Clinical practice standards for colonoscopy.

Colonoscopy is considered as the most effective tool for preventing, screening, and diagnosing colorectal lesions. Effectiveness of colonoscopy was identified as a major priority, and it strictly depends on quality measures. Therefore, international guidelines were formulated on quality indicators for colonoscopy, aiming to reduce the rate of interval cancers related to missed lesions during colonoscopy. Quality indicators are divided into 3 time periods: preprocedure, intraprocedure, and postprocedure.  The main pre-procedural indicators are the assessment of the appropriateness of indication of colonoscopy and the prescription of adequate bowel preparation during a consultation prior to colonoscopy. Per-procedural criteria include all technical aspects of the procedure, which are "endoscopist-dependent" factors, particularly cecal intubation, detection of adenomas and withdrawal time. The main post-procedure indicators are the rate of complications, patient experience and optimal surveillance intervals following removal of colorectal polyps. The implementation of key performance measures in endoscopy practice is increasingly important as it can help improving our care of patients and optimize outcomes. In this review, the "Club d'endoscopie digestive" (CED) presented a summary of the main colonoscopy quality indicators, and suggested recommendations that took into account the particularities of our local conditions.

Introduction :

La réalisation d’une coloscopie de qualité n’étant plus un « luxe », les différentes sociétés savantes ont élaborées des recommandations sur les indicateurs de qualité de la coloscopie afin de réduire le taux des cancers colorectaux d’intervalle (CCRi) qui sont en rapport avec des lésions manquées lors de la coloscopie dans plus de la moitié des cas 1 et aussi afin d’améliorer la satisfaction des patients 2 . Une quinzaine de critères de qualité de la coloscopie a été retenue par les sociétés savantes européennes et américaines 3, 4 . Ils ont été subdivisés en indicateurs pré, intra et post procéduraux. Les principaux critères de qualité, directement corrélés au risque de CCRi, sont le taux de détection des adénomes (TDA), la qualité de la préparation colique, le temps de retrait (TR) et le taux d’intubation caecale (TIC). L'amélioration de la qualité de la coloscopie se heurte sur le plan pratique, du moins dans les services hospitaliers, à diverses conditions qui entravent leur pratique (nombre élevé de demandes, manque de matériel, travail en séance unique...).

Cette mise au point, rédigée sous l’égide du club d’endoscopie digestive (CED), avait pour but de réaliser une synthèse des principaux indicateurs de qualité de la coloscopie et de proposer des recommandations qui prennent en considération les particularités de nos conditions.

Méthodes :

Une recherche bibliographique à travers la base de données Medline® a été menée jusqu’au 01 septembre 2020. Diverses combinaisons des mots clés suivants «quality indicators, colonoscopy, screening, colon cancer, bowel preparation» ont été utilisées. Les recommandations des sociétés savantes européenne et américaine, des méta-analyses, des mises au point, des essaies contrôlés randomisés, des études observationnelles et des séries rétrospectives, monocentriques et multicentriques ont été consultés. En tenant compte de l’état des lieux dans notre pays, le CED a avancé quelques recommandations et propositions.

Résultatset discussion

Indicateurs de qualité pré procéduraux de la coloscopie :

Consultation préalable à la coloscopie :

Les principaux indicateurs pré procéduraux sont le respect des indications validées par les recommandations internationales 5, 6 , et la prescription d’une préparation colique personnalisée autant que possible 3, 4 . L’atteinte de ces deux indicateurs justifie l’instauration d’une consultation préalable à la coloscopie, qui constitue une étape indispensable.

Cette consultation pré endoscopique va permettre, en plus, d’informer le patient sur le rapport bénéfice/risque de la coloscopie, de lui expliquer les modalités pratiques de l’examen et de le prévenir le risque éventuel de lésion méconnue. Le médecin au cours de cette étape doit rechercher les comorbidités, gérer éventuellement les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires et recueillir un consentement éclairé et signé du patient. L’endoscopiste doit, par ailleurs, respecter les indications de l’antibioprophylaxie, particulièrement chez les patients ayant une cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse et ceux sous dialyse péritonéale, afin de réduire le risque d’infections iatrogènes 7 .

Lorsqu’elle est mise en place, cette consultation préalable va aboutir à une diminution de la charge de travail qui pourrait affecter négativement la qualité de la coloscopie.

