Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women.

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte e incapacidade no Brasil, em mulheres e homens. De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, entre as DCV, a doença isquêmica do coração (DIC) foi a primeira causa de morte no Brasil, seguida pelo acidente vascular cerebral (AVC). A DIC foi responsável por 12,03% (II95 10,66%-12,88%) e 12,2% (II95 11,5%-12,77%) dos óbitos e 4,78% (II95 4,08%-5,47%) e 6,48% (II95 5,92%-7,05 %) de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs), em mulheres e homens, respectivamente. Óbitos e DALYs por AVC foram maiores em mulheres do que em homens, 10,39% (II95 9,25-11,11%) e 8,41% (II95 7,84%-8,83%) dos óbitos e 4,62% (II 4,01%-5,18%) e 4,19% de DALYs (3,82%-4,53%), respectivamente.[1]

Em 2019, no Brasil, a taxa de incidência de DIC (principalmente infarto agudo do miocárdio) padronizada por idade foi de 78 (II 95%, 69-88) por 100.000 em mulheres e 148 (II 95%, 130-166) por 100.000 em homens. Em relação à DIC crônica (IAM prévio, angina estável ou insuficiência cardíaca isquêmica), a prevalência padronizada por idade foi de 1.046 (II95%, 905-1.209) por 100.000 mulheres e 2.534 (II95%, 2.170-2.975) por 100.000 homens.[2] A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, inquérito epidemiológico de base domiciliar, com entrevistas com representatividade nacional, utilizando o “Questionário de Angina da OMS/Rose”, relatou que a prevalência de angina leve (grau I) foi de 9,1% (IC95% 8,5-9,7) e 5,9% (5,3-6,4), em mulheres e homens, respectivamente.[3] Em relação à angina moderada/grave (grau II), na PNS de 2019, também foi 5,5% mais frequente em mulheres do que em homens. 3,3%.[4]

Entre os fatores de risco (FR) para DCV em mulheres brasileiras, destacam-se a hipertensão arterial sistêmica, os riscos dietéticos, a obesidade, o aumento do colesterol sérico e a glicemia de jejum elevada ( Figura 1 ).[1] O FR que mais aumentou no Brasil, de 1990 a 2019, foi o índice de massa corporal (IMC) elevado, causando alterações metabólicas que levarão à hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, aumentando o risco individual, principalmente para as mulheres.[5] Fatores de risco específicos para AVC nas mulheres incluem gravidez, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, uso de contracepção oral, uso de hormônios na menopausa e alterações no estado hormonal.[6]

Figura 1

– Ranking de taxas de mortalidade e de DALYs por doenças cardiovasculares atribuíveis a fatores de risco padronizadas por idade, em 2019, no Brasil, para mulheres (A) e homens (B).1 DALY: anos de vida ajustados por desabilidade; DCV: doença cardiovascular; GBD: Global Burden of Disease; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

A prevalência de hipertensão autorreferida no Brasil foi de 23,9%, sendo maior no sexo feminino do que no masculino (26,4% versus 21,1%, respectivamente).[4] A mortalidade cardiovascular atribuída à hipertensão arterial foi maior nas mulheres de 65 a 79 anos de idade, e em homens de 50 a 79 anos.[2] Nos EUA, embora menos mulheres tenham hipertensão antes dos 55 anos, a porcentagem de mulheres com hipertensão é maior entre 55-74 anos, e mais mulheres do que homens têm hipertensão após os 75 anos.[6] É importante notar que em vários ensaios clínicos randomizados com anti-hipertensivo, o risco de resultados adversos foi significativamente reduzido pelo tratamento farmacológico e foi comparável para mulheres e homens.[7]

Os riscos alimentares foram o segundo FR mais importante para DCV em 2019, respondendo por 5,0 e 5,7% das mortes por DIC e 2,6 e 2,4% das mortes por AVC em mulheres e homens, respectivamente. A inatividade física, outro FR comportamental, aumentou de 1990 a 2019 no Brasil, com predomínio de mulheres, 4,7%, em relação aos homens, 3,1%.[5] A eficácia do aconselhamento para incentivar a atividade física indicou diferenças significativas de sexo, com as mulheres necessitando de acompanhamento mais substantivo do que os homens para induzir mudanças comportamentais e reversão do estilo de vida sedentário.[8]

