Primary repair: damage control surgery in esophageal trauma.

Esophageal trauma is a rare but life-threatening event associated with high morbidity and mortality. An inadvertent esophageal perforation can rapidly contaminate the neck, mediastinum, pleural space, or abdominal cavity, resulting in sepsis or septic shock. Higher complications and mortality rates are commonly associated with adjacent organ injuries and/or delays in diagnosis or definitive management. This article aims to delineate the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia, on the surgical management of esophageal trauma following damage control principles. Esophageal injuries should always be suspected in thoracoabdominal or cervical trauma when the trajectory or mechanism suggests so. Hemodynamically stable patients should be radiologically evaluated before a surgical correction, ideally with computed tomography of the neck, chest, and abdomen. While hemodynamically unstable patients should be immediately transferred to the operating room for direct surgical control. A primary repair is the surgical management of choice in all esophageal injuries, along with endoscopic nasogastric tube placement and immediate postoperative care in the intensive care unit. We propose an easy-to-follow surgical management algorithm that sticks to the philosophy of "Less is Better" by avoiding esophagostomas.

Remark

Introduction

Esophageal trauma is a relatively uncommon but challenging clinical finding with a high associated morbi-mortality . An unrecognized esophageal perforation can evolve to an infection of the neck, mediastinum, pleural space, and/or abdomen, which in turn could lead to sepsis and shock , . The organ is vulnerable to perforation due to its thin wall, the lack of a supporting adventitia, and the relatively poor blood supply , . Higher complications and mortality rates are commonly associated with adjacent organ injuries and/or delays in diagnosis or definitive management , . This article aims to delineate the experience on the surgical management of esophageal trauma via applying basic principles of damage control surgery obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", the Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, and the collaboration of the Asociación Colombiana de Cirugía, the Pan-American Trauma Society and of national and international specialists.

Epidemiology

Esophageal injuries are rare, life-threatening events with a high overall reported mortality, especially in penetrating injuries in which it has been reported between 29-44% . Penetrating trauma is the most common mechanism of injury, and the most prevalent injured segment is the cervical followed by the intra-thoracic , . High-speed motor vehicle accidents are the main cause of blunt esophageal trauma, in which the horizontal deceleration produces compression of the esophagus against the vertebral bodies , .

Asensio et al. , found that 99 (24.0%) patients had a systolic blood pressure of less than 90 mm Hg and a median injury severity score (ISS) of 28 (range, 4 -75) in a series of 405 patients with penetrating esophageal trauma over 10 years. A total of 433 esophageal injuries were collected in which: 229 (56.5%) were cervical, 121 (30.0%) were thoracic, 69 (17.0%) were abdominal and 14 (3.5%) were affected multiple esophageal segments. The clinical evidence suggestive of esophageal injury was dysphagia in 29 (7.0%) and subcutaneous emphysema in 78 (19.0%). Injury grade distribution according to the American Association of Surgery for Trauma (AAST) classification was: AAST Grade I-III 96% (367) and AAST Grade IV-V 4% (16). The overall mortality was 15.5% for the AAST Grades I-III and 44% for the AAST Grades IV-V. One hundred and seventy-five patients were managed with immediate surgical intervention and 171 underwent deferred operative management. The surgical interventions were: primary repair in 285 (82%), resection and esophagostomy in 13 (4%), and simple drainage in 38 (11%). The most commonly reported complications were: surgical site infection in 27 (8%), empyema in 25 (7%), and mediastinitis in 15 (4%). Makhani et al. , reported a series of 327 patients in which the most common mechanism of injury was penetrating trauma secondary to gunshot wounds (48%). The median ISS was 26.3 and 20.5% of the patients arrived without vital signs to the emergency room. The overall survival was 70.9%.

