Rationale and Design of the COVID-19 Outpatient Prevention Evaluation (COPE - Coalition V) Randomized Clinical Trial: Hydroxychloroquine vs. Placebo in Non-Hospitalized Patients.

BACKGROUND: Despite the need for targeting specific therapeutic options for coronavirus disease 2019 (COVID-19), there has been no evidence of effectiveness of any specific treatment for the outpatient clinical setting. There are few randomized studies evaluating hydroxychloroquine (HCQ) in non-hospitalized patients. These studies indicate no benefit from the use of HCQ, but they assessed different primary outcomes and presented important biases for outcome evaluation.
OBJECTIVE: To evaluate if HCQ may prevent hospitalization due to COVID-19 compared to a matching placebo.
METHODS: The COVID-19 Outpatient Prevention Evaluation (COPE) study is a pragmatic, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating the use of HCQ (800 mg on day 1 and 400 mg from day 2 to day 7) or matching placebo for the prevention of hospitalization due to COVID-19 in early non-hospitalized confirmed or suspected cases. Inclusion criteria are adults (≥ 18 years) seeking medical care with mild symptoms of COVID-19, with randomization ≤ 7 days after symptom onset, without indication of hospitalization at study screening, and with at least one risk factor for complication (> 65 years; hypertension; diabetes mellitus; asthma; chronic obstructive pulmonary disease or other chronic lung diseases; smoking; immunosuppression; or obesity). All hypothesis tests will be two-sided. A p-value < 0.05 will be considered statistically significant in all analyses. Clinicaltrials.gov: NCT04466540.
RESULTS: Clinical outcomes will be centrally adjudicated by an independent clinical event committee blinded to the assigned treatment groups. The primary efficacy endpoint will be assessed following the intention-to-treat principle.
CONCLUSION: This study has the potential to reliably answer the scientific question of HCQ use in outpatients with COVID-19. To our knowledge, this is the largest trial evaluating HCQ in non-hospitalized individuals with COVID-19.

Introdução

Em dezembro de 2019, um grupo de pacientes com pneumonia de causa desconhecida foi identificado em Wuhan, na província de Hubei, na China.[1] O sequenciamento de alto rendimento de amostras do trato respiratório inferior indicou a presença de um novo coronavírus, chamado novo coronavírus 2019 ou, mais recentemente, coronavírus [2] causador da síndrome respiratório aguda grave (SARS-CoV-2), que causa uma condição clínica complicada que afeta a função pulmonar (denominada doença do coronavírus 2019, ou covid-19), a qual ainda não havia sido detectada em seres humanos ou animais.[1]

Apesar da necessidade de terapias específicas para a covid-19, não há evidências claras da efetividade de nenhum tratamento no contexto ambulatorial. Dessa forma, a avaliação de opções terapêuticas, como agentes farmacológicos com propriedades antivirais, é essencial para reduzir o risco de deterioração clínica, hospitalização, necessidade de ventilação mecânica e morte, especialmente na fase inicial da covid-19 no contexto ambulatorial. Atualmente, há alguns ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliando o efeito da cloroquina/hidroxicloroquina (HCQ) em pacientes não hospitalizados. No contexto da profilaxia pré e pós-exposição, os estudos clínicos não identificaram benefícios em relação à taxa de infecção da covid-19,[5] enquanto outros estudos identificaram um aumento na ocorrência de efeitos adversos em pacientes que receberam cloroquina/HCQ.[6 , 7] Contudo, é importante ressaltar que esses estudos continham vieses significativos e, quando considerados em conjunto, apresentaram heterogeneidade significativa de resultados devido a diferenças nos regimes de dosagem, critérios de inclusão e desfechos primários.

Considerando os casos de covid-19 não hospitalizados, os ECRs não encontraram diferenças significativas na taxa de hospitalização ao comparar HCQ e placebo[10] ou cuidado usual.[11] Além disso, alguns ECRs não identificaram benefício em relação à cura ou redução da carga viral ao comparar HCQ e placebo[12] ou cuidado usual.[10] Alguns ECRs relataram um aumento na ocorrência de eventos adversos em pacientes que receberam HCQ.[10 , 11] Portanto, são necessários estudos mais abrangentes, com melhor rigor metodológico.

O principal objetivo do presente estudo é investigar se o tratamento precoce com HCQ diminui o risco de hospitalização (desfecho primário de eficácia) por complicações clínicas relacionadas à covid-19 em 30 dias após a randomização.

Métodos

Desenho do estudo

Este é um ensaio clínico randomizado, pragmático, duplo-cego, multicêntrico e controlado por placebo. Foi realizada alocação na proporção 1:1 para avaliar as potenciais propriedades antivirais do tratamento precoce com HCQ (800 mg VO no dia 1 e 400 mg VO do dia 2 ao dia 7) em comparação com placebo correspondente na prevenção de hospitalizações por complicações relacionadas à covid-19 em pacientes não hospitalizados com suspeita ou confirmação de covid-19. O fluxo de trabalho planejado é apresentado na Figura 1 . O presente estudo segue os Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) (Tabela Suplementar 1).

Figura 1

–Diagrama CONSORT mostrando o fluxo de trabalho e o recrutamento planejado para o estudo. ITT: intenção de tratar; mITT: intenção de tratar modificada.

Local do estudo

Este estudo será conduzido em 56 centros de diferentes regiões geográficas do Brasil. Os centros são serviços de saúde ambulatoriais privados e públicos que receberam aprovação para participar do estudo após avaliação de viabilidade favorável, conformidade com as boas práticas clínicas e aprovação do comitê de ética.

Objetivo primário

Objetivamos investigar se o tratamento com HCQ está associado a uma redução na necessidade de hospitalização por complicações clínicas relacionadas à covid-19 suspeita ou confirmada em 30 dias após a randomização no contexto ambulatorial. A hospitalização é definida como um período de permanência hospitalar ≥ 24 horas ou pelo menos mais um dia de hospitalização adjudicada. Os critérios de hospitalização seguirão a prática clínica local de cada centro participante.

