Update of the Brazilian Society of Cardiology's Perioperative Cardiovascular Assessment Guideline: Focus on Managing Patients with Percutaneous Coronary Intervention - 2022.

1. Introdução

O cuidado de pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) e à eventual necessidade de cirurgia não cardíaca precoce é um dos tópicos que gera mais debate em medicina perioperatória, pois envolve questões importantes sobre o manejo da terapia antitrombótica, além das questões habituais de manejo do risco cardíaco em coronariopatia. Se, por um lado, é necessário lidar com o risco hemorrágico, inerente à cirurgia e potencializado pelos antiagregantes plaquetários, por outro, é fundamental considerar o aumento do risco de trombose de stent , especialmente se o tempo programado de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) for abreviado. Elementos como premência e porte do procedimento cirúrgico proposto, estado clínico do paciente e dados referentes à angioplastia coronária, tais como intervalo decorrido, contexto eletivo ou de urgência, resultado primário obtido e tipo de stent utilizado, são fundamentais para a individualização das recomendações, ponderando-se o risco hemorrágico ( Tabela 1 ) e o risco trombótico ( Tabela 2 ).

Tabela 1

– Fatores associados a risco elevado de sangramento1-6

1) Fatores associados a risco elevado de sangramento
Fatores inerentes ao procedimento cirúrgico
Baixo risco:
- Procedimentos gastrointestinais (p. ex., endoscopia, colonoscopia e cápsula endoscópica)
- Procedimentos cardiovasculares (p. ex., implante de marca-passo/CDI ou troca de gerador, ablação cardíaca, cateterismo coronariano por via radial)
- Procedimentos dermatológicos (p. ex., biópsia de pele)
- Procedimentos oftalmológicos (p. ex., cirurgia de catarata)
- Procedimento odontológicos (p. ex., extração de até dois dentes e procedimento endodôntico)
Alto risco:
- Cirurgias com necessidade de anestesia neuroaxial
- Neurocirurgias
- Cirurgias vasculares maiores (p. ex., correção de aneurisma de aorta e endarterectomia carotídea)
- Cirurgias abdominais de grande porte (p. ex., cirurgias de ressecção neoplásica, ressecção de doença diverticular ou inflamatórias intestinais)
- Cirurgias ortopédicas maiores (p. ex., artroplastia de quadril e joelho)
2) Fatores clínicos
História de sangramento prévio
Uso de anticoagulantes orais
Sexo feminino
Idade avançada
Doença renal crônica
Diabetes melito
Anemia
Plaquetopenia
Uso crônico de corticosteroides ou anti-inflamatórios não esteroides

CDI: cardiodesfibrilador implantável.

Tabela 2

– Fatores de risco associados a trombose de stent e eventos isquêmicos pós-angioplastia7-12

Fatores de risco associados à trombose de stent
Suspensão precoce da DAPT
Síndrome coronariana aguda
Diabetes melito
Tabagismo
Neoplasia
Doença arterial periférica
Stent farmacológico de primeira geração
Fração de ejeção ventricular <40%
Lesão de descendente anterior proximal
Angioplastia prévia
Stent em bifurcação coronariana
Stent de pequeno diâmetro
Reestenose intrastent
Stent subdimensionado
Stent de longo comprimento
Fatores de risco associados a eventos isquêmicos pós-angioplastia
Idade avançada
Síndrome coronariana aguda
Infarto agudo do miocárdio prévio
Doença coronariana extensa/complexa
Diabetes melito
Doença renal crônica

DAPT: dupla antiagregação plaquetária.

Reconhece-se que, no perioperatório, ocorre aumento da trombogenicidade, resultante da agressão cirúrgica e da resposta inflamatória desencadeada por fatores como neoplasia, infecção, traumatismo ou isquemia. A maior trombogenicidade já é identificada como fator de risco para complicações cardiovasculares após operações não cardíacas,[13] e a interrupção precoce da terapia antiplaquetária potencializa ainda mais o risco dessas complicações.[14] Dessa forma, intervenções cirúrgicas completamente eletivas devem ser realizadas após o término do tempo ideal de DAPT. Entretanto, algumas situações, mesmo sem configurar urgência, requerem individualização de conduta por serem tempo-sensíveis: o adiamento a médio prazo compromete o prognóstico da doença de base. Essa é a situação da maioria das indicações de cirurgia oncológica.

Registros prospectivos apontam que entre 4,4% e 11% dos pacientes submetidos à ICP necessitam de cirurgia não cardíaca ao longo do primeiro ano.[15 , 16] Dados recentes de grande registro italiano, com seguimento prospectivo de 39.362 pacientes pós-ICP, evidenciaram que, já nos primeiros 6 meses, 5,1% dos pacientes necessitaram de cirurgia não cardíaca, e 9,1% deles tinham sido operados ao final do primeiro ano.[17]

A recomendação da DAPT, com associação de ácido acetilsalicílico e um inibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) após ICP, varia conforme o contexto clínico (doença arterial aguda ou crônica) e tipo de stent utilizado. Em pacientes submetidos à ICP na vigência de síndrome coronariana aguda (SCA), recomenda-se a manutenção por 12 meses, podendo a terapia ser reduzida para 6 meses ou estendida, levando-se em consideração o risco individual de sangramento, bem como o risco isquêmico.[18 - 21] Já no contexto de doença arterial coronariana (DAC) crônica, a recomendação atual é a realização de DAPT durante tempo mínimo de 4 a 6 semanas para stents não farmacológicos, e geralmente de 3 a 12 meses para os stents farmacológicos, com abreviação excepcionalmente em 30 dias, a depender do risco de sangramento e geração do stent implantado.[18 - 21]

Fora do contexto perioperatório, muito se discute acerca da extensão da terapia antitrombótica, notadamente após SCA, para redução de eventos isquêmicos.[22] Contudo, na interface perioperatória, o mais comum é termos que lidar com o intervalo mínimo de segurança para interromper a DAPT, ainda que transitoriamente, para, posteriormente, reiniciá-la.

Série emblemática de 40 pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca nas primeiras 6 semanas após ICP com stent convencional trouxe atenção direcionada ao tópico, em virtude de seus resultados catastróficos: 20% de mortalidade,17,5% de infarto agudo do miocárdio (IAM) e 27,5% de sangramento grave no perioperatório.[23] Apesar de outras séries retrospectivas que analisaram complicações cardiovasculares perioperatórias em pacientes com ICP e stent não farmacológico prévio[24 - 31] terem mostrado menor incidência absoluta de eventos, reforçaram o conceito do impacto do intervalo entre os procedimentos no prognóstico, e o intervalo mínimo de segurança variou de 4[29 - 31] a 6 semanas.[24 - 28] Alguns anos depois, o uso dos stents farmacológicos de primeira geração foi acompanhado por maiores taxas de trombose tardia, gerando insegurança sobre o tempo ideal de DAPT, sendo estabelecida a duração mínima de 1 ano. Para pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca no primeiro ano após ICP com stent farmacológico de primeira geração, a primeira semana após a operação conferiu risco 27 vezes maior de óbito ou IAM que as demais semanas.[15] Nessa época, uma força-tarefa das Sociedades de Cardiologia Norte-Americanas e do Colégio Americano de Cirurgiões estabeleceu que toda cirurgia não cardíaca eletiva deveria ser adiada até completar pelo menos 1 ano de terapia, e pacientes com perspectiva de necessitarem de operação em curto prazo não deveriam realizar angioplastia com stent farmacológico.[32] Outras séries retrospectivas daquela mesma época já sugeriam que os 6 primeiros meses eram os mais críticos.[27 , 28 , 31] Esses resultados marcantes ainda embasam muitas das recomendações quanto ao manejo perioperatório de pacientes com angioplastia coronária nos dias atuais.

