Functional Outcome of Lateral Extraarticular Tenodesis (LET) Procedure in Addition to Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Metaanalysis.

Objectives  The aim of the present study is to systematically review and analyze the functional outcome of lateral extraarticular tenodesis (LET) procedure in addition to anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) in studies with a high level of evidence. Methods  We performed a literature search for clinical studies comparing the LET method as an augmentation to ACL reconstruction with ACL reconstruction alone. The primary outcomes were the International Knee Documentation Committee (IKDC) score, the Lysholm score, and graft failures. Continuous variables were reported as means and 95% confidence intervals (CIs). Results  Six clinical studies with 1,049 patients were included in the metaanalysis. The follow-up period was, in average, 24 months (range, 6-63 months). The addition of the LET procedure to ACLR results in better functional outcome based on the IKDC score ( p  < 0.05). Graft failure was found to be lower in the ACLR plus LET group (16 of 342 patients) compared with the ACLR-only group (46 of 341 patients) ( p  < 0.05). Conclusion  There is high-level evidence that LET procedure in addition to ACLR is preferable in terms of functional outcome and graft failure. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Traditional, single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) techniques have been demonstrated to provide good subjective results; however, multiple studies have shown that many patients continue to have complications related to the procedure. Failure of ACLR might be caused by anterolateral rotational instability due to inadequacy of the intra-articular graft to recreate a normal knee kinematics. 1 One of the proposed solutions is to use lateral-based soft-tissue reconstructive techniques in addition to ACLR. The present metaanalysis will discuss lateral extraarticular tenodesis (LET) as an augmentation technique for ACLR.

Lateral extraarticular tenodesis is not a new concept. It was originally used to treat the ACL-deficient knee in the absence of intraarticular reconstruction techniques. The goal is to place a lateral soft-tissue restraint a distance from the central pivot of the knee, thereby improving the mechanical advantage to control rotation when treating the ACL-deficient knee. 2 Along with the widespread use of intra-articular reconstruction, in particular the introduction of arthroscopic techniques, LET became less known, especially since there was no proven additional advantage with its application. 3

The paradigm changed when a significant focus was placed upon the anterolateral complex (ALC). On the lateral side of the knee, there are soft-tissue structures whose function is to prevent anterolateral rotatory laxity. The ALC includes the superficial and deep iliotibial band (ITB), the capsuloosseous layer of the ITB, and a thickening of the lateral capsule referred to as the anterolateral ligament (ALL). 4 Anterolateral ligament was diversely described by many authors as either the mid-third capsular ligament, the capsuloosseous layer of the ITB, or a combination of both. 5 Cadaveric studies have shown that in conjunction with ACLR, LET is an excellent surgical technique to control anterolateral rotatory laxity of the knee due to injury or deficiency of the ALC. 6 There were also previous systematic reviews and metaanalyses that reported good mid-term results even with a limited number of patients. 7 8 9 10

The purpose of this study is to gather evidence of the latest randomized controlled trials (RCTs) on LET regarding its functional outcome and complications as an augmentation of the ACLR procedure.

Materials and Methods

This systematic review and metaanalysis was performed in accordance with the preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses (PRISMA) guideline.

Search Strategy and Selection Criteria

We performed a literature search using the PubMed/MEDLINE and Google Scholar databases. There was no limitation regarding publication date. Language was limited to English. Search terms included, but were not limited to: lateral extraarticular ligament , tenodesis , anterolateral ligament reconstruction , and anterior cruciate ligament reconstruction .

All types of clinical trials published as full article were included in the present study. The articles were selected based on inclusion and exclusion criteria according to the population, intervention, comparison, outcome (PICO) model as depicted in Table 1 .

Table 1

Inclusion and exclusion criteria based on the PICO model

	Inclusion criteria	Exclusion criteria
Population	Patients aged ≥ 18 years or older with primary ACL rupture and planned to undergo ACL reconstruction with arthroscopy.	• Animal studies.• Revision cases of ACL reconstruction.• Concomitant PCL or meniscus reconstruction.• Underlying congenital condition or neoplasm.
Intervention	ACL reconstruction with lateral extraarticular tenodesis.	• ACLR with (ALL) reconstruction.• Pharmacologic treatment.• Nutrition treatment.• Physical therapy or rehabilitation which stands alone.
Control	ACL reconstruction alone.
Outcome	Primary outcome measures Clinical outcomes including the IKDC score, VAS for pain, and SF-36 for quality of life are the primary outcomes. Mean difference will be reported with 95% confidence intervals. Secondary outcome measures Additional outcomes of interest include complications. Dichotomous outcomes will be measured using risk ratios with 95% confidence intervals.	• Study is ongoing, and no results have been reported• Outcome measures not reported in completion

Abbreviations: ACL, anterior cruciate ligament; ACLR, anterior cruciate ligament reconstruction; ALL, anterolateral ligament; IKDC, International Knee Documentation Committee; PCL, posterior cruciate ligament; VAS, visual analogue scale.