Segundo dados do IBGE, no Brasil, os percentuais de adultos (idade ≥18 anos) com excesso de peso e obesidade em 2019 foram, respectivamente, 62,6% (IC 95%, 59,1-66,0) e 29,5% (IC 95%, 25,4-34,0) para mulheres e 57,5% (IC 95%, 54,8-60,2) e 21,8% (IC 95%, 19,2-24,7) para homens. Observou-se aumento progressivo da obesidade com o aumento da idade, variando de 10,7% (IC 95%, 7,7-14,7) [feminino: 13,5% (IC 95%, 8,8-20,4); masculino: 7,9% (IC 95%, 4,8-12,8);] na faixa etária de 18-24 anos a 34,4% (IC 95%, 29,7-39,4) [feminino: 38,0% (IC 95%, 32,3-44,0); masculino: 30,2% (IC 95%, 24,8-36,3)] na faixa etária de 40-59 anos. Destaca-se que a maior prevalência de excesso de peso e obesidade foi no sexo feminino para todas as faixas etárias.[2] Nos EUA, a obesidade aumentou substancialmente desde a década de 1960 até o presente momento, sendo também a obesidade mais comum em mulheres do que em homens.[6]

Obesidade, padrão alimentar e sedentarismo são fatores de risco bem conhecidos para o desenvolvimento de diabetes tipo 2. A prevalência de diabetes aumenta claramente à medida que a prevalência de obesidade aumenta.[2] Dados da PNS (2014 a 2015), no Brasil, mostraram que a prevalência foi maior em mulheres, indivíduos com idade superior a 30 anos e entre aqueles com sobrepeso ou obesidade.[4] O diabetes é um fator de risco coronariano mais poderoso para as mulheres do que para os homens, anulando seu efeito protetor de sexo mesmo entre mulheres na pré-menopausa.[9 , 10]

É importante notar que as mulheres são duas vezes mais propensas a ter escores de depressão após o infarto do miocárdio. Na Women’s Health Initiative , os sintomas depressivos aumentaram significativamente o risco de morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas.[11] Utilizando dados da PNS de 2013, com 31.847 mulheres, os episódios depressivos maiores e a ideação suicida foram avaliados com o Patient Health Questionnaire . A vitimização por violência e outras variáveis sociodemográficas foram autorreferidas. As mulheres apresentaram maiores prevalências de episódio depressivo (OR = 2,36; IC 95% 2,03-2,74), ideação suicida (OR = 2,02; IC 95% 1,73-2,36) e vitimização por violência (OR = 1,73; IC 95% 1,45-2,06.[12] Os autores discutiram teorias biológicas da depressão que envolvem função hormonal, adversidade social, incluindo maus-tratos, papéis de sexo e violência, que é maior em mulheres, e seu impacto psicológico pode ser muito significativo tanto para transtornos depressivos quanto para ideação suicida, associando-se provavelmente com mais DCV nessas mulheres.[12]

Os fatores inerentes ao sexo são de fundamental importância para o sexo feminino, e irão afetar a ocorrência de DCV ao longo da vida das mulheres. Os distúrbios hipertensivos são os distúrbios cardiovascular mais prevalentes na gravidez, ocorrendo em 5-10% das gestações norte-americanas. A hipertensão gestacional ocorre em 6-7% das gestações e pré-eclâmpsia/eclâmpsia em até 10% das gestações. A pré-eclâmpsia nos EUA aumentou 25% nas últimas duas décadas e está entre as principais causas de morbidade e mortalidade materna/perinatal que afetam desproporcionalmente as mulheres afro-americanas.[13 , 14]

Estudo transversal multicêntrico, com 27 maternidades de referência de todas as regiões do Brasil, referentes a 82.388 parturientes ao longo de 1 ano, identificou 9.555 casos de morbidade materna grave. Houve 140 mortes e 770 casos de near miss materno. A principal causa determinante de complicação materna foi a doença hipertensiva.[15]

Pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, hipertensão induzida pela gravidez, parto prematuro, bebê pequeno para a idade gestacional são todos indicadores precoces de risco cardiovascular aumentado. Por exemplo, a pré-eclâmpsia está associada a um aumento de 3-6 vezes na hipertensão crônica subsequente, um aumento de 2 vezes na DIC e AVC, um aumento de 4 vezes na insuficiência cardíaca e um aumento duplicado na morte cardiovascular. Além disso, a pré-eclâmpsia está associada à disfunção endotelial residual pós-parto e associada a um aumento do cálcio da artéria coronária. Uma história detalhada de complicações na gravidez é um componente intrínseco da avaliação do risco cardiovascular para as mulheres.[13 , 14] Recomendamos que nossos colegas obstetras e ginecologistas abordem o risco cardiovascular e os FR em mulheres com essas complicações na gravidez.