Em 2016, Holcomb et al.[33] publicaram interessante análise retrospectiva de 9.381 procedimentos cirúrgicos não cardíacos, realizados, em média, 332 dias após ICP. Concluíram que a incidência de eventos cardíacos adversos após cirurgia não cardíaca era maior nos pacientes com stent coronariano em comparação à população pareada por características clínicas e que não necessitou de angioplastia com stent (5,7% vs. 3,6%; p < 0,001). Por outro lado, o tipo de stent – farmacológico ou não – não foi uma característica determinante significativa para o prognóstico (6% vs. 5,3%, p = 0,30, respectivamente).[33] Por fim, o mesmo grupo demonstrou que o contexto clínico da ICP influenciou o efeito do intervalo entre os procedimentos para a ocorrência de eventos cardíacos perioperatórios. Assim, para os pacientes que realizaram ICP no contexto de IAM, o risco de complicação perioperatória era expressivamente maior nos primeiros 3 a 6 meses, sugerindo que o contexto clínico era mais relevante que a plataforma do stent utilizada,[34] mostrando a necessidade de mudança no paradigma anterior, que indicava preferência pelo stent não farmacológico na condição de uma perspectiva de cirurgia não cardíaca no curto ou médio prazo.

Em recente estudo prospectivo e randomizado, a utilização de stent farmacológico (recoberto com biolimus A9, sem polímero) em associação ao uso de DAPT por 1 mês apresentou resultados melhores que stent não farmacológico no que diz respeito à incidência de eventos cardíacos adversos. Entre os 2.466 pacientes estudados, 278 foram operados no primeiro ano após a ICP, e a análise desse subgrupo replicou os dados globais, evidenciando menor necessidade de revascularização da lesão-alvo nos pacientes com stent farmacológico (HR 0,28, IC 0,08-0,99, p = 0,04). A incidência de óbito cardíaco, IAM ou trombose de stent foi 4,7% em 1 ano entre os pacientes com stent farmacológico e 10,1% para os pacientes com stent não farmacológico (HR 0,46, IC 0,18-1,18; p = 0,09). Um achado adicional foi que o menor intervalo entre a cirurgia e a ICP tinha impacto na incidência de evento cardíaco adverso entre os pacientes que receberam stent convencional: 14,9% para intervalo < 3 meses vs. 4,4% para intervalo de 4 a 12 meses; HR 3.586 (IC 1.012-12.709, p = 0,03).[35] O intervalo não impactou o prognóstico dos pacientes que receberam stent farmacológico: 4,69% vs. 4,66%, HR 1.056 (IC 0.213-5.232, p = 0.947).[36] Cabe ressaltar que os procedimentos cirúrgicos ocorreram após o término dos 30 dias de DAPT.

A previsão de cirurgia não cardíaca não deve motivar a preferência por

A seguir, pretendemos discutir as mais novas evidências sobre encurtamento da duração de DAPT ( Tabela 3 ) e, finalmente, contextualizá-las para o perioperatório, com proposta ainda não incorporada nas últimas versões da Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.[19]

Tabela 3

– Resumo dos principais estudos que testaram DAPT curta (3 meses e 1 mês) em comparação a 12 meses após angioplastia com stent farmacológico

	Tempo de DAPT	N	Inibidor de P2Y12	AntiagregaNte mantido após tÉrmino da DAPT	N DAC/sca	Stent	Resultado
OPTIMIZE, 2013	3 vs. 12 meses	3.119	Clopidogrel	Ácido acetilsalicílico	DAC: 2.123 SCA: 996 IAMSST:168	Farmacológico eluído com zotarolimus (Medtronic Inc)	Não inferioridade do regime de 3 meses para morte por todas as causas, IAM, AVC ou sangramentos maiores.
SMART CHOICE, 2019	3 vs. 12 meses	2.912	Clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel	Inibidor P2Y12 (75% clopidogrel)	DAC:1.250 AI: 958 IAMSST: 469 IAMCSST: 314	Farmacológico eluído com everolimus (Xience Prime/ Expedition/Alpine) ou sirolimus (Promus Element/ Premier, SYNERGY)	Não inferioridade do regime de 3 meses para mortalidade por todas as causas, AVC e IAM. Redução de sangramentos BARC 2-5.
TWILIGHT, 2019	3 vs. 12 meses	7.119	Ticagrelor	Ticagrelor	DAC: 2.503 AI: 2.494 IAMSST: 2.120	Farmacológico	Não inferioridade do regime de 3 meses para mortalidade por todas as causas, AVC e IAM. Redução de sangramentos BARC 2-5.
TICO, 2020	3 vs. 12 meses	3.056	Ticagrelor	Ticagrelor	AI: 926 IAMSST: 1.027 IAMCSST: 1.103	Farmacológico eluído com sirolimus (Orsiro, Biotronik)	Não inferioridade do regime de 3 meses para eventos cardiovasculares. Redução de sangramentos maiores e menores (TIMI).
GLOBAL LEADERS, 2018	1 vs. 12 meses	15 968	Ticagrelor	Ticagrelor	DAC: 8.481 AI: 2.022 IAMSST: 3.373 IAMCSST: 2.092	Farmacológico eluído com biolimus	Sem diferenças estatisticamente significantes em relação à incidência de morte por todas as causas, IAM e sangramento.
STOPDAPT-2, 2019	1 vs. 12 meses	3.045	Clopidogrel ou prasugrel	Clopidogrel	DAC: 1.861 AI: 407 IAMSST: 180 IAMCSST: 561	Farmacológico de cromo-cobalto eluído com everolimus (Xience)	Não inferioridade do regime de 1 mês para morte cardiovascular, IAM, AVC, trombose de stent e sangramentos maiores ou menores.
LEADERS-FREE, 2015	DAPT 1 mês; stent eluído com biolimus-A9 sem polímero vs bare-metal	2.466	Clopidogrel	Escolha do médico assistente Ácido acetilsalicílico em 85%	DAC: 1.403 AI: 370 IAMSST: 554 IAMCSST: 105	Farmacológico eluído com biolimus A9 sem polímero (BioFreedom) e bare-metal	Menor incidência de morte cardiovascular, IAM e trombose de stent no grupo com stent farmacológico.
ONYX ONE, 2020	DAPT 1 mês; Stent eluído com zotarolimus sem polímero vs stent eluído com biolimus-A9 sem polímero	1.996	Clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel	Escolha do médico assistente Ácido acetilsalicílico em 56,2%	DAC: 729 AI: 360 IAMSST: 514 IAMCSTT: 108	Farmacológico eluído com zotarolimus com polímero (Medtronic) e stent eluído com biolimus-A9 sem polímero (BioFreedom)	Não inferioridade do stent farmacológico com polímero em relação à incidência de morte cardiovascular, IAM e trombose de stent.

DAC: doença coronariana crônica; SCA: síndrome coronariana aguda; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do seguimento ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do seguimento ST; AVC: acidente vascular cerebral.