Similarly, we reported a retrospective series of 104 patients with penetrating esophageal trauma from 1992 to 2005, in which 57 (55%) were by gunshot wounds and 47 (45%) were by stab wounds. The median ISS was 14.8 (IQR: 4-45) and 65 (63%) were admitted in hypovolemic shock. The most prevalent injured portion was the cervical in 90 (86%), followed by the thoracic portion in 11 (10%) and the abdominal portion in 4 (4%). Ninety-two (88.4%) patients showed symptoms upon admission (60% dysphagia, 35% dyspnea, 13% salivary leak, and 4% abdominal pain). All injuries were managed via primary repair with an additional muscle flap for those located in the cervical (28) or thoracic (9) segments and with a gastric fundus patch for those located in the abdominal portion (4). The most common associated injuries were located in the trachea (25), internal jugular vein (9), subclavian artery (5), spinal cord (12), and lung (5). Also, the most frequently reported complications were: infection (23), esophageal fistula (8), and mediastinitis (3). The overall mortality was 32% in hemodynamically unstable patients and 3% in hemodynamically stable patients .

Initial approach

Initial management must be directed towards the stabilization of the patient according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines and following damage control resuscitation principles. Upon arrival, esophageal wounds should be suspected in patients with penetrating cervical trauma, trans-mediastinal injuries, or chest trauma with associated trachea-bronchial tree injuries. All associated vascular injuries with ongoing active surgical bleeding should be addressed initially and controlled before diagnosing and managing the esophageal injury. Only then, the trauma surgeon can direct his or her attention to staging the involved esophageal trauma according to the AAST classification (Table 1).

Table 1

AAST Esophageal Injury Classification

Grade	Description
I	Contusion/Hematoma
	Partial-thickness laceration
II	Laceration < 50% of the circumference
III	Laceration > 50% of the circumference
IV	Segmental loss or devascularization < 2 cm
V	Segmental loss or devascularization > 2 cm

The clinical hallmarks of a cervical esophageal injury are pain, dysphagia, dyspnea, stridor, subcutaneous emphysema, hematemesis, hemoptysis, or bleeding from the nasogastric tube. On the other hand, the clinical signs of a wound in the thoracic or abdominal portions are an acute abdomen, cervical crepitus, mediastinal emphysema, and fever .

Surgical management

The management strategy proposed for esophageal trauma is outlined in the following algorithm (Figure 1):

Figure 1

Algorithm for the management of esophageal trauma.

STEP 1: Attention should be directed towards identifying all immediate life-threatening injuries following the ABCDE mnemonic according to the ATLS and performing the initial resuscitation maneuvers. Both a common femoral vein and artery lines are placed for intravenous access, blood pressure monitoring, and vigorous damage control resuscitation initiation. If the patient persists with hemodynamic instability despite initial resuscitation maneuvers, the institution's massive transfusion protocol should be activated, and the hemostatic resuscitation and hemodynamic control steps should be followed.

STEP 2: If the patient is hemodynamically stable or a transient responder, a computed tomography of the neck, chest, and abdomen should be performed to determine the extent of the damage and the presence of any other associated injuries. The radiological findings suggestive of an esophageal injury include esophageal wall thickening, pleural effusion, extraluminal air and/or fluid, and wound trajectory near the esophagus. Another useful diagnostic tool to evaluate the extent of the injury is the upper gastrointestinal endoscopy. If you cannot have these resources readily available at your institution, we recommend an esophagram , , , , . Once the esophageal injury has been identified, orders of nothing per mouth, placement of a nasogastric tube under endoscopic guidance, and intravenous broad-spectrum antibiotics should be initiated. The patient should be transferred promptly to the operating room for surgical management. Hemodynamically unstable patients (sustained systolic blood pressure ≤70 mm Hg) and non-transient responders should have their common femoral arterial line changed over a guidewire to a femoral sheath, followed by a REBOA in Zone 1 which can be placed either in the operating or emergency room , . Additionally, the institution's massive transfusion protocol should be activated, and the patient should be transferred immediately to the operating room for direct surgical control.