La préparation colique :

La préparation colique est certes patient-dépendante mais également la responsabilité du gastroentérologue qui doit en expliquer les enjeux et les modalités. Elle doit être prescrite de façon personnalisée en tenant compte des comorbidités, des préférences des patients et du timing de l’examen. Une éducation portant sur le régime alimentaire et les horaires de repas est également délivrée aux patients.

Dans deux méta-analyses récentes, une préparation colique insuffisante ou suboptimale était associée à une diminution des taux de détection des adénomes (TDA) et à une augmentation significative des adénomes avancés (OR 1.30), en comparaison à une préparation optimale 8, 9 . Les recommandations de la société américaine de gastroentérologie (ASGE) et du collège américain de gastroentérologie (ACG) considèrent que la qualité de la préparation colique est adéquate lorsqu’elle permet la détection des polypes de taille > 5 mm 10 . Idéalement, l’évaluation de la préparation doit être basée sur l’utilisation des scores validés, fiables et reproductibles tels que le Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) 11 , le score d'Ottawa12 , et le score d'Aronchick 13 . Bien qu’il n’y ait pas eu de comparaison directe de la performance de ces 3 scores, le BBPS est le mieux validé et doit être préféré 14 . Ce score est calculé après lavage-aspiration au niveau des trois segments coliques : côlon ascendant, côlon transverse incluant les angles droit et gauche et le côlon gauche intégrant le rectum. Il permet d’attribuer de 0 à 3 points par segment (Tableau 1 ). La somme totale des points défini le score global qui peut aller de 0 (préparation désastreuse) à 9 points (préparation idéale).

Tableau 1 : Le score de Boston (Boston BowelPreparationScale)

Scores	Description
0	Colon non préparé. Muqueuse non visualisée à cause des matières solides qui ne peuvent pas être aspirées
1	Des portions de muqueuse sont vues tandis que d’autres ne sont pas vues à cause de matières solides ou de liquide teinté
2	Résidus minimes de selles ou de liquides teintés, mais le segment est globalement bien vu
3	Muqueuse parfaitement bien vue, sans aucun résidu

La préparation colique est considérée adéquate pour un score BBPS ≥ 6, un score d'Ottawa ≤ 7, ou un score Aronchick excellent, bon ou moyen 15 .

Concernant la modalité de la préparation, la prise fractionnée « Split‑dosing » a été privilégiée par de nombreux auteurs quel que soit le soluté utilisé 16 . Une méta-analyse incluant 47 essais contrôlés randomisés a montré que la prise de la moitié de la préparation le jour de l’examen avait une meilleure efficacité que la prise d’une dose unique la veille (OR 2.51, 95 %) 16 . L’impact direct du délai entre la prise de la dernière fraction de la préparation et la coloscopie sur la qualité de l’examen est un fait bien établi. C’est ainsi que les modalités de prise de la préparation doivent être adaptées à l’heure prévue de la coloscopie. Les délais recommandés par la société européenne d'endoscopie digestive (ESGE) 17 et l’ASGE 18 sont résumés dans le Tableau 2 .

Tableau 2 : Timing de la préparation colique

	Coloscopie du matin	Coloscopie de l’après midi
ESGE 16	Split dosing : 1ère dose : la veille de l’examen 2ème dose : Début : 5 heures avant la coloscopie Fin : 2 heures avant la coloscopie	Split dosing ou Préparation entière le jour de l’examen, le matin (une alternative)
ASGE 17	Split dosing : 1ère dose (2 à 3 L) : la veille de l’examen 2ème dose (1 à 2 L) :3 à 8 heures avant l’examen	Split dosing ou Préparation entière le jour de l’examen, le matin (une alternative)

Afin d’optimiser la préparation colique, la société française d’endoscopie digestive (SFED) a recommandé depuis 2013 l’intégration des pompes à lavage dans toutes les salles d’endoscopie 19 . Cet accessoire a été intégré dans les colonnes de nouvelle génération. Son utilisation doit être permanente permettant de minimiser le risque de boucher l’endoscope et d’améliorer les scores 19 .