Data Extraction

The articles were screened by a research team, with each article screened independently by two team members (HN and MFD). Disagreements between reviewers regarding whether to include or exclude a study were resolved by consensus and, if necessary, consultation with a third reviewer.

Data were collected from each article by two independent reviewers, with disagreements resolved through consensus and, if required, consultation with a third reviewer. Data were recorded in a form developed a priori.

Abstracted variables included patient age, gender, sample size, mean follow-up, ALL augmentation technique, ALL augmentation graft, ACLR technique, ACLR graft, IKDC score, Lysholm score, and complications (e.g., graft failure).

Quality Assessment

The included clinical trials were assessed in terms of quality by two independent reviewers based on the 13 items of the 2015 Updated Method Guideline for Systematic Reviews in the Cochrane Back and Neck Group. 11 The following domains were assessed for each included study: randomization (selection bias), allocation concealment (selection bias), blinding of participants and personnel (performance bias), blinding of outcome assessment (detection bias), drop-out rate (attrition bias), all participants analyzed in proper group (attrition bias), selective reporting bias (reporting bias), similar baseline regarding the most important prognostic indicators (selection bias), cointerventions (performance bias), acceptable compliance in all groups (performance bias), other sources of bias (e.g., industry sponsorship). Disagreements during quality assessment were resolved through discussion and consensus and, if necessary, consultation with a third reviewer.

Data Synthesis

The mean differences in the IKDC score, Lysholm score, and graft failures were the primary outcomes investigated. Continuous variables were reported as means and 95% confidence intervals (CIs). Dichotomous outcomes will be measured using risk ratios with 95% confidence intervals. Heterogeneity was determined by estimating the proportion of between-study inconsistencies due to actual differences, rather than differences due to random error or chance, using the I statistic, with values of 25%, 50%, and 75% indicating low, moderate, and high degrees of heterogeneity, respectively. The statistical analysis was performed using RevMan version 5.4 (Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark). A p -value < 0.05 was considered significant.

Results

Literature Search and Study Characteristics

The preliminary electronic search of all databases resulted in 1,364 records, which were screened for duplicates, publication period, study methodology (only RCTs were included), and language. The remaining articles were subsequently studied by two independent investigators based on the full text extracted using a form developed a priori. This selection text yielded six final articles to be included in the metaanalysis, with the flow of selection process depicted in Fig. 1 . All articles had high quality of evidence except one which had moderate quality 12 ( Table 2 ).

Fig. 1

Flow chart showing article selection.

Table 2

Quality assessment of randomized control trial methodology 11

No	Author (year)	Adequate randomization b	Concealed allocation	Patient blinded	Care provider blinded	Assessor blinded	Drop-out rate acceptable	Analyzed according to group	Free of selective outcome reporting	Similar at baseline	Cointerventions avoided	Compliance acceptable	Timing of outcome similar	No other sources of potential bias	Quality assessment
1	Dejour et al. (2013)	No	Unsure	No	No	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Moderate
2	Trichine et al. (2014)	Yes	Unsure	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	High
3	Ferretti et al. (2016)	Yes	Unsure	No	No	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	High
4	Getgood et al. (2019)	Yes	Yes	No	No	No	No	Yes	Yes	Unsure	Yes	Yes	Yes	Yes	High
5	Castoldi et al. (2020)	Yes	Unsure	No	No	No	No	Yes	Yes	Unsure	Unsure	Yes	Yes	Yes	High
6	Getgood et al. (2020)	Yes	Unsure	No	No	No	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	High

Baseline Characteristics

A total of 1,049 patients were investigated in this study. The complete list of baseline characteristics can be seen in Table 3 . From six studies, four used the Lemaire 13 technique for the LET, while two studies used the techniques described by MacIntosh 14 and Christel, respectively. 15 The ITB was utilized for the tenodesis in four studies, and the gracilis graft was used in two studies. The ACL reconstruction technique was varied in all studies, with three studies using ACL graft from the hamstring tendon (gracilis and semitendinosus), and three using bone patellar tendon bone graft. The follow-up period was similar in most studies, that is, in average 24 months (range, 6–63 months), while 2 studies had long-term follow-up, that is, a follow-up period longer than 10 years.