STEP 3 - Surgical Approach:

Cervical Esophageal Portion: An endoscopically guided orogastric or nasogastric tube placement should precede the surgical intervention as it helps the surgeon identify the esophagus via palpation. Patients with AAST Grade injuries I or II and who are hemodynamically stable should undergo endoscopic management via primary endoscopic suture repair and/or stent placement when possible , . If these options are not readily available at your institution, then traditional open surgical management should follow. To this end, the patient's head should be turned towards the right to expose the anterior triangle of the neck. A left longitudinal incision should follow from the earlobe crease and extending to the sternal notch following the anterior border of the left sternocleidomastoid muscle. It is paramount to avoid injuring the left recurrent laryngeal nerve during dissection (Figure 2).

Figure 2

Surgical approach to a cervical esophageal injury. A. The patient's head should be turned towards the right, exposing the anterior triangle of the neck. A left longitudinal incision should follow from the earlobe crease and extending to the sternal notch following the anterior border of the left sternocleidomastoid muscle. B. Primary suture repair is made by using 3-0 PDS absorbable suture as separate transfixing stitches in a single plane. Do not leave any perilesional drainage.

Thoracic Esophageal Portion: An endoscopically guided orogastric or nasogastric tube placement should precede the surgical intervention as it helps the surgeon identify the esophagus via palpation. Patients with AAST Grade injuries I or II and who are hemodynamically stable should undergo endoscopic management via primary endoscopic suture repair and/or stent placement when possible , . If these options are not available at your institution, then traditional open or laparoscopic surgical management should follow, depending on the surgeon's expertise. The thoracic esophagus has an upper third (from T1 to T4) which is located along the right thorax, a middle third (from T5 to T6) that lies along the midline, and a lower third (from T7 to T12) which lies towards the left. Therefore, injuries of the upper and middle third should be accessed via a right fourth intercostal posterolateral thoracotomy, while injuries of the lower third should be accessed via a left fourth or fifth intercostal posterolateral thoracotomy. Also, the middle third of the esophagus requires dissection of the mediastinal pleura and elevation of the right bronchus. Iatrogenic vascular injuries to the azygos, the superior vena cava, and/or descending thoracic aorta should be avoided during dissection. However, a thoracoscopic approach can be performed considering the patient's safety and the center and surgeon's expertise (Figure 3).

Figure 3

Surgical approach to an inferior thoracic esophageal injury. A. Inferior thoracic esophageal injury. These injuries should be accessed via a left fourth or fifth intercostal posterolateral thoracotomy. B. Primary suture repair is made by using 3-0 PDS absorbable sutures as separate stitches in a single plane. C. The repair should be reinforced with a viable and well-perfused intercostal muscle patch. Finally, a chest tube should be placed and, if possible, the incision should be closed by planes.

Abdominal Esophageal Portion: An endoscopically guided orogastric or nasogastric tube placement should precede the surgical intervention as it helps the surgeon identify the esophagus via palpation. Patients with AAST Grade injuries I or II and who are hemodynamically stable should undergo endoscopic management via primary endoscopic suture repair and/or stent placement when possible. If these options are not readily available at your institution, then traditional open surgical management should follow. These injuries can be accessed and repaired via a laparotomy and may require a transhiatal extension to achieve proximal control of the injury.

STEP 4 - Injury Management: The magnitude and extension of the esophageal injury should be determined following the AAST grading classification.

Cervical Esophageal Portion: Primary repair should follow appropriate debridement of all necrotic tissue (Figure 2). Also, an associated tracheal injury should be ruled out and, if present, should undergo primary repair followed by an interposition muscle flap between both structures to decrease the possibility of a tracheoesophageal fistula formation. Incision closure should be performed in most cases, but if the injury is complex and/or more than 24 hours old, damage control principles should be considered, and a negative pressure dressing should be applied.

Thoracic Esophageal Portion: Primary repair should follow appropriate debridement of all necrotic tissue. The repair should be reinforced with a viable and well-perfused intercostal muscle patch (Figure 3). A chest tube should be placed, and the incision closed by planes. Incision closure should be performed in most cases, but if the injury is complex and/or more than 24 hours old, damage control principles should be considered, and a negative pressure dressing should be applied.

Abdominal Esophageal Portion: Primary repair should follow appropriate debridement of all necrotic tissue. The repair should be reinforced with partial gastric fundoplication. Incision closure should be performed in most cases, but if the injury is complex and/or more than 24 hours old, damage control principles should be considered, and a negative pressure dressing should be applied.