Objetivos secundários

Avaliar o efeito do tratamento com HCQ comparado ao placebo em pacientes ambulatoriais com suspeita ou confirmação de covid-19, aos 30 dias de seguimento, em relação aos seguintes desfechos:

Asma não controlada após ≥ 5 dias desde o início do medicamento: resposta afirmativa em três ou quatro itens do questionário Global Initiative for Asthma, descrito na Tabela Suplementar 2;

Pneumonia: definida por critérios clínico-radiológicos, incluindo histórico de tosse e a presença de um ou mais dos seguintes sinais/sintomas: escarro, dispneia, dor no peito, suor ou febre (> 37,8o C) + tomografia computadorizada do tórax com opacidade em vidro fosco uni ou bilateral, consolidações focais ou opacidades mistas (incluindo sinal do halo invertido);

Otite média: definida por critérios clínicos de febre (> 37,8o C) e otalgia + protuberância da membrana timpânica;

Tempo até a resolução da febre: o dia 0 da resolução da febre será definido como o primeiro dia sem febre (< 37,5o C) após a inclusão no estudo, seguido por pelo menos 2 dias consecutivos. A temperatura será obtida através de relato do participante no diário do paciente;

Tempo até a melhora dos sintomas respiratórios (tosse, coriza);

Hospitalização em unidade de terapia intensiva (UTI): admissão na UTI por complicações clínicas relacionadas à covid-19;

Necessidade de intubação orotraqueal: necessidade clínica conforme a avaliação do médico assistente;

Duração da ventilação mecânica: número de dias na ventilação mecânica até a extubação ou morte;

Mortalidade: morte por qualquer causa que ocorra em 30 dias após a randomização;

A segurança clínica também será avaliada em 30 dias após a randomização:

Hipoglicemia: alteração na frequência de episódios em pacientes diabéticos em uso de hipoglicemiantes, percebida por sinais ou sintomas clínicos ou medida em dispositivos de glicemia capilar ou venosa;

Palpitações: autopercepção de batimentos cardíacos que poderiam ser diagnosticados como arritmias em pacientes sem histórico conhecido de intervalo QTc prolongado ou doença cardíaca preexistente;

Acuidade visual reduzida: alteração na acuidade visual ou diagnóstico recente de retinopatia não documentada anteriormente;

Diarreia: alteração no hábito intestinal com três ou mais episódios diarreicos por dia durante o uso de HCQ e 3 dias após o término do tratamento;

Anorexia: alteração no apetite durante o uso de HCQ e 3 dias após o término do tratamento;

Labilidade emocional: percepção de alteração na labilidade emocional (oscilações de humor) durante o uso de HCQ e 3 dias após o término do tratamento.

Objetivos exploratórios

Avaliar o efeito do tratamento com HCQ comparado ao placebo em pacientes ambulatoriais com suspeita ou confirmação de covid-19 em relação aos seguintes desfechos:

Tempo até a hospitalização após a randomização;

Avaliação do estado clínico do paciente no momento da hospitalização.

Critérios de elegibilidade

Definição de caso de covid-19:

A avaliação clínica inicial dos pacientes e a triagem de elegibilidade para o estudo serão realizadas com base na classificação de casos confirmados e suspeitos, desenvolvida de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde e as recomendações da Organização Mundial da Saúde[13 , 14] sobre a definição de casos, adaptada para o contexto ambulatorial ( Tabela 1 ). Os critérios de exclusão e inclusão estão descritos na Tabela 2 , incluindo aqueles relacionados à segurança cardiovascular, visto que a HCQ pode prolongar o intervalo QTc.[15]

Tabela 1

Definição de caso de covid-19 para o estudo COPE (COALITION V), adaptado de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde

Caso de covid-19	Definição
Confirmado	Indivíduos com confirmação laboratorial de covid-19 (detecção por RT-PCR do vírus SARS-CoV-2), com amostra coletada preferencialmente entre o 4º e o 7º dia desde o início dos sintomas por swabs nasofaríngeos/orofaríngeos, independentemente dos sinais e sintomas.
	Teste imunológico (teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos IgM/IgG) em amostra coletada a partir do 7º dia desde o início dos sintomas e analisada por método validado.
Suspeito	Pacientes que atendem a pelo menos um dos seguintes critérios*:
	Pacientes com doença respiratória aguda (febre E pelo menos um sinal/sintoma de doença respiratória, como tosse ou dispneia) E histórico de viagem ou residência em local com relato de transmissão comunitária de covid-19 nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas;
	Pacientes com doença respiratória aguda E contato com um caso confirmado ou provável (com doença respiratória aguda sem confirmação laboratorial) de covid-19 nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas.

* Dependendo do estado clínico do paciente, esses critérios podem ser complementados por achados radiológicos (infiltração intersticial na radiografia do tórax e/ou opacidade em vidro fosco na tomografia computadorizada do pulmão). É importante ressaltar que a maioria dos pacientes a serem tratados apresentarão sintomas leves, sem indicação clínica para exame de imagem.

Tabela 2

Critérios de inclusão e exclusão

Critérios gerais
	Adultos (> 18 anos) que procuraram atendimento médico com suspeita ou confirmação de covid-19 ≤ 7 dias após o início dos sintomas, com sintomas leves, sem indicação clara de hospitalização e pelo menos um dos seguintes fatores de risco para complicações clínicas:
Critérios de inclusão
1.	Idade > 65 anos;
2.	Hipertensão;
3.	Diabetes melito;
4.	Asma;
5.	Doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares crônicas;
6.	Tabagismo;
7.	Imunossupressão;
8.	Obesidade (definida como índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2).
Critérios de exclusão
1.	Hospitalização imediata após o primeiro atendimento médico;
2.	Teste positivo para influenza no primeiro atendimento médico;
3.	Hipersensibilidade conhecida à hidroxicloroquina/cloroquina;
4.	Diagnóstico prévio de retinopatia ou degeneração macular;
5.	Diagnóstico prévio de síndrome do QT longo, histórico de morte súbita em parentes próximos (pais e irmãos), insuficiência cardíaca descompensada, doença arterial coronariana instável, uso de medicamentos antiarrítmicos ou outros medicamentos que possam aumentar a biodisponibilidade ou o efeito da hidroxicloroquina;
6.	Evidência de doença hepática conhecida, relatada pelo paciente;
7.	Evidência de doença renal crônica conhecida, relatada pelo paciente;
8.	Pacientes com pancreatite;
9.	Eletrocardiograma basal com intervalo QTc ≥ 480 ms;
10.	Uso crônico de hidroxicloroquina/cloroquina por outros motivos;
11.	Gravidez.

