[Brain death due to neuroaspergillosis in a patient with COVID-19].

Co-infections between SARS-CoV-2 and other pathogens is an important consideration for the treatment of patients with COVID-19. Aspergillus infections are part of this consideration since they present high morbidity and mortality. We present the case of a patient with COVID-19 and Aspergillus Fumigatus coinfection that evolves with brain death due to multiple heterogeneous lesions in the brain, which after a post-mortem biopsy found pathological lesions compatible with Aspergillus.

Introducción

La COVID-19 es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2. Es frecuente que un número significativo de pacientes hospitalizados con COVID-19 desarrollen infecciones fúngicas secundarias, como aspergilosis pulmonar invasiva, que originan complicaciones graves. El cerebro es casi siempre una localización de la aspergilosis invasiva, tras la diseminación hematógena de la aspergilosis pulmonar, y constituye uno de los peores factores pronósticos de la aspergilosis invasiva.

Presentamos el caso de un paciente con COVID-19 que presentó aspergilosis cerebral, que progresó rápidamente a muerte cerebral.

Caso clínico

Un paciente de 19 años de edad, con historia de púrpura trombocitopénica idiopática desde la infancia, fue trasladado al hospital con diagnóstico de insuficiencia hepática secundaria a síndrome de Budd Chiari. En la exploración física observamos encefalopatía portosistémica de grado 2, ascitis tensional y edema en ambas piernas. Se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste que reveló hígado heterogéneo, no observándose flujo en las venas suprahepáticas, cuyo tamaño era estrecho. Estos hallazgos confirmaron síndrome de Budd Chiari, realizándose eritroféresis y shunt portosistémico intrahepático transyugular. La TC cerebral no reflejó alteraciones. El curso clínico mejoró, pero el paciente se había contagiado de SARS-CoV-2 durante su estancia hospitalaria.

Transcurridas 2 semanas progresó a encefalopatía, fiebre e insuficiencia respiratoria, por lo que tuvo que ser intubado. La placa de tórax reflejó consolidación lobar en el pulmón izquierdo superior, por lo que se realizó un cultivo de secreciones traqueales. Dicho cultivo fue positivo para Aspergillus fumigatus, iniciándose tratamiento antifúngico con amfotericina b liposomal. Al tercer día de ventilación mecánica el paciente presentó midriasis arreactiva bilateral. Se realizó una TC cerebral (fig. 1 ) en la que se observaron diversas lesiones hipodensas bilaterales con edema cerebral y desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magnum. Se trató la hipertensión intracraneal con sodio hipertónico y manitol y se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral para caracterizar las imágenes (fig. 2 ). En las secuencias T2 y FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) se apreciaron múltiples lesiones hiperintensas supra- e infratentoriales sin restricción uniforme en la secuencia de difusión, y evidencia de sectores hemorrágicos centrales en la secuencia ponderada en susceptibilidad (SWI). No se observó realce de contraste ni flujo de sangre intracerebral secundario a hipertensión intracraneal severa (fig. 3 ).

Figura 1

TC cerebral que muestra múltiples lesiones supra- e infratentoriales hipodensas más edema y alteración de la diferenciación entre las materias gris y blanca. La vista sagital (D) muestra hernia de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magnum. Al nivel del tronco encefálico (A, D) se observa ausencia de cisternas peritroncales y distorsión del cuarto ventrículo.

Figura 2

RM cerebral que muestra lesiones cerebelosas y temporales en T1 (A), hiperintensas en FLAIR (B) con edema vasogénico perilesional. Se observan lesiones heterogenéticas en DWI (C). En SWI (D), las lesiones son hipointensas, reflejando el componente hemorrágico de las lesiones.

Figura 3

RM cerebral con contraste donde no se observan lesiones realzadas mediante contraste, aunque al nivel de angiorresonancia no se observa flujo cerebral adecuado con presencia de flujo extracraneal, compatible con parada circulatoria cerebral.

El paciente estaba inconsciente, sin sedación. El examen del nervio craneal reflejó pupilas dilatadas y fijas, ausencia de reflejo corneal, oculocefálico y tusígeno, ausencia de ventilación espontánea y de respuesta motora a la estimulación nociva central y periférica. La prueba de apnea se consideró arriesgada debido a la hipoxia (SDRA moderado). Se declaró la muerte cerebral del paciente tras la realización de pruebas clínicas y 2 doppler transcraneales con pico sistólico en la arteria cerebral media y la arteria basilar, conforme a la normativa nacional. Se realizó una biopsia transnasal post-mórtem mínimamente invasiva de tejido cerebral, así como punción lumbar, con el consentimiento de la familia. El líquido cefalorraquídeo reflejó hipoglucorraquia, leucorraquia e incremento de ácido láctico como resultados relevantes. En el cultivo micológico del líquido cefalorraquídeo se identificó Aspergillus fumigatus. El examen histológico reveló áreas de necrosis, neutrófilos perivasculares y micelios septados con ramificación de 45° que invadían el parénquima cerebral, lo cual indicaba la presencia de Aspergillus (fig. 4 ).