Table 3

Baseline characteristics of final articles included in the systematic review

Study (year)	ALL augmentation technique	ALL augmentation graft	ACLR technique	ACLR graft	Age		Gender		Sample size		Mean follow-up
					ACLR alone	ACLR + LET	ACLR alone	ACLR + LET	ACLR alone	ACLR + LET	ACLR alone	ACLR + LET
Dejour et al. (2013)	Modified Lemaire	Gracilis	Single Bundle	Bone patellar tendon bone graft	27.5 years (range: 14–42 years)	21.4 years (range: 14–34 years)	Male: 17 (68%)	Male: 20 (80%)	25	25	25.4 (range 18–30 months)	25.6 (range 14–33 months)
Trichine et al. (2014)	Kenneth Jones plasty	Iliotibial band	Single-incision arthroscopic technique (Kenneth Jones)	Patellar tendon	27.7 ± 4.75 years	28.6 ± 4.69 years	Comparable statistically		60	60	24.5 months (range 6–63 months)	23.4 months (range 6–45 months)
Ferretti et al. (2016)	MacIntosh modified by Cocker-Arnold	Iliotibial band	Single Bundle	Semitendinosus and gracilis	27.3 (range: 18–50 years)	25.7 (range: 18–46 years)	Male 51 (71%)	Male 56 (82%)	72	68	10 years 5 months (range 121–128 months)
Getgood et al. (2019)	Modified Lemaire	Iliotibial band	Triple bundle	Semitendinosus and gracilis	18.7 ± 3.2 years	19.0 ± 3.1 years	Male 79 (45.9%)	Male 75 (44.4%)	180	176	24 months	24 months
Castoldi et al. (2020)	Lemaire extra-articular tenodesis	Gracilis	NA	Bone patellar tendon bone graft	26 years (range: 15–40 years)		Male 43 (70%)	Male 47 (78%)	61	60	19.4 years (range, 19–20.2 years)
Getgood et al. (2020)	Modified Lemaire	Iliotibial band	Various	Semitendinosus and/or gracilis.	18.9 years (range: 14–25 years)		Male 151 (48%)	Male 151 (49%)	312	306	24 months	24 months

Abbreviations: ACLR, anterior cruciate ligament reconstruction; ALL, anterolateral ligament; LET, lateral extraarticular tendonesis.

Functional Outcome

There are a wide variety of clinical parameters that can be used to assess the outcome of procedures in the knee. The complete list of functional outcomes of LET in ACLR can be seen in Table 4 . The most widely used is the IKDC score, with 3 studies using this parameter 1 16 17 favoring ACLR along with LET procedure and 1 study resulting in insignificant difference between the 2 procedures. 18 The addition of the LET procedure to ACLR resulted in significant difference of functional outcome based on the IKDC score ( p  < 0.05). The mean difference was -0.71 (95% CI, -0.84–-0.58). ( Figs. 2 and 3 ) Two studies confirmed better Lysholm score with addition of the LET procedure. 12 19

Table 4

Functional outcome of lateral extraarticular tenodesis in anterior cruciate ligament reconstruction from recent randomized control trials

Study (year)	IKDC		Lysholm		Graft failure (%)
	ACLR alone	ACLR + LET	ACLR alone	ACLR + LET	ACLR alone	ACLR + LET
Dejour et al. (2013)	90.1	86	NA	NA	NA	NA
Trichineet al. (2014)	92.1	88.2	NA	NA	NA	NA
Ferretti et al. (2016)	93.77 (SD 6.63)	96.19 (SD 3.3)	95.46 (SD 5.68)	96.24 (SD 3.5)	NA	NA
Getgood et al. (2019)	NA	NA	NA	NA	11.67%	13.07%
Castoldi et al. (2020)	81.1 (range, 42.5–100)	82.4 (range, 55.2–100)	86.6 (42–100)	90.3 (67–100)	47.54%	21.67%

Abbreviations: ACLR, anterior cruciate ligament reconstruction; IKDC, International Knee Documentation Committee; LET, lateral extraarticular tendonesis; SD, standard deviation.

Fig. 2

Forrest plot showing that addition of lateral extraarticular tenodesis procedure to anterior cruciate ligament reconstruction results in significant difference of functional outcome based on the International Knee Documentation Committee score.

Fig. 3

Forrest plot showing lower graft failure in anterior cruciate ligament reconstruction plus lateral extraarticular tenodesis group.

Complication

Of all the complications reported in each study, the most often reported is graft failure. 16 19 Graft failure was found to be lower in the ACLR plus LET group (16 of 342 patients) compared with the ACLR-only group (46 of 341 patients) ( p  < 0.05). The risk ratio was 2.63 (95% CI, 1.53–4.52).

Discussion

This metaanalysis investigated the recent high-quality evidence of LET procedure in addition to ACLR. Despite the current enormous interest in this procedure, there is not enough quantitative evidence about how the addition of LET might affect the functional outcome. Therefore, this procedure is not common, and it is mainly indicated for revision and grade III pivot shift. 20 Previous systematic reviews reported good mid-term result even with a limited number of patients. 7 8 9 10 The current study is the first to present quantitative analysis of recent studies which concluded that LET procedure in addition to ACLR yielded a satisfactory functional outcome.

Failure to reconstruct anterolateral structure, especially ALL, was considered to be one of the factors producing unsatisfactory result in anatomical ACLR. 21 Anterolateral ligament was diversely described by many authors as a component of ALC, which was thought to be either the mid-third capsular ligament, the capsuloosseous layer of the ITB, or a combination of both. It has a significant role in rotatory instability, along with the ITB. 5 The quantitative analysis of previous clinical trials showed that graft failure is lower in combined ACLR and LET procedure. The additional procedure is beneficial in reducing complication probably due to its effect in reducing residual rotational laxity.

