Quadricipital Tendon: Option in Knee Ligament Reconstruction.

Although it is a versatile tendon, only 1% of surgeons choose to use the quadricipital tendon as a graft in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. The present article aims to describe a quadricipital graft removal technique in which its deepest part is maintained. The technique consists of an approach in which the first incision is made in the medial part of the quadricipital tendon to prevent it from getting too short. This is due to its triangular design. The technique also addresses the depth and identification of the three layers of the quadricipital tendon so that it is possible to preserve its deepest part. This approach aims to preserve the extensor apparatus and to not communicate it with the joint environment, avoiding fluid extravasation both in the trans and postoperative periods. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Due to its high incidence in the economically active population, there is great interest in the advances of surgical techniques of anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, including the grafts used. 1 Despite the advances, it is estimated that ∼ 25% of patients progress with failure in the 10 years following primary surgery, either due to graft rupture or clinical failure; therefore, many of them undergo new surgery, requiring a second graft. 2 3

Considered by some authors as the "forgotten graft", the quadriceps muscle tendon is versatile and can be used with or without a bone plug in ligament reconstruction. 4 Its advantages include favorable clinical response and low morbidity of the donor site, especially when it is removed without the bone plug. Complications such as fluid extravasation during arthroscopy, muscle gap, retraction of the femoral rectum, aesthetic deformity, and hematoma at the graft site may occur. 5

Although it is a versatile tendon, only 1% of surgeons choose to use the quadricipital tendon as a graft in ACL reconstruction due to nonfamiliarity with graft removal techniques and lack of specific instrumentation. 4 5

The present article aims to describe a quadricipital graft removal technique in which the deepest layer, composed of the vastus intermediate, is maintained.

Technical Description

The present study was approved by the Research Ethics Committee through opinion 35471420.2.0000.5225.

Surgical Technique

Step 1: Patient Preparation and Positioning

The patient is put in the supine position, usually under spinal anesthesia. The knee is positioned at 90°. After emptying the limb with Esmarch bandage, the garrote is inflated ( Figure 1 ).

Fig. 1

Knee 90° position.

Step 2: Subcutaneous Access and Dissection

The center of the patella is used as a reference in the access of the skin, which starts from the center in the proximal direction, of approximately between 4 and 5 cm. Dissection of soft tissues and subcutaneous tissue is performed with the aid of a scalpel and a rugine.

Step 3: Graft Removal

After access, the incision in the graft is started by the medial portion, at between 3 and 5 mm lateral to the myotendinous transition from the proximal vastus medial of the oblique vastus to the proximal pole of the patella ( Figure 2 ).

Fig. 2

First incision in the quadricipital tendon, 3 to 5 mm of the medial myotendine (a. short graft; b. ideal graft). M - medial, L- lateral.

The second incision in the tendon is made at 10 mm lateral to the first incision, determining the width of the graft.

The tendon is dissected carefully, observing its layers. The first layer is that of the femoral rectum. When dissecting it, it is possible to observe a lamina of adipose tissue by disparating it from the confluence of the vastus medial and lateral. Then, the scalpel is deepened below the fat and the medial and lateral vastus sections. Below that, as the third layer, is the vast intermediate and, in this technique, we intend to preserve it. To aid the measurement of the depth of the first two layers, the highest cutting of the blade of a scalpel number 23 can be a parameter, as it measures ∼ 5 mm. This is the approximate depth of the surface of the quadricipital tendon to the beginning of the third layer, the vast intermediate ( Figure 3 ).

Fig. 3

Number 23 scalpel, inserted in the quadricipital tendon, with a depth of 5 mm.

After the depth is defined, a Kelly-type hemostatic forceps is positioned transversely 3 cm above the proximal pole of the patella, disparating the intact vastus intermediate from the rest of the quadriceps. The tweezers can be forced proximally and distally to assist in dissection ( Figure 4 ).

Fig. 4

Quadricipital tendon – vastus intermediate preserved, while the rectum and vast medial and lateral are repaired by surgical forceps.

Once the cutting layer is defined, the dissection to the proximal and distal can be done bluntly, forcing the Kelly forceps itself or with a cutting tool. Usually, we prefer to perform proximal dissection with metzenbaum scissors and dissection to the bone plug with scalpel.