Figura 4

Parénquima cerebral post- mórtem con infección fúngica. (A) Tejido cerebral con inflamación mixta alrededor de los vasos con elementos fúngicos (tinción PAS 20x); (B) y (C) micelios (flechas) observados mediante tinción PAS septada (B) y tinción argéntica positivas (C) (tinción PAS 40x y tinción argéntica 100x).

El diagnóstico final del caso presente fue aspergilosis cerebral secundaria a infección fúngica invasiva en un paciente con infección por SARS-CoV-2.

Discusión

La infección del sistema nervioso central debida a Aspergillus es una situación infrecuente, aunque fatal, que tiende a producirse como resultado de diseminación hematógena (10-20%) entre pacientes inmunocomprometidos, o extensión local o inoculación directa secundaria a traumatismo en huéspedes inmunocompetentes. La aspergilosis cerebral en pacientes inmunosuprimidos puede originar diversas lesiones tales como infarto cerebral, hemorragia, encefalomalacia, abscesos múltiples o aislados, y meningitis. La imagen cerebral es esencial para el diagnóstico, aunque no existen hallazgos radiológicos específicos para aspergilosis cerebral. La TC es probablemente el primer estudio a obtener, aunque no puede distinguir entre abscesos fúngicos y bacterianos. Los abscesos fúngicos son frecuentemente múltiples, mientras que los bacterianos son simples y no comprometen la materia gris profunda, diseminándose a los ganglios basales. Los pacientes con aspergilosis del sistema nervioso central secundaria a invasión directa de los senos desarrollan lesiones simples dentro del lóbulo frontal o temporal, mientras que los pacientes con diseminación hematógena pueden presentar lesiones simples o múltiples en la unión entre las materias gris y blanca. El infarto cerebral cortical y subcortical, con o sin transformación hemorrágica y aneurismas micóticos, se desarrolla normalmente como resultado de la angioinvasión, y puede ir seguido de conversión a un área infectada con formación de absceso.

Algunos autores han abordado el daño del sistema nervioso central en autopsias de pacientes infectados de COVID-192, 5, 6. En estos pacientes se encontró activación glial, leve inflamación meníngea e infartos recientes con detección variable de ARN y/o antígenos de COVID-19, aunque sin embargo no se reportaron coinfecciones en las series de autopsias de tejido cerebral.

Aunque aún no existen suficientes datos estadísticos publicados, las coinfecciones en pacientes de SARS-CoV-27, 8 han revelado que un número significativo de pacientes hospitalizados han desarrollado micosis sistémicas secundarias que originan complicaciones graves, e incluso la muerte. En casos graves, el riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas es elevado: ello no se debe solo a la situación clínica del paciente y a la necesidad de cuidados invasivos, sino también a las alteraciones inmunológicas causadas por el SARS-CoV-2. Los pacientes con COVID-19 grave tienen altos niveles de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, menos células CD4 y CD8, y menos expresión de interferón gamma por parte de las células CD4 que aquellos pacientes con enfermedad más moderada. El síndrome de liberación de citocinas y el agotamiento inmunológico pueden predisponer a una superinfección fúngica.

En esta ocasión presentamos un caso clínico de un paciente de 19 años de edad, con historia de púrpura trombocitopénica idiopática desde la infancia, quien fue ingresado con diagnóstico de insuficiencia hepática secundaria a síndrome de Budd Chiari. Se contagió de SARS-CoV-2 y fue posteriormente diagnosticado de muerte cerebral en el contexto de aspergilosis cerebral secundaria a aspergilosis invasiva. A nuestro saber, se trata del primer informe de caso de COVID-19 y aspergilosis cerebral. El diagnóstico temprano de la aspergilosis cerebral requiere un alto grado de sospecha clínica, ya que no existen síntomas clínicos típicos ni hallazgos en el líquido cefalorraquídeo. Las características clínicas son normalmente dramáticas y tienden a progresar rápidamente, por lo que el reconocimiento de las características radiológicas en la TC y RM es muy importante para poder iniciar con prontitud la terapia adecuada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.