The anterolateral augmentation procedure improves rotatory instability significantly and eliminates pivot shift in high-risk patients. 22 23 It can be performed with two techniques: LET procedure and modern ALL reconstruction. The main difference between the two methods is that ALL reconstruction allows more anatomical reconstruction than LET. 24 Another difference is that in the LET procedure, the proximal fixation point is near the femoral epicondyle, and the distal fixation point is around the Gerdy tubercle, while in ALL, it is integrated with the fibular collateral ligament (FCL). 4

A previous metaanalysis found that even when patients reported generally satisfactory outcome measures, combined LET procedure and ACL reconstruction provided worse anterior stability. 8 On the other hand, one metaanalysis provided good mid-term follow-up results with low rates of residual rotatory laxity, re-ruptures, or complications. In terms of functional outcome, there was a trend that the IKDC subjective outcome was more similar between the two groups in primary reconstruction procedure than the one in revision procedure. 7 However, the studies included in both metaanalysis were all retrospective studies dating back to 1986 8 and 2006. 7

The present study focused on recent literature, with the latest clinical trial dating back to 2013 12 since the technique of arthroscopy and surgeon's familiarity with the technique has progressed well in recent years. Even though there are several clinical trials comparing ACLR procedure alone with ACLR combined with LET, these studies found no significant difference between the two groups in terms of pain and functional outcome, using tools such as the limb symmetry index (LSI). 25 26 27 These studies used different techniques and graft, making it difficult to derive a conclusion.

In recent years, more uniform techniques were utilized in LET procedure in addition to ACLR with a more standardized method to assess the functional outcome, thus making the methodology more rigorous. Most studies included in our analysis used the IKDC scoring system as the functional outcome. Even though Getgood et al. 16 reported a greater amount of pain in the first 3 months after surgery and a delay to quadriceps strength recovery and reduction in the lower extremity functional scale (LEFS), these differences were small and transient.

Another interesting topic is how LET procedure provides additional benefit, especially in delayed ACLR procedures (after 12 months of injury). 10 The additional benefit was shown in terms of pivot shift test, which was not described regarding its grading and might influence the statistical analysis. To provide better recommendation for delayed ACLR procedures, future studies should consider utilizing functional outcome, that is, using the IKDC score as outcome measurement. It is patient-oriented and should be more considered in future studies.

There are several limitations of the present study that should be mentioned. First, the data available in the studies are limited. For example, the mean and standard deviation was not always provided in the studies; thus, a quantitative analysis could not be performed. Secondly, only four out of six studies were RCTs, while two of them were retrospective studies. 12 17 Therefore some data presented in the systematic review is not of high quality. Third, all studies included were published in English, which might lead to publication bias. Fourth, we only investigated functional outcome and complications since those two were the most associated factors with the development of the ACLR technique. Finally, the variability in the follow-up period might have also influenced our data analysis.

Conclusion

There is high-level evidence that LET procedure in addition to ACLR is preferable to ACLR alone in terms of functional outcome and rate of graft failure.

Introdução

Técnicas tradicionais de reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA) de feixe único têm demonstrado fornecer bons resultados subjetivos; no entanto, vários estudos têm demonstrado que muitos pacientes continuam a ter complicações relacionadas ao procedimento. A falha da RLCA pode ser causada pela instabilidade rotacional anterolateral devido à inadequação do enxerto intra-articular para recriar uma cinemática normal do joelho. 1 Uma das soluções propostas é utilizar técnicas reconstrutivas de tecido mole de base lateral, além da RLCA. Esta metanálise discutirá a tenodese extra-articular lateral (TEL) como a técnica de aumento para a R LCA.

A TEL não é um conceito novo. Foi originalmente usada para tratar o joelho com deficiência de LCA na ausência de técnicas de reconstrução intra-articular. O objetivo do procedimento é colocar uma contenção lateral do tecido mole a uma distância do pivô central do joelho, melhorando assim a vantagem mecânica para controlar a rotação ao tratar esse joelho. 2 Juntamente com o uso generalizado da reconstrução intra-articular, em particular a introdução de técnicas artroscópicas, a TEL tornou-se menos conhecida, especialmente porque não havia vantagem adicional comprovada com sua aplicação. 3

O paradigma mudou quando um foco significativo foi colocado sobre o complexo anterolateral (CAL). No lado lateral do joelho, há estruturas de tecidos moles que têm a função de prevenir a frouxidão rotatória anterolateral. O CAL inclui as bandas iliotibiais (BIs) superficial e profunda, a camada capsulo-óssea da BI, e um espessamento da cápsula lateral referida como o ligamento anterolateral (LAL). 4 O LAL foi descrito por muitos autores como ou o ligamento capsular médio, a camada capsulo-óssea da BI, ou uma combinação de ambos. 5 Estudos cadavéricos mostraram que, em conjunto com a RLCA, a TEL é uma excelente técnica cirúrgica para controlar a frouxidão rotatória anterolateral do joelho devido a lesão ou deficiência no CAL. 6 Houve também revisões sistemáticas anteriores, e a metanálise relatou bons resultados a médio prazo, mesmo com um número limitado de pacientes. 7 8 9 10

O objetivo deste estudo é reunir evidências dos mais recentes ensaios controlados randomizados (ECRs) em TEL sobre seu resultado funcional e complicação como um complemento ao procedimento de reconstrução da LCA.