Método de randomização e alocação oculta

A randomização (1:1) será gerada por um software on-line e realizada em blocos de permutação de tamanho 8. A ocultação da lista de randomização é mantida por meio de um sistema de randomização centralizado, automatizado e disponível 24 horas on-line .

Cegamento

Os pacientes, pesquisadores e profissionais de saúde serão cegados para a alocação dos medicamentos. Os desfechos clínicos serão avaliados de forma cega pelo Comitê de Julgamento de Eventos Clínicos.

Intervenções do estudo

Os dois braços do estudo receberão cuidado usual de acordo com a prática local, que basicamente consiste em recomendações gerais e medicação para alívio dos sintomas. As medidas de apoio e cuidado padrão são definidas como quaisquer tratamentos além dos medicamentos utilizados no estudo necessários para o cuidado do paciente com covid-19, a critério do médico assistente.

Os pacientes do grupo HCQ receberão uma dose de 400 mg 2x/dia no primeiro dia e uma dose de 400 mg 1x/dia do segundo ao sétimo dia. Os pacientes do grupo placebo receberão o mesmo regime de administração.

Avaliação dos desfechos e seguimento

Serão realizados dois contatos por telefone com os participantes (7 e 30 dias) para avaliar a adesão, os sintomas e a necessidade de atendimento médico para detectar uma possível progressão da doença ou a presença de eventos adversos causados pelo tratamento.

Interrupção do tratamento

Caso sejam confirmados testes negativos para covid-19 em pacientes com suspeita de infecção, o seguinte procedimento será realizado:

Quando o teste para SARS-CoV-2 (reação da transcriptase reversa seguida pela reação em cadeia da polimerase/reverse transcription polymerase chain reaction , RT-PCR) for realizado no hospital em que o paciente foi randomizado, o pesquisador responsável do centro deverá obter essa informação e compartilhá-la com o centro coordenador (Centro Internacional de Pesquisa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz). O paciente será aconselhado a interromper o tratamento e continuará sendo acompanhado até o fim do seguimento de 30 dias.

Quando o teste para SARS-CoV-2 (RT-PCR) for realizado em outro laboratório, o participante deverá entrar em contato com o centro em que foi randomizado, o qual, então, deverá informar o centro coordenador. O paciente será aconselhado a interromper o tratamento ou não, conforme apropriado, e continuará sendo acompanhado por até 30 dias.

O estudo será interrompido caso sejam observados benefícios claros da intervenção no desfecho primário ou um aumento na frequência de eventos adversos graves. O Comitê de Monitoramento de Segurança de Dados ( Data Safety Monitoring Board , DSMB) irá monitorar atentamente qualquer ocorrência de eventos adversos imprevistos ou graves para, se necessário, recomendar o encerramento do estudo para garantir a segurança dos pacientes.

Relato e manejo de eventos adversos

Neste protocolo, os eventos adversos não são considerados um desfecho do estudo, exceto aqueles classificados como graves (hospitalização por covid-19 e morte).

A coleta ativa dos eventos adversos ocorrerá a partir do momento em que o participante assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As informações coletadas devem incluir os dados do histórico clínico do paciente e as comorbidades, o diagnóstico do evento (com base em sinais e sintomas), a classificação da gravidade, a data de início, a definição da probabilidade de relação causal, bem como a causa do evento de acordo com o pesquisador, a decisão médica, a evolução do paciente em relação aos desfechos adversos, os critérios utilizados para classificar a gravidade do evento e a data de término.

Relato e julgamento dos desfechos

O desfecho primário será avaliado por médicos com experiência prévia e atual na validação de eventos clínicos com base em padrões internacionais. Hospitalizações em 30 dias por causas relacionadas à covid-19 serão documentadas pela equipe médica. As informações serão coletadas para análise pelo Comitê de Julgamento de Eventos Clínicos, sob alocação confidencial (cegado para a avaliação de eventos clínicos), conforme critérios padronizados. O DSMB avaliará os efeitos da HCQ em comparação ao tratamento com placebo para a medida de desfecho primário (hospitalização em 30 dias) e para eventos adversos (ocorridos em 7 e 30 dias) com necessidade de atendimento médico e/ou hospitalização.

Coleta e gerenciamento de dados

Os dados serão coletados através de uma ficha clínica ( electronic case report form , eCRF) disponível on-line e serão inseridos na eCRF por cada centro participante. O treinamento e o suporte para a utilização do sistema serão disponibilizados aos pesquisadores pelo centro coordenador.

Os dados serão coletados diretamente do paciente e/ou da família. Diversos procedimentos serão aplicados para garantir a qualidade dos dados ( Tabela 3 ). Os dados a serem coletados durante as visitas incluem:

Tabela 3

Passos para garantir a qualidade da coleta e do gerenciamento dos dados

Item	Definição
Visita de iniciação	Todos os pesquisadores participarão de uma visita de iniciação do centro (treinamento on-line) antes do início do estudo para garantir a consistência dos procedimentos, incluindo a coleta de dados.
Contato	Os pesquisadores poderão ligar para o Centro Coordenador do Estudo para resolver questões ou problemas que possam surgir.
Limpeza dos dados	Será realizada limpeza periódica dos dados para identificar inconsistências (aproximadamente a cada 15 dias). Os centros serão notificados de quaisquer inconsistências para fornecer correções.
Validação estatística	Técnicas estatísticas para a identificação de erros serão realizadas durante o estudo. Essas análises incluirão a identificação de dados ausentes, dados inconsistentes, desvios de protocolo, eventos adversos relatados incorretamente (dados considerados inconsistentes com a revisão médica centralizada) e avaliação sistemática de erros.
Revisão dos dados	O Centro Coordenador/Patrocinador irá revisar os relatórios detalhados sobre triagem, inclusão, seguimento, consistência e total preenchimento dos dados mensalmente e tomará medidas imediatas para resolver quaisquer problemas.

