Abdominal and thoracic wall closure: damage control surgery's cinderella.

Damage control surgery principles allow delayed management of traumatic lesions and early metabolic resuscitation by performing abbreviated procedures and prompt resuscitation maneuvers in severely injured trauma patients. However, the initial physiological response to trauma and surgery, along with the hemostatic resuscitation efforts, causes important side effects on intracavitary organs such as tissue edema, increased cavity pressure, and hemodynamic collapse. Consequently, different techniques have been developed over the years for a delayed cavity closure. Nonetheless, the optimal management of abdominal and thoracic surgical closure remains controversial. This article aims to describe the indications and surgical techniques for delayed abdominal or thoracic closure following damage control surgery in severely injured trauma patients, based on the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia. We recommend negative pressure dressing as the gold standard technique for delayed cavity closure, associated with higher wall closure success rates and lower complication and mortality rates.

Remark

Introduction

Damage control surgery principles allow delayed management of traumatic lesions and early metabolic resuscitation in severely injured trauma patients. This strategy consists of abbreviated procedures and prompt resuscitation maneuvers for temporary damage, bleeding and/or contamination control - . However, the initial physiological response to trauma and surgery, along with the hemostatic resuscitation efforts, causes significant side effects on intracavitary organs such as tissue edema, increased cavity pressure and hemodynamic collapse , . For this reason, abdominal and thoracic/mediastinal compartment syndromes have been described as phenomena that impact the morbidity and mortality of trauma patients , . Consequently, different techniques have been developed over the years for delayed cavity closure, using plastics or negative pressure dressings that also contain and drain the cavity. However, the optimal management of abdominal and thoracic surgical closure remains controversial , . This article aims to describe the indications and surgical techniques for delayed abdominal or thoracic closure following damage control surgery in severely injured trauma patients.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care and management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle “Evaristo García”, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugía, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of international specialists of the United States of America, Europe, Japan, South Africa, and Latin America.

Epidemiology

The reported experience regarding abdominal and thoracic delayed closure techniques is variable. Hu et al., conducted a retrospective analysis of 239 patients with abdominal trauma who underwent damage control surgery. The most prevalent closure technique was primary skin closure (58%), followed by Bogotá bag (25%), ABThera™ VAC System (15%) and Barker’s vacuum-pack (2%). They found that those with primary skin closure had lower lactate and base excess levels, and those with Bogotá bag had less fascial closure than those with the ABThera™ VAC System. However, there were no significant differences in mortality rates, hospital length of stay or complications between the groups .

O’Connor et al. reported a series of 44 patients with thoracic trauma treated with damage control surgery between 2002-2012. The surgical management of choice was chest tube placement and thoracic packing, except for two patients who were managed with a negative pressure dressing. In addition, they reported that one patient managed with chest tube and thoracic packing developed compartment syndrome .

A clinical trial conducted at Hospital Universitario San Vicente Fundación in Medellin, Colombia, compared 37 patients with double Bogotá Bag and surgical mesh vs. 38 patients treated with Backer type (non-commercial) negative pressure dressing. There were no significant differences in time or rate of fascial closure, hospital length of stay, complications or mortality rates. The most frequently associated complications were abdominal abscess, anastomosis dehiscence and/or fistula formation .

The Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia treated over 7 years a total of 73 severely injured trauma patients with damage control surgery (Table 1).

Table 1

Baseline characteristics of patients with damage control surgery and delayed cavity closure treated by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia.

Damage Control Surgery and Delayed abdominal Closure (n = 73)
Age, years old, median (IQR)	26 (22-38)
Masculine, n (%)	66 (90.4)
Injury Severity Score, median (IQR)	25 (18-34)
Abdominal Trauma Index, median (IQR)	33 (20-43)
Trauma Mechanism
Penetrating, n (%)	64 (87.7)
Blunt, n (%)	9 (12.3)
Anatomic Injury
Cerebral, n (%)	4 (5.5)
Neck, n (%)	5 (6.8)
Chest, n (%)	42 (60)
Abdomen, n (%)	68 (93.2)
Limb, n (%)	25 (34.2)
Surgical Intervention
Packing, n (%)	55 (75.3)
Duration, days, median (IQR)	3 (2-4)
Closure Technique
Vacuum Pack, n (%)	38 (52.1)
Wittmann Patch, n (%)	18 (24.7)
Bogotá Bag, n (%)	8 (11)
Skin Closure, n (%)	9 (12.3)
Complications
Re-Bleeding, n (%)	35 (47.9)
Persistent Peritonitis, n (%)	29 (39.7)
Abdominal Compartment Syndrome, n (%)	29 (39.7)
Fistula, n (%)	9 (12.3)
Evisceration, n (%)	4 (5.5)
Definitive Abdominal Closure, n (%)	46 (63)
Re-intervention, median (IQR)	4 (2-5)
In-hospital Mortality, n (%)	16 (21.3)
ICU Length of Stay, days, median (IQR)	10 (6-17)
Hospital Length of Stay, days, median (IQR)	19 (8-30)

Abdominal wall closure techniques were negative pressure dressing (52%), Wittmann’s patch (25%), primary skin closure (12%) and Bogotá bag (11%) (Figure 1). The most common complications were persistent surgical bleeding and/or peritonitis, abdominal compartment syndrome and fistula formation. The overall in-hospital mortality was 22%.

Figure 1

Temporary abdominal wall closure techniques. (A) Temporal Closure with Towel Clips, (B) Wittmann’s Patch, (C) Bogotá Bag, (D) Vacuum Pack Barker.

Pathophysiological considerations

Abdominal wall closure

Successful closure of the abdominal wall may be influenced by pathophysiological phenomena such as peritoneal inflammation, increased intra-abdominal volume, peritoneal adherences, scarring and/or retraction of the wound edges. In addition, the intestinal microcirculation may be altered by hypoxia or inflammation, which in turn increases the cellular permeability and decreases the protective capacity of the intestinal barrier. These events produce intestinal edema and a third space that accumulates bacteria and necrotic tissue, leading to loss of mesothelial cells and peritoneal adherences that may result in mechanical obstruction. This third space contains a wealth of cytokines and inflammatory mediators that may produce intra-abdominal infections and systemic inflammatory response - .

These phenomena may contribute to the development of abdominal hypertension, which is defined as the pathological and sustained elevation of intra-abdominal pressure > 12 mm Hg. In the worst scenario, an abdominal compartment syndrome could be developed, defined as sustained intra-abdominal pressure > 20 mm Hg that may be associated with impaired ventilatory mechanics and/or decreased venous return/preload .

