Preparing Patients And Optimizing Processes In The Perioperative Period Of Cardiac Surgery: How To Redesign The Flow Of Care After COVID-19.

Introdução

A falta de estratégias proativas de cuidados influenciam a fragmentação dos cuidados, desparametrização de processos e prolongamento de tempos hospitalares,[1] enquanto evidências mostraram que protocolos multiprofissionais baseados em evidências executados por equipes sincronizadas, com padronização de processos, proatividade e cuidados centrados no paciente diminuem complicações, tempos e custos hospitalares.[2,3] Neste contexto, cuidados baseados no conceito Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) revolucionam os fluxos tradicionais.[4] Diretrizes para cirurgia cardíaca foram publicadas recentemente,[5] alcançando resultados encorajadores.[6,7]

Esta abordagem apontou eficiência e segurança na alta hospitalar em três dias após cirurgia cardíaca,[6,8] algo promissor na era COVID-19, em que as filas cirúrgicas cresceram por adiamentos procedimentais, possibilitando maior número de atendimentos em menor tempo, redução do risco de contaminação e custos hospitalares.[9]

O Instituto do Coração, um dos maiores centros de cirurgia cardíaca,10 produziu um manual multiprofissional de cuidados baseado no conceito ERAS, otimizando processos através do preparo de pacientes para rápida recuperação após cirurgia cardíaca. A figura 1 apresenta os objetivos da implementação do fluxo Tempos Certos e seu possível impacto.

Figura 1

Objetivos da linha de cuidados Tempos Certos. ERAS: Enhanced Recovery After Surgery.

Parecer

O manual Tempos Certos foi elaborado por representantes multiprofissionais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, baseando-se em evidências no preparo de pacientes para um rápido retorno às atividades após cirurgia. O conceito é dinâmico, por isso o documento será revisado periodicamente.

Critérios de Inclusão

Todo paciente programado para cirurgia cardíaca pode ser beneficiado pelos cuidados otimizados, quando coordenados por uma equipe multidisciplinar.

Linha de Cuidados Tempos Certos

A linha de cuidados transdisciplinar se inicia no ambulatório e é finalizada no seguimento após a alta hospitalar de cada paciente (Figuras 2 e 3).

Figura 2

Equipes envolvidas no fluxo Tempos Certos.

Figura 3

Mapa dos processos perioperatórios: Tempos Certos. CEC: circulação extracorpórea.

Avaliação da adequação da indicação.

Avaliação odontológica, psicológica (questionário SF36 — qualidade de vida — e HADS — escala hospitalar de ansiedade e depressão), fisioterapêutica (medidas de repouso, teste de caminhada de seis minutos, ventilometria, Short Physical Performance Battery e reabilitação pré-operatória), nutricional (orientações sobre abreviação de jejum), anestésica, de enfermagem e serviço social.

Coleta de vigilância: COVID-19.

Programar e confirmar a internação segundo orientações multiprofissionais.

Pacientes eletivos: admissão 6 horas antes do procedimento.

Checagem da adesão ao protocolo no preparo prévio.

Refeição completa até 8 horas antes da indução anestésica.

Quebra do jejum 2 horas antes da cirurgia (líquido claro com maltodextrina, volume máximo 400 mL).

Não prescrever sedativos e/ou ansiolíticos.

Identificação paciente Tempos Certos.

Redução do circuito da circulação extracorpórea (CEC) e da hemodiluição (perfusato <1000 mL).

Ultrassonografia gástrica pré-indução anestésica.

Analgesia multimodal (podendo ser usados: sulfato de magnésio, lidocaína, dextrocetamina e dexametasona antes da incisão, e dipirona ao final da cirurgia).

Sedação e bloqueio regional (eretor da espinha).

Redução do uso de opioides, podendo fazer uso de rocurônio/cisatracúrio, ketamina, dexdetomidina, propofol, isofluorano ou sevofluorane e antiemético.

Fluidoterapia guiada por metas (alvo balanço zero).

Índice bispectral e monitorização de bloqueio neuromuscular train-of-four.

Ventilação pulmonar 3-5 mL/Kg durante a CEC.

Drenagem torácica anterior.

Normotermia.

Glicemia <160 mg/dL.

Gerenciamento do sangue.

Transporte do paciente intubado para a unidade de terapia intensiva (UTI) sob efeito residual da anestesia, portando OXILOG e bomba de infusão com propofol ou precedex.

Identificação paciente Tempos Certos.

Anestesia multimodal (ketamina em PCA (patient-controlled analgesia), dipirona, dexametasona e tramal).

Antiemético preventivo.

Extubação em até 6 horas.

Pressão positiva contínua em vias aéreas (continuous positive airway pressure ou CPAP) por até 1 hora.

Reintrodução de ingestão oral (dieta líquida) quando houver lucidez (a partir de 2 horas após extubação).

Remoção dos drenos após redução da curva de sangramento (ultrassom confirma ausência de derrame).

Fisioterapia 6/6 horas: ausculta pulmonar e SpO2, estímulo à sedestação, exercícios respiratórios e motores, deambulação precoce, CPAP por 40 minutos.

Avaliação de enfermagem, incluindo avaliação delirium e dor: 1/1h até 12 horas de internação e 2/2 horas quando >12 horas.

Identificação paciente Tempos Certos.

Reconciliação medicamentosa precoce.

Equipe multidisciplinar intensifica visitas e comunicação.

Fisioterapia 6/6 horas: ausculta pulmonar e SpO2, estímulo à sedestação, exercícios respiratórios e motores, deambulação precoce, CPAP por 40 minutos. Dia da alta: realizar medidas de repouso, teste da caminhada de seis minutos (meta >80%), ventilometria e Short Physical Performance Battery (SPPB).

Reavaliação médica no período da tarde (exames status urgência).

Reavaliação psicológica e reaplicação de questionários.

Aconselhamento educacional, nutricional e psicológico para alta hospitalar.

Monitoramento após 3 dias da alta hospitalar.

Reabilitação fisioterápica (sinais vitais, SPPB, teste de caminhada 6 minutos e capacidade vital pulmonar).

Reavaliação psicológica e aplicação questionários. Em caso de demanda emocional, reabilitação (psicoterapia breve focal).

Possíveis contraindicações

Extubação precoce: sangramento importante, instabilidade hemodinâmica e respiratória e/ou falta de drive central respiratório.

Mobilização precoce: baixo débito cardíaco em uso de marcapasso epicárdico, instabilidade hemodinâmica (SVO2 <60, lactato alterado, noradrenalina 0,2 mcg/kg/min), delirium, sangramento >400 mL em 1 h >100 mL/h por 4 h seguidas, instabilidade respiratória – esforço respiratório.

Considerações

Os sistemas de saúde têm avançando pouco frente a indústrias de alto desempenho. A chegada da COVID-19 impõe mudanças aceleradas para lidar com a nova realidade. A implementação dos conceitos de rápida recuperação, que já apresentavam resultados positivos na era pré-pandemia, inclusive em nosso cenário,[6] mais do que nunca se tornaram necessárias para lidar com a demanda reprimida e ao mesmo tempo reduzir a exposição desnecessária do paciente ao ambiente hospitalar. O trabalho em equipe multidisciplinar, de forma sincronizada e harmônica, conseguiria adotar uma abordagem centrada no paciente, otimizando processos, melhorando a assistência e a segurança do paciente, assim como ampliando o acesso à saúde. Desta forma, conseguiríamos gerar valor no atendimento dos pacientes para a sustentabilidade dos programas de cirurgia cardíaca.

Introduction

The lack of proactive care strategies influences the fragmentation of care, deparametrization of processes and extension of hospital times,[1] while evidence has shown that multidisciplinary protocols based on evidence executed by synchronized teams, with standardized processes, proactivity and patient-centered care decrease complications, hospital times and hospital costs.[2,3] In this context, care based on the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) concept revolutionizes traditional flows.[4] Guidelines for cardiac surgery were recently published,[5] producing encouraging results.[6,7]

This approach showed efficiency and safety in hospital discharge within three days after cardiac surgery,[6,8] which is promising in the COVID-19 era, in which surgical queues have grown due to procedural delays, enabling a greater number of visits in less time, reducing the risk of contamination and hospital costs.[9]

Instituto do Coração, a leading cardiac surgery center,[10] produced a multiprofessional care guidebook based on the ERAS concept, optimizing processes by preparing patients for a quick recovery after cardiac surgery. Figure 1 presents the objectives of implementing the flow Tempos Certos and its possible impact.

Figure 1

Objectives of the Tempos Certos care line. ERAS: Enhanced Recovery After Surgery.

Opinion

The Tempos Certos guidebook was created by multiprofessional representatives from Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, based on evidence to prepare patients for a quick return to activities after surgery. The concept is dynamic, so the document will be revised periodically.

Inclusion Criteria

Every patient scheduled for cardiac surgery can benefit from optimized care when coordinated by a multidisciplinary team.

Tempos Certos Line of Care

The line of transdisciplinary care begins in the outpatient clinic and ends in the follow-up after each patient is discharged from the hospital (Figures 2 and 3).

Figure 2

Teams involved in the Tempos Certos flow.

Figure 3

Map of perioperative processes: Tempos Certos. CPB: cardiopulmonary bypass

Assessment of appropriateness of the recommendation.

Dental and psychological assessment (SF36 questionnaire — quality of life — and HADS — hospital anxiety and depression scale), physiotherapy assessment (measures at rest, six-minute walk test, respiration, Short Physical Performance Battery and preoperative rehabilitation), nutritional assessment (guidance on fasting abbreviation), anesthetic and nursing evaluation, and social work.

Collection for surveillance purposes: COVID-19.

Schedule and confirm admission according to multidisciplinary guidelines.

Elective patients: admission 6 hours before the procedure.

Checking adherence to the preparation protocol.

Full meal up to 8 hours before anesthetic induction.

Fasting break 2 hours before surgery (clear liquid with maltodextrin, maximum volume 400 mL).

Do not prescribe sedatives and/or anxiolytics.

Identification of Tempos Certos patient.

Reduced cardiopulmonary bypass circuit (CBC) and hemodilution (perfusate <1000 mL).

Anesthetic pre-induction gastric ultrasound.

Multimodal analgesia (the following can be used: magnesium sulfate, lidocaine, dextroketamine and dexamethasone before the incision, and dipyrone at the end of surgery).

Sedation and regional block (erector spinae).

Reduction of opioids. Rocuronium/cisatracurium, ketamine, dexdetomidine, propofol, isoflurane or sevoflurane and antiemetic can be used.

Goal-guided fluid therapy (zero balance target).

Bispectral index and monitoring train-of-four neuromuscular blockade.

Pulmonary ventilation 3–5 mL/kg during cardiopulmonary bypass (CPB).

Anterior thoracic drainage.

Normothermia.

Blood glucose <160 mg/dL.

Blood management.

Take the intubated patient to the intensive care unit (ICU) under residual effects of anesthesia, carrying OXILOG and infusion pump with propofol or precedex.

Identification of Tempos Certos patient.

Multimodal anesthesia (ketamine in PCA (patient-controlled analgesia), dipyrone, dexamethasone and tramal).

Preventive antiemetic.

Extubation within 6 hours.

Continuous positive airway pressure or CPAP for up to 1 hour.

Reintroduction of oral intake (liquid diet) when patient is conscious (from 2 hours after extubation).

Removal of drains after reduction of the bleeding curve (ultrasound confirms no effusion).

Physiotherapy 6/6 hours: pulmonary auscultation and SpO2, patient encouraged to sit, respiratory and motor exercises, early ambulation, 40-minute CPAP.

Nursing assessment, including delirium and pain assessment: 1/1 h up to 12 hours of hospitalization and 2/2 hours when >12 hours.

Identification of Tempos Certos patient.

Early drug reconciliation.

Multidisciplinary team intensifies visits and communication.

Physiotherapy 6/6 hours: pulmonary auscultation and SpO2, patient encouraged to sit, respiratory and motor exercises, early ambulation, 40-minute CPAP. Day of discharge: taking measurements at rest, six-minute walk test (goal >80%), respiration and Short Physical Performance Battery (SPPB).

Medical assessment in the afternoon (urgent tests).

Psychological reassessment and re-application of questionnaires.

Educational, nutritional and psychological counseling for hospital discharge.

Monitoring 3 days after hospital discharge.

Physical therapy rehabilitation (vital signs, SPPB, 6-minute walk test and vital pulmonary capacity).

Psychological reassessment and application of questionnaires. In case of emotional demand, rehabilitation (brief focal psychotherapy).

Potential contraindications

Early extubation: major bleeding, hemodynamic and respiratory instability and/or lack of central respiratory drive.

Early mobilization: low cardiac output using an epicardial pacemaker, hemodynamic instability (SVO2 <60, altered lactate, norepinephrine 0.2 mcg/kg/min), delirium, bleeding >400 mL in 1 h >100 mL/h for 4 h in a row, respiratory instability – respiratory effort.

Comments

Health systems have made little progress compared to high-performance industries. The outbreak of COVID-19 requires fast changes to deal with the new reality. The implementation of rapid recovery concepts, which already had positive results in the pre-pandemic era, including in our scenario,[6] became, more than ever, necessary to deal with the unmet demand while reducing the unnecessary exposure of patients to the hospital setting. Multidisciplinary teamwork conducted in a synchronized and harmonious way would be able to adopt a patient-centered approach, optimizing processes, improving patient care and safety, and expanding access to healthcare. This way, we would be able to generate value in patient care for the sustainability of cardiac surgery programs.