Admissão (início do estudo):

Idade, sexo, estado civil, etnia, nível educacional, renda familiar e comorbidades;

Resultados de testes moleculares ou sorológicos para covid-19 (dependendo do tempo desde o início dos sintomas/diagnóstico clínico);

Uso concomitante de medicamentos no início do estudo;

Duração dos sintomas;

No sétimo dia após a randomização:

Avaliação da segurança (monitoramento de eventos adversos);

Adesão ao medicamento;

No 30º dia após a randomização:

Avaliação de eficácia (necessidade de hospitalização);

Avaliação de segurança (monitoramento de eventos adversos);

O esquema da coleta de dados e do seguimento dos participantes é apresentado na Figura 2 .

Figura 2

Esquema de coleta de dados e seguimento dos participantes.

Análise estatística

Cálculo amostral

Presume-se que o desfecho primário (hospitalização) ocorrerá em 20% dos indivíduos do grupo placebo e 14% dos indivíduos do grupo HCQ, correspondendo a uma redução de 30% no risco relativo. Essa premissa foi baseada na experiência clínica local nos primeiros meses da pandemia, em que 20% dos pacientes que não receberam nenhuma intervenção foram hospitalizados após o atendimento médico inicial. A escolha do efeito do tratamento (redução de 30% no risco relativo) baseou-se em plausibilidade razoável, com a maioria dos benefícios consistindo em efeitos moderados de tratamento (20-30%). Estimou-se que uma amostra de 1.230 pacientes (615 por grupo) forneceria um poder estatístico de 80% para detectar essa redução a um nível de significância estatística de 5% com o teste do qui-quadrado, premissa de hipótese de significância bilateral e alocação de 1:1. Foi estimada uma taxa de desistência de 5% em cada grupo, o que resultaria em 1.296 indivíduos no total (648 por grupo). Portanto, decidiu-se que 1.300 indivíduos (650 por grupo) seriam randomizados para o estudo. O cálculo amostral foi realizado no software SAS 9.4 (procedimento PROC POWER).[16 , 17]

Populações do estudo

A avaliação do desfecho primário (hospitalização em 30 dias) será realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar ( intention-to-treat , ITT), que consistirá em todos os casos randomizados. Uma análise por ITT modificada (mITT) também será realizada após a exclusão de casos com teste negativo para covid-19.

Estatísticas descritivas gerais

Serão realizadas análises estatísticas após a resolução de todas as inconsistências, o controle de qualidade de dados e o bloqueio do banco de dados. As características clínicas e demográficas basais serão expressas em contagem e porcentagem, média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme o caso. As análises de segurança irão considerar os desfechos de segurança, e os participantes serão classificados em grupos de tratamento de acordo com o medicamento que de fato receberam. Os motivos para a interrupção do estudo serão listados para cada grupo de tratamento.

A incidência de eventos adversos será resumida e apresentada por grupo de tratamento. Os eventos adversos serão resumidos de acordo com a gravidade e a intensidade por grupo de tratamento. Eventos adversos graves ou que levem à interrupção do tratamento serão listados por participante. O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher será utilizado para comparar os eventos adversos entre os dois grupos.

Análise do desfecho primário

O efeito da intervenção no desfecho primário e nos desfechos secundários binários será estimado por razão de risco (RR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher será utilizado para os testes de hipótese. O mesmo procedimento será realizado para os desfechos secundários definidos por proporções.

O desfecho primário também será avaliado por meio de um modelo de regressão logística mista composto por um modelo de efeitos mistos com o grupo randomizado como efeito fixo e o centro como efeito aleatório. Será relatada a razão de chance com o IC95%.

Análise dos desfechos secundários

Os desfechos secundários definidos por variáveis quantitativas de distribuição assimétrica e normal serão comparados entre os dois grupos (HCQ e placebo) através do teste t de Student não pareado. O teste de Mann-Whitney será utilizado para as variáveis com distribuição não normal.

O modelo de regressão de Cox será utilizado para avaliar o efeito da intervenção na mortalidade aos 30 dias. Caso ocorra o fenômeno de probabilidade monótona, ou seja, observado um número raro de eventos, será aplicada a abordagem de probabilidade parcial penalizada de Firth no modelo de regressão de Cox univariado.

O modelo de regressão de Cox univariado será utilizado para avaliar o efeito da intervenção na sobrevida livre de hospitalizações aos 30 dias. A sobrevida livre de hospitalizações aos 30 dias será construída com o método de Kaplan-Meier, e o teste de log-rank será utilizado para avaliar as diferenças entre as curvas. Será relatada a razão de risco com o IC95%.

As hipóteses de riscos proporcionais serão verificadas através de somas cumulativas de resíduos de Martingale e o teste supremo do tipo Kolmogorov com base em uma amostra de 1.000 padrões de resíduos simulados.[18]

Análises interinas

Três análises interinas serão realizadas utilizando a abordagem de Haybittle-Peto para avaliar a segurança e a eficácia do estudo, especificamente quando o tamanho amostral atingir 25% (325 participantes), 50% (650 participantes) e 75% (975 participantes).[19] A segurança será avaliada nos dias 7 e 30, e a eficácia, no dia 30, em blocos separados. Quanto à regra de decisão, na avaliação de segurança, o estudo pode ser interrompido, de acordo com o método de Haybittle-Peto, caso haja sinal de dano (arritmia cardíaca grave, morte súbita, retinopatia em 7 dias) com p < 0,01 (em cada análise interina). A porcentagem de pacientes a serem analisados na avaliação de segurança no dia 7 é de 25%, correspondendo a 325 participantes. Conforme descrito anteriormente, prevê-se a análise interina nesse momento. Na avaliação de eficácia, o estudo pode ser interrompido, de acordo com o método Haybittle-Peto, caso haja sinal de benefício (desfecho primário em 30 dias após a randomização) com p < 0,001 (em cada análise interina).

O limite de Haybittle-Peto é uma regra de interrupção conservadora na análise interina que possui um impacto mínimo no aumento de erros tipo I em ensaios com dois braços.[20] Não haverá ajustes no limite final para significância estatística para análise sequencial.

Prevê-se que, durante as três análises interinas, a proporção entre casos negativos confirmados e aqueles que não foram testados será avaliada para estimar a necessidade de recálculo da amostra para garantir um poder estatístico adequado. De acordo com a proporção de casos não positivos de covid-19, será considerada a substituição da amostra, de forma a garantir um poder estatístico de 80% na amostra efetivamente analisada para o desfecho primário.