Thoracic wall closure

Similarly, a Thoracic / Mediastinal Compartment Syndrome has been described following sternal closure in patients who underwent major cardiovascular surgery and/or trauma procedures , . The patients who developed an abnormal increase in mediastinum pressure presented with decreased cardiac output and impaired ventilatory mechanics during the postoperative period. Thoracic hypertension syndrome has been defined as the hemodynamic collapse caused by increased pressure on the airway and decreased venous return/preload and cardiac output. When this phenomenon persists leads to cardiac tamponade with hypotension, subendocardial ischemia and multiorgan failure , , .

Indications for temporary closure

Following damage control surgery, the thoracic and abdominal cavity could be temporarily closed in , , :

Hemodynamically unstable or non-transient responder patient (persistent systolic blood pressure < 90 mm Hg) with massive transfusion requirement

Severely injured trauma patient requiring immediate abdominal and/or thoracic surgery

Patient undergoing damage control surgery who requires a second surgical time for definitive management of injuries

Inability to close the cavity due to visceral edema or increased risk of abdominal or thoracic hypertension

Persistent cavity bleeding despite hemostatic maneuvers

Scheduled or unscheduled surgical intervention due to evidence of bleeding or persistent contamination

Patient with surgical criteria of monitoring abdominal or thoracic organ viability during the next 24-48 hours.

Cavity closure goals

Delayed cavity closure in damage control surgery must be a bridge to definitive management. Regardless of the technique used for abdominal or thoracic cavity closure, the surgeon must keep in mind that this procedure must achieve the following goals:

Compartment syndrome prevention

Control of contamination

Wound healing and deferred cavity closure

The studies that compare negative pressure systems versus Bogota Bag are inconclusive (Table 2). However, the patients that were managed with Bogota bags were associated with higher intra-abdominal pressure and delay in definitive closure. On the other hand, those with negative pressure systems had sooner definitive closure and better outcomes , - . Thus, negative pressure systems achieve the three management goals, whereas the Bogotá bag has disadvantages in control of contamination and wound healing.

Table 2

Use of Negative Pressure System Therapy vs Bogota Bag in the deferred abdominal closure.

Type of Surgical Treatment and Pathologies	Negative Pressure Wound Therapy			Bogota Bag
	n	Compartment Syndrome (intra abdominal pressure )	Control of contamination	Wound healing	n	Compartment Syndrome (intra abdominal pressure )	Control of contamination	Wound healing
RCT: Decompressive laparotomy by compartment syndrome related trauma or abdominal surgery 26	20	IAP Day 1 POP: 7.6±2.9 mm Hg / Day 14: 3.5±1.6mm Hg*	Sepsis 2/20 patients	Time to definitive closure: 16.9±3.2 days*	20	IAP 1 Day: 8.4+3.4 mm Hg/ 14 Day: 5.1+2.5 mm Hg*	Sepsis 4/20 patients	Time to definitive closure: 20.5±9.9 days*
PCS: Deferred abdominal closure by trauma, sepsis, or vascular abdominal disease 25	35	IAP measures reduced faster in the VAC group	-	Time of Open Abdomen: 4(3-5) days **	31	IAP measures reduced faster in the VAC group	-	Time of Open Abdomen: 6(3-8) days **
PCS: Deferred abdominal closure by trauma, sepsis, or vascular abdominal disease 24	9	IAP on admission: 10±3 mm Hg/ 48 h: 11±3 mm Hg*	-	-	13	IAP on admission: 13±5 mm Hg / 48h 11±3 mm Hg*	-	-
PCS: Deferred abdominal closure by trauma or abdominal disease 23	163	-	-	Time of Open Abdomen: 5±4.1dias*	117	-	-	Closure of Fascia: 98/163 patients
				Closure of Fascia: 98/163 patients				Closure of Fascia: 83/163 patients
RS: Deferred abdominal closure by damage control surgery 10	36	-	Intraabdominal abscess 10/36 patients	Time of Open Abdomen: 4.6±3.8 days*	60	-	Intraabdominal abscess: 24/60 patients	Time of Open Abdomen: 5.7±5.5 days*
			Surgical site infection: 2/36 patients	Closure of Fascia: 34/36 patients			Surgical site infection: 13/60 patients	Closure of Fascia: 50/60 patients
RS: Deferred abdominal closure 22	15	-	-	Time of Open Abdomen: 5 (2-69) days ***	49	-	-	Time of Open Abdomen: 4(1-24) days***

RCT: Randomized clinical trial

PCS: Prospective Cohort Study

RS: Retrospective Study

Negative pressure systems can be artisanal or commercial. The artisanal devices have an uncontrolled continuous suction system (Wittman patch or the Barker Vacuum pack) , and the commercial devices had the availability of continuous and intermittent pressure therapy and use adhesives that decrease the risk of tissue injury. We evaluated abdominal trauma patients undergoing temporary abdominal closure with commercial vs. artisanal negative pressure systems between 2011 and 2020. There were no significant differences in complications, mortality or time to definitive wound closure (Table 3) (Figure 2).

Table 3

Baseline characteristics of patients with abdominal trauma underwent delayed management with negative pressure wound therapy

	Artisanal Negative Pressure System	Commercial Negative Pressure System	Total
n (%)	75 (40.8)	109 (59.2)	184 (100.0)
Age, years, median (IQR)	28 (23 - 38)	30 (23 - 42)	29 (23 - 41)
Male, n (%)	68 (90.7)	97 (89.0)	165 (89.7)
Penetrating Trauma, n (%)	65 (86.7)	93 (85.3)	158 (85.99
Injury Severity Score (ISS), median (IQR)	25 (17 - 33)	21 (16 - 26)	25 (16 - 31)
New-Injury Severity Score (NISS), median (IQR)	34 (25 - 50)	38 (25 - 59)	36 (25 - 50)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome, n (%)	30 (40.0)	42 (39.3)	72 (39.6)
Peritonitis, n (%)	10 (13.3)	17 (16.0)	27 (14.9)
Intestinal Fistula, n (%)	11 (14.7)	15 (13.9)	26 (14.2)
Time to definitive closure, days, median (IQR)	3 (4 - 11)	3 (4 - 10)	3 (4 - 11)
Intrahospital mortality, n (%)	1 (1.3)	4 (3.7)	5 (2.7)

Figura 2

Kaplan-Meier analysis of time to definitive closure regarding the use of commercial or artisanal negative pressure system. Time to definitive closure is not statistically different between pressure negative systems (Log-Rank Test 0.439).

Given these data and the fulfillment of the proposed management goals, this article proposes that the strategy for deferred management should be through the use of negative pressure systems.

Surgical management

STEP 1 - Damage Control Surgery: All sources of ongoing surgical bleeding and bowel contamination should be controlled, along with hemostatic resuscitation efforts. In addition, damage control techniques should be applied to the organs or vascular structures that have been compromised.