2. Redução do Tempo de DAPT

Entre os estudos que testaram 3 meses de DAPT, destaca-se o OPTIMIZE ( Optimized Duration of Clopidogrel Therapy Following Treatment with the Zotarolimus-Eluting Stent in Real-World Clinical Practice ), que avaliou a não inferioridade de 3 meses de DAPT após ICP com stent farmacológico de segunda geração em relação a 12 meses, e a continuidade da monoterapia antiplaquetária era feita com ácido acetilsalicílico. Esse estudo envolveu 3.119 pacientes com DAC crônica ou SCA de baixo risco (angina instável ou IAM sem supra ST, após retorno da troponina para nível normal) em 33 centros brasileiros. Não houve diferenças significativas no que diz respeito à morte por todas as causas, IAM, acidente vascular encefálico (AVE) ou sangramentos maiores (6,0% vs. 5,8%, p = 0,002 para não inferioridade).[37] Em consonância, o SMART CHOICE ( Smart Angioplasty Research Team: Comparison Between P2Y12 Antagonist Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy in Patients Undergoing Implantation of Coronary Drug-Eluting Stents ), conduzido na Coreia, também demonstrou resultados favoráveis na utilização de DAPT por apenas 3 meses, com taxas de mortalidade, AVE e IAM não inferiores ao grupo que completou 1 ano de DAPT: 2,9% vs. 2,5%; p = 0,007 (para não inferioridade). Diferentemente do estudo OPTIMIZE, a monoterapia era mantida com o inibidor de P2Y12 (clopidogrel em mais de 75% dos casos) e, nesse estudo, mais da metade dos pacientes realizou ICP no contexto agudo, incluindo 10% de pacientes com IAM com supra do segmento ST.[38]

O estudo TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention ) comparou desfechos hemorrágicos e isquêmicos em pacientes de alto risco isquêmico ou hemorrágico submetidos a ICP com stent farmacológico, randomizados para DAPT com ácido acetilsalicílico e ticagrelor por 1 ano ou DAPT por 3 meses seguido de monoterapia com ticagrelor. Entre os 7.119 pacientes estudados, 64,8% realizaram ICP no contexto de angina instável ou IAM sem supra do segmento ST e houve redução de 44% da taxa de sangramento clinicamente relevante no grupo com encurtamento da DAPT (4% vs . 7,1%, p < 0,001); não houve diferença na incidência de IAM, AVE ou morte entre os grupos (3,9% em ambos os grupos, p < 0,001 para não inferioridade).[39]

No mesmo sentido, recentemente, foram publicados os resultados parciais do estudo EVOLVE short DAPT ( Evaluation of 3-Month Dual Antiplatelet Therapy in High Bleeding Risk Patients Treated with a Bioabsorbable Polymer-Coated Everolimus-Eluting Stent ), que avaliou a segurança da redução da DAPT, também para 3 meses, em pacientes com alto risco de sangramento e uso de stent farmacológico eluído com everolimus e com polímero bioabsorvível (Synergy). Depois de 15 meses de seguimento dos 1.487 pacientes que mantiveram apenas ácido acetilsalicílico após os 3 meses de DAPT, foi verificada a não inferioridade do uso de DAPT por 3 meses em relação à incidência de morte e IAM (5,6% vs . 5,7%, p = 0,0016 para não inferioridade), e a taxa de trombose de stent foi de apenas 0,2%. Ressalta-se que pacientes com IAM ou lesões complexas não foram incluídos nesse estudo.[40]

Finalmente, a estratégia de encurtar DAPT foi testada em pacientes com SCA, incluindo IAM com supra de ST (36% da população), no estudo TICO ( Effect of Ticagrelor Monotherapy vs. Ticagrelor with Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome ). Nesse estudo, realizado em 38 centros da Coreia do Sul, em 3.056 indivíduos submetidos à ICP com stent farmacológico eluídos com sirolimus (ORSIRO), foi comparado o uso de ácido acetilsalicílico + ticagrelor por 3 meses, seguido de monoterapia com ticagrelor, vs. 12 meses de ácido acetilsalicílico e ticagrelor. Foi observada redução de 34% no desfecho primário composto por sangramentos maiores e eventos cardiovasculares no grupo que utilizou DAPT por apenas 3 meses (3,9% vs . 5,9%, HR 0,66, IC 0,48-0,92; p = 0,01). A diferença ocorreu em virtude da menor incidência das complicações hemorrágicas, sem diferença significativa na incidência de eventos cardiovasculares.[41]

A estratégia de duração de DAPT ainda mais curta, de apenas 1 mês após ICP com stent farmacológico, também apresenta evidências favoráveis em estudos que incluíram proporções semelhantes de pacientes no contexto eletivo e agudo. O estudo LEADERS FREE ( Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk ) foi conduzido para comparar os resultados de angioplastia com stent farmacológico (recoberto com umirolimus, sem polímero) e stent não farmacológico, em população de alto risco de sangramento e previsão de apenas 1 mês de DAPT. Entre os 2.466 pacientes randomizados e seguidos durante 390 dias, o stent farmacológico foi superior em relação ao desfecho primário de eficácia, com menor necessidade de revascularização da lesão alvo (5,1% vs . 9,8%; p < 0,001), bem como em relação ao desfecho primário de segurança: 9,4% de óbito de causa cardiovascular, IAM ou trombose de stent em 390 dias vs. 12,9%, HR 0,71; IC 0,56-0,91, p = 0,005. Ressalta-se que, nesse estudo, 16% dos pacientes foram incluídos por terem cirurgia não cardíaca de grande porte planejada para o próximo ano, e, conforme previamente descrito, a segurança da estratégia se confirmou na população efetivamente operada.[35 , 36]

O estudo ONYX ONE ( Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk ) demonstrou a não inferioridade do stent farmacológico com zotarolimus e polímero permanente (Resolute Onyx, MedtronicTM) em relação ao stent farmacológico recoberto com umirolimus e sem polímero, após 1 mês de DAPT seguida de terapia antiplaquetária única, no que diz respeito ao desfecho primário composto de IAM, trombose de stent ou morte cardiovascular (17,1% vs. 16,9%, p = 0,01 para não inferioridade).[42] Nesse estudo, o stent farmacológico sem polímero, avaliado no estudo LEADERS FREE, foi assumido como comparador de menor trombogenicidade, e não mais o stent não farmacológico.[35] Outro importante estudo que avaliou o encurtamento de DAPT foi o STOPDAPT-2 (Short and Optimal Duration os Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent-2 ), que envolveu pacientes com DAC estável e SCA e comparou a eficácia de DAPT por 1 vs. 12 meses após implante de stent farmacológico de segunda geração com everolimus e polímero permanente (Xience), demonstrando a não inferioridade da terapia farmacológica por 30 dias em relação ao desfecho composto primário de morte cardiovascular, IAM, AVE, trombose de stent , sangramentos maiores e menores.[43] Já o GLOBAL LEADERS ( Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial ) foi um estudo que tentou demonstrar superioridade da estratégia de ticagrelor e ácido acetilsalicílico por 1 mês, seguida de ticagrelor por 23 meses, em relação a DAPT por 12 meses, seguida de ácido acetilsalicílico por mais 12 meses. Não foi evidenciada diferença significativa na mortalidade global ou incidência de IAM até 2 anos de seguimento entre os grupos estudados.[44]

Recentemente, os dados do estudo XIENCE Short-DAPT foram apresentados, e demonstrou-se não inferioridade em relação a mortalidade e IAM entre as estratégias de DAPT de curta duração (1 ou 3 meses) ou longa duração (por até 12 meses); todos os pacientes foram submetidos à angioplastia eletiva com o stent XIENCE, e eram de alto risco para sangramento. O ácido acetilsalicílico foi mantido como monoterapia após a interrupção da DAPT, e, embora 34% dos pacientes tenham sido submetidos à ICP para tratamento de SCA, aqueles com infarto com supra do segmento ST foram excluídos, além dos pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda, lesão de enxerto, lesão com trombo, ou até mesmo tratamento de reestenose de stent . Também foram excluídos pacientes com programação de cirurgia durante o tempo mínimo planejado de DAPT (1 ou 3 meses).[45]