Indicateurs per procéduraux

Le taux d’intubation caecale :L’intubation caecale est définie par l’atteinte et la visualisation du cæcum et de ses repères et, en cas de doute, par l’intubation de l’iléon terminal 3 . Le TIC représente le pourcentage des coloscopies où la totalité du cæcum a été clairement visualisée. L’atteinte du bas fond caecal doit être mentionnée sur le compte rendu de l’examen et documentée par une photo ou une vidéo de la valvule iléo-cæcale et de l’orifice appendiculaire 3 . Selon les normes internationales américaines et européennes, le taux cible d’intubation cæcale doit être ≥ 90% chez les patients ayant une préparation colique adéquate en l’absence d’une lésion sténosante 3, 4 . Pour les coloscopies de dépistage, ce taux doit être ≥ 95% 20 . Un taux < 80% était associé à une augmentation significative des CCRi au niveau du colon proximal (OR, 0.72) et distal (OR, 0.73) 21 . L’augmentation du volume annuel des coloscopies 22 ainsi que la réalisation de la coloscopie sous sédation 23, 24 étaient associées à de meilleurs TIC.

Le taux de détection des adénomes

Le taux de détection des adénomes (TDA) est le principal indicateur de qualité de la coloscopie. Il traduit une exploration colique attentive et minutieuse 2, 3 . Le TDA est inversement corrélé au risque de CCRi 25, 26, 27 . En effet, il a été constaté que les patients examinés par des endoscopistes ayant un TDA < 20%, avaient un risque de CCRi 10 fois plus élevé que ceux examinés par des endoscopistes ayant un TDA > 20% 25 . Chaque augmentation de 1% du TDA était également associée à une diminution de 3% de l’incidence des CCRi et de 5% de la mortalité par CCRi 26 . Lorsque le TDA était maintenu au-delà de 25%, on avait une diminution du risque de CCRi de 82% 27 .

Pour un endoscopiste, le TDA correspond au nombre de ses coloscopies ayant permis la détection d’au moins un adénome rapporté au nombre total de ses coloscopies réalisées 4 . Le TDA recommandé dépend du contexte de réalisation de la coloscopie. Pour les coloscopies diagnostiques ou de dépistage chez les individus âgés de 50 ans ou plus (à risque intermédiaire de cancer colorectal), le TDA recommandé était > 25% 3, 4 . Pour les coloscopies réalisées après un test FIT positif (risque élevé de cancer colorectal), un TDA plus élevé a été exigé 3 dépassant 35% pour certains 28 .

La rétrovision dans le colon droit ou un second passage sont associés à une amélioration de la détection des adénomes 29 . D’après la méta-analyse de Cohen et al, la technique de rétrovision avait permis de récupérer 17% des adénomes manqués dans le colon droit 30 .

De même, la rétrovision rectale permet d’améliorer l’exploration de la région ano-rectale non visualisée au cours de l’examen du rectum en vision directe lors de l’insertion ou du retrait de l’endoscope. Cette manœuvre, facile à réaliser, permet à elle seule d’explorer 50% de toutes les lésions ano-rectales et 66% des polypes adénomateux du bas rectum 31 . La rétrovision rectale a, cependant, un intérêt modeste sur l’augmentation du TDA qui est estimé à 1% 32

La principale limite du TDA est la sous-estimation des autres lésions associées au premier adénome comptabilisé. En effet, l’endoscopiste peut se contenter du premier adénome retrouvé, en adoptant l’attitude « one and done ». Une mesure plus précise, le taux d’adénomes par coloscopie, a été proposée afin de garantir l’exploration de tout le colon. Elle correspond au nombre d’adénomes détectés divisé par le nombre de coloscopies. Cet indicateur, plus complexe à mesurer, était bien corrélé au TDA 33, 34 . La troisième limite du TDA est l’absence de distinction entre adénomes non avancés et adénomes avancés qui sont associés à un risque plus élevé de CCR 35 . Il ne prend pas en considération, non plus, les polypes sessiles festonnés du colon proximal, qui constituaient des lésions précancéreuses de 20 à 30% des CCR 36 .

Le temps de retrait :

Il correspond à la moyenne du temps alloué à l’exploration de la muqueuse colique lors du retrait depuis le cæcum jusqu’ à l’anus au cours des coloscopies, sans comptabiliser les gestes (biopsies, polypectomie...) 2, 3, 4 . Un temps de retrait (TR) minimal de 6 minutes a été recommandé par les sociétés savantes 3, 4 . Le TR était inversement corrélé au risque de CCRi. Ce risque était multiplié par 2.3 lorsque le TR était < 6 minutes 37 . Le TR était également corrélé au TDA 37, 38 . En effet, un TR > 6 minutes était associé à un meilleur TDA 38 , et chaque augmentation de 1 minute du TR était associée à une amélioration de 3,6% du TDA 37 . L’allongement du TR au-delà de 10 minutes n’avait aucun bénéfice supplémentaire sur le TDA 39 . Le TR trouve son intérêt particulièrement chez les endoscopistes ayant un TDA < 25% 3, 4 .