As análises serão realizadas a partir de dados completos. Além disso, será relatada a proporção de indivíduos não testados em cada grupo.

Todas as análises interinas pré-especificadas foram realizadas por um DSMB independente, que recomendou a continuação do estudo conforme o planejado após a realização de análises formais confidenciais e o envio de cartas oficiais ao Comitê Diretor do estudo COPE.

Sensibilidade e análise de subgrupos

As análises exploratórias para o desfecho primário serão realizadas considerando o efeito da intervenção dentro de subgrupos pré-especificados através de análises estratificadas e testes de interação. Esses testes de interação serão baseados em modelos de regressão logística binária que incluem o efeito do tratamento, o fator de interesse e um termo de interação entre as duas variáveis, com relato do valor de p para o termo de interação.

As análises serão conduzidas pelo princípio de análise de casos completos. Além disso, para o desfecho primário, se a proporção de dados ausentes for maior que 5%, uma análise de sensibilidade será realizada através de técnica de imputação de dados múltiplos.[21 , 22]

Todos os testes de hipótese serão bilaterais. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo em todas as análises. As análises serão realizadas no software SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC, EUA).

Bloqueio da base de dados

Será realizado o bloqueio da base de dados após a conclusão do seguimento de 30 dias de todos os pacientes. A limpeza dos dados será feita após o monitoramento clínico. Todas as análises interinas serão disponibilizadas às agências reguladoras locais do Brasil. Será concedido acesso à base de dados apenas aos membros do Comitê Diretor e aos estatísticos antes da publicação dos resultados principais.

Supervisão do ensaio clínico

O Comitê Executivo/Diretor é responsável pela supervisão geral do estudo, pelo desenvolvimento do protocolo de estudo e pela redação do manuscrito. Todos os demais comitês respondem ao Comitê Executivo/Diretor.

O DSMB irá avaliar os efeitos da HCQ comparada ao cuidado usual em relação ao desfecho primário (hospitalização em 30 dias) e à ocorrência de eventos adversos (em 7 e 30 dias) com necessidade de atendimento médico e/ou hospitalização. As regras para a interrupção precoce do estudo serão aplicadas ao objetivo primário (eficácia) e aos eventos adversos (segurança). O Comitê irá monitorar qualquer evento adverso grave e, se necessário, recomendar a interrupção do tratamento para garantir a segurança do paciente.

Ética e disseminação

Os registros dos participantes serão mantidos em sigilo e acessados de forma restrita apenas por indivíduos formalmente ligados ao estudo, que irão transferir as informações clínicas para formulários específicos (que não contêm informações que possam identificar os pacientes) e verificar se o estudo está sendo conduzido de forma adequada. O formulário eletrônico de coleta de dados incluirá a ID do participante e a ID do centro correspondente. Após a explicação completa dos riscos/benefícios e dos procedimentos do estudo, todos os pacientes ou representantes legais devem assinar um TCLE em conformidade com as exigências locais.

O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Está registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob o número RBR-3cbs3w e no clinictrial.gov sob o código NCT04466540. Quaisquer alterações feitas no protocolo devem ser aprovadas pelo comitê de ética em pesquisa/sistema CONEP antes da implementação pelos centros participantes.

O pesquisador e a equipe do centro conduzirão o estudo de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki, seguindo os princípios da boa prática clínica e todas as políticas e procedimentos regulatórios e internos aplicáveis.

Após a conclusão, o estudo será submetido para publicação independentemente dos resultados e será divulgado conforme solicitado pelas autoridades locais.

Introduction

In December 2019, a group of patients with pneumonia of unknown cause was identified in Wuhan, in the Hubei province, China.[1] High-Throughput sequencing from lower respiratory tract samples indicated a novel coronavirus, named 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) or, more recently, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), causing a complicated clinical condition affecting lung function (named coronavirus disease 2019, or COVID-19), which had not been previously detected in humans or animals.[1]

Despite the need for specific therapeutic options for COVID-19, there is no clear evidence of effectiveness for any treatment in the outpatient setting. Therefore, it is essential to evaluate therapeutic options such as pharmacological agents with antiviral effects to reduce the risk of clinical deterioration, hospitalization, mechanical ventilation requirement, and death, specifically in an early phase of COVID-19 in the outpatient setting. Currently, there are some randomized controlled trials (RCTs) evaluating chloroquine/hydroxychloroquine (HCQ) in non-hospitalized patients. In the context of pre/post-exposure prophylaxis, clinical studies have indicated a lack of benefit in terms of COVID-19 infection rate[5] while others have found a higher occurrence of adverse events in patients receiving chloroquine/HCQ.[6 , 7] Nevertheless, it is worth mentioning that those studies presented important biases and, when considered together, they have significant heterogeneity in the results due to different dosing regimens, inclusion criteria, and primary endpoints.

Considering non-hospitalized COVID-19 cases, RCTs have found no significant difference in hospitalization rate when HCQ was compared either to placebo[10] or usual care.[11] Furthermore, some RCTs have revealed no benefit in virological cure or reduction in viral load when HCQ was compared either to placebo[12] or usual care.[10] Some trials have even reported an increased occurrence of adverse events in patients receiving HCQ.[10 , 11] Therefore, larger studies with greater methodological rigor are needed.

The main objective of this trial is to assess whether early treatment with HCQ will decrease the risk of hospitalization (primary efficacy endpoint) due to a COVID-19-related clinical reason within 30 days of randomization.

Methods

Study Design

This is a pragmatic, multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial with an allocation ratio of 1:1. The study will evaluate the potential antiviral effects of an early treatment with HCQ (800 mg PO on day 1 and 400 mg PO from day 2 to day 7) vs. matching placebo for the prevention of hospitalization due to COVID-19-related complications in non-hospitalized confirmed or suspected COVID-19 cases. The planned study workflow is shown in Figure 1 . This protocol follows the Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) statement (Supplementary Table 1).

Figure 1

CONSORT diagram showing the study workflow and planned recruitment.