We usually use electric cautery for marking the bone plug, and we prefer a small baguette (15 mm long and 10 mm wide). Before performing the side cuts, the middle of the plug is drilled with a 3.5 mm drill for passage of the anchor suture.

The cuts are made with an oscillatory saw with an angle of 45°, in order to remove a trapezoidal plug. Distally, the cut is straight, at 90°. After the use of the saw, with a narrow osteotome, the bed plug is highlighted. Since the quadricipital tendon involves the entire thickness of the patella, after loosening the bone block, it is common for it to remain attached by the tendon ( Figure 5 ).

Fig. 5

Quadriceps graft and bone plug. In the photo, it is possible to observe the patella still attached to the quadricipital tendon.

To loosen the graft, this transition is carefully dissected so as not to pierce the vast intermediate and expose the joint, in addition to preventing the graft from falling.

Step 4: Graft Preparation

The tendinous part of the graft is prepared with Krackov-like stitches, with polyester thread number two. The bone plug is prepared by seaming edges to create a bone tunnel of smaller diameter. A polyester number five thread is passed through the hole in the bone plug for traction.

Step 5: Closing

Bed inspection is performed to verify that there was no violation of the suprapatellar bursa; if it occurred, a simple suture with polyglycolic acid number one thread is performed.

The arthroscopic procedure is performed before skin closure, because if there is liquid extravasation, it is possible to locate the drainage site by direct visualization and close the hole.

The garrote is turned off and inspection and hemostasis are carried out.

Patella defect correction is not performed, neither is the approach of the edges of the quadricipital tendon, since the deepest part of the vastus intermediate has been preserved.

Discussion

When preparing and positioning the patient, it is important that, when inflating the garrote, the knee is frailted at 90° in order to keep the quadriceps muscle in its greatest distension, which will keep the quadriceps tendon under lower tension for graft removal. 6 For the removal of grafts from the flexor tendons, the opposite is performed: the garrote is inflated with the knee extended ( Figure 1 ).

Differently from the descriptions that initiate the removal of the quadricipital graft by the bone block, 7 we consider essential that the first incision is in the quadricipital tendon. We started with a linear incision, parallel to the tendon, 3 to 5 millimeters lateral to the myotendinous region of the vastus medial. The reason we insist on this point is that the quadricipital graft is triangular and its medial portion is more parallel to the femur than the lateral one. Thus, we are careful not to place the incision too lateral, as this would result in a very short graft ( Figure 2 ).

There is a thin layer of adipose tissue that separates the femoral rectum from the vastus intermediate, and it is easier to separate the femoral rectum from the second layer than the second from the third. Since we are proposing a technique in which there is a preservation of the last layer of the quadricipital tendon, it is necessary to deepen the incision beyond the division of the femoral rectum with the second layer. Thus, the thickness of the tendon is increased and the vastness of the intermediate is preserved. This step is not always simple, as there is a tendency to stop after the femoral rectum.

After the removal of the tendon and the garrote, we consider important to inspect for communication with joint media and to evaluate hemostasis. This is especially important in cases of intra-articular surgeries, as this communication can cause a large hematoma in the quadriceps postoperatively. 5 This type of hematoma is painful and hinders rehabilitation. Therefore, close the skin and subcutaneous at the end of the procedure, because if there are signs of fluid outflow during surgery, it can be closed.

Ferrer et al. 8 performed a computed tomography (CT) study to verify the pattern of the patellae that suffered fracture after the removal of the quadricipital tendon graft. Fractures are more common in cases in which the block was removed more laterally and when it exceeds more than 30% of the thickness of the patella. This reinforces our thinking of keeping the first incision close to the vast medial. We also believe that a small baguette is enough to perform most procedures that require this type of graft.

Final Considerations

The onset of the incision 5 mm lateral to the medial myotendinea region can prevent the removal of a short graft.

It is possible to remove two of the three layers of the quadricipital graft preserving part of the extensor apparatus and obtain an adequate graft.