Recente metanálise envolvendo 79.073 pacientes analisou a utilização dos antiplaquetários (quatro grupos de DAPT), categorizados pela duração, no que diz respeito a eventos isquêmicos e hemorrágicos após ICP com stent farmacológico. A referência para comparação foi a DAPT convencional (12 meses), e os outros grupos foram DAPT estendida (> 12 meses), DAPT média (6 meses) e DAPT curta (< 6 meses). De maneira geral, não foi observada diferença na mortalidade entre as diferentes durações de DAPT. A extensão da DAPT por mais de 1 ano propiciou redução de IAM, porém, sem benefício líquido favorável, exceto para pacientes com SCA e baixo risco de sangramento. Por outro lado, a redução da duração da DAPT para 1 ou 3 meses foi não inferior à duração de 12 meses, ou mesmo de 6 meses, no que diz respeito a eventos isquêmicos. A manutenção de monoterapia com inibidor de P2Y12 após curto período de DAPT conferiu o melhor benefício líquido, com redução de sangramentos.[46]

O conjunto das evidências expostas embasam certa segurança para que, no contexto de proposta de cirurgia não cardíaca tempo-sensível, em que se configura alto risco hemorrágico, a DAPT seja abreviada para 3 meses ou até mesmo 1 mês. O que, até há pouco tempo, se preconizava como ideal aguardar 6 meses entre ICP eletiva com stent farmacológico e cirurgia não cardíaca, hoje, seguramente, podemos considerar 3 meses para os stents de nova geração. Em situações mais prementes, já há evidências para interrupção de DAPT em 30 dias, analogamente ao que se faz nesse contexto para pacientes com stent não farmacológico. Antes desse período, apenas operações não cardíacas de urgência ou emergência se justificam ( Figura 1 ).

Figura 1

– Fluxograma para definição do intervalo entre cirurgia não cardíaca e ICP para pacientes submetidos à ICP eletiva.

Para pacientes que realizaram ICP no contexto agudo, o ideal é completar 1 ano de DAPT antes de operações eletivas; entretanto, na necessidade de procedimentos prementes, o intervalo pode ser reduzido para 6 meses e, excepcionalmente, 1 mês ( Figura 2 ).

Figura 2

– Fluxograma para definição do intervalo entre cirurgia não cardíaca e ICP para pacientes submetidos à ICP no contexto de síndrome coronariana aguda.

Devido à complexidade do manejo da terapia antitrombótica no perioperatório de cirurgias não cardíacas, a decisão sobre o encurtamento de DAPT deve levar em conta o risco individual e cirúrgico de complicações trombóticas e hemorrágicas, sendo idealmente compartilhada entre o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e a equipe cirúrgica.

3. Cuidado Perioperatório Imediato

3.1. Manter um dos Antiagregantes

Em todas essas situações, apenas um antiagregante deve ser retirado, visto que a retirada de ambos está relacionada a menor intervalo entre a modificação da DAPT e trombose de stent [47] – exceção para procedimentos de altíssimo risco hemorrágico, notadamente neurocirurgias , em que ambos antiagregantes devem ser suspensos e reiniciados o mais precocemente possível. A recomendação consiste em manutenção do ácido acetilsalicílico e retirada do inibidor de P2Y12 alguns dias antes do procedimento, a depender do fármaco utilizado. No caso de uso de dupla antiagregação com clopidogrel, deve-se suspender seu uso 5 dias antes do procedimento, com reintrodução após certificação de boa hemostasia, em acordo com a equipe cirúrgica. Idealmente, a DAPT não deve ser suspensa por período superior a 10 dias no perioperatório.[47] Quando em uso do ticagrelor, a recomendação ainda permanece de suspensão do fármaco 5 dias antes do procedimento, apesar do já conhecido perfil farmacocinético de mais rápida recuperação da atividade plaquetária quando comparado ao uso de clopidogrel.[7] Tal fato é corroborado pelos resultados de subanálise dos pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio no estudo PLATO ( Platelet inhibition and patients Outcomes ), em que foram analisados indivíduos randomizados para ácido acetilsalicílico associado a clopidogrel ou ticagrelor, demonstrando menor taxa de sangramentos no grupo em utilização da nova geração de inibidores de P2Y12.[48] Já o prasugrel deve ser suspenso 7 dias antes de cirurgias não cardíacas.[49]

Com o intuito de avaliar a possibilidade de redução do tempo de suspensão dos inibidores de P2Y12 no contexto pré-operatório, foi realizado o estudo PLAT-CABG ( Platelet Reactivity in Patients with Acute Coronary Syndromes Awaiting Surgical Revascularization ), que utilizou teste de reatividade plaquetária antes de cirurgias de revascularização miocárdica em pacientes recebendo ácido acetilsalicílico e clopidogrel, no contexto de SCA. Nesse estudo brasileiro, unicêntrico, de não inferioridade, foi comparado o tempo de suspensão usual do clopidogrel de 5 dias antes da cirurgia com a utilização do teste de reatividade plaquetária a adenosina difosfato para guiar o momento da cirurgia. Foi verificada, no grupo de intervenção, redução do tempo para realização do procedimento cirúrgico (112 horas vs . 136 horas, p < 0,001), sem impacto em relação a eventos hemorrágicos maiores no pós-operatório.[50] Ainda não há recomendações específicas para o uso assistencial sistemático dos testes de agregabilidade plaquetária. Por outro lado, para situações mais prementes, em que não há emergência cirúrgica, mas com interesse clínico (com base em avaliação individual) em encurtar a espera em 1 ou 2 dias, pode ser atrativo considerar tal prática desde que em comum acordo com a equipe cirúrgica.

O conceito de “terapia de ponte”, arraigado no cuidado de pacientes que fazem uso de anticoagulação oral com varfarina, é lembrado no perioperatório de pacientes com DAPT. Entretanto, alguns pontos merecem ressalva. A utilização de heparina de baixo peso molecular não substitui efetivamente a terapia antiagregante, e pode até mesmo aumentar a incidência de eventos hemorrágicos e trombóticos.[51] Por outro lado, a utilização de antiagregação parenteral, com meia-vida mais curta (inibidores de glicoproteína IIb, IIIa), foi testada em séries de casos,[52 , 53] constituindo indicação classe IIb pelas diretrizes atuais, naquelas situações de risco trombótico muito elevado. Sugerimos considerar essa possibilidade apenas para casos muito selecionados, notadamente quando a DAPT é interrompida com menos de 1 mês, após ICP complicada e em contexto agudo ( Tabela 4 ).

Tabela 4

– Recomendações para o manejo dos antiagregantes plaquetários no perioperatório

Sumário de recomendações	Classe de recomendação	Nível de evidência
Manter o ácido acetilsalicílico na dose de 100mg ao dia durante todo o perioperatório, exceto para neurocirurgias ou procedimentos de risco hemorrágico proibitivo.	I	A
Suspender clopidogrel e ticagrelor 5 dias antes de cirurgias não cardíacas.	I	B
Suspender prasugrel 7 dias antes de cirurgias não cardíacas.	I	B
Em caso de interrumpção de DAPT antes do tempo mínimo ideal, realizar cirurgias não cardíacas em centros com suporte multidisciplinar e retaguarda hemodinâmica.	I	C
Realizar cirurgias de baixo risco de sangramento na vigência de DAPT se o intervalo decorrido desde a angioplastia for menor do que 3 meses.	IIa	C
Utilizar teste de agregabilidade plaquetária para abreviar tempo de suspensão de inibidor de P2Y antes de cirurgias não cardíacas.	IIb	B
Para casos de risco trombótico muito elevado (menos de 1 mês de ICP e interrupção de DAPT, utilizar tirofiban como terapia de ponte.	IIb	B
Realizar terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular.	III	B

Conforme descrito, o conhecimento e a tecnologia caminham no sentido de encurtar o tempo de DAPT, beneficiando, sobretudo, pacientes de alto risco de sangramento. Contudo, sempre que a DAPT for interrompida antes do planejado, é de fundamental importância que a cirurgia seja realizada em centros com suporte multidisciplinar, para monitoramento cardiovascular e retaguarda hemodinâmica, em caso de complicação.

4. Revascularização Miocárdica Profilática

A discussão a respeito do intervalo ideal entre intervenção coronária percutânea e cirurgia não cardíaca pode ocorrer pela necessidade de cirurgia em paciente com ICP recente ou, eventualmente, no planejamento de revascularização miocárdica durante a avaliação pré-operatória do risco cardíaco. Os estudos randomizados que analisaram o impacto da revascularização miocárdica profilática na redução de eventos isquêmicos em pacientes com planejamento de cirurgia vascular não demonstraram impacto significativo da estratégia.[54 - 56] Dessa maneira, a revascularização miocárdica é recomendada apenas em indivíduos com indicação inequívoca ao procedimento, independentemente do contexto perioperatório, e não deve ser realizada de rotina com objetivo exclusivo de reduzir complicações cardiovasculares no perioperatório. Nesses casos, para tomada de decisão, sempre deve-se levar em consideração o contexto clínico do paciente, prognóstico da doença base que levou à indicação do procedimento cirúrgico, assim como a necessidade de respeitar o intervalo mínimo de DAPT para as intervenções coronárias percutâneas e o risco de sangramento associado à intervenção. Cabe ressaltar o que previamente já foi exposto, que a previsão de cirurgia não cardíaca não deve motivar a preferência por stent não farmacológico, conceito antigo e que não parece mais adequado frente às novas evidências. Outra questão a ser lembrada nas situações de indicação de ICP por risco isquêmico muito elevado e necessidade de operação não cardíaca tempo-sensível é a possibilidade de ICP exclusivamente com balão, sem stent . Há pouca evidência sobre a estratégia, com uso apenas de ácido acetilsalicílico e intervalo de pelo menos 2 semanas até a operação.[57] Não há garantia na fase de planejamento de que isso seja viável, pois o stent pode ser necessário para assegurar o resultado primário da intervenção, de forma que essa estratégia não deve ser utilizada rotineiramente.

As indicações específicas de revascularização miocárdica devem seguir as recomendações das diretrizes de doença coronariana crônica e aguda.[58 , 59]

1. Introduction

The care of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) and the eventual need for early non-cardiac surgery is one of the topics that generates the most debate in perioperative medicine, as it involves important questions about the management of antithrombotic therapy, in addition to the usual management issues of cardiac risk in coronary artery disease. On the one hand, the hemorrhagic risk inherent in surgery and potentiated by antiplatelet agents must be managed. On the other, the increased risk of stent thrombosis must also be considered, especially if dual antiplatelet therapy (DAPT) is shortened. Elements such as the urgency and extent of the surgical procedure, the patient’s clinical status, coronary angioplasty data (eg, the elapsed interval), an elective or emergency context, the primary results, and the stent type are essential for individualizing recommendations, considering both hemorrhagic risk ( Table 1 ) and thrombotic risk ( Table 2 ).

Table 1

– Factors associated with high risk of bleeding1-6

Factors associated with a high risk of bleeding
1) Factors inherent to the procedure
Low risk:
- Gastrointestinal procedures (eg, endoscopy, colonoscopy, and capsule endoscopy)
- Cardiovascular procedures (eg, pacemaker/ICD implantation or generator replacement, cardiac ablation, radial access coronary catheterization)
- Dermatological procedures (eg, skin biopsy)
- Ophthalmic procedures (eg, cataract surgery)
- Dental procedures (eg, extraction of up to two teeth and endodontic procedures)
High risk:
- Surgeries requiring neuraxial anesthesia
- Neurosurgeries
- Major vascular surgeries (eg, aortic aneurysm repair and carotid endarterectomy)
- Major abdominal surgeries (eg, neoplastic resection surgeries, resections for inflammatory bowel disease or diverticulitis)
- Major orthopedic surgeries (eg, hip and knee arthroplasty)
2) Clinical factors
History of bleeding
Use of oral anticoagulants
Female sex
Advanced age
Chronic kidney disease
Diabetes mellitus
Anemia
Thrombocytopenia
Chronic corticosteroid or non-steroidal anti-inflammatory drug use

ICD: implantable cardioverter-defibrillator

Table 2

– Risk factors associated with stent thrombosis and ischemic events after angioplasty7-12

Risk factors associated with stent thrombosis
Early interruption of DAPT
Acute coronary syndrome
Diabetes mellitus
Smoking
Neoplasm
Peripheral arterial disease
First-generation drug-eluting stent
Ventricular ejection fraction <40%
Proximal anterior descending coronary arterial lesion
Previous angioplasty
Coronary bifurcation stent
Small-diameter stent
In-stent restenosis
Undersized stent
Long stent
Risk factors associated with ischemic events after angioplasty
Advanced age
Acute Coronary Syndrome
Previous acute myocardial infarction
Extensive/complicated coronary heart disease
Diabetes mellitus
Chronic kidney disease

DAPT: dual antiplatelet therapy

It is recognized that, in the perioperative period, there is an increase in thrombogenicity, resulting from surgical aggression and the inflammatory response triggered by factors such as neoplasia, infection, trauma or ischemia. Greater thrombogenicity has already been identified as a risk factor for cardiovascular complications after noncardiac surgeries,[13] and early interruption of antiplatelet therapy further increases the risk of these complications.[14] Thus, completely elective surgical interventions must be performed after the ideal course of DAPT has been completed. However, some time-sensitive situations, even non-urgent ones, can require an individualized approach since medium-term delay can compromise prognosis. This is the case with most referrals for cancer surgery.

Prospective records show that between 4.4% and 11% of PCI patients require noncardiac surgery during the first year.[15 , 16] Recent data from a large Italian registry with prospective follow-up of 39,362 post-PCI patients found that, in the first 6 months, 5.1% of the patients required noncardiac surgery and that 9.1% had undergone a surgery by the end of the first year.[17]

The recommendation for DAPT after PCI, an association of acetylsalicylic acid and a P2Y12 inhibitor (clopidogrel, ticagrelor or prasugrel), varies according to the clinical context (acute or chronic arterial disease) and stent type. In patients with acute coronary syndrome (ACS) who are undergoing PCI, 12 months of therapy is recommended, which can either be reduced to 6 months or extended based on the individual risk of bleeding and ischemic events.[18 - 21] In the context of chronic coronary artery disease (CAD), the current recommendations for DAPT include a minimum of 4 to 6 weeks for bare-metal stents and 3 to 12 months for drug-eluting stents, which in certain cases may be abbreviated to 30 days, depending on the bleeding risk and stent type.[18 - 21]

Beyond the perioperative context, there is much debate about the length of antithrombotic therapy necessary to reduce ischemic events, especially in ACS.[22] However, the most common issue in the perioperative period is how long DAPT can be safely interrupted before subsequent reinitialization.