Durant le retrait, on procèdera à une insufflation, un lavage, une aspiration, et toutes les techniques qui permettent une bonne exploration de la muqueuse particulièrement entre les plis afin de maximiser le TDA 40 . Aussi, ce TR est utilisé pour la description de la morphologie des lésions coliques. Les sociétés savantes américaine et européenne recommandent l’utilisation de la classification de Paris pour la description des lésions coliques et notamment les lésions planes et déprimées 3, 4 .

Outre le TR, la technique de retrait est d’une importance capitale pour la détection des lésions. Les changements de position des patients durant le retrait pourrait offrir une meilleure distension des segments coliques et un meilleur TDA 41 42, 43

Afin d’optimiser les conditions d’examen, le temps alloué à la coloscopie doit être adapté. L’ESGE recommande un minimum de 30 minutes pour les coloscopies standards et 45 minutes pour les coloscopies de dépistage après un test immunologique fécal (FIT) positif 3 .

La technique de polypectomie

La maitrise de la technique de polypectomie constitue un indicateur de qualité de la coloscopie 3, 4 . La technique à utiliser dépond de la taille et du caractère sessile ou pédiculé du polype. Une polypectomie à l’anse froide est recommandée pour les polypes diminutifs < 5 mm et les petits polypes (6 à 9 mm) 44, 45 . Les polypes diminutifs < 2-3 mm difficiles à attraper par l’anse de polypectomie doivent être réséqués par la pince à biopsie 3, 44 . Les polypes sessiles de 10 à 19 mm doivent être réséqués à l’anse chaude 44, 45 ou froide 44 en l’absence de signes d’invasion sous muqueuse 45 . Pour les polypes sessiles > 20 mm, la technique de choix est la mucosectomie 44, 45 . Ce type de geste est réservé aux endoscopistes expérimentés 44 . Le traitement de choix des polypes pédiculés > 10 mm est la polypectomie à l’anse chaude, associée à une hémostase endoscopique mécanique prophylactique lorsque la taille du polype dépasse les 20 mm ou le diamètre du pédicule est > 5-10 mm 44, 45 .

Indicateurs de qualité post procéduraux :

La phase de post-procédure concerne tout ce qui a lieu en aval de l’acte proprement dit. Les principaux indicateurs sont le taux des complications, l’évaluation du ressenti des patients et le respect des intervalles de surveillance. En effet, ces indicateurs diminuent l’acceptation par le patient de nouvelles coloscopies de contrôle 46 . Les complications classiques survenant après une coloscopie sont les perforations et les hémorragies immédiates ou différées. Le taux de perforation ne doit pas dépasser 1/500 tout examen confondu et 1/1000 pour les coloscopies de dépistage 47 . Quant au risque d’hémorragie, survenant habituellement après une polypectomie, il ne doit pas dépasser 1% 48 . Ce risque pourrait être diminué par une consultation pré endocopique.

L’évaluation du ressenti du patient et de sa tolérance de l’examen semblent être aussi importante. La douleur occasionnée par une coloscopie réalisée sans anesthésie rend le patient réticent pour les examens ultérieurs. La sédation, si elle est capable de diminuer la douleur durant la coloscopie, elle n’a que peu d'effet sur la douleur post-procédurale 49 .

Une attention particulière doit être portée au suivi post-polypectomie dont l’objectif est de détecter des lésions à risque de récidive et de réduire les lésions d’intervalle 3 . Les délais des intervalles de surveillance sont liés principalement au résultat de l’analyse histologique des polypes 50 . Les recommandations américaines concernant les intervalles de surveillance après polypectomie en fonction des résultats de la première coloscopie de contrôle 51 sont résumées dans le Tableau 3 .

Tableau 3 :Recommandations américaines des intervalles de surveillance après polypectomie selon les résultats de la première coloscopie de contrôle 51 .