Study Setting

The study will be conducted in 56 centers across the Brazilian geographical regions. Centers are both private and public outpatient health care services which have been approved to participate after favorable feasibility assessment, compliance with good clinical practices, and ethics approval.

Primary Objective

We aim to assess whether treatment with HCQ is associated with reduced requirement for hospitalization due to a clinical reason related to confirmed or suspected COVID-19 within 30 days of randomization in the outpatient setting. Hospitalization is defined as hospital stay for a period ≥ 24h or at least one additional day of adjudicated hospitalization. The hospitalization criteria will follow local clinical practice of each participating site.

Secondary Objectives

To assess the effect of treatment with HCQ compared to placebo in outpatients with suspected or confirmed COVID-19 on the following outcomes at 30 days of follow-up:

Uncontrolled asthma after ≥ 5 days of starting study medication: Affirmative answer in three or four items of the Global Initiative for Asthma (GINA) questionnaire, described in Supplementary Table 2;

Pneumonia: Defined by clinical-radiological criteria, which include a history of cough and one or more of the following signs/symptoms: sputum, dyspnea, chest pain, sweating or fever (> 37.8o C) + chest computed tomography scan showing unilateral or bilateral ground-glass opacity, focal consolidations, or mixed opacities (including reverse halo sign);

Otitis media: Defined by clinical criteria of fever (> 37.8o C) and otalgia + bulging of the tympanic membrane;

Fever resolution time: Day 0 of fever resolution will be defined as the first afebrile day (< 37.5o C) after enrolment into the study followed by at least two consecutive days. Temperature will be obtained through participant report in the patient’s diary;

Time to improvement of respiratory symptoms (cough, runny nose);

Hospitalization in an intensive care unit (ICU): Admission to ICU due to clinical reasons related to COVID-19;

Need for orotracheal intubation: Clinical need as assessed by the attending physician;

Mechanical ventilation time: Number of days on mechanical ventilation until extubation or death;

Mortality: Death due to any cause that occurs within 30 days of randomization;

We will also assess clinical safety within 30 days of randomization:

Hypoglycemia: Change in the frequency of hypoglycemic episodes in diabetic patients using hypoglycemic medication, perceived by clinical signs or symptoms or measured in a capillary or venous blood glucose device;

Palpitations: Patient perception of heartbeats that can possibly be diagnosed as arrhythmias in patients without known history of prolonged QTc interval or pre-existing heart disease;

Reduced visual acuity: Change in visual acuity or new diagnosis of retinal disease not previously documented;

Diarrhea: Change in bowel habit greater than three diarrheal episodes per day during HCQ use and three days after the end of treatment;

Anorexia: Change in appetite during HCQ use and three days after the end of treatment;

Emotional lability: Perception of change in emotional lability (mood swings) during HCQ use and three days after the end of treatment.

Exploratory objectives

To assess the effect of treatment with HCQ compared to placebo in outpatients with suspected or confirmed COVID-19 on the following outcomes:

Time to hospitalization after randomization;

Assessment of patient’s clinical status at the time of hospitalization.

Eligibility Criteria

COVID-19 case definition:

The initial clinical evaluation of patients and their study eligibility screening will be assessed based on the classification of confirmed and suspected cases, developed according to the Brazilian Ministry of Health Guidelines and World Health Organization recommendations[13 , 14] on the definition of cases, modified to the outpatient setting ( Table 1 ). Inclusion and exclusion criteria are described in Table 2 , including those related to cardiovascular safety as HCQ may increase the QTc interval.[15]

Table 1

COVID-19 case definition for the COPE study (COALITION V) adapted according to Brazilian Ministry of Health and World Health Organization guidelines

COVID-19 status	Definition
Confirmed	Individual with laboratory confirmation of COVID-19 (RT-PCR SARS-CoV-2 virus detection), preferably collected between the 4th and 7th days of symptom onset by nasopharyngeal/oropharyngeal swabs, regardless of signs and symptoms.
	Immunological test (rapid test or classic serology to detect IgM/IgG antibodies) in a sample collected after the 7th day of symptom onset, analyzed by a validated method.
Suspected	Patient who meets at least one of the following criteria*:
	Patient with acute respiratory disease (fever AND at least one sign/symptom of respiratory disease, for example, cough or dyspnea) AND a travel history or residing in a location that reports community transmission of COVID-19 during the 14 days prior to the onset of symptoms;
	Patient with acute respiratory disease AND having been in contact with a confirmed or probable case (with acute respiratory disease without laboratory confirmation) of COVID-19 in the 14 days prior to the onset of symptoms.

* Depending on patient’s clinical status, these criteria can be complemented by radiological findings (interstitial infiltration in chest radiograph and/or ground-glass opacity in lung computed tomography scan). It should be noted that we will mostly treat patients with mild symptoms who do not have a clinical indication for an imaging test.

Table 2

Inclusion and exclusion criteria

General Criteria
	Adults (> 18 years) seeking medical care with suspected or confirmed COVID-19, with ≤ 7 days from symptom onset, presenting with mild symptoms without clear indication for hospitalization and at least one of the following risk factors for clinical complications:
Inclusion Criteria
1.	Age > 65 years;
2.	Hypertension;
3.	Diabetes mellitus;
4.	Asthma;
5.	Chronic obstructive pulmonary disease or other chronic lung diseases;
6.	Smoking;
7.	Immunosuppression;
8.	Obesity (defined as body mass index ≥ 30 kg/m2).
Exclusion Criteria
1.	Immediate hospitalization after first medical care;
2.	Positive test for influenza at the first medical care;
3.	Known hypersensitivity to hydroxychloroquine/chloroquine;
4.	Previous diagnosis of retinopathy or macular degeneration;
5.	Previous diagnosis of long QT syndrome, history of sudden death in close family members (parents and siblings), decompensated heart failure, unstable coronary artery disease, use of antiarrhythmic drugs or other drugs that can increase the bioavailability of hydroxychloroquine or enhance its effect;
6.	Evidence of known liver disease, reported by the patient;
7.	Evidence of known chronic kidney disease, reported by the patient;
8.	Patients with pancreatitis;
9.	Baseline electrocardiogram with QTc interval ≥ 480 ms;
10.	Chronic use of hydroxychloroquine/chloroquine for other reasons;
11.	Pregnancy.