A series of 40 patients who underwent noncardiac surgery in the first 6 weeks after PCI with bare-metal stents brought attention to the topic due to the catastrophic results: 20% mortality, 17.5% acute myocardial infarction (AMI) and 27.5% severe perioperative bleeding.[23] Although other retrospective series on perioperative cardiovascular complications in PCI patients who received bare-metal stents[24 - 31] have shown a lower absolute incidence of events, they reinforced the impact that the interval between procedures has on prognosis, with the minimum safe interval varying from 4[29 - 31] to 6 weeks.[24 - 28] A few years after these series, first-generation drug-eluting stents were introduced, which were accompanied by higher rates of late thrombosis. This led to uncertainty about the ideal duration of DAPT, resulting in the establishment of a 1-year minimum. In patients who underwent noncardiac surgery in the first year after PCI with a first-generation drug-eluting stent, there was a 27 times greater risk of death or AMI in the first week after the operation than in subsequent weeks.[15] A task force from several organizations, including the American Heart Association and the American College of Surgeons, then advised that all elective noncardiac surgery should be postponed until at least 1 year of DAPT had been completed, and patients who required an operation in the short term should not undergo angioplasty with a drug-eluting stent.[32] Other retrospective series from that period also suggested that the first 6 months were the most critical.[27 , 28 , 31] These remarkable results still guide many recommendations about the perioperative management of coronary angioplasty patients.

In 2016, Holcomb et al.[33] published an interesting retrospective analysis of 9,381 noncardiac surgical procedures that were performed an average of 332 days after PCI. They concluded that the incidence of adverse cardiac events after noncardiac surgery was higher in patients with coronary stents than in matched controls who did not require angioplasty with a stent (5.7% vs. 3.6%; p <0.001). On the other hand, the type of stent (drug-eluting or bare metal) did not significantly affect prognosis (6% vs. 5.3%, p = 0.30, respectively).[33] Finally, the same group of authors demonstrated that the clinical context of PCI influenced the effect of the interval between procedures on the occurrence of perioperative cardiac events. Thus, for patients who underwent PCI in the context of AMI, the risk of perioperative complications was significantly higher in the first 3 to 6 months, which suggests that the clinical context was more relevant than stent type.[34] This indicates that a change is needed in the previous paradigm, which preferred non-pharmacological stents for short- or medium-term noncardiac surgeries.

A recent prospective randomized study found that a drug-eluting stent (polymer-free, coated with BioLimus A9) in association with 1 month of DAPT resulted in fewer adverse cardiac events than bare-metal stents. Of the 2,466 patients, 278 underwent surgery in the first year after PCI, and this subgroup replicated the global data, showing that there is less need for target lesion revascularization with drug-eluting stents (hazard ratio [HR], 0.28; confidence interval [CI], 0.08-0.99; p = 0.04). The incidence of cardiac death, AMI, or stent thrombosis was 4.7% at 1 year among patients with drug-eluting stents and 10.1% for patients with bare-metal stents (HR, 0.46; CI, 0.18-1.18; p = 0.09). An additional finding was that the shorter interval between surgery and PCI affected the incidence of adverse cardiac events among patients who received bare-metal stents: 14.9% for an interval <3 months vs. 4.4% for an interval of 4-12 months (HR, 3.586; CI, 1.012-12,709; p = 0.03).[35] The interval did not affect the prognosis of patients who received drug-eluting stents: 4.69% vs. 4.66% (HR, 1.056; CI, 0.213-5.232; p = 0.947).[36] It is noteworthy that the surgical procedures took place after 30 days of DAPT.

Predicted noncardiac surgery should not lead to a preference for non-pharmacological stents. This concept no longer seems valid in light of the new evidence.

Next, we intend to discuss the newest evidence about shortening DAPT ( Table 3 ) and, finally, to contextualize it for the perioperative period, including a proposal not yet incorporated in the latest versions of the Brazilian Society of Cardiology’s Perioperative Assessment Guidelines.[19]

Table 3

– Summary of key studies testing 1 or 3 months vs 12 months of DAPT after drug-eluting stent angioplasty

	DAPT DURATION	N	P2Y12 INHIBITOR	ANTIPLATELET USED AFTER DAPT	N CAD/aCS	Stent TYPE	ResultS
OPTIMIZE (2013)	3 vs 12 months	3119	Clopidogrel	Acetylsalicylic acid	CAD: 2123 ACS: 996 STEMI: 168	Zotarolimus-eluting (Medtronic)	The 3-month regimen was not inferior for all-cause mortality, AMI, stroke, or major bleeding.
SMART CHOICE (2019)	3 vs 12 months	2912	Clopidogrel, ticagrelor or prasugrel	P2Y12 inhibitor (75% clopidogrel)	CAD: 1250 UA: 958 STEMI: 469 Non-STEMI: 314	Everolimus- (Xience Prime/Expedition/Alpine) or sirolimus- (Promus Element/Premier SYNERGY) -eluting	The 3-month regimen was not inferior for all-cause mortality, stroke, or AMI. BARC bleeding scale reduction of 2 to 5 points.
TWILIGHT (2019)	3 vs 12 months	7119	Ticagrelor	Ticagrelor	CAD: 2503 UA: 2494 STEMI: 2120	Drug-eluting	The 3-month regimen was not inferior for all-cause mortality, stroke, or AMI. BARC bleeding scale reduction of 2 to 5 points.
TICO (2020)	3 vs 12 months	3056	Ticagrelor	Ticagrelor	UA: 926 STEMI: 1027 Non-STEMI: 1103	Sirolimus-eluting (Orsiro Biotronik)	The 3-month regimen was not inferior for cardiovascular events. Reduction of major and minor bleeding (TIMI).
GLOBAL LEADERS (2018)	1 vs 12 months	15,968	Ticagrelor	Ticagrelor	CAD: 8481 UA: 2022 STEMI: 3373 Non-STEMI: 2092	BioLimus-eluting	No significant differences in all-cause mortality, AMI or bleeding.
STOPDAPT-2 (2019)	1 vs 12 months	3045	Clopidogrel or prasugrel	Clopidogrel	CAD: 1861 UA: 407 STEMI: 180 Non-STEMI: 561	Cobalt-chromium everolimus (Xience)- eluting	The 1-month regimen was not inferior for cardiovascular death, AMI, stroke, stent thrombosis, or major or minor bleeding.
LEADERS FREE (2015)	1 month	2466	Clopidogrel	Attending physician’s choice Acetylsalicylic acid (85%)	CAD: 1403 UA: 370 STEMI: 554 Non-STEMI: 105	Polymer-free BioLimus A9 (BioFreedom)-eluting vs bare-metal	Drug-eluting stents had a lower incidence of cardiovascular death, AMI, and stent thrombosis.
ONYX ONE (2020)	1 month	1996	Clopidogrel, ticagrelor, or prasugrel	Attending physician’s choice Acetylsalicylic acid (56.2%)	CAD: 729 UA: 360 STEMI: 514 Non-STEMI: 108	Polymer-based zotarolimus-eluting (Medtronic) and polymer-free BioLimus A9-eluting (BioFreedom)	The drug-eluting polymer stents were not inferior for cardiovascular death, AMI, or stent thrombosis.

CAD: chronic coronary disease; ACS: acute coronary syndrome; UA: unstable angina; STEMI: acute myocardial infarction with ST segment elevation; non-STEMI: acute myocardial infarction without ST segment elevation .