Résultats de la première coloscopie	Intervalle de la première surveillance	Résultats lors de la première coloscopie de surveillance	Intervalle de la surveillance ultérieure
1-2 adénomes tubuleux < 10 mm	7-10 ans	Coloscopie normale	10 ans
		1-2 adénomes tubuleux < 10 mm	7-10 ans
		3-4 adénomes tubuleux < 10 mm	3 -5 ans
		Adénome ≥ 10 mm, ou adénome villeux/tubulo-villeux, ou adénome en dysplasie de haut grade, ou 5-10 adénomes < 10 mm	3 ans
3-4 adénomes tubuleux < 10 mm	3-5 ans	Coloscopie normale	10 ans
		1-2 adénomes tubuleux < 10 mm	7-10 ans
		3-4 adénomes tubuleux < 10 mm	3 -5 ans
		Adénome ≥ 10 mm, ou adénome villeux/tubulo-villeux, ou adénome en dysplasie de haut grade, ou 5-10 adénomes < 10 mm	3 ans
Adénome ≥ 10 mm, ou adénome villeux/tubulo-villeux, ou adénome en dysplasie de haut grade, ou 5-10 adénomes < 10 mm	3 ans	Coloscopie normale	5 ans
		1-2 adénomes tubuleux < 10 mm	5 ans
		3-4 adénomes tubuleux < 10 mm	3 -5 ans
		Adénome ≥ 10 mm, ou adénome villeux/tubulo-villeux, ou adénome en dysplasie de haut grade, ou 5-10 adénomes < 10 mm	3 ans

Le compte rendu d’endoscopie doit être descriptif, standardisé et suffisamment précis. Il doit décrire le déroulement de l’examen et contenir tous les éléments pertinents à la prise en charge, ainsi qu’au suivi du patient et attester de l’ensemble des indicateurs de qualité tel qu’ils sont définis (indication de l’examen, qualité finale de la préparation, iconographie cæcale, tolérance de l’examen, éventuelles complications, traitements mis en œuvre…). Toutes les données nécessaires à la bonne information (la date du prochain examen, les intervalles de surveillance, reprise des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires…) doivent figurer sur le compte-rendu d’examen destiné au patient et le courrier adressé au médecin traitant3 .

Comment améliorer la qualité d’une coloscopie ?

Les nouvelles technologies (les coloscopes de nouvelle génération, l’endoscopie haute définition, l'utilisation de certains dispositifs : endocuff, endorings, G-eye et dans un futur proche l'intelligence artificielle ...) 52, 53, 54, 55, 56, 57 ainsi que le training pour les endoscopites avec

TDA bas, 58, 59, 60 permettent d’améliorer la détection des lésions et donc une meilleure qualité des coloscopies.

Conclusion et recommandations du Club d’endoscopie digestive

Dans une démarche de qualité et de promotion de la pratique professionnelle, le CED sous l’égide de la société tunisienne de gastroentérologie (STGE), propose les recommandations suivantes afin d'améliorer la qualité d'une coloscopie :

1- Mettre en place une consultation précédant la coloscopie :

Cette consultation, au mieux, ne doit pas être incluse dans le système de consultation habituelle afin de ne pas retarder l’acte.

Au cours de cette consultation :

- Le médecin doit valider l’indication de l’examen, recherchera les comorbidités et éventuellement gérera les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.

- Un consentement éclairé et signé du patient doit être recueilli.

- Le médecin doit expliquer l’intérêt d’une bonne préparation en montrant le produit et les modalités de son utilisation et surtout il doit s’assurer que le patient a bien saisi.

- Au mieux, l’infirmier reprendra les modalités de préparation la veille de l’examen par un appel téléphonique

2- Bonne gestion de la charge du travail :

• Il faut allouer à chaque examen une durée minimale de 30 minutes pour les coloscopies standards et de 45 minutes pour les coloscopies de dépistage.

• Le nombre maximum de coloscopies à réaliser dans une unité d'endoscopie sera alors calculé en tenant compte du nombre de salles fonctionnelles et d’endoscopes et du nombre et de l'expérience des opérateurs.

3- Calculer le taux de détection des adénomes

• Chaque endoscopiste doit calculer son TDA qui va lui permettre d’évaluer son niveau de performance et de se situer par rapport aux recommandations internationales.

4- Le training :

• Il est recommandé pour tous les endoscopistes à tous les niveaux de leur formation. Il permet l’amélioration des pratiques individuelles, l’augmentation du TDA et la diminution de la douleur et des complications liées à l’examen.

Références: