Amyloidosis for Cardiologists.

Atualmente, sabemos que a amiloidose cardíaca (AC) é mais frequente do que tradicionalmente considerada e que é particularmente relevante em pacientes acima de 65 anos de idade com insuficiência cardíaca ou estenose aórtica.[1] Hoje, dada a relevância da AC para cardiologistas, sua prevalência ainda é um problema e esforços devem ser feitos para acelerar o diagnóstico e maximizar as oportunidades de novos tratamentos modificadores da doença.[1 - 3] No Brasil, estima-se que existam mais de 5.000 pacientes com a variante da amiloidose por transtirretina (ATTRv) com polineuropatia,[4] onde o envolvimento cardíaco também desempenha um papel importante. Verificamos que 26% dos pacientes com V30M ATTRv-PN do nosso centro de referência registrados no THAOS eram casos de início tardio (LO).[5] Nesses pacientes, encontramos hipertrofia do septo interventricular em quase 70% e ECG anormal em quase 90%. É de interesse que 78% dos pacientes com LO-V30M e cardiomiopatia não apresentaram sintomas de insuficiência cardíaca.[5]

No nosso país, não há políticas de saúde públicas ou privadas destinadas especificamente ao monitoramento e acompanhamento dos pacientes com AC. Da mesma forma, pouco se sabe sobre as repercussões dessa doença nas taxas de mortalidade.[4 - 8] Muitas barreiras estruturais são difíceis de superar, tais como, a falta de implementação de programas de rastreamento e de testes diagnósticos validados, principalmente em áreas rurais. Não há entidade que monitore esses processos e os casos positivos podem não receber confirmação ou acesso ao tratamento. O sequenciamento genético do gene TTR é uma ferramenta nova, mas ainda não está disponível em laboratórios gerais, estando restrito à pesquisa clínica em hospitais ou universidades. Acreditamos que muitos pacientes com AC morrem dessa doença devido à falta de assistência médica adequada.[4 , 7] Consideramos que seja urgente adotar medidas que possam melhorar esta situação.

As diretrizes clínicas das sociedades médicas têm sido atualizadas. Mais recentemente a Sociedade Brasileira de Cardiologia,[9] a Sociedade Europeia de Cardiologia[10] e a American Heart Association[11] emitiram posicionamentos sobre AC, documentos com informações atualizadas incluindo diferentes aspectos da doença, algumas barreiras identificadoras, e soluções potenciais para cada etapa da doença. Infelizmente, essas diretrizes ainda não foram totalmente disseminadas ou implementadas.

Um dos aspectos desafiadores do manejo da AC é a identificação de pacientes que apresentam essa condição. É necessário garantir que todos os médicos que possam encontrar esses pacientes saibam o que procurar, não apenas no histórico dos pacientes, mas também em ecocardiogramas, estudos de ressonância magnética e cintilografia com pirofosfato. Na presente edição, Fernandes et al.[12] apresentaram um estudo brasileiro que contribui para o nosso entendimento sobre uma importante característica da amiloidose sistêmica, ou seja, a falta de dados na população brasileira a respeito da prevalência e gravidade do acometimento cardíaco. Para responder a esta questão, os autores realizaram um estudo retrospectivo de uma amostra de conveniência de pacientes acompanhados em um centro de referência em cardiologia de um hospital terciário brasileiro, com diagnóstico confirmado de amiloidose sistêmica com cardiomiopatia, e indivíduos de outras unidades de saúde e diferentes especialidades (neurologia, hematologia, nefrologia e gastroenterologia) para avaliação do envolvimento cardíaco (cardiomiopatia amiloidótica) da doença já confirmada em outros órgãos e sistemas. O objetivo foi descrever o perfil clínico, laboratorial, eletrocardiográfico e de imagem dos pacientes com AC.

Foram avaliados 105 pacientes (idade mediana de 66 anos); 83 tinham amiloidose transtirretina (ATTR) e 22 amiloidose de cadeia leve (AL). Em relação aos casos de ATTR, 68,7% eram da forma hereditária (ATTRv) e 31,3% eram do tipo selvagem (ATTRw). As mutações mais prevalentes foram V142Ile (45,6%) e V30M (40,3%). O tempo desde o início dos sintomas até o diagnóstico foi de 0,54 e 2,15 anos, nas formas AL e ATTR, respectivamente (p < 0,001). O envolvimento cardíaco foi observado em 77,9% dos pacientes com ATTR e em 90,9% daqueles com AL.

Na interpretação desses resultados, é necessário considerar o desenho do estudo (amostra de conveniência), com coleta retrospectiva de dados, que representa uma amostra parcial da população de pacientes atendidos neste centro único para AC, sem cálculo do tamanho da amostra ou pareamento para variáveis importantes como idade e sexo. A amostra é constituída por uma subpopulação submetida a exames de imagem cardíaca; portanto, não representa o cenário real da população com AC, mas sim um subgrupo selecionado com o melhor prognóstico para o qual o médico assistente indicou a realização de exames de imagem cardíaca. Os autores reconhecem essas limitações.