Materiais e Métodos

Esta revisão sistemática e metanálise foi realizada de acordo com a diretriz do PRISMA.

Critérios de Estratégia de Pesquisa e Seleção

Realizamos pesquisa da literatura usando os bancos de dados da PubMed/MEDLINE e Google Scholar. Não houve limitação quanto à data de publicação. A língua foi limitada ao inglês. Os termos da pesquisa incluíram, mas não se limitaram a: " ligamento extra-articular lateral , tenodese , reconstrução do ligamento anterolateral e reconstrução do ligamento cruzado anterior .

Todos os tipos de ensaios clínicos publicados como artigo completo foram incluídos neste estudo. Os artigos foram selecionados com base nos critérios de inclusão e exclusão segundo do modelo população, intervenção, comparação, resultado (PICO, na sigla em inglês), conforme descrito na Tabela 1 .

Tabela 1

Critérios de inclusão e exclusão com base no PICO

	Critérios de inclusão	Critérios de exclusão
População	Pacientes com idade igual ou ≥ 18 anos com ruptura primária da LCA e planejavam passar pela reconstrução da LCA com artroscopia.	• Estudos em animais.• Casos de revisão da reconstrução da LCA.• Reconstrução concomitante de LCP ou menisco.• Condição congênita subjacente ou neoplasia.
Intervenção	Reconstrução da LCA com tenodese extra-articular lateral.	• Reconstrução da LCA com reconstrução do LAL.• Tratamento farmacológico.• Tratamento nutricional.• Fisioterapia ou reabilitação que funcione sozinha.
Controle	Somente reconstrução da LCA.
Resultado	Medidas de resultado primário Os resultados clínicos, incluindo a pontuação do IKDC, a EAV para dor e o SF-36 para qualidade de vida são os resultados primários. A diferença média será relatada com intervalos de confiança de 95%. Medidas de desfecho secundário Resultados adicionais de interesse incluem complicações. Os desfechos dicotômicos serão medidos utilizando-se razões de risco com intervalos de confiança de 95%.	• O estudo está em andamento e nenhum resultado foi relatado• Medidas de desfecho não relatadas na conclusão

Abreviaturas: EAV, escala analógica visual; IKDC, Comitê Internacional de Documentação de Joelho; LAL, ligamento anterolateral; LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.

Extração de Dados

Os artigos foram selecionados por uma equipe de pesquisa, com cada artigo tendo sido examinado independentemente por dois membros da equipe (H.N. e M.F.D.). As divergências entre os revisores sobre a inclusão ou exclusão de um estudo foram resolvidas por consenso e, se necessário, consulta com um terceiro revisor.

Os dados foram coletados de cada artigo por dois revisores independentes, com divergências resolvidas por consenso e, se necessário, consulta com um terceiro revisor. Os dados foram registrados em um formulário desenvolvido a priori.

As variáveis abstratas incluíram idade do paciente, gênero, tamanho da amostra, acompanhamento médio, técnica de aumento de LAL, enxerto de aumento do LAL, técnica de RLCA, enxerto RLCA, escore Comitê Internacional de Documentação de Joelho (IKDC, na sigla em inglês), escore de Lysholm e complicações (por exemplo, falha no enxerto).

Avaliação da Qualidade

Os ensaios clínicos incluídos foram avaliados em termos de qualidade por dois revisores independentes com base em 13 itens da diretriz de método atualizado para revisões sistemáticas de 2015 do Cochrane Back and Neck Group. 11 Foram avaliados os seguintes domínios para cada estudo incluído: randomização (viés de seleção), ocultação de alocação (viés de seleção), cegamento dos participantes e pessoal (viés de desempenho), cegamento da avaliação de resultados (viés de detecção), taxa de abandono (viés de atrito), todos os participantes analisados em grupo próprio (viés de atrito), viés de relatório seletivo (viés de relato), linha de base semelhante em relação aos indicadores prognósticos mais importantes (viés de seleção), cointervenções (viés de desempenho), conformidade aceitável em todos os grupos (viés de desempenho), e outras fontes de viés (patrocínio da indústria, por exemplo). As divergências durante a avaliação da qualidade foram resolvidas por meio de discussão e consenso e, se necessário, consulta com um terceiro revisor.

Síntese de Dados

As diferenças médias na pontuação do IKDC, pontuação de Lysholm, e falhas no enxerto foram os resultados primários investigados. Variáveis contínuas foram relatadas, tais como médias e intervalos de confiança (ICs) de 95%. Os desfechos dicotômicos foram medidos utilizando-se razões de risco com ICs de 95%. A heterogeneidade foi determinada por estimar a proporção de inconsistências entre estudos por diferenças reais, em vez de diferenças por erro aleatório ou por acaso, utilizando-se a estatística I, com valores de 25%, 50% e 75% indicando baixos, moderados e altos graus de heterogeneidade, respectivamente. A análise estatística foi realizada utilizando-se RevMan versão 5.4 (Nordic Cochrane Center, Copenhague, Dinamarca). Um valor de p  < 0,05 foi considerado significativo.

Características de Pesquisa e Estudo da Literatura

A pesquisa eletrônica preliminar de todas as bases de dados resultou em 1.364 registros, que foram triados por duplicatas, período de publicação, metodologia de estudo (apenas ECRs foram incluídos) e linguagem. Os artigos restantes foram posteriormente estudados por dois pesquisadores independentes com base no texto completo extraído utilizando um formulário desenvolvido a priori. Este processo seletivo rendeu 6 artigos finais a serem incluídos na metanálise, com o fluxo de processo seletivo retratado na Fig. 1 . Todos os artigos apresentaram alta qualidade de evidência, exceto aquele que tinha qualidade moderada 12 ( Tabela 2 ).

Fig. 1

Gráfico de fluxo mostrando seleção de artigos.

Tabela 2

Avaliação de qualidade da metodologia dos ensaios controlados randomizados 11

Não	Autor (ano)	Randomização adequada b	Alocação oculta	Paciente cego	Prestador de cuidados cego	Assessor cego	Taxa de abandono aceitável	Analisado de acordo com o grupo	Livre de relatórios de resultados seletivos	Semelhante na linha de base	Cointervenções evitadas	Conformidade aceitável	Tempo de resultado semelhante	Nenhuma outra fonte de viés potencial	Avaliação da qualidade
1	Dejour et al. (2013)	Não	Inseguro	Não	Não	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Não	Sim	Sim	Moderado
2	Trichine et al. (2014)	Sim	Inseguro	Sim	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Alto
3	Ferretti et al. (2016)	Sim	Inseguro	Não	Não	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Alto
4	Getgood et al. (2019)	Sim	Sim	Não	Não	Não	Não	Sim	Sim	Inseguro	Sim	Sim	Sim	Sim	Alto
5	Castoldi et al. (2020)	Sim	Inseguro	Não	Não	Não	Não	Sim	Sim	Inseguro	Inseguro	Sim	Sim	Sim	Alto
6	Getgood et al. (2020)	Sim	Inseguro	Não	Não	Não	Não	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Alto

Características da Linha de Base

No estudo, foram investigados 1.049 pacientes. A lista completa das características da linha de base pode ser vista na Tabela 3 . Dos seis estudos, quatro utilizaram a técnica Lemaire 13 para a tenodese extra-articular lateral, enquanto dois estudos utilizaram técnicas descritas uma por MacIntosh 14 e uma por Christel. 15 A BI foi utilizada para a tenodese em seis estudos, e o enxerto grácil foi utilizado em dois estudos. A técnica de reconstrução do LCA foi variada em todos os estudos, com três deles utilizando enxerto de LCA a partir do tendão isquiotibial (grácil e semitendíneo) e três utilizando enxerto ósseo do tendão patelar ósseo. O período de seguimento foi semelhante na maioria dos estudos, ou seja, em média 24 meses (intervalo, 6 a 63 meses), enquanto dois estudos tiveram acompanhamento de longo prazo, ou seja, mais de 10 anos de seguimento.

Tabela 3

Características da linha de base dos artigos finais incluídos na revisão sistemática

Estudo (ano)

Toda técnica de aumento

Enxerto de aumento de LAL

Técnica RLCA

Enxerto RLCA

Idade

Sexo

Tamanho da amostra

Acompanhamento médio

Só RLCA

RLCA + TEL

Só RLCA

RLCA + TEL

Só RLCA

RLCA + TEL

Só RLCA

RLCA + TEL

Dejour et al. (2013)

Lemaire modificado

Grácil

Pacote único

Enxerto ósseo do tendão patelar ósseo

27,5 anos (intervalo: 14–42 anos)

21,4 anos (intervalo: 14–34 anos)

Homem: 17 (68%)

Homem: 20 (80%)

25

25

25,4 (intervalo de 18–30 meses)

25,6 (faixa de 14–33 meses)

Trichine et al. (2014)

Plastia kenneth Jones

Banda iliotibial

Técnica artroscópica de incisão única (Kenneth Jones)

Tendão patelar

27,7 ± 4,75 anos

28,6 ± 4,69 anos

Comparável estatisticamente

60

60

24,5 meses (intervalo de 6–63 meses)

