Brown	1.3 (0.8;2.1)	1.1 (0.6;1.9)	1.1 (0.6;1.9)	1.2 (0.7;2.2)
Black	2.4**(1.25;4.51)	1.9 (0.9;4.0)	2.0 (1.0;4.1)	2.2**(1.0;4.7)
BCC (n=121)
White	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Brown	0.8 (0.3;2.1)	0.7 (0.3;1.9)	0.7 (0.2;1.9)	0.7 (0.2;2.1)
Black	1.3 (0.5;3.2)	1.0 (0.4;2.9)	1.0 (0.4;2.9)	1.1 (0.4;3.5)
ΒB (n=444)
White	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Brown	1.3 (0.8;2.3)	1.3 (0.7;2.3)	1.3 (0.7;2.3)	1.2 (0.6;2.2)
Black	2.3**(1.2;4.3)	2.1**(1.0;4.1)	2.1**(1.0;4.2)	2.1**(1.0:4.4)
Thiazide DIU (n=291)
White	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
Brown	1.6 (0.9;3.0)	1.5 (0.8;2.9)	1.6 (0.8;3.2)	1.7 (0.9;3.4)
Black	2.2**(1.2:4.2)	1.9 (1.0;4.0)	2.1**(1.0;4.5)	2.4**(1.1;5.1)

* Odds Ratios (OR). + Reference category is blood pressure controlled (<140/90 mmHg)** p < 0,05. 1 The Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Model 1: Adjusted for age, gender, and education. Model 2: Model 1 was then adjusted for excessive alcohol consumption. Model 3: Model 2 was adjusted for BMI, diabetes mellitus, and time of use of antihypertensive drugs. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), Angiotensin receptor blocker (ARB), Calcium channel blocker (BCC), Beta blocker (BB), Thiazide diuretic (Thiazide DIU)

Discussion

This study innovates by investigating racial disparities in blood pressure control in monotherapy users of different classes of antihypertensive drugs in a sample with great racial diversity among adult Brazilian public servants. Our results do not corroborate with most of those found by the studies developed mainly with American populations,[8 , 12 , 13 , 26] which show that Black users of ACEIs and ARBs have worse blood pressure control when compared to users of BBs, CCBs, and thiazide DIUs. Black users of antihypertensive drugs in monotherapy from the baseline of ELSA-Brasil, had a greater chance of having uncontrolled BP not only in the ACEI and ARB classes, but also in all others, with the exception of the CCB class.

The most recent American guideline for the treatment of hypertension[12] recommends including a thiazide diuretics or calcium channel blockers for Black adults with hypertension without heart failure or chronic kidney disease. This recommendation is supported by results of studies carried out with an American population that have frequently shown that Black individuals, possibly because they have low renin production, have worse blood pressure control when treated with medications that act on the renin-angiotensin system. Furthermore, this population has worse cardiovascular outcomes when treated with these antihypertensive drugs.[3 , 4 , 27 , 28]

In addition to the lower production of renin among Black individuals, the lower response of ACEIs, compared to thiazide DIUs, CCBs, and BBs can be explained by other factors. It has been suggested that this lower response is attributed to a high sodium intake in Black individuals who are more sensitive to salt, in which the response to ACEIs would be somewhat weakened. Others have suggested that hypertension in the Black population may not have a mechanism independent of angiotensin.[29] Moreover, this increase in sensitivity to salt may also explain the better control of blood pressure among Black users of thiazide DIUs.[30] Other studies have shown a significant increase in the risk of adverse effects associated with ACEIs in Black individuals, for example coughing, which contributes to the greater discontinuation of treatment with ACEIs among this group when compared to other races.[31]

In the 1990s, a study by Saunders and collaborators showed that, among the Black population, the CCB class, as compared to BBs and ACEIs, was more effective in controlling both systolic and diastolic blood pressure levels.[32] In addition, several other more recent studies mainly developed among Black Americans, have shown that CCBs, as compared to ACEIs, ARBs and BBs, were more effective in reducing the risk of several cardiovascular events, such as acute myocardial infarction, strokes, and cardiac insufficiency.[8 , 11 , 12 , 26] In our study, among CCB users on monotherapy, Brown and Black individuals were not more likely to have uncontrolled blood pressure levels when compared to Whites. Although this lack of association can be explained by the low sampling power in this group (we have only 121 CCB users on monotherapy), the results are in line with the literature, which recommends CCBs as one of the first choices for the treatment of hypertension in the Black population.