Randomization Method and Allocation Concealment

Randomization (1:1) will be generated by a web-based software and performed in permuted blocks of size 8. Concealment of the randomization list is maintained through a 24-hour, centralized, automated, internet-based randomization system.

Blinding

Patients, investigators, and health care providers will be blinded to allocation of study drugs. Clinical outcomes will be assessed under blinded fashion by the Clinical Event Adjudication Committee.

Trial Interventions

Both arms will receive usual care according to local practice, which basically comprises general advice and medications for symptom relief. Standard support and care measures are defined as any treatments other than the study medications that are necessary for the care of the patient with COVID-19, at the attending physician’s discretion.

Patients in the HCQ group will receive a dose of 400 mg BID on day 1 and a dose of 400 mg OD from day 2 to day 7. Patients in the matching placebo group will follow the same regimen of administration.

Outcome Assessment and Follow-up

There will be two telephone contacts with the participants (7 and 30 days) to evaluate adherence, symptoms, and the need to seek medical attention in order to detect possible disease progression or adverse events resulting from the treatment.

Treatment Interruption

In patients with suspected infection, the following procedure will be done if there is confirmation of negative COVID-19 tests:

When testing for SARS-CoV-2 (reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR) is performed at the hospital where the patient is randomized, the center’s principal investigator will obtain this information and send it to the coordinating center (Hospital Alemão Oswaldo Cruz International Research Center). The patient will be advised to stop treatment and will continue to be monitored until the end of follow-up at 30 days.

When testing for SARS-Cov-2 (RT-PCR) is performed in another laboratory, the study participant will contact the center where the patient is randomized, which will then inform the coordinating center. The patient will be advised to stop treatment or not accordingly, with follow-up being continued for up to 30 days.

The study will be interrupted in case of clear benefit of the intervention for the primary outcome or in case of an increase in the frequency of serious adverse events. The Data and Safety Monitoring Board (DSMB) will closely monitor any occurrence of unforeseen adverse events and all serious adverse events to, if necessary, recommend the study end to ensure the safety of the patients.

Adverse Event Report and Management

Adverse events are not considered to be a study endpoint in this protocol, except for adverse events classified as serious (hospitalization due to COVID-19 and death).

Adverse events will be actively collected from the moment the study participant signs the informed consent form. The information collected should include data from the patient’s clinical history and comorbidities, diagnosis of the event (based on signs and symptoms), classification of severity, start date, definition of the likelihood of causal relationship, as well as cause of the event according to the investigator, medical decision, patient evolution regarding adverse outcomes, criteria used to classify the severity of the event, and end date.

Endpoint Reporting and Adjudication

Primary endpoint will be assessed by research physicians with previous and current experience in validating clinical events using international standards. Hospitalizations within 30 days due to COVID-19-related causes will be documented by the medical team. The information will be collected for analysis by the Clinical Event Adjudication Committee under confidential allocation (blinded fashion for clinical event assessment) following standardized criteria. The DSMB will assess the effects of HCQ compared to placebo treatment for the primary outcome measure (hospitalization within 30 days) and adverse events (occurring up to 7 and 30 days) requiring medical attention and/or hospitalization.

Data Collection and Management

Data will be collected through an electronic case report form (eCRF) by Internet and will be entered into the eCRF by each participating site. Training and support for using the system will be made available to researchers by the coordinating center.

Data will be collected directly from the patient and/or family. We will apply several procedures to ensure data quality ( Table 3 ). Data to be collected during study visits include:

Table 3

Steps to ensure quality on data collection and management

Item	Definition
Initiation visit	All researchers will participate in a site initiation visit (web-based training) before the start of the study to ensure consistency of study procedures, including collection of the data.
Contact	Researchers will be able to call the Study Coordinating Center to solve issues or problems that may arise.
Data cleaning	Data cleaning to identify inconsistencies will be conducted periodically (approximately every 15 days). Centers will be notified about inconsistencies to provide correction.
Statistical validation	Statistical techniques for identifying errors will be carried out during the study. These analyses will include identification of missing data, inconsistent data, protocol deviations, adverse events reported incorrectly (data considered inconsistent with centralized medical review), and systematic error assessment.
Data review	The Coordinating/Sponsoring Center will review detailed reports monthly on screening, inclusion, follow-up, consistencies, and completeness of the data, and will take immediate action to solve any problems.

Admission (baseline):

Age, sex, marital status, ethnicity, educational level, family income, and comorbidities;

Results of molecular or serology tests for COVID-19 (depending on time from symptom onset/clinical diagnosis);

Use of concomitant medications at baseline;

Duration of symptoms;

At 7 days post-randomization:

Safety assessment (adverse event monitoring);

Medication adherence;

At 30 days post-randomization:

Efficacy assessment (need for hospitalization);

Safety assessment (adverse event monitoring);

The scheme for data collection and participant follow-up is shown in Figure 2 .

Figure 2

Data gathering and participant follow-up scheme.

Statistical Analysis

Sample Size Calculation

We will assume that the primary outcome (hospitalization) will occur in 20% of individuals in the placebo group and 14% of individuals in the HCQ group, which corresponds to a relative risk reduction of 30%. This assumption was based on initial clinical experience locally in the first months of the pandemic, in which 20% of individuals without any intervention were hospitalized after initial medical care. The choice of treatment effect (a relative risk reduction of 30%) was based on reasonable plausibility, with most benefits consisting of moderate treatment effects (20-30%). It was estimated that a sample of 1230 individuals (615 per group) would provide 80% statistical power to detect this reduction at a significance level of 5% using the chi-square test, assuming a two-sided significance hypothesis, and considering a 1:1 allocation. The estimated dropout rate was 5% in each group, which would result in 1296 individuals (648 per group). Therefore, we decided that 1300 individuals (650 per group) would be randomized into the study. The sample size was calculated using SAS 9.4 (PROC POWER procedure).[16 , 17]

Study Populations

The assessment of the primary outcome (hospitalization within 30 days) will be performed following the intention-to-treat (ITT) principle, which will consist of all randomized cases. A modified intention-to-treat (mITT) analysis will also be performed after exclusion of COVID-19 negative-tested cases.