2. Early Interruption of Dual Antiplatelet Therapy

The OPTIMIZE trial, conducted at 33 Brazilian centers, tested 3 months vs 12 months of DAPT after PCI with second-generation drug-eluting stents, continuing antiplatelet monotherapy with acetylsalicylic acid. Its sample included 3,119 patients with chronic CAD or low-risk ACS (unstable angina or non-ST-elevation AMI after troponin returned to normal levels). No significant differences were found for all-cause mortality, AMI, stroke, or major bleeding (6.0% vs. 5.8%, p = 0.002 for non-inferiority).[37] Accordingly, the SMART CHOICE trial, conducted in Korea, also found no significant differences between 3 months and 12 months of DAPT for mortality rates, stroke, or AMI: 2.9% vs. 2.5%; p = 0.007 (for non-inferiority). Unlike the OPTIMIZE trial, monotherapy was continued with a P2Y12 inhibitor (clopidogrel in more than 75% of cases) and more than half of the patients underwent acute PCI, including 10% with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).[38]

The TWILIGHT study compared bleeding and ischemic outcomes in patients at high risk of ischemia or bleeding who underwent PCI with drug-eluting stents. The patients were randomized to DAPT with acetylsalicylic acid + ticagrelor for 1 year or DAPT for 3 months followed by ticagrelor monotherapy. Of the 7,119 participants, 64.8% underwent PCI in the context of unstable angina or non-STEMI. There was a 44% reduction in clinically relevant bleeding in the 3-month DAPT group (4% vs. 7.1 %, p <0.001). There was also no difference in the incidence of AMI, stroke or death between the groups (3.9% in both groups, p <0.001 for non-inferiority).[39]

The EVOLVE Short DAPT Study, whose partial results were recently published, evaluated the safety of reducing DAPT to 3 months in patients at high risk of bleeding, as well as the use of everolimus-eluting stents with a bioabsorbable polymer (Synergy). A total of 1,487 patients who received acetylsalicylic acid monotherapy after 3 months of DAPT were followed up for 15 months. It was confirmed that 3 months of DAPT was non-inferior to 12 months regarding mortality and AMI (5.6% vs. 5.7%, p = 0.0016 for non-inferiority), with a stent thrombosis rate of only 0.2%. It is noteworthy that patients with AMI or complex lesions were not included in this study.[40]

Finally, the TICO trial tested shortened DAPT in patients with ACS, including STEMI (36% of the population). This trial, which was conducted at 38 centers in South Korea, included 3,056 patients who underwent PCI with an Orsiro sirolimus-eluting stent, comparing acetylsalicylic acid + ticagrelor for 3 months followed by ticagrelor monotherapy with 12 months of acetylsalicylic acid + ticagrelor. A 34% reduction in the primary endpoint (major bleeding and cardiovascular events) was observed in the 3-month group (3.9% vs. 5.9%; HR, 0.66; CI 0.48-0.92; p = 0.01). The difference was due to the lower incidence of bleeding complications, with no significant difference in the incidence of cardiovascular events.[41]

Favorable evidence has also been found for even shorter DAPT duration, (ie, 1 month after PCI with drug-eluting stent) in studies with similar proportions of elective and acute patients. The LEADERS FREE trial was conducted to compare the results of angioplasty with either a polymer free umirolimus-eluting stent or a non-pharmacological stent in a population at high risk of bleeding, with only 1 month of DAPT predicted. In the 2,466 patients randomized and followed for 390 days, drug-eluting stents were superior for the primary efficacy endpoint (less need for target lesion revascularization: 5.1% vs. 9.8%; p <0.001) and the primary safety endpoint (death from cardiovascular causes, AMI, or stent thrombosis in 390 days: 9.4% vs. 12.9%; HR, 0.71; CI, 0.56-0.91; p = 0.005). It is noteworthy that 16% of the patients had major noncardiac surgery planned for the next year, and, as previously mentioned, the strategy’s safety was confirmed.[35 , 36]

The ONYX ONE trial demonstrated that polymer-based zotarolimus-eluting stents (Resolute Onyx, Medtronic) were not inferior to polymer-free umirolimus-eluting stents after 1 month of DAPT followed by antiplatelet monotherapy for the primary composite endpoint of AMI, stent thrombosis, or cardiovascular death (17.1% vs. 16.9%; p = 0.01 for non-inferiority).[42] In ONYX ONE, the polymer-free drug-eluting stent tested in LEADERS FREE was assumed to be a comparator of lower thrombogenicity rather than a bare-metal stent.[35] Another important study that evaluated shortened DAPT was the STOPDAPT-2 trial, which involved patients with stable CAD and ACS and compared the efficacy of 1 vs 12 months of DAPT after second-generation polymer-based (Xience) everolimus-eluting stent implantation. One month of DAPT was not inferior for the primary composite endpoint: cardiovascular death, AMI, stroke, stent thrombosis, and major and minor bleeding.[43] GLOBAL LEADERS, a multicenter, open-label, randomized superiority trial, tested ticagrelor + aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin + clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months, after implantation of a drug-eluting stent. The trial attempted to demonstrate the superiority of ticagrelor + acetylsalicylic acid for 1 month, followed by ticagrelor for 23 months, over 12 months of DAPT followed by acetylsalicylic acid for another 12 months. However, there was no significant difference in overall mortality or AMI incidence in up to 2 years of follow-up between the groups.[44]

Recently, data from the XIENCE Short-DAPT study demonstrated that short-term (1- or 3-month) DAPT strategies were not inferior to long-term (up to 12 months) strategies for mortality or AMI. All patients in this study underwent elective angioplasty with XIENCE stents and were at high risk for bleeding. Acetylsalicylic acid was continued as monotherapy after DAPT was interrupted and, although 34% of patients underwent PCI for ACS treatment, those with STEMI were excluded, in addition to patients with left coronary trunk lesion, graft injury, thrombus injury, or even in-stent restenosis treatment. Patients with a scheduled surgery during the minimum planned DAPT time (1 or 3 months) were also excluded.[45]

A recent meta-analysis of 79,073 patients analyzed the effects of four durations of DAPT on ischemic and hemorrhagic events after PCI with drug-eluting stents. The reference was conventional DAPT (12 months), which was compared with extended DAPT (>12 months), medium-length DAPT (6 months), and short DAPT (<6 months). Overall, no differences in mortality were observed between the durations. Extended DAPT had lower AMI, but no net benefit, except for patients with ACS and a low risk of bleeding. On the other hand, regarding ischemic events, reducing DAPT to 1 or 3 months was not inferior to 12 or 6 months. P2Y12 inhibitor monotherapy after a short period of DAPT provided the best net benefit for bleeding.[46]

This evidence provides a degree of security that, for time-sensitive noncardiac surgeries with a high risk of bleeding, DAPT can be shortened to 3 months or even 1 month. Although until recently it was recommended to wait 6 months between an elective PCI with a drug-eluting stent and a noncardiac surgery, 3 months can now be considered for new-generation stents. In more pressing situations, evidence already exists for discontinuing DAPT within 30 days, as is done for patients with non-drug-eluting stents. Before this period, only urgent or emergency noncardiac surgeries are justified ( Figure 1 ).

Figure 1

– Flowchart for defining the interval between noncardiac surgery and elective percutaneous coronary intervention. EL: evidence level

For patients who underwent an acute PCI, the ideal is 1 year of DAPT before elective surgeries. However, when urgent procedures are required, DAPT can be reduced to 6 months and, exceptionally, to 1 month ( Figure 2 ).

Figure 2

– Flowchart for defining the interval between noncardiac surgery and percutaneous coronary intervention in the context of acute coronary syndrome.

Due to the complexity of managing antithrombotic therapy in the perioperative period of noncardiac surgeries, the decision to shorten DAPT should consider the individual and surgical risk of thrombotic and hemorrhagic complications and should ideally be shared between the clinical cardiologist, the interventional cardiologist, and the surgical team.