In this sense, our results, which in summary showed that the greater chance of having uncontrolled BP in Black individuals is not restricted to users on ACEIs and ARBs in monotherapy, which is also found among users of thiazide DIUs and BBs, corroborate other studies that show that the possible explanations for Black individuals having worse BP control go beyond the physiological issue that would involve classes of medication. Socioeconomic differences, such as a low level of education, is one of the main determinants of the occurrence and the worse control of arterial hypertension,[33 , 34] and may partly explain the differences between the Black, Brown, and White populations. In addition, social contexts or “neighborhoods” in which people live can contribute substantially to racial disparities in health[35 , 36] and can play an important role in explaining the relationship between race/skin color and control of arterial hypertension.

In fact, previous studies developed at the ELSA-Brasil baseline have already shown racial disparities in the prevalence and control of hypertension. Chor et al. showed that individuals who claimed to be Black had poorer blood pressure control compared to those who claimed to be White, even among users of antihypertensive drugs.[16] Barber et al. investigated the association between residential segregation and cardiometabolic risk factors, which included the presence of hypertension. The authors concluded that, despite having no statistically significant difference, the Black and Brown populations were more likely to live in economically segregated neighborhoods in relation to Whites and individuals who lived in these neighborhoods were 26% more likely to have hypertension.[36] In addition, Baldo et al. also show that Black and Brown participants in the ELSA-Brasil baseline had greater arterial stiffness when compared to Whites. However, this difference was explained by the average blood pressure levels and the age of the participants, suggesting that therapeutic approaches should focus on the control of blood pressure levels, especially among Black individuals.[37]

It is important to highlight that, in our study, Black participants have the highest frequency of ACEI use, which would not be expected, since we tend to follow the guidelines based on Black American studies. However, the guidelines also recommend ACEIs or ARBs for individuals with diabetes,[11 , 12 , 22] which can explain this result, since our Black participants have the highest frequency of DM.

Pena and colleagues showed that, in Brazil, skin color assessed phenotypically has a very weak correlation with the degree of ancestry.[38] In this sense, ancestral results would help to better understand the racial disparities in the control of blood pressure from a genetic perspective. However, self-reported race/skin color is a phenotype that reaches beyond the genetics and the lived experience, thus reflecting the subjects’ perceptions of their own ethnic racial belonging.[39]

The present work innovates when investigating racial disparities in blood pressure control among users of different classes of antihypertensive drugs in a sample of adult Brazilian public servants; however it does have some limitations that should be highlighted. First, we had no information on the dose of antihypertensive treatment, and it is well-known that there are differences in dose optimization between different classes of the drug. Second, although monotherapy is more often used for milder cases, the staging of arterial hypertension can influence therapeutic options, with some classes more indicated at the beginning of treatment and others preferably in more advanced stages.[12] However, there was no information on the hypertension staging. Third, although the uncontrolled BP was defined based on the values adopted by the national and international guidelines for the treatment and control of hypertension, it was based on a specific measurement of blood pressure levels. In this sense, false-positive and false-negative results can appear, which could interfere in our results.

Fourth, although the results are true for monotherapy, studies will show that the low effectiveness of ACEIs among Black individuals is reversed by the association of these medications with thiazide DIUs and CCBs.[40 , 41] However due to the low sampling power, especially among new users, we have not tested combined therapy in the present study. Finally, although we have made adjustments for the main variables, this does not control unmeasured confounders.

Conclusion

As far as we know, this is the first study to investigate racial disparities among users of different classes of antihypertensive drugs in monotherapy in a sample of Brazilian adults. In conclusion, our results suggest that the differences in blood pressure control between different racial groups are not explained by the possible lower effectiveness of ACEIs and ARBs in Black individuals, because this occurs within other classes of antihypertensive drugs. These results suggest caution in making antihypertensive treatment decisions based strictly on the race of the patients and provide relevant information that can guide decision-making for the treatment and control of arterial hypertension in the Brazilian context, suggesting that higher lack of BP control in Black individuals may be more related to social determinants than to the antihypertensive class used. Policies that act on adequate access to treatment and patient education should therefore be addressed.