STEP 2 - Definition of cavity problems: The surgeon should evaluate the presence of ongoing surgical bleeding despite damage control techniques. Within the thoracic cavity, bleeding could arise from bone structures (vertebral bodies, ribs, or sternum) which can be controlled by packing the wound and hemostatic bone wax (Surgicel ®). However, if the bleeding persists, a Foley catheter should be inserted directly into the bone wound, then inflated and gently retracted until hemorrhage control is achieved (Figure 3). Within the abdominal cavity, any injured organ should be packed to achieve a compressive and hemostatic effect.

Figure 3

Hemostatic effect over the thoracic wall using a Foley catheter. To control persisting surgical bleeding from thoracic wall bone structures (vertebral bodies, ribs, or sternum), a Foley catheter should be inserted directly into the bone wound, then inflated and gently retracted until hemorrhage control is achieved.

STEP 3 - Temporary cavity closure: To define the cavity closure technique, a decision must be made between a negative pressure dressing, cavity packing, skin closure or Bogotá bag. We propose the negative pressure dressing placement as the method of choice for temporary cavity closure.

Abdominal Closure: Steps for the placement of a negative pressure dressing:

A plastic interface is placed over intra-abdominal organs, separating them from the abdominal wall. This plastic must be permeable with linear perforations not longer than 5 mm to avoid micro-herniations of intestinal loops. Polypropylene plastic bags for tissue collection from pathology specimens can be adapted to this end by previously sterilizing and perforating them. The plastic should be extended over the entire cavity covering the recesses completely (Figure 4). The ABThera™ VAC negative pressure dressing contains an open-pore polyurethane ether foam sponge for this purpose, which should not be downsized because this might interfere with the negative pressure circuit (Figure 5).

Figure 4

Negative pressure dressing with a fenestrated plastic interface. A plastic with linear perforations not longer than 5 mm should be extended over the entire cavity covering the recesses completely and separating intra-abdominal organs from the abdominal wall.

Figure 5

ABThera™ VAC System. This negative pressure dressing contains an open-pore polyurethane ether foam sponge that separates intra-abdominal organs, 2 additional foam sponges transmitting the negative pressure, various adhesive sheets for system sealing and a suction tube which extends into a disposable collection canister.

If negative pressure dressing systems are not available, it is recommended to install a Bogotá bag following this step.

The foam sponge or dressings transmitting the negative pressure should be placed into the open wound and over the fenestrated plastic. It is not recommended to use gauzes or towels under the foam sponge to affect the system´s performance (Figure 5). The ABThera™ VAC system has its foam sponge, which must be used ideally without size adjustments. Then, a second foam sponge could be placed over the first one, trimming it to fit the size of the open wound and lying at the same level of the abdominal wall (Figure 6).

Figure 6

Negative pressure dressing system placement. A fenestrated plastic separates intra-abdominal organs, while foam sponges or dressings are placed over it and secured beneath a double layer of adhesive sheets. The suction device is installed over the adhesive film by cutting out a 3 to 3.5 cm diameter circle.

If a Bogotá bag is implemented, the translucent plastic should be sutured to the edges of the cavity wall.

The foam is secured beneath an adhesive sheet avoiding traction of the wound edges. Most commercial systems are equipped with enough sheets to place a double layer of adhesive film, which guarantees an adequate sealing and protection of the device (Figures 4 y 5).

Install the suction device over the adhesive film by cutting out a 3 to 3.5 cm diameter circle, exposing the foam sponge. Then, place the suction device in the exposed area, ensuring that the suction port/tube and all sensor channels are in full contact with the foam and the adhesive sheet. The tubing extends into a disposable collection canister (Figures 4 y 5).

Programming and connection of the suction source must be carried out. The suction tubing should be connected to a portable pump which will apply negative pressure. The pressure parameters range between -50 to -150 mm Hg. We recommend a pressure of -125 mm Hg ideally. Some systems provide additional control of suction intensity and/or suction flow. However, the devices do not guarantee precise or constant pressure and for that reason, these patients should be closely monitored. The absence of drainage with evidence of distention or abdominal pain should raise suspicion that the system is obstructed.

Thoracic Wall Closure: The negative pressure dressing should be placed, ensuring that the foam sponge covers all the surgical fields, including muscles, subcutaneous cellular tissue and skin. In a thoracotomy approach, the foam should cover the posterior thoracotomy recess formed by intercostals, serratus and latissimus dorsi muscles; the entire length of the upper and lower ribs; pectoralis muscles; subcutaneous cellular tissue; and skin. This foam should be placed directly over the injured area and secured beneath an adhesive sheet, then connected to the suction source. If foam is not available, surgical compresses can be used as a negative pressure system, without closing the skin.

On the other hand, the sternotomy approach requires placing a fenestrated plastic sheet over the heart, followed by a first foam that covers the entire mediastinum and a second foam covering the two edges of the sternotomy the space between them. Finally, the system is sealed with an adhesive sheet connected to the suction tube by a hole cut in the adhesive film. The suction pressure maintains the hemostasis and the surgeon must ensure that it is not interrupted during the patient’s transfer or care at the intensive care unit (Figure 7).

Figure 7

Negative Pressure Dressing Placement Following Sternotomy Approach. A fenestrated plastic sheet is placed over the heart, followed by a first foam that covers the entire mediastinum and a second foam covering the two edges of the sternotomy and the space between them. The system is sealed with an adhesive sheet, which is connected to the suction tube by a hole cut in the adhesive film.

If a negative pressure dressing system is not available, a temporary closure can be achieved by means of cavity packing. In the thoracotomy approach, the surgeon should pack the source of bleeding first, which usually corresponds to the ribs, intercostals, serratus and latissimus dorsi muscles. The upper and lower ribs should also be packed using an entire compress to wrap each of them. Then, a continuous suture is performed over the skin, starting at the medial edge and using non-absorbable polypropylene 1-0 suture. As the skin suture progresses, a fifth compress is introduced to control the bleeding from the skin, subcutaneous cellular tissue and pectoralis muscles (Figure 8).

Figure 8

Thoracic Packing Following Thoracotomy. The source of bleeding (usually ribs, intercostals, serratus and latissimus dorsi muscles) is first packed, followed by the upper and lower ribs. The cavity is then closed with a continuous suture starting at the medial edge and a fifth compress is introduced into the wound as the skin suture progresses.

In the sternotomy approach, surgical compresses are placed directly on the heart and mediastinum until it is completely occupied. The surgeon should always monitor for hemodynamic changes associated with the packing. Then, a drain (small caliber chest tube or #20 Levin probe) should be placed. Finally, the edges of the sternotomy should be embraced with two compresses and the space between them should also be packed before skin closure is performed (Figure 9). Another alternative is to cover the wound with a waterproof dressing, leaving the sternum open with the drain to suction.

Figure 9

Thoracic Packing Following Medium Sternotomy. Surgical compresses are placed directly on the heart and mediastinum until it is completely occupied, always monitoring for hemodynamic changes. Then, a drain is placed and the edges of the sternotomy and the space between them are also packed before skin closure is performed.