É fundamental destacar que, no início da década de 1970 nos países desenvolvidos e na década de 1980 no Brasil, houve uma diminuição significativa da mortalidade por DCV. Esse fenômeno provavelmente foi associado ao controle dos FR (por exemplo, redução do consumo de tabaco, tratamento e controle da hipertensão), tratamento de pacientes com alto risco cardiovascular (uso generalizado de estatinas, trombólise e ICP/ stents para SCA, melhor tratamento da insuficiência cardíaca), e melhora dos determinantes sociais. No entanto, as taxas de mortalidade por AVC e DALYs ainda são altas em mulheres. Além disso, há evidências recentes de que a taxa de declínio pode ter diminuído e que está ocorrendo sinais precoces de reversão em alguns grupos populacionais, como adultos jovens, principalmente mulheres. Essa tendência foi observada nos EUA cerca de 5 anos antes do Brasil. Provavelmente está associado às lacunas no tratamento das DCV em mulheres, e ao aumento do sobrepeso e obesidade, diabetes, estresse e síndrome depressiva/ansiedade em mulheres jovens.[2 , 6 , 7 , 14]

Embora a DCV esteja aumentando em mulheres jovens, a avaliação sistemática do risco de DCV em mulheres <50 anos de idade e homens <40 anos de idade, sem fatores de DCV conhecidos, não é recomendada nas diretrizes. Dado o aumento da DCV em adultos jovens, sugerimos que os limiares de idade mais jovens possam ser autorizados. Evidências sugerem que a evolução da PA ao longo da vida difere nas mulheres em comparação com os homens, potencialmente resultando em um aumento do risco cardiovascular em limiares mais baixos de PA. Além disso, o tabagismo prolongado é mais perigoso para as mulheres do que para os homens, e as mulheres com diabetes tipo 2 e fibrilação atrial parecem ter um risco particularmente maior de AVC.[16 , 17]

Os FR relacionados ao sexo requerem considerações especiais que estão resumidas na Tabela 1 . Uma história de desfechos adversos na gravidez pode ser mais útil em mulheres mais jovens, antes do desenvolvimento de FR convencional e essencial para o aconselhamento das mulheres sobre prevenção de riscos. Neste momento, não há justificativa para a terapia hormonal na menopausa com o objetivo de prevenir DCV. Considerando os FR sexo-específico; as estatinas são recomendadas para prevenção secundária, hiperlipidemia primária (LDL-C ≥190 mg/dl), diabetes mellitus e prevenção primária na faixa etária de 40 a 75 anos e risco alto (≥20%) ou intermediário (≥7,5% a <20%) com potenciadores de risco (menopausa precoce, condições associadas à gravidez que aumentam o risco de DCV). O uso de ácido acetilsalicílico é indicado apenas na prevenção secundária (doença coronariana, ataque isquêmico transitório/AVC prévio, doença arterial periférica).[14]

Tabela 1

– Recomendações para prevenção primária de fatores de risco relacionados ao sexo para doença cardiovascular em mulheres14

Fatores de risco relacionados ao sexo	Recomendações padrão	Recomendações adicionais
* Doenças hipertensivas da gravidez (hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP) * Diabetes mellitus gestacional * Restrição de crescimento intrauterino * Parto prematuro (idiopático/espontâneo) * Descolamento de placenta * Obesidade/ganho excessivo de peso na gravidez/retenção de peso pós-parto * Distúrbios do sono; apneia obstrutiva do sono moderada a grave * Idade materna superior a 40 anos	Triagem de risco cardiovascular em até 3 meses após o parto • Histórico médico • Exame físico • Exames laboratoriais	- O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia atualmente recomenda iniciar aspirina em dose baixa em mulheres com pelo menos 1 fator de risco alto (história de pré-eclâmpsia, gravidez multifetal, hipertensão crônica, diabetes mellitus I ou II, doença renal crônica ou doença autoimune) ou pelo menos 2 fatores de risco moderados (nuliparidade, obesidade, histórico familiar de pré-eclâmpsia, fatores socioeconômicos, idade > 35 anos ou fatores de história pessoal) para reduzir o risco de pré-eclâmpsia. - A aspirina em dose baixa, iniciada no começo da gravidez, pode prevenir a restrição de crescimento intrauterino em certas pacientes.
SOP	Histórico médico Exame físico Exames laboratoriais	Todas as mulheres com SOP devem ser rastreadas para risco cardiovascular, incluindo, pelo menos, verificação anual da pressão arterial, painel lipídico em jejum, triagem para controle glicêmico e avaliações para tabagismo e atividade física.
Menopausa prematura		Diurético tiazídico para reduzir a excreção de cálcio e prevenir a osteoporose em idades avançadas