23,4 meses (intervalo de 6–45 meses)

Ferretti et al. (2016)

Macintosh modificado por Cocker-Arnold

Banda iliotibial

Pacote único

Semitendinoso e gracilis

27.3 (faixa: 18–50 anos)

25.7 (faixa: 18–46 anos)

Homem 51 (71%)

Homem 56 (82%)

72

68

10 anos 5 meses (faixa de 121–128 meses)

Getgood et al. (2019)

Lemaire modificado

Banda iliotibial

Pacote triplo

Semitendinoso e gracilis

18,7 ± 3,2 anos

19.0 ± 3,1 anos

Homem 79 (45,9%)

Homem 75 (44,4%)

180

176

24 meses

24 meses

Castoldi et al. (2020)

Tenodese extra-articular lemaire

gracilis

NA

Enxerto ósseo do tendão patelar ósseo

26 anos (intervalo: 15–40 anos)

Homem 43 (70%)

Homem 47 (78%)

61

60

19,4 anos (intervalo, 19–20,2 anos)

Getgood et al. (2020)

Lemaire modificado

Banda iliotibial

Vário

Semitendinoso e/ou gracilis

18,9 anos (intervalo: 14 a 25 anos)

Homem 151 (48%)

Homem 151 (49%)

312

306

24 meses

24 meses

Abreviaturas: LAL, ligamento anterolateral; LCA, ligamento cruzado anterior; RLCA, reconstrução do ligamento anterior cruzado; TEL, tenodese extra-articular lateral.

Resultado Funcional

Havia uma grande variedade de parâmetros clínicos que poderiam ser utilizados para avaliar o resultado de procedimentos no joelho. A lista completa do resultado funcional da reconstrução do TEL no LCA pode ser vista na Tabela 4 . O mais utilizado é o escore do IKDC, com três estudos utilizando este parâmetro 1 16 17 favorecendo a RLCA juntamente com o procedimento TEL e um estudo resultando em diferença insignificante entre os dois procedimentos. 18 A adição do procedimento TEL à RLCA resulta em diferença significativa do resultado funcional com base no escore IKDC ( p  < 0,05). A diferença média foi de -0,71 (IC95%, -0,84–-0,58). ( Figs. 2 e 3 ) Dois estudos confirmaram melhor pontuação de Lysholm com adição do procedimento TEL. 12 19

Tabela 4

Resultado funcional da tenodese extra-articular lateral na reconstrução do ligamento cruzado anterior de ensaios controlados randomizados recentes

Estudo (ano)	IKDC		Lysholm		Falha no enxerto (%)
	Só RLCA	RLCA + TEL	Só RLCA	RLCA + TEL	Só RLCA	RLCA + TEL
Dejour et al. (2013)	90,1	86	NA	NA	NA	NA
Trichineet al. (2014)	92,1	88,2	NA	NA	NA	NA
Ferretti et al. (2016)	93,77 (DP 6,63)	96,19 (DP 3,3)	95,46 (DP 5,68)	96,24 (DP 3,5)	NA	NA
Getgood et al.(2019)	NA	NA	NA	NA	11,67%	13,07%
Castoldi et al. (2020)	81,1 (Intervalo, 42,5–100)	82,4 (Intervalo, 55,2–100)	86,6 (42–100)	90,3 (67–100)	47,54%	21,67%

Abreviaturas: IKDC, Comitê Internacional de Documentação de Joelho; LAL, ligamento anterolateral; LCA, ligamento cruzado anterior; RLCA, reconstrução do ligamento anterior cruzado; TEL, tenodese extra-articular lateral.

Fig. 3

Forrest Plot mostrando menor falha de enxerto no grupo reconstrução do ligamento cruzado anterior mais tenodese extra-articular lateral.

Forrest plot mostrando que a adição do procedimento tenodese extra-articular lateral à reconstrução do ligamento cruzado anterior resulta em diferença significativa do resultado funcional com base no escore Comitê Internacional de Documentação de Joelho.

Complicação

De todas as complicações relatadas em cada estudo, a mais relatada é a falha do enxerto. 16 19 A falha do enxerto foi menor no grupo RLCA mais TEL (16 dos 342 pacientes) em comparação com o grupo da RLCA simples (46 dos 341 pacientes) ( p  < 0,05). A razão de risco foi de 2,63 (IC95%, 1,53–4,52).

Discussão

Esta metanálise investigou a recente evidência de alta qualidade do procedimento TEL como adição para a reconstrução da LCA. Apesar do enorme interesse atual neste procedimento, não há evidências quantitativas suficientes sobre como a adição de TEL pode afetar o resultado funcional. Portanto, este procedimento não é comum, e é indicado principalmente para revisão e mudança de pivô grau III. 20 Uma revisão sistemática anterior relatou um bom resultado a médio prazo, mesmo com um número limitado de pacientes. 7 8 9 10 Este estudo atual é o primeiro a apresentar análise quantitativa de estudos recentes que concluíram que o procedimento TEL em complemento à RLCA, resultou em desfecho funcional satisfatório.