STEP 4 - Temporary closure care: According to the trauma severity, a second surgical time should be scheduled within 48-72 hours. During this period, the patient should be transferred to the intensive care unit for lethal diamond (acidosis, hypothermia, coagulopathy and hypocalcemia) correction and identification of signs suggesting abdominal or thoracic hypertension syndrome. In addition, the abdominal compartment syndrome must be assessed with intra-abdominal pressure monitoring to identify early respiratory, renal, and cardiovascular dysfunction. There is no consensus on the evaluation for thoracic hypertension, so the physician should be attentive to signs of organ dysfunction different to those associated with hemorrhage or infectious processes.

If clinical signs of infection or persistent cavity bleeding are developed, immediate re-intervention is indicated to achieve surgical bleeding or contamination control. The patient under a negative pressure dressing system should be followed up by quantification and description of fluid production. In addition, the surgeon should closely monitor the negative pressure system for leaks, obstructions or electrical problems.

STEP 5 - Definitive cavity closure: The foam sponge or compresses may adhere to the underlying granulation tissue. During re-interventions, the risk of re-bleeding should be avoided by irrigating the packed cavity with abundant hot saline before carefully removing the foam sponge or compresses from the cavity. Requirements for a definitive and safe cavity closure are:

Definitive management of thoracic or abdominal injuries

Correction of the patient’s physiological derangement

Viability of abdominal or thoracic organs

Control of any abdominal or thoracic contamination focus

Closure of the cavity without tension

Discussion

Over the last few years, major technological advances have been achieved in negative pressure dressings improving their function and availability. There are multiple reports about the implementation of this technology, especially in the management of patients with an open abdomen. A sub-analysis of the International Register of Open Abdomen (IROA) reported that the negative pressure dressing was the most widely used technique for open abdomen management in approximately 50% of the cases, followed by the Bogotá Bag in 28% achieving definitive closure of the abdominal wall in 82% of the cases . Poilluci et al. conducted a retrospective study reporting a lower mortality rate at 30-day follow up (40.3% negative pressure dressing vs. 51.7% other systems), as well as a lower colostomy rate in colorectal trauma patients that were managed with a negative pressure dressing system vs those in which this technology was not applied . Similarly, Sibaja et al compared patients that were conventionally managed with a Bogotá bag or Wittmann’s patch vs those in which a negative pressure dressing was used. They reported higher rate of fascial closure (96%) and a lower mortality rate (8%) in the group of negative pressure dressing .

The literature on chest packing as a thoracic damage control technique and its potential impact on the cardiorespiratory system is scarce , , , . A retrospective cohort of 61 patients found that the peak airway pressure was significantly lower in those managed with chest packing than those with definitive wound closure . However, late complications such as pneumonia, empyema, mediastinitis, superficial or deep surgical site infection, organ dysfunction, coagulopathy, or acute renal failure have been associated with chest packing. The risk factors associated with the development of complications were prolonged surgical time, delay in establishing packing, and re-bleeding after hemostatic maneuvers .

Conclusions

In damage control surgery, deferred closure of the abdominal or thoracic cavity should be a bridge to definitive management that allows the prevention of compartment syndrome, contamination control, and good healing. Therefore, the use of negative pressure systems should be the main strategy in deferred closure.

Contribución del estudio

Introducción

Los principios de la cirugía de control de daños permiten diferir el manejo de la lesión traumática para lograr una resucitación metabólica temprana en pacientes severamente comprometidos en su fisiología. Esta estrategia consiste en realizar procedimientos abreviados y maniobras de resucitación tempranas que buscan controlar de manera provisional el daño, la hemorragia o la contaminación -. Sin embargo, la respuesta inicial al trauma y a la cirugía, junto con los esfuerzos de resucitación hemostática, ocasionan efectos secundarios sobre los órganos intracavitarios como el edema de los tejidos, el aumento de la presión de la cavidad, las alteraciones hemodinámicas e incluso la falla multiorgánica ,. Por esta razón, los síndromes compartimentales abdominal y mediastinal se han descrito como fenómenos que repercuten sobre la morbimortalidad de los pacientes con trauma severo ,. Con el paso de los años los cirujanos han desarrollado algunas técnicas para el cierre diferido de la pared, haciendo uso de plásticos o sistemas de presión negativa que logran la contención de la cavidad, y generan una vía de drenaje. No obstante, existen controversias sobre la técnica del cierre quirúrgico tanto en el abdomen, como en el tórax por sus implicaciones que tiene sobre la hemostasia, tasa de complicaciones, evolución de la herida quirúrgica, demandas técnicas y costo-efectividad ,. El objetivo de este artículo es presentar las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el cierre diferido del abdomen y tórax en la cirugía de control de daños

El presente artículo es un consenso que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

La experiencia reportada en la literatura respecto a las técnicas de cierre diferido abdominal y torácico es variable. Hu et al., presentaron un análisis retrospectivo de 239 pacientes con similar severidad del trauma atendidos con cirugía de control de daños abdominal. La técnica de cierre de la pared abdominal fue en el 58% cierre primario de la piel, 25% Bolsa de Bogotá, 15% ABThera™ VAC System y 2% Barker’s vacuum-packing. No hubo diferencias significativas en cuanto a la severidad del trauma entre los grupos y se encontró que los pacientes manejados con cierre primario de piel tuvieron un lactato y base exceso en promedio menor. Los pacientes tratados con Bolsa de Bogotá tuvieron menor oportunidad de cierre de la fascia, en comparación con los pacientes manejados con ABThera VAC System. Sin embargo, no se reportaron diferencias entre los grupos respecto a la mortalidad, estancia hospitalaria o complicaciones como resangrado o lesión intestinal .

O’Connor et al., analizaron 44 pacientes con trauma torácico (2002 y 2012) manejados con cirugía de control de daños. El método de elección de cierre de pared torácica fue a través de la colocación de tubo a tórax y empaquetamiento, a excepción de dos pacientes que fueron manejados con sistema de presión negativa. Un paciente con colocación de tubo a tórax y empaquetamiento torácico desarrolló síndrome compartimental .

El grupo de cirugía del Hospital San Vicente Fundación en Medellín, Colombia, no encontraron diferencias en la frecuencia o el tiempo del cierre de la fascia, la estancia hospitalaria, complicaciones o mortalidad en una comparación de pacientes manejados con doble Bolsa de Bogotá y malla (37 pacientes) versus pacientes tratados con un sistema de presión negativa no comercial tipo Backer (38). Las complicaciones más comunes en ambos grupos fueron: absceso abdominal, dehiscencia de la anastomosis y formación de fistula .

El grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali realizó cierre diferido de la pared abdominal a 73 pacientes con trauma severo y cirugía de control de daños entre 2004 y 2011 (Tabla 1). Las técnicas de cierre de pared abdominal tuvieron la siguiente distribución: 52% Vacuum Pack, 25% parche de Wittmann, 11% Bolsa de Bogotá y el 12% cierre primario de piel (Figura 1). Las principales complicaciones asociadas con el cierre diferido fueron sangrado persistente, peritonitis persistente, síndrome compartimental abdominal y fistulas. La mortalidad intrahospitalaria fue del 22%.

Tabla 1

Características generales de pacientes atendidos por el grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia, mediante cirugía de control de daños y cierre diferido de la pared abdominal.

Cirugía de Control de Daños y cierre Abdominal Diferido (n = 73)
Edad, años, mediana (RIQ)	26 (22-38)
Masculino, n (%)	66 (90.4)
Injury Severity Score, mediana (RIQ)	25 (18-34)
Abdominal Trauma Index, mediana (RIQ)	33 (20-43)
Mecanismo de Trauma
Penetrante, n (%)	64 (87.7)
Cerrado, n (%)	9 (12.3)
Lesión Anatómica
Cerebral, n (%)	4 (5.5)
Cuello, n (%)	5 (6.8)
Tórax, n (%)	42 (60)
Abdomen, n (%)	68 (93.2)
Extremidades, n (%)	25 (34.2)
Manejo de Abdomen
Empaquetamiento, n (%)	55 (75.3)
Duración, días, mediana (RIQ)	3 (2-4)
Técnica de Cierre
Vacuum Pack, n (%)	38 (52.1)
Parche de Witmann, n (%)	18 (24.7)
Bolsa de Bogotá, n (%)	8 (11)
Cierre de Piel, n (%)	9 (12.3)
Complicaciones
Resangrado, n (%)	35 (47.9)
Peritonitis Persistente, n (%)	29 (39.7)
Síndrome Compartimental Abdominal, n (%)	29 (39.7)
Fistulas, n (%)	9 (12.3)
Evisceración, n (%)	4 (5.5)
Cierre Abdominal Definitivo, n (%)	46 (63)
No. Reintervención, mediana (RIQ)	4 (2-5)
Mortalidad Intrahospitalaria, n (%)	16 (21.3)
Estancia UCI, días, mediana (RIQ)	10 (6-17)
Estancia Hospitalaria, días, mediana (RIQ)	19 (8-30)

Figura 1

Técnicas de cierre diferido de pared abdominal. (A) Cierre con pinzas, (B) Parche de Whitman, (C) Bolsa de Bogotá, (D) Vacuum Pack Barker

Consideraciones fisiopatológicas

Cierre de pared abdominal

Existen algunos fenómenos fisiopatológicos que inciden en el éxito del cierre de la pared abdominal o el desarrollo de complicaciones: inflamación peritoneal, aumento del volumen del contenido intraabdominal, cicatrización, formación de adherencias peritoneales y retracción de los bordes de la herida. La hipoxia en la microcirculación intestinal y la inflamación aumentan la permeabilidad celular y produce edema intestinal. Se crea un tercer espacio que puede acumular bacterias y tejido necrótico. Además, genera perdida de células mesoteliales y formación de adherencias peritoneales que producen la retracción del contenido abdominal, favoreciendo el secuestro mecánico y las infecciones intraabdominales. Finalmente, este espacio es rico en citoquinas y mediadores inflamatorios con capacidad de desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica -.

Estos fenómenos pueden contribuir al desarrollo de hipertensión abdominal, que se define como la elevación patológica y sostenida de la presión intraabdominal > 12 mm Hg. En el peor de los casos, se puede desarrollar un síndrome compartimental abdominal que se define como una presión intraabdominal sostenida > 20 mm Hg asociada a disfunción orgánica nueva, con repercusiones sobre la mecánica ventilatoria y el retorno venoso .

Cierre de pared toráxica

Se ha descrito el síndrome de compartimiento mediastinal en pacientes con cirugía cardiovascular mayor sometidos a cierre esternal ,. Este fenómeno de restricción de la cavidad torácica se describió en pacientes que durante el postoperatorio presentaban deterioro del gasto cardíaco y la mecánica ventilatoria. El síndrome de hipertensión torácica se ha descrito como el colapso hemodinámico asociado al cierre de la pared torácica, ocasionado por la presión ejercida sobre la vía aérea y la disminución del retorno venoso, la precarga y el gasto cardiaco. Lo cual, en el caso de persistir, puede ocasionar hipotensión, isquemia subendocárdica y falla multiorgánica -.

Indicaciones para el cierre temporal

Las siguientes son las indicaciones para el cierre temporal de la cavidad abdominal y/o torácica como parte del manejo en la cirugía de control de daños ,,:

Paciente hemodinámicamente inestable o no respondedor transitorio (presión arterial sistólica persistente < 90 mm Hg) con requerimiento de transfusión masiva

Paciente politraumatizado con necesidad de intervención quirúrgica abdominal o torácica urgente

Paciente sometido a cirugía de control de daños que requiera un segundo tiempo quirúrgico para el manejo definitivo del área lesionada

Incapacidad del cierre de la cavidad por edema visceral o riesgo de hipertensión abdominal o torácica

Persistencia de sangrado en la cavidad a pesar de maniobras hemostáticas

Reintervención quirúrgica programada o no, por sangrado o contaminación persistente

Paciente con criterio quirúrgico para seguimiento de la viabilidad de órganos abdominales o torácicos en las siguientes 24 a 48 horas

Metas en el cierre de una cavidad

El cierre diferido de la cavidad en el control de daños es un puente para lograr el manejo definitivo posterior. Sin importar la técnica que se emplee para el cierre de la cavidad abdominal o torácica, el cirujano debe tener en cuenta que este procedimiento debe cumplir con las siguientes metas en el manejo del paciente:

Prevención del Síndrome compartimental

Control de la contaminación

Cicatrización de la herida y cierre diferido de la cavidad

Los estudios que comparan el uso de sistemas de presión negativa versus Bolsa de Bogotá no son concluyentes (Tabla 2). Los grupos de estudio que fueron manejados con bolsa de Bogotá se relacionaron con una tendencia a mayor presión intrabdominal y más días para el cierre definitivo de la cavidad. En cambio, los sistemas de presión negativa tuvieron mejores desenlaces respecto al cierre temprano del abdomen y la progresión de la cicatrización ,-. La composición de los sistemas de presión negativa permite el cumplimiento de las tres metas de manejo, en cambio, la bolsa de Bogotá tiene desventajas respecto al control de la contaminación y del manejo de la cicatrización.