HELLP: hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaquetopenia; SOP: Síndrome de ovário policístico.

Diretrizes futuras devem evitar a incorporação de perspectivas históricas e infundadas que impeçam melhorias na saúde da mulher durante a gravidez e ao longo de sua vida reprodutiva.[18] É fundamental promover iniciativas para aumentar o conhecimento sobre a importância da saúde cardiovascular ao longo da vida da mulher. Além disso, é fundamental compreender melhor as disparidades locais na saúde cardiovascular das mulheres para definir políticas públicas e assistência à saúde, reduzir lacunas, e promover a equidade de sexo na atenção à saúde brasileira.

Cardiovascular Diseases (CVD) are the major cause of death and disability in Brazil, in women and men. According to the GBD 2019 Study estimates, among CVDs, IHD was the number 1 cause of death in Brazil, followed by Stroke. IHD was responsible for 12.03% (II95 10.66%-12.88%) and 12.2% (II95 11 .5%-12.77%) , of deaths and 4.78 %(II95 4.08%-5.47%) and 6.48% (II95 5.92%-7.05%) of Disability Adjusted Life Years (DALYs) , in women and men, respectively. Deaths and DALYs from Stroke were higher in women than in men, 10.39% (II95 9.25-11.11%) and 8.41% (II95 7.84%-8.83%) of the deaths and 4.62% (II 4.01%-5.18%) and 4.19% of DALYs (3.82%-4.53%), respectively.[1]

In 2019, in Brazil, the incidence rate of IHD (mainly myocardial infarction) standardized by age was 78 (II 95%, 69-88) per 100,000 in women and 148 (II 95%, 130-166) per 100,000 in men. Regarding chronic IHD (previous AMI, stable angina or ischemic heart failure), the age-standardized prevalence rate was 1,046 (II 95%, 905-1,209) per 100,000 women and 2,534 (II 95%, 2,170-2,975) per 100,000 men.[2] The PNS 2013, a household-based epidemiological survey with nationally representative interviews, using the “WHO/Rose Angina Questionnaire,” reported that the prevalence of mild angina (grade I) was 9.1% (95%CI 8.5 - 9.7) and 5.9% (5.3 - 6.4), in women and men respectively.[3] Regarding moderate/severe angina (grade II), in the 2019 PNS, it was also 5.5% more frequent in women than in men. 3.3%.[4]

Among the risk factors (RF) for CVD in Brazilian women, systemic arterial hypertension, dietary risks, obesity, increased serum cholesterol, and high fasting glucose stand out ( Figure 1 ).[1] The RF that increased the most in Brazil, from 1990 to 2019, was the high BMI, causing metabolic changes that will lead to arterial hypertension, diabetes, and dyslipidemia, increasing the individual’s risk, especially for women.[5] Sex-specific stroke risk factors in women include pregnancy, pre-eclampsia, gestational diabetes, oral contraception use, menopausal hormone use, and changes in hormonal status.[6]

Figure 1

– Ranking of age-standardized mortality and DALY rates for cardiovascular diseases attributable to risk factors in 2019 in Brazil, for females (A) and males (B).1DALYs: Disability Adjusted Life Years; CVD: Cardiovascular Diseases; GBD: GBD: Global Burden of Disease; LDL: low density lipoprotein.