Introdução

Devido a sua alta incidência na população economicamente ativa, há grande interesse nos avanços de técnicas cirúrgicas de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), inclusive em relação aos enxertos utilizados. 1 Apesar dos avanços, estima-se que ∼ 25% dos pacientes evoluem com falha nos 10 anos seguintes à cirurgia primária, seja por ruptura do enxerto ou por falha clínica; portanto, muitos destes são submetidos a nova cirurgia, necessitando um segundo enxerto. 2 3

Considerado por alguns autores como o “enxerto esquecido”, o tendão do músculo quadríceps é versátil e pode ser usado com ou sem plugue ósseo na reconstrução ligamentar. 4 As vantagens incluem resposta clínica favorável e baixa morbidade do sítio doador, principalmente quando é retirado sem o plugue ósseo. Podem ocorrer complicações, como extravasamento de líquido durante a artroscopia, gap muscular, retração do reto femoral, deformidade estética e hematoma no local do enxerto. 5

Ainda que seja um tendão versátil, apenas 1% dos cirurgiões optam por utilizar o tendão quadricipital como enxerto na reconstrução do LCA em decorrência da não familiaridade com as técnicas de retirada do enxerto e falta de instrumentação específica. 4 5

O presente artigo tem o objetivo de descrever uma técnica de retirada do enxerto quadricipital na qual a camada mais profunda, composta pelo vasto intermédio, é mantida.

Descrição Técnica

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa através do parecer 35471420.2.0000.5225.

Passo 1: Preparação e Posicionamento do Paciente

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, geralmente sob raquianestesia. O joelho é posicionado a 90°. Após o esvaziamento do membro com bandagem de Esmarch, o garrote é insuflado ( Figura 1 ).

Fig. 1

Posição de 90° do joelho.

Passo 2: Acesso e Dissecção Subcutâneo

O centro da patela é utilizado como referência no acesso da pele, o qual é iniciado do centro em direção proximal, de aproximadamente entre 4 e 5 cm. A dissecção de partes moles e do tecido subcutâneo é realizada com o auxílio de bisturi e de uma rugina.

Passo 3: Retirada do Enxerto

Após o acesso, inicia-se a incisão no enxerto pela porção medial, a entre 3 a 5 mm laterais à transição miotendínea do bordo proximal do vasto medial oblíquo até o polo proximal da patela ( Figura 2 ).

Fig. 2

Primeira incisão no tendão quadricipital, a 3 a 5 mm da miotendínea medial (a. enxerto curto; b. enxerto ideal). M – medial, L – lateral.

A segunda incisão no tendão é realizada a 10 mm laterais à primeira incisão, determinando a largura do enxerto.

Disseca-se o tendão cuidadosamente, observando suas camadas. A primeira camada é a do reto femoral. Ao dissecá-lo, é possível observar uma lâmina de tecido adiposo separando-o da confluência do vasto medial e lateral. Em seguida, aprofunda-se o bisturi abaixo da gordura e das porções do vasto medial e lateral. Abaixo disso, como terceira camada, está o vasto intermédio, e nesta técnica temos a intenção de preservá-lo. Para auxiliar a medida da profundidade das primeiras duas camadas, a porção mais alta do corte da lâmina do bisturi número 23 pode ser um parâmetro, pois ela possui ∼ 5 mm. Essa é a profundidade aproximada da superfície do tendão quadricipital até o início da terceira camada, o vasto intermédio ( Figura 3 ).

Fig. 3

Bisturi número 23, inserido no tendão quadricipital, com 5 mm de profundidade.

Após a definição da profundidade, uma pinça hemostática tipo Kelly é posicionada de forma transversal 3 cm acima do polo proximal da patela, separando o vasto intermédio íntegro do restante do quadríceps. A pinça pode ser forçada proximal e distalmente para ajudar na dissecção ( Figura 4 ).

Fig. 4

Tendão quadricipital – o vasto intermédio preservado, enquanto o reto e vastos medial e lateral são reparados pela pinça cirúrgica.

Uma vez definida a camada de corte, a dissecção para proximal e distal pode ser feita de forma romba, forçando a própria pinça Kelly, ou com uma ferramenta de corte. Normalmente, preferimos fazer a dissecção proximal com uma tesoura tipo Metzenbaum e a dissecção até o plugue ósseo com bisturi.

Costumamos utilizar o cautério elétrico para a marcação do plugue ósseo, e temos a preferência por um baguette pequeno (15 mm de comprimento e 10 mm de largura). Antes de realizar os cortes laterais, o meio do plugue é perfurado com uma broca 3,5 mm para a passagem da sutura de ancoragem.