Tabla 2

studios recientes que evaluaron el uso de sistema de presión negativa vs Bolsa de Bogotá en el manejo del cierre abdominal diferido

Tipo de Tratamiento Quirúrgico y Patologías	Sistema de Presión Negativa			Bolsa de Bogotá
	n	Síndrome compartimental (presión intra abdominal)	Control Contaminación	Cicatrización de la Herida	n	Síndrome compartimental (presión intra abdominal)	Control Contaminación	Cicatrización de la Herida
ECA: Laparotomía descompresiva por Síndrome Compartimental asociado a trauma o cirugía abdominal 26	20	Dia 1 POP: 7.6±2.9 mm Hg Dia 14: 3.5±1.6mm Hg*	Sepsis 2/20 pacientes	Cierre de la herida: 16.9±3.2 días*	20	Dia 1 POP: 8.4±3.4 mm Hg. Dia 14: 5.1±2.5 mm Hg*	Sepsis 4/20 pacientes	Cierre de la herida: 20.5±9.9 días*
ECP: Cierre temporal abdominal por trauma, sepsis o patología abdominal vascular 25	35	La presión disminuyó más rápido en el grupo tratado con presión negativa	-	Tiempo de Abdomen Abierto: 4(3-5) días **	31		-	Abdomen Abierto: 6 (3-8) días **
ECP: Cierre temporal abdominal por trauma o patología abdominal 24	9	Ingreso: 10±3 mm Hg. 48 h: 11±3 mm Hg*	-	-	13	Ingreso: 13±5 mm Hg. 48h: 11±3 mm Hg*	-	-
ECP:Cierre temporal abdominal por trauma o patología abdominal 23	163	-	-	Abdomen abierto: 5±4.1dias*	117	-	-	Abdomen abierto: 5±4.4 días*
				Cierre de fascia: n=83
Cierre de fascia: n=98
ER: Cierre temporal abdominal por cirugía de control de daños 10	36	-	Absceso intrabdominal: n =10	Abdomen abierto: 4.6±3.8 días*	60	-	Absceso intrabdominal: n =24	Abdomen abierto: 5.7±5.5 días*
			Infección de la herida: n =2	Cierre de fascia: n=34			Infección de la herida: n =13	Cierre de fascia: n=50
ER:Cierre temporal abdominal 22	15	-	-	Abdomen abierto: 5(2-69) días***	49	-	-	Abdomen abierto: 4(1-24) días***

ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado

ECP: Estudio Cohorte Prospectivo

ER: Estudio Retrospectivo

Por otro lado, los sistemas de presión negativa pueden ser de tipo artesanal o comercial. Los dispositivos artesanales son el parche de Wittman o el Barker Vaccuum pack ,, que tienen como principio un empaquetamiento de la cavidad que se conecta a un sistema de succión continuo no controlado. Los dispositivos comerciales resuelven problemas que se presentan con los sistemas artesanales respecto a evitar adherencias, control de la presión negativa, disponibilidad de terapia continua e intermitente de presión y el uso de adhesivos que disminuyen el riesgo de lesión tisular. Nosotros evaluamos los pacientes con trauma abdominal sometidos a cierre temporal abdominal con sistemas de presión negativa atendidos entre el 2011 y 2020, comparando aquellos manejados con sistemas comerciales vs artesanales. No hubo diferencias significativas respecto a las complicaciones ni a la mortalidad asociada (Tabla 3). Se determino, que no hubo diferencias en el tiempo de cierre definitivo de la herida entre los dos sistemas (Figura 2).

Tabla 3

Características de los pacientes con trauma abdominal sometidos a cierre diferido con sistemas de Presión Negativa

	Sistema Artesanal	Sistema Comercial	Total
n (%)	75 (40.8)	109 (59.2)	184 (100.0)
Edad, años, mediana (RIQ)	28 (23 - 38)	30 (23 - 42)	29 (23 - 41)
Masculino, n (%)	68 (90.7)	97 (89.0)	165 (89.7)
Trauma penetrante, n (%)	65 (86.7)	93 (85.3)	158 (85.99
Injury Severity Score (ISS), mediana (RIQ)	25 (17 - 33)	21 (16 - 26)	25 (16 - 31)
New-Injury Severity Score (NISS), mediana (RIQ)	34 (25 - 50)	38 (25 - 59)	36 (25 - 50)
Falla multiorgánica, n (%)	30 (40.0)	42 (39.3)	72 (39.6)
Peritonitis, n (%)	10 (13.3)	17 (16.0)	27 (14.9)
Fístula intestinal, n (%)	11 (14.7)	15 (13.9)	26 (14.2)
Tiempo de cierre definitivo, días, mediana (RIQ)	3 (4 - 11)	3 (4 - 10)	3 (4 - 11)
Mortalidad Intrahospitalaria, n(%)	1 (1.3)	4 (3.7)	5 (2.7)

Figura 2

Análisis de Kaplan Meier de tiempo de cierre de la herida respecto al uso de sistemas de presión negativa artesanal y comercial. No hubo diferencia significativa en el tiempo de cierre de la herida entre los sistemas de presión negativa (Log-Rank Test 0.439).

Dado a estos datos y el cumplimiento de las metas de manejo propuestas, el presente artículo propone que la estrategia en el manejo diferido de la cavidad debe ser a través del uso de sistemas de presión negativa.

Manejo quirúrgico

A continuación se presenta un manejo secuencial en el cierre diferido de la cavidad abdominal o torácica, asociado a cirugía de control de daños.

PASO 1 - Cirugía de Control de Daños: Se realiza el control quirúrgico del sangrado y de la contaminación junto con los esfuerzos de resucitación hemostática. Se realizan las intervenciones de control de daños de los órganos o estructuras vasculares comprometidas.

PASO 2 - Asegurar la hemostasia de la herida: Se evalúa si el sangrado ha cedido con la cirugía de control de daños. En el caso de la cavidad torácica, existe la posibilidad de sangrado de una estructura ósea (cuerpo vertebral, costillas o esternón) para lo cual se puede realizar el empaquetamiento de la trayectoria con cera ósea envuelta en hemostático (Surgicel ®). Sin embargo, si persiste el sangrado se puede introducir un catéter con balón (Sonda Foley) directamente por el orificio de la herida ósea, inflar el balón y retraer la sonda suavemente hasta lograr el control de la hemorragia (Figura 3). En caso de una lesión abdominal, se debe realizar el empaquetamiento de la superficie del órgano afectado para lograr un efecto compresivo y hemostático.

Figura 3

Efecto hemostático sobre la pared torácica con el uso de Sonda Foley. El sangrado persistente que proviene de las estructuras óseas del tórax (cuerpos vertebrales, costillas o esternón) se puede controlar al introducir un catéter con balón (Sonda Foley) directamente por el orificio de la herida ósea, inflar el balón y retraer la sonda suavemente.

PASO 3 - Cierre temporal de la cavidad: Se debe definir entre el uso de técnicas de contención como empaquetamiento y cierre de piel, sistemas de presión negativa o Bolsa de Bogotá. Se proponen los sistemas de presión negativa como el método de elección para el cierre diferido de la cavidad.