The prevalence of self-reported hypertension in Brazil was 23.9%, and was higher in females than in males (26.4% versus 21.1%, respectively),[4] and CV mortality attributed to arterial hypertension is higher in women aged 65 to 79 years old and in younger age groups in men, 50 to 79 years old.[2] In the USA, although fewer women have hypertension before age 55, the percentage of women with hypertension is higher between ages 55-74, and far more women than men have hypertension after age 75.[6] It is important to note that in multiple randomized controlled trials of antihypertensive treatment, the risk for adverse outcomes was significantly reduced by pharmacologic treatment and was comparable for women and men.[7]

Dietary risks were the second most crucial RF for CVD in 2019, accounting for 5.0 and 5.7% of deaths from IHD and 2.6 and 2.4% of deaths from stroke in women and men, respectively. Physical inactivity, another behavioral RF, increased from 1990 to 2019 in Brazil, with a predominance of women, 4.7%, compared to men, 3.1%.[5] Efficacy of counseling for encouraging physical activity indicated significant gender differences with women requiring more substantive follow-up than men to induce behavioral changes and sedentary lifestyle reversal.[8]

According to data from IBGE, in Brazil, the percentages of adults (age ≥18 years) with excess weight and obesity in 2019 were, respectively, 62.6% (95% CI, 59.1 – 66.0) and 29.5% (95% CI, 25.4 – 34.0) for women, and 57.5% (95% CI, 54.8 – 60.2) and 21.8 % (95% CI, 19.2 – 24.7) for men. Progressive increase of obesity was observed with age increase, ranging from 10.7% (95% CI, 7.7 – 14.7) [female: 13.5% (95% CI, 8.8 – 20.4); male: 7.9% (95% CI, 4.8 – 12.8);] in the age group of 18-24 years to 34.4% (95% CI, 29.7 – 39.4) [female: 38.0% (95% CI, 32.3 - 44.0); male: 30.2% (95% CI, 24.8 – 36.3)] in the age group of 40-59 years The higher prevalence of excess weight and obesity in females is worth noting for all age groups.[2] In the US, obesity has increased substantially. from the 1960s to the present, with obesity more common in women than men.[6]

Obesity, diet pattern, physical inactivity and sedentary lifestyle are well-known risk factors for the development of type 2 diabetes. The prevalence of diabetes clearly increases as the prevalence of obesity increases.[2] Data from the PNS (2014 to 2015), in Brazil, have shown the prevalence was higher in women, individuals aged over 30 years, and among those with overweight or obesity.[4] Diabetes is a more powerful coronary risk factor for women than men, negating their gender protective effect even among premenopausal women.[9 , 10]

It is important to note that women are twice as likely to have depression scores following myocardial infarction. In the Women’s Health Initiative, depressive symptoms significantly increased the risk of cardiovascular death and all-cause mortality.[11] Using data from the 2013 Brazilian National Health Survey, with 31,847 women, the major depressive episodes and suicidal ideation were evaluated with the Patient Health Questionnaire. Violence victimization and other sociodemographic variables were self-reported. Women had higher prevalences of major depressive episode (OR = 2.36; 95%CI 2.03-2.74), suicidal ideation (OR = 2.02; 95%CI 1.73-2.36) and violence victimization (OR = 1.73; 95%CI 1.45-2.06.[12] The authors discussed biological theories of depression involve hormonal function, social adversity, including maltreatment, gender roles, and violence, which is higher in women, and its psychological impact can be very significant for both depressive disorders and suicidal ideation, and probably with more CVD in these women.[12]

For females, another cardiovascular RF is of crucial importance and unique, the factors inherent to tgender that will affect the occurrence of CVD throughout their life course. Hypertensive disorders are the most prevalent CV disorder in pregnancy, occurring in 5-10% of US pregnancies. Gestational hypertension occurs in 6-7% of pregnancies and pre-eclampsia/eclampsia in up to 10% of pregnancies. Pre-eclampsia in the US has increased by 25% in the last two decades and is among the major causes of maternal/perinatal morbidity and mortality disproportionately affecting African American women.[13 , 14] A multicentre cross-sectional study, with 27 referral maternity hospitals from all regions of Brazil, related to 82 388 delivering women over one year, identified 9555 cases of severe maternal morbidity. There were 140 deaths and 770 cases of maternal near-miss. The leading determining cause of maternal complication was hypertensive disease.[15]

Pre-eclampsia, gestational diabetes, pregnancy-induced hypertension, preterm delivery, small for gestational age baby are all early indicators of increased CV risk. For example, pre-eclampsia is associated with a 3-6 fold increase in subsequent chronic hypertension, a 2-fold increase in ischemic heart disease and stroke, a 4-fold increase in heart failure, and a doubled increase in CV death. Also, pre-eclampsia is associated with residual endothelial dysfunction post-partum and associated with an increase in coronary artery calcium; a detailed history of pregnancy complications is an intrinsic component of CV risk assessment for women.[13 , 14] We recommend that our OB-GYN colleagues address CV risk and risk factors in women with these pregnancy complications.