É importante enfatizar que, no processo dinâmico de envolvimento cardíaco em pacientes com AC suspeita e/ou confirmada, é de extrema importância identificar, com poucos recursos, pacientes com AC com maior risco de ocorrência de óbito ou eventos cardíacos recorrentes. Isso se traduz em monitoramento da frequência cardíaca e do remodelamento ventricular.

Mais importante, as complicações cardiovasculares da AC ao longo do tempo são inevitáveis, e nós, como cardiologistas, devemos considerar que todos os pacientes com CA podem se beneficiar de diretrizes direcionadas para disfunção sistólica do VE. A responsabilidade dos profissionais de saúde, das sociedades médicas, das organizações de pacientes e dos legisladores é trabalhar junto a longo prazo para mudar o conceito de que a AC seja uma doença intratável.

We now know that cardiac amyloidosis (CA) is more frequent than traditionally considered and that it is particularly relevant in patients over 65 years with heart failure or aortic stenosis.[1] Nowadays, given the relevance of CA for cardiologists, its prevalence is still a problem, and efforts must be made to speed up diagnosis and maximize opportunities for new disease-modifying treatments.[1 - 3] In Brazil, it is estimated that there are more than 5,000 patients with the transthyretin amyloidosis variant (ATTRv) with polyneuropathy,[4] where cardiac involvement also plays an important role. We found that 26% of patients with V30M ATTRv-PN from our referral center registered in THAOS are late-onset cases (LO).[5] In these patients, we found interventricular septum hypertrophy in almost 70% and abnormal ECG in almost 90%. Interestingly, 78% of the patients with LO-V30M and cardiomyopathy did not have symptoms of heart failure.[5]

In our country, there are neither public nor private health policies specifically designed to monitor and follow-up patients with CA. Similarly, very little is known about the repercussions of this disease on mortality rates.[4 - 8] Many structural barriers are difficult to overcome, such as lack of implementation of screening programs and lack of validated diagnostic tests, particularly in rural areas. There is no entity that monitors these processes, and positive cases may not receive confirmation or access to treatment. The genetic sequencing of the TTR gene is a new tool, but it is not yet available in general laboratories; it is restricted to clinical research in hospitals or universities. We believe that many patients with CA die from this disease due to lack of appropriate and adequate medical care.[4 , 7] We consider it urgent to adopt measures that can improve this situation.

Clinical guidelines of the medical societies have been updated. Recently, the Brazilian Society of Cardiology,[9] the European Society of Cardiology,[10] and the American Heart Association[11] issued position statements regarding CA, documents with updated information including different aspects of the disease, some identifying barriers, and potential solutions for every step of the disease. Unfortunately, these guidelines have not yet been fully disseminated or implemented.

One of the challenging aspects of managing CA is the identification of patients who have this condition. It is necessary to ensure that all clinicians who may encounter these patients know what to look for, not only in the patients’ history but also in echocardiograms, magnetic resonance imaging studies, and pyrophosphate scans. In this edition, Fernandes et al.[12] presented a Brazilian study that contributes to our understanding of an important feature in systemic amyloidosis, i.e., lack of data in the Brazilian population regarding the prevalence and severity of cardiac involvement. To answer this question, the authors performed a retrospective study of a convenience sample of patients monitored at a reference cardiology center in a tertiary hospital in Brazil, with confirmed diagnosis of systemic amyloidosis with cardiomyopathy, and individuals from other health units and different specialties (neurology, hematology, nephrology, and gastroenterology) for evaluation of cardiac involvement (amyloidosis cardiomyopathy) of the disease already confirmed in other organs and systems. The objective was to describe the clinical, laboratory, electrocardiographic, and imaging profile of patients with CA.

A total of 105 patients were evaluated (median age of 66 years); 83 had transthyretin (ATTR) amyloidosis, and 22 had light chain (AL) amyloidosis. With respect to ATTR cases, 68.7% were the hereditary form (ATTRv), and 31.3% were wild type (ATTRw). The most prevalent mutations were V142Ile (45.6%) and V30M (40.3%). Time from onset of symptoms to diagnosis was 0.54 and 2.15 years, in the AL and ATTR forms, respectively (p < 0.001). Cardiac involvement was observed in 77.9% of patients with ATTR and in 90.9% of those with AL.

When interpreting these results, it is necessary to consider the design of the study (convenience sample), with retrospective data collection, which represents a partial sample of the population of patients assisted in this single center for CA, without sample size calculation or matching for important variables such as age and sex. It comprises a subpopulation who underwent cardiac imaging exams; therefore, it does not represent the real scenario of the population with CA, but rather a subgroup selected with the best prognosis for which the attending physician indicated the performing cardiac imaging exams. The authors acknowledge these limitations.

It is important to emphasize that, in the dynamic process of cardiac involvement in patients with suspected and/or confirmed CA, it is extremely important to identify, with few resources, patients with CA at higher risk for the occurrence of death or recurrent cardiac events. These translate into heart rate monitoring and ventricular remodeling.

More importantly, cardiovascular complications of CA over time are unavoidable, and we, as cardiologists, must consider that all patients with CA benefit from guideline-directed medical therapy for LV systolic dysfunction. The responsibility of healthcare professionals, medical societies, patient organizations, and policymakers is to work together over the long term to change the concept that CA is an intractable disease.