Cierre de la Pared Abdominal: Los pasos en el manejo del sistema de presión negativa son:

Instalar una interfaz de plástico sobre los órganos intraabdominales separándolos de la pared abdominal. Este plástico debe ser permeable hacia el laparaostoma, con perforaciones lineales no mayores a 5 mm para evitar micro-herniaciones de asas. Se pueden usar los plásticos de polipropileno de las bolsas de recolección de tejido para muestras de patología, los cuales deben ser esterilizados y perforados previamente. El plástico debe extenderse sobre los recesos cubriendo completamente la cavidad (Figura 4). El sistema comercial ABThera™ VAC contiene una barrera plástica con una espuma en su interior que cumple dicha función. Debe tener en cuenta que no se debe reducir su tamaño para no dañar el circuito de presión negativa (Figura 5). En caso de no contar con sistemas de presión negativa, se recomienda instalar la bolsa de Bogotá cumpliendo este paso igualmente.

Figura 4

Sistema VAC con interfaz de plástico fenestrado. Un plástico con perforaciones lineales menores de 5 mm debe extenderse por toda la cavidad cubriendo completamente los recesos y separando los órganos intraabdominales de la pared abdominal.

Figura 5

Sistema Comercial ABThera™ VAC. Este sistema contiene una espuma de poliuretano de célula abierta que separa los órganos intraabdominales, 2 espumas que transmiten la presión negativa, varias láminas adhesivas que sellan del sistema y un tubo de succión que se extiende hasta un contenedor de recolección desechable.

Se deben instalar las espumas o apósitos de transmisión de la presión negativa sobre el plástico fenestrado. En el caso de sistemas comerciales, no se recomienda ubicar compresas bajo la espuma ya que alteran el funcionamiento del sistema (Figura 5). Respecto al manejo del ABThera™ VAC System se deben usar las espumas que contiene el dispositivo, extendiendo la primera espuma detrás de la pared abdominal y sobre el plástico fenestrado, idealmente sin reducirla de tamaño. Posteriormente, se ubica la segunda espuma del kit sobre la primera, cortándola al tamaño del laparostoma, de tal forma que quede al mismo nivel del plano de la pared (Figura 6). En caso del uso de Bolsa de Bogotá, se debe instalar el plástico viaflex suturándolo a los bordes de la pared abdominal.

Figura 6

Instalación del sistema de presión negativa. Una interfaz de plástico fenestrado separa los órganos intraabdominales, mientras que las espumas o apósitos se ubican encima y se fijan con una capa doble de plástico adhesivo. El dispositivo de succión se instala sobre el plástico adhesivo recortando un círculo de 3 a 3,5 cm de diámetro.

Se debe sellar el sistema con plástico adhesivo evitando la tracción de los bordes de la herida. Los sistemas comerciales cuentan con suficientes hojas de plástico adherente y permiten aplicar una doble capa de adhesivo que garantiza el adecuado sellado y lo protege del ambiente (Figuras 4 y 5).

Se procede a instalar el dispositivo de succión sobre el plástico adhesivo, recortando y retirando un círculo de plástico entre 3 y 3.5 cm de diámetro que deje expuesta la espuma del kit. Posteriormente, se ubica y adhiere el dispositivo de succión de forma que el tubo de succión y sus canales de sensores queden completamente en contacto con la espuma y con el plástico adhesivo. El tubo de succión se extiende hasta un contenedor de recolección desechable (Figuras 4 y 5).

Realizar la programación y conexión de la fuente de succión. El tubo de succión debe conectarse a una bomba portátil que aplique una presión negativa a la cavidad. Se debe tener en cuenta los parámetros de presión que oscilan entre -50 y -150 mm Hg. Se recomienda idealmente mantener una presión de -125 mm Hg. Algunos sistemas comerciales cuentan además con el control de la intensidad y flujo de la succión. Sin embargo, los sistemas de succión de pared no garantizan la presión de manera precisa ni constante. Se debe vigilar el volumen y cantidad del líquido drenado, igualmente el circuito. La ausencia de drenado con evidencia de distención o dolor debe sospechar que el sistema se encuentra obstruido.

Cierre de la Pared Torácica: Se deben preparar suficientes fragmentos de espuma que cubran toda el área quirúrgica incluyendo los músculos, el tejido celular subcutáneo y la piel antes de posicionar el sistema de presión negativa. En el caso de un abordaje por toracotomía, se debe asegurar el cubrimiento de las siguientes áreas: bolsillo posterior de la toracotomía formado por los intercostales, serratos y dorsal ancho; costilla superior e inferior en toda su extensión; músculos pectorales; tejido celular subcutáneo y piel. Esta espuma se coloca directamente sobre el área cruenta y se cubre con un apósito impermeable que se conecta al sistema de presión negativa. En caso de no contar con espumas, se puede realizar el sistema de presión negativa con compresas quirúrgicas, pero sin cerrar piel.

Por el contrario, en un abordaje por esternotomía se debe posicionar un plástico perforado en contacto directo con el corazón, seguido de una primera espuma que abarque todo el mediastino y una segunda espuma que cubra los dos bordes de la esternotomía y ocupe el espacio que hay entre ellos. Finalmente, se sella la herida quirúrgica con un plástico adhesivo que se conecta al tubo de succión mediante un orificio cortado en el adhesivo. Se debe asegurar que el efecto de la succión no se interrumpa durante la atención y traslado del paciente hasta su cierre definitivo, pues esta mantiene la hemostasia (Figura 7).

Figura 7

Instalación del sistema de presión negativa en el abordaje por esternotomía. Se extiende un plástico perforado directamente sobre el corazón, seguido de una primera espuma que abarque todo el mediastino y una segunda espuma que cubra los dos bordes de la esternotomía y el espacio entre ellos. Se sella el sistema con un plástico adhesivo, que se conecta al tubo de succión mediante un orificio cortado en el adhesivo.

En caso de no contar con un sistema de presión negativa se puede recurrir al empaquetamiento torácico. Si el abordaje fue a través de toracotomía, éste se inicia introduciendo dos compresas en el lugar de mayor sangrado, que corresponde al espacio formado por las costillas, músculos intercostales, serratos y dorsal ancho adyacente. Posteriormente, se abraza cada costilla (superior e inferior) con una compresa y se realiza una sutura continua en la piel con polipropileno 1-0, iniciando ángulo medial y terminando en el ángulo lateral de la incisión quirúrgica. En la medida que avanza la sutura, se va introduciendo una quinta compresa que busca controlar el sangrado de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos pectorales (Figura 8).

Figura 8

Empaquetamiento torácico en el abordaje por toracotomía. Primero se empaqueta la fuente del sangrado (usualmente costillas o músculos intercostales, serrato o dorsal ancho), seguido de las costillas superior e inferior. Luego se cierra la cavidad con una sutura continúa comenzando en el borde medial e introduciendo una quinta compresa en la herida a medida que avanza la sutura de la piel.