It is essential to point out that, in the early 1970s in developed countries and the 1980s in Brazil, there was a significant decrease in mortality from CVD. This phenomenon was probably associated with RF control (e.g., reduced tobacco consumption, hypertension treatment, and control), treatment of high-risk CV patients (widespread statin use, thrombolysis, and PCI/stents for ACS, improved treatment of heart failure), and improvement of social determinants. However, stroke mortality rates and DALYs are still high in women. In addition, recent evidence that the rate of decline may have diminished and early signs of reversal in some population groups, as young adults, especially women. This trend was observed in the USA about five years before Brazil. It is probably associated with the gaps in CVD treatment in women and the increase in overweight and obesity, diabetes, stress, and the depressive/anxcety syndrome in young women.[2 , 6 , 7 , 14]

Although CVD is increasing in young women, systematic CVD risk assessment in women <50 years of age and men <40 years of age with no known CVD factors is not recommended in guidelines. Given the increase in CVD in young adults, we suggest that younger age thresholds may be warranted. Evidence suggests that lifetime BP evolution differs in women compared to men, potentially resulting in an increased CVD risk at lower BP thresholds. Also, prolonged smoking is more hazardous for women than men, and women with type 2 DM, and atrial fibrillation appear to have a particularly higher risk for stroke.[16 , 17]

Sex-related risk factors require special considerations that are summarized in Table 1 . A history of adverse pregnancy outcomes may be most helpful in younger women, before the development of conventional RF, and essential for women counseling about risk prevention. At this time, here is no role for menopausal hormone therapy for CVD prevention. Considering sex-specific RF; the statins are recommended for Secondary Prevention, Primary Hyperlipidemia (LDL-C ≥190 mg/dl), Diabetes mellitus, and Primary Prevention in age 40-75 years and high risk (≥20%) or intermediate risk (≥7.5% to < 20%) with risk enhancers (premature menopause, pregnancy-associated conditions that increase CVD risk). The use of aspirin is indicated only in secondary Prevention (coronary heart disease, prior TIA/Stroke, peripheral artery disease).[14]

Table 1

– Recommendations for Primary Prevention of Sex-related risk factors Cardiovascular Disease in Women14

Sex-related risk factors	Standard recommendations	Additional recommendations
* Hypertensive disorders of pregnancy (chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome) * Gestational diabetes mellitus * Intrauterine growth retardation * Preterm birth (idiopathic/spontaneous) * Placental abruption * Obesity/excessive pregnancy weight gain/post- partum weight retention * Sleep disorders; moderate-to-severe obstructive sleep apnea * Maternal age older than 40 years	Cardiovascular risk screening within 3 months post-partum • Medical History • Physical Examination • Laboratory testing	-The American College of Obstetrics and Gynecology currently recommends initiation of lowdose aspirin in women with at least 1 high risk factor (history of pre-eclampsia, multifetal pregnancy, chronic hypertension, diabetes mellitus I or II, chronic kidney disease, or autoimmune disorder) or at least 2 moderate risk factors (nulliparity, obesity, family history of pre-eclampsia, socioeconomic factors, age >35 years, or personal history factors) to reduce the risk of pre-eclampsia - Low-dose aspirin started in early pregnancy may prevent Intrauterine growth retardation in certain patients
PCOS	• Medical History • Physical Examination • Laboratory testing	- All women with PCOS should be screened for CVD risk, including at least annual blood pressure check, fasting lipid panel, screen for glycemic control, and assessments for smoking and physical activity
Premature menopause		Thiazide diuretic reduce calcium excretion and prevent osteoporosis in old ages

PCOS: Polycistic ovariansyndrome; CVD: Cardiovascular Diseases.

Future guidelines should avoid integration of historical, unsubstantiated perspectives that impede improvements in women’s health during pregnancy and throughout women’s reproductive lives.[18] It is fundamental to promote initiatives to increase knowledge about the importance of cardiovascular health across a woman’s lifespan. Furthermore, it is crucial to understand better local disparities in women’s cardiovascular health to define public policy and health care, reduce gaps, and promote gender equity in Brazilian health care.