A não reconstrução da estrutura anterolateral, especialmente LAL, foi considerada um dos fatores que produziram resultado insatisfatório na reconstrução anatômica do LCA. 21 O LAL foi descrito por muitos autores como um componente do CAL, que foi pensado para ser um ligamento capsular médio, a camada capsulo-óssea da BI, ou uma combinação de ambos. Ele tem papel significativo na instabilidade rotatória, juntamente com a BI. 5 A análise quantitativa de ensaios clínicos anteriores mostrou que a falha do enxerto é menor na reconstrução combinada do LCA com o procedimento TEL. O procedimento adicional é benéfico na redução da complicação, provavelmente devido ao seu efeito na redução da frouxidão rotacional residual.

O procedimento de aumento anterolateral melhora significativamente a instabilidade rotativa e elimina a mudança de pivô em pacientes de alto risco. 22 23 Ele pode ser realizado com duas técnicas: procedimento TEL e reconstrução moderna do LAL. A principal diferença entre os dois métodos é que a reconstrução do LAL permite uma reconstrução mais anatômica do que a TEL. 24 Outra diferença é que os procedimentos TEL têm ponto de fixação proximal perto do epicôndilo femoral e seu ponto de fixação distal é em torno do tubérculo Gerdy, enquanto o LAL é integrado com o ligamento colateral fibular (LCF). 4

Uma metanálise anterior constatou que, mesmo quando as medidas de desfecho relatadas pelo paciente foram geralmente satisfatórias, o procedimento de TEL combinado com a reconstrução da LCA deram pior estabilidade anterior. 8 Por outro lado, uma metanálise relatou bons resultados de acompanhamento a médio prazo com baixas taxas de frouxidão rotatória residual, re-rupturas ou complicações. Em termos de desfecho funcional, a tendência é de que o desfecho subjetivo da IKDC seja mais semelhante entre os dois grupos no procedimento de reconstrução primária do que no procedimento de revisão. 7 No entanto, os estudos incluídos em ambas as metanálises foram todos estudos retrospectivos que datam de 1986 8 e 2006. 7

Este estudo concentrou-se na literatura recente com o último ensaio clínico datado de 2013, 12 uma vez que a técnica de artroscopia e a familiaridade do cirurgião com a técnica progrediu bem nos últimos anos. Embora existam vários ensaios clínicos comparando apenas o procedimento de reconstrução da LCA e a adição de TEL, esses estudos não encontraram diferença significativa entre os dois grupos em termos de dor e desfecho funcional, como o Índice de Simetria de Membros (LSI, na sigla em inglês). 25 26 27 Esses estudos utilizaram diferentes técnicas e enxertos, dificultando a conclusão.

Nos últimos anos, técnicas mais uniformes foram utilizadas no procedimento TEL como complemento à RLCA com um método mais padronizado para avaliar o resultado funcional, tornando a metodologia mais rigorosa. A maioria dos estudos incluídos em nossa análise utilizou o sistema de pontuação IKDC como resultado funcional. Mesmo que Getgood et al. 16 tenha relatado maior quantidade de dor nos primeiros 3 meses após a cirurgia e atraso na recuperação da força do quadríceps e redução da escala funcional da extremidade inferior (LEFS, na sigla em inglês), essas diferenças foram pequenas e transitórias.

Outro tópico interessante é como o procedimento TEL oferece benefício adicional especialmente no procedimento de RLCA tardio (após 12 meses de lesão). 10 O benefício adicional foi demonstrado em termos de teste de turno pivô, que não foi descrito em relação à sua classificação, podendo influenciar a análise estatística. Para fornecer uma melhor recomendação para o procedimento de RLCA tardio, estudos futuros devem considerar a utilização do resultado funcional, por exemplo, com o escore IKDC como medida de resultado. Ele é orientado para o paciente e deve ser mais considerado em estudos futuros.

Há várias limitações deste estudo que devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, os dados disponíveis nos estudos são limitados. Por exemplo, a média e o desvio-padrão não foram bem previstos nos estudos; portanto, a análise quantitativa não pôde ser realizada. Em segundo lugar, apenas quatro dos seis estudos foram RCTs, enquanto dois deles foram estudos retrospectivos. 12 17 Portanto, alguns dados apresentados na revisão sistemática não são de alta qualidade. Em terceiro lugar, todos os estudos incluídos foram publicados em inglês, o que pode resultar em um viés de publicação. Em quarto lugar, nós apenas investigamos o desfecho funcional e as complicações, uma vez que esses dois foram os fatores mais associados ao desenvolvimento da técnica de RLCA. Finalmente, a variabilidade no período de seguimento também pode influenciar nossa análise de dados.

Conclusão

Há evidências de alto nível de que o procedimento de TEL como complemento à RLCA é preferível à RLCA simples em termos de resultado funcional e taxa de falha do enxerto.