Os cortes são realizados com uma serra oscilatória com uma angulação de 45°, de modo a retirar um plugue trapezoidal. Distalmente, o corte é reto em 90°. Após o uso da serra, o plugue do leito é destacado com um osteótomo estreito . Como o tendão quadricipital envolve toda a espessura da patela, é comum que ela continue presa por parte do tendão após a soltura do bloco ósseo ( Figura 5 ).

Fig. 5

Enxerto e plugue ósseo do quadríceps. Na foto, observa-se a patela ainda presa no tendão quadricipital.

Para soltar o enxerto, esta transição é dissecada cuidadosamente para não perfurar o vasto intermédio e expor a articulação, além de evitar a queda do enxerto.

Passo 4: Preparação do Enxerto

A parte tendinosa do enxerto é preparada com pontos tipo Krackov, com fio de poliéster número dois. O plugue ósseo é preparado aparando arestas para formar um túnel ósseo de menor diâmetro. Pelo furo realizado no plugue ósseo, é passado um fio de poliéster número cinco para tração.

Passo 5: Fechamento

A inspeção do leito é realizada para verificar se não houve violação da Bursa suprapatelar; caso tenha ocorrido, é realizado o fechamento por meio de uma sutura simples com fio de ácido poliglicólico número um.

Realiza-se o procedimento artroscópico antes do fechamento da pele, pois caso haja extravasamento de líquido, é possível localizar por visualização direta o local de drenagem e fechar o orifício.

O garrote é desligado e é realizada uma inspeção e hemostasia.

Não é realizado o preenchimento do defeito da patela e nem a aproximação dos bordos do tendão quadricipital, já que foi preservada a porção mais profunda do vasto intermédio.

Discussão

Ao preparar e posicionar o paciente, é importante que, ao insuflar o garrote, o joelho esteja fletido em 90° a fim de manter o músculo quadríceps em sua maior distensão, o que manterá o tendão quadricipital sob menor tensão para a retirada do enxerto. 6 Para a retirada de enxerto dos tendões flexores, o contrário é realizado: o garrote é insuflado com o joelho estendido ( Figura 1 ).

Diferente das descrições que iniciam a retirada do enxerto quadricipital pelo bloco ósseo, 7 julgamos fundamental que a primeira incisão seja no tendão quadricipital. Iniciamos com uma incisão linear, paralela ao tendão, de 3 a 5 mm laterais à região miotendínea do vasto medial. O motivo de insistirmos nesse ponto é que o enxerto quadricipital é triangular e sua porção medial é mais paralela ao fêmur do que a lateral. Assim, temos o cuidado de não realizar a incisão muito lateral, pois isso nos traria um enxerto muito curto ( Figura 2 ).

Existe uma fina camada de tecido adiposo que separa o reto femoral do vasto intermédio, sendo mais fácil separar o reto femoral da segunda camada do que a segunda da terceira. Como estamos propondo uma técnica na qual haja uma preservação da última camada do tendão quadricipital, é necessário aprofundar a incisão além da divisão do reto femoral com a segunda camada. Assim, aumenta-se a espessura do tendão e preserva-se o vasto intermédio. Este passo nem sempre é simples, pois há uma tendência de pararmos após o reto femoral.

Após a retirada do tendão e do garrote, consideramos importante a inspeção para verificar se há comunicação com o meio articular e a avaliação da hemostasia. Isto é especialmente importante em casos de cirurgias intra-articulares, pois essa comunicação pode causar um grande hematoma no quadríceps no pós-operatório. 5 Este tipo de hematoma é doloroso e dificulta a reabilitação. Por isso, deixamos a pele e o subcutâneo para serem fechados no final do procedimento, pois caso haja sinais de saída de líquido durante a cirurgia, pode-se fazer o fechamento.

Ferrer et al. 8 realizaram um estudo por tomografia computadorizada (TC) para verificar o padrão das patelas que sofreram fratura após a retirada do enxerto do tendão quadricipital. Fraturas são mais comuns em casos nos quais o bloco foi retirado mais lateralmente e quando excede 30% da espessura da patela. Isto reforça nosso pensamento em manter a primeira incisão próxima ao vasto medial. Também acreditamos que um baguette pequeno é o suficiente para a realização da maioria dos procedimentos que requerem este tipo de enxerto.

Considerações Finais

O início da incisão 5 mm laterais à região miotendínea medial pode evitar a retirada de um enxerto curto.

É possível retirar duas das três camadas do enxerto quadricipital preservando parte do aparelho extensor e obter um enxerto adequado.