Si se realizó el abordaje del tórax a través de una esternotomía se deben colocar compresas quirúrgicas directamente sobre el corazón hasta ocupar el mediastino completamente. Siempre se debe verificar que no haya cambios hemodinámicos asociados al empaquetamiento. Posteriormente, se coloca un dren (tubo a tórax de pequeño calibre o sonda Levin # 20) y se abrazan los bordes de la esternotomía (derecho e izquierdo) con compresas. Finalmente, se colocan una o dos compresas entre los bordes de la esternotomía y se cierra la piel (Figura 9). Otra alternativa es cubrir ampliamente la herida con un apósito impermeable, dejar el esternón abierto y colocar el dren a succión de manera inmediata.

Figura 9

Empaquetamiento torácico en el abordaje por esternotomía mediana. Se sitúan las compresas quirúrgicas directamente sobre el corazón hasta ocupar el mediastino completamente, siempre monitorizando los cambios hemodinámicos. Luego, se ubica un dren, se empaquetan los bordes de la esternotomía y el espacio entre ellos y se cierra la piel.

PASO 4 - Cuidado del cierre temporal: Se debe planear la reintervención en un lapso entre 48 y 72 horas, dependiendo del tipo de trauma. Durante este periodo de tiempo, se debe evaluar la evolución clínica del paciente, mientras se continúa con su resucitación fisiológica en la unidad de cuidados intensivos y se vigilan signos que sugieran un síndrome hipertensivo abdominal o torácico. El monitoreo de la Presión Intraabdominal debe ser el parámetro de evaluación del síndrome compartimental abdominal, junto con una monitoria de la función respiratoria, renal y cardiovascular para identificar a tiempo disfunción orgánica asociada. Hasta la fecha no hay consenso de un parámetro que defina la hipertensión torácica, por lo que el medico debe estar atento a signos de disfunción orgánica no asociada a la hemorragia o procesos infecciosos.

El deterioro clínico del paciente o sangrado persistente en cavidad son indicaciones para una intervención de emergencia con el fin de lograr un control quirúrgico del sangrado o la contaminación. En el caso del seguimiento de un sistema de presión negativa, se recomienda que además de la cantidad y características del fluido drenado se tenga en cuenta la evolución clínica del paciente para determinar la necesidad de una reintervención. Adicionalmente, se debe estar atento al correcto funcionamiento del sistema de presión negativa y a factores como fugas, obstrucciones o problemas técnicos con la bomba.

PASO 5 - Cierre definitivo: Al momento de la reintervención, la espuma o las compresas pueden haberse adherido al tejido de granulación subyacente. Antes de retirarlas, se recomienda realizar una irrigación abundante y constante de la cavidad con líquidos calientes (35 º y 38º C) para disminuir el riesgo de resangrado. Se deben cumplir los siguientes requisitos para el cierre definitivo y seguro de la cavidad:

Corrección anatómica de las lesiones intracavitarias

Corrección del estado fisiológico del paciente

Viabilidad de órganos abdominales o torácicos

Control de cualquier foco séptico abdominal o torácico

Posibilidad de cierre sin tensión

Discusión

En los últimos años, se han desarrollado importantes avances tecnológicos en los sistemas comerciales de presión negativa logrando mejoras y mayor disponibilidad. Existen múltiples reportes sobre el uso de esta tecnología especialmente en el manejo de pacientes con abdomen abierto. En un subanálisis de los datos recolectados en el International Register of Open Abdomen (IROA) de Italia, se reportó que el sistema de presión negativa fue la técnica más utilizada en aproximadamente el 50% de los casos, seguido de la Bolsa de Bogotá en el 28%. El cierre definitivo de la pared abdominal se logró en el 82% .

Poilluci et al., reportaron en un estudio retrospectivo que la mortalidad a 30 días (40.3% del grupo de sistema de presión negativa vs 51.7% del grupo de otros sistemas) y la tasa de colostomías en el trauma colorrectal fue menor en los pacientes manejados con sistema de presión negativa que en aquellos en los que no se utilizó esta tecnología . Sibaja y cols., compararon el manejo convencional con Bolsa de Bogotá o parche de Witmann y el uso del sistema de presión negativa con instilación, encontrando en los últimos una r tasa de cierre de fascia del 96%, una mortalidad del 8% sin complicaciones asociadas. .

Existen pocas publicaciones que describen el empaquetamiento torácico como medida de control de daños y su impacto en la función cardiorrespiratoria ,,,. Una cohorte retrospectiva de 61 pacientes, encontró que las presiones pico de las vías respiratorias fueron más bajas en pacientes manejados con empaquetamiento torácico vs. cierre definitivo . No obstante, el empaquetamiento torácico se puede asociar a complicaciones tardías tales como neumonía, empiema, mediastinitis, infección del sitio operatorio superficial o profunda, disfunción orgánica, coagulopatía e insuficiencia renal aguda. Los factores asociados al desarrollo de estas complicaciones fueron tiempo quirúrgico prolongado, demora en definir el empaquetamiento y resangrado después de las medidas hemostáticas .

Conclusión

El cierre diferido de la cavidad abdominal o torácica en el contexto de cirugía de control de daños debe ser un puente para el manejo definitivo, permitiendo en este lapsus la prevención del síndrome compartimental, control de la contaminación y contribuir a una buena cicatrización. El uso de sistemas de presión negativa debe ser la principal estrategia en el cierre diferido.

1) Why was this study conducted?

The aim of this article is to describe the indications and surgical techniques for delayed abdominal or thoracic closure following damage control surgery in severely injured trauma patients, based on the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia.

2) What were the most relevant results of the study?

We recommend negative pressure dressing as the gold standard technique for delayed cavity closure, which has been associated to higher wall closure success rates and lower complication and mortality rates.

3) What do these results contribute?

In the context of damage control surgery, deferred closure of the abdominal or thoracic cavity should be a bridge to definitive management with allows the prevention of compartment syndrome, contamination control and good healing. The use of negative pressure systems should be the main strategy in deferred closure.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El objetivo de este artículo es presentar las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el cierre diferido del abdomen y tórax respecto a la cirugía de control de daños del paciente con trauma severo, a partir de la experiencia del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias de Cali, Colombia

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Se recomienda el uso de los sistemas de presión negativa como la estrategia ideal para el cierre diferido de la pared abdominal o torácica, que se asocia con una mayor tasa de cierre definitivo, una menor tasa de complicaciones y mejores resultados clínicos.

3¿Qué aportan estos resultados?

El cierre diferido de la cavidad abdominal o torácica en el contexto de cirugía de control de daños debe ser un puente para el manejo definitivo, permitiendo en este lapsus la prevención del síndrome compartimental, control de la contaminación y contribuir a una buena cicatrización. El uso de sistemas de presión negativa debe ser la principal estrategia en el cierre diferido.