General Descriptive Statistics

Statistical analyses will be performed after resolving all inconsistencies, making data quality control, and locking the database. Baseline demographic and clinical characteristics will be expressed as count and percentage, mean and standard deviation, or median and interquartile range, whenever appropriate. Safety analyses will consider the safety outcomes, and the study participants will be classified in treatment groups according to the medication they actually used. The reasons for discontinuing the study will be listed for each treatment group.

The incidence of adverse events will be summarized and presented by treatment group. Adverse events will be summarized according to severity and intensity by treatment group. Serious adverse events or events that lead to treatment interruption will be listed by study participant. A comparison of adverse events between the two treatment groups will be performed using chi-square test or Fisher exact test.

Primary Outcome Analysis

The effect of the intervention on the primary outcome and on binary secondary outcomes will be estimated with risk ratio (RR) and 95% confidence interval (CI). Chi-square test or Fisher exact test will be employed for hypothesis testing. The same will be done for the secondary outcomes defined by proportions.

Primary outcome will be also assessed with a mixed logistic regression model using a mixed-effects model with randomized group as fixed effect and site as random effect. Odds ratio with 95% CI will be reported.

Secondary Outcome Analysis

Secondary outcomes defined by quantitative variables of normal and asymmetric distribution will be compared between the two groups (HCQ vs. placebo) using unpaired Student t-test or Mann-Whitney test for non-normally distributed variables.

The effect of the intervention on mortality at 30 days will be evaluated using the Cox regression model. If the phenomenon of monotone likelihood occurs or a rare number of events is observed, Firth penalized partial likelihood approach in a univariate Cox regression model will be applied.

The effect of intervention on hospitalization-free survival at 30 days will be assessed by applying the univariate Cox regression model. Hospitalization-free survival at 30 days will be constructed using the Kaplan-Meier method, and the log-rank test will be used to assess differences between curves. Hazard ratio with 95% CI will be reported.

Proportional hazard assumptions will be checked using cumulative sums of Martingale residuals and a Kolmogorov-type supremum test based on a sample of 1000 simulated residual patterns[18] .

Interim Analyses

Three interim analyses to assess safety and effectiveness wil be performed when the sample size reaches 25% (325 individuals), 50% (650 individuals), and 75% (975 individuals) using the Haybittle–Peto approach.[19] Safety will be assessed at 7 and 30 days, and effectiveness at 30 days, in separate blocks. As for the decision rule, in the safety assessment, the study may be interrupted, according to the Haybittle–Peto method, if there is a sign of harm (severe cardiac arrhythmia, sudden death, retinopathy at 7 days) with a p < 0.01 (in each interim analysis). The percentage of patients to be analyzed in the safety assessment at 7 days is 25%, which corresponds to 325 individuals. The first interim analysis is foreseen at this point, as described above. In the evaluation of effectiveness, the study may be interrupted, according to the Haybittle–Peto method, if there is a sign of benefit (primary outcome within 30 days of randomization) with a p < 0.001 (in each interim analysis).

The Haybittle–Peto boundary is a conservative stopping rule at interim analysis that has minimal impact on increasing type I error in two-arm trials.[20] There will be no adjustments in the final threshold for statistical significance for sequential analysis.

We predict that, during three interim analyses, the proportion of confirmed negative-tested cases and those who have not been tested will be evaluated to estimate the need for sample recalculation to ensure adequate statistical power. According to the proportion of non-positive COVID-19 cases, sampling replacement will be considered in order to guarantee 80% statistical power in the sample effectively analyzed for the primary endpoint.

Analyses will be conducted using complete data. Additionally, the proportion of untested individuals in each group will be reported.

All of the prespecified interim analyses were carried out by an independent DSMB, which recommended the study continuation as planned after formal confidential reviews and official letters to the COPE Study Steering Committee.

Sensitivity and Subgroup Analysis

Exploratory analyses for the primary outcome will be done considering effect of the intervention within prespecified subgroups using stratified analyses and interaction tests. These interaction tests will be based on binary logistic regression models that include the treatment effect, the factor of interest, and an interaction term between the two variables, with reporting of the p-value for the interaction term.

Analyses will be conducted using the complete-case analysis principle. Additionally, for the primary outcome, if the proportion of missing data is greater than 5%, a sensitivity analysis will be conducted using a multiple data imputation technique.[21 , 22]

All hypothesis tests will be two-sided. A p-value < 0.05 will be considered statistically significant in all analyses. Analyses will be done using SAS, version 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).

Database Lock

Database lock will be carried out after completion of the 30-day follow-up for all patients, and data cleaning will be done after clinical monitoring. All interim analyses will be made available to local regulatory agencies in Brazil. Database access will be granted only to the Steering Committee members and statisticians before the main results are published.

Trial Oversight

The Executive/Steering Committee is responsible for the general supervision of the study, development of the study protocol, and manuscript writing. All other study committees report to the Executive/Steering Committee.

The DSMB will assess the effects of HCQ compared to usual care on the primary endpoint (hospitalization within 30 days) and adverse events (within 7 and 30 days) requiring medical care and/or hospitalization. The rules for early discontinuation of the trial will be applied to the primary objective (efficacy) as well as to serious adverse events (safety). The Committee will monitor any serious adverse event and recommend treatment interruption, if necessary, to ensure patient safety.

Ethics and Dissemination

Records of all study participants will be kept confidential and will be accessed in a restricted way only by people formally related to the study, who will transfer the clinical information to specific forms (which do not contain information that can identify individuals) and verify whether the study is being conducted properly. The electronic data collection form will contain the patient study ID and the corresponding site ID. Each study patient or legal representative must provide written consent in accordance with local requirements, after the risks/benefits and study procedures have been fully explained.

This study was approved by the Brazilian National Research Ethics Commission (CONEP) and National Health Surveillance Agency (ANVISA). It is registered with the Brazilian Clinical Trial Network (REBEC) with registration number RBR-3cbs3w and in clinicaltrial.gov with identification number NCT04466540. All amendments to the protocol must be approved by the institutional review board/CONEP system before implementation by the participating sites.

The site investigator and study team will conduct the study in accordance with the principles of the Helsinki Declaration, following the principles of good clinical practice as well as all applicable regulatory and internal policies and procedures.

This study will be submitted for publication regardless of its results after completion. It will also be disseminated as requested by local authorities.