3. Immediate Perioperative Care

3.1. Continue One Antiplatelet Agent

In all of these situations, only one antiplatelet agent should be removed, since removing both is associated with a shorter interval between DAPT modification and stent thrombosis[47] – except for procedures with very high risk of bleeding, notably neurosurgeries , for which both antiplatelet agents should be interrupted and restarted as soon as possible. The recommendation is to continue with acetylsalicylic acid and discontinue the P2Y12 inhibitor a few days before the procedure, depending on the drug. In the case of DAPT with clopidogrel, it must be suspended 5 days before the procedure, with reintroduction after good hemostasis has been certified by the surgical team. Ideally, DAPT should not be suspended for more than 10 days perioperatively.[47] When using ticagrelor, the recommendation is to suspend the drug 5 days before the procedure, despite the fact that platelet activity recovers faster than with clopidogrel.[7] In the PLATO trial, this was corroborated by a sub-analysis of patients who underwent coronary-artery bypass grafting: among individuals randomized to acetylsalicylic acid + clopidogrel or ticagrelor, there was a lower bleeding rate in the group using new-generation P2Y12 inhibitors.[48] Prasugrel must be discontinued 7 days before noncardiac surgeries.[49]

The PLAT-CABG trial assessed reducing the preoperative withdrawal time of P2Y12 inhibitors, using a platelet reactivity test before myocardial revascularization surgeries in patients who received acetylsalicylic acid + clopidogrel in the context of ACS. In this single-center Brazilian non-inferiority study, the normal 5-day presurgical discontinuation of clopidogrel was compared with using an adenosine diphosphate platelet reactivity test to guide the timing of surgery. The time required to perform the procedure was lower in the intervention group (112 hours vs 136 hours, p <0.001), and there was no impact on postoperative major bleeding events.[50] Although there are still no specific recommendations on the systematic use of platelet aggregation tests, for more pressing situations when there is no surgical emergency but a clinical interest (based on individual assessment) in shortening the wait by 1 or 2 days, it may be worthwhile to consider such tests, provided common agreement with the surgical team.

The concept of “bridging therapy”, based on care for patients who use oral anticoagulation with warfarin, is reminiscent of the perioperative period of patients on DAPT. However, some differences are worth mentioning. Low-molecular-weight heparin does not effectively replace antiplatelet therapy and may even increase the incidence of hemorrhagic and thrombotic events.[51] On the other hand, parenteral antiplatelet agents, which have a shorter half-life (glycoprotein IIb, IIIa inhibitors), were tested in a case series involving very high thrombotic risk,[52 , 53] which is a class IIb recommendation according to current guidelines. We suggest only considering this for very special cases, especially when DAPT is interrupted less than 1 month after complicated PCI in an acute context ( Table 4 ).

Table 4

– Recommendations on the management of antiplatelet agents in the perioperative period

Summary of Recommendations	Recommendation class	Evidence level
Maintain acetylsalicylic acid at a dose of 100 mg per day throughout the perioperative period, except for neurosurgeries or procedures with prohibitive risk of bleeding.	I	A
Discontinue clopidogrel and ticagrelor 5 days before noncardiac surgery.	I	B
Discontinue prasugrel 7 days before noncardiac surgery.	I	B
If the ideal minimum period of DAPT cannot be completed, perform noncardiac surgeries in centers with multidisciplinary and hemodynamic support.	I	C
Perform surgeries with a low risk of bleeding during DAPT, if the time since angioplasty is <3 months.	IIa	C
Use a platelet aggregability test to shorten P2Y12 inhibitor discontinuation time before noncardiac surgery.	IIb	B
For cases with very high thrombotic risk (<1 month after PCI and DAPT interruption), use tirofiban as a bridging therapy.	IIb	B
Use low-molecular-weight heparin for bridging therapy.	III	B

Thus, research and technological advances are moving towards shortening DAPT, which, above all, benefits patients at high risk of bleeding. However, whenever DAPT is interrupted earlier than planned, the surgery must be performed in a center with multidisciplinary support, including cardiovascular monitoring and hemodynamic backup, in case there are complications.

4. Prophylactic Myocardial Revascularization

Debate about the ideal interval between PCI and noncardiac surgery may arise when a patient with a recent PCI requires surgery or when considering myocardial revascularization during preoperative assessment of cardiac risk. Randomized studies have found that prophylactic myocardial revascularization has no significant impact on the occurrence of ischemic events in patients with planned vascular surgery.[54 - 56] Thus, myocardial revascularization is recommended only in individuals with an unequivocal indication for the procedure, regardless of perioperative context. It should not be routinely performed just to reduce perioperative cardiovascular complications. In these cases, decision-making must always consider the patient’s clinical context, the prognosis of the underlying disease, the minimum DAPT period for PCIs, and the risk of bleeding associated with the intervention. It should be reiterated that a predicted noncardiac surgery should not lead to a preference for non-pharmacological stents: this concept no longer seems viable in light of the new evidence. Another possibility for situations in which PCI is indicated due to a very high ischemic risk and a time-sensitive noncardiac surgery is required would be performing PCI with a balloon alone and no stent. Little evidence has been published about such a strategy apart from aspirin monotherapy and an interval of at least 2 weeks until the operation.[57] There is no guarantee at the planning stage that this will be feasible, since stenting may be necessary to ensure the primary outcome of the intervention. Thus, this strategy should not be routinely used.

Specific indications for myocardial revascularization should follow chronic and acute coronary disease guidelines.[58 , 59]

Atualização da Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia: Foco em Manejo dos Pacientes com Intervenção Coronária Percutânea – 2022
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2021.
Especialista	Tipo de relacionamento com a indústria
Alexandre de Matos Soeiro	Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer, Pfizer, Daiichi Sankyo, Biolab.
Bruno Caramelli	Nada a ser declarado
Carlos Vicente Serrano Jr.	Nada a ser declarado
Daniela Calderaro	Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Xarelto e Finerinone; Janssen: hipertensão pulmonar Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Xarelto; Daiichi-Sankyo: Lixiana; Janssen: hipertensão pulmonar
Danielle Menosi Gualandro	Nada a ser declarado
Francisco Akira Malta Cardozo	Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Xarelto. C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras. - Bayer: Xarelto. Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Xarelto.
Henrique Barbosa Ribeiro	Nada a ser declarado
Luciana Dornfeld Bichuette	Nada a ser declarado
Luciano Moreira Baracioli	Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Xarelto.
Pamela Camara Maciel	Nada a ser declarado
Ricardo Alves da Costa	Nada a ser declarado

Update of the Brazilian Society of Cardiology’s Perioperative Cardiovascular Assessment Guideline: Focus on Managing Patients with Percutaneous Coronary Intervention – 2022
The report below lists declarations of interest as reported to the SBC by the experts during the period of the development of these statement, 2021.
Expert	Type of relationship with industry
Alexandre de Matos Soeiro	Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer, Pfizer, Daiichi Sankyo, Biolab.
Bruno Caramelli	Nothing to be declared
Carlos Vicente Serrano Jr.	Nothing to be declared
Daniela Calderaro	Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto and Finerinone; Janssen: pulmonary hypertension Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto; Daiichi-Sankyo: Lixiana; Janssen: pulmonary hypertension
Danielle Menosi Gualandro	Nothing to be declared
Francisco Akira Malta Cardozo	Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. From the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto. C - Personal research funding paid by the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto. Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto.
Henrique Barbosa Ribeiro	Nothing to be declared
Luciana Dornfeld Bichuette	Nothing to be declared
Luciano Moreira Baracioli	Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Xarelto.
Pamela Camara Maciel	Nothing to be declared
Ricardo Alves da Costa	Nothing to be declared