STEP 5: The patient should be transferred to the intensive care unit (ICU) for lethal diamond correction (acidosis, hypothermia, coagulopathy, and hypocalcemia). Once obtained, the patient should be transferred back to the operating room for definitive wound closure.

STEP 6: If injuries are fully repaired without complications, and the patient presents an appropriate clinical evolution, early oral feeding and intensive respiratory/physical rehabilitation may be initiated between the second and third day. Otherwise, close clinical surveillance should be continued and a postoperative follow-up esophagram should be performed between the 7th and 10th postoperative days to rule out leaks. If a leak is visualized, then appropriate open or percutaneous drainage of the injury site should be guaranteed. Otherwise, oral feeding can be initiated, and follow-up can be continued on an outpatient basis. Between the 3rd and sixth months, endoscopic control is suggested to rule out long-term complications such as esophageal stenosis.

Complications

The main complications associated with esophageal injuries are wound infections, abscess formation, suture line dehiscence, esophageal-cutaneous and trachea-esophageal fistulas. Systemic complications include mediastinitis, pneumonia, empyema, sepsis, and death. Asensio et al., reported a complication rate of less than 10% and determined that the risk factors associated with them were delayed surgical management, AAST Grades > II and those who underwent esophagostomy. Therefore, we recommend that primary surgical repair be the procedure of choice and the patient should be managed closely in the ICU postoperatively .

Complications that the surgical team should avoid in the short term are repair leakage, infection, or fistulas. In addition, poor clinical evolution, fever, or subcutaneous emphysema should alarm the surgeon. If there are signs that raise suspicion of complications, the patient should be transferred to the operating room, the wound should be drained, and a negative pressure dressing should be placed. It is not recommended to perform esophagostomas in the first surgical time.

Conclusion

The strategy of damage control surgery for esophageal injuries should always be, when possible, primary repair, endoscopic nasogastric tube placement, and close postoperative care in the intensive care unit.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma esofágico es un hallazgo clínico relativamente infrecuente pero difícil de diagnosticar y se asocia con una morbimortalidad elevada . Una perforación esofágica inadvertida puede ocasionar la rápida contaminación del cuello, el mediastino, el espacio pleural o la cavidad abdominal, lo cual podría resultar en sepsis o choque séptico ,. Éste órgano es vulnerable a la perforación debido a que su pared es delgada, carece de un soporte adventicio y cuenta con un suministro de sangre relativamente pobre ,.

La frecuencia de complicaciones y mortalidad aumentan con la presencia de lesiones asociadas en estructuras adyacentes y el retraso en el diagnóstico o manejo definitivo del trauma esofágico ,. El objetivo del presente artículo es describir la experiencia adquirida por el grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia, en colaboración con especialistas en cirugía de trauma de los Estados Unidos, en el manejo quirúrgico del paciente con trauma de esófago, de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia adquirida durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, y en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

Las lesiones esofágicas son potencialmente mortales, pero poco frecuentes, con una mortalidad general alta, siendo mayor en el trauma penetrante que ha sido reportado entre el 29% y 44% . El mecanismo de trauma más común es la lesión penetrante y la porción más comúnmente afectada es la porción cervical, seguida de la porción intratorácica ,. Los accidentes automovilísticos de alta velocidad en donde la desaceleración horizontal comprime el esófago contra los cuerpos vertebrales son la principal causa del trauma cerrado ,.

Asensio et al. , reportaron una serie de 405 pacientes con trauma penetrante durante un periodo de 10 años, en donde 99 (24%) pacientes ingresaron con presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg y una mediana de severidad del trauma por injury severity score (ISS) de 28 (rango, 4-75). Se documentaron un total de 433 lesiones esofágicas, con la siguiente distribución anatómica: 229 (56.5%) en la porción cervical, 121 (30%) en la porción torácica, 69 (17%) en la porción abdominal y 14 (3.5%) lesiones combinadas. Los signos clínicos sugestivos de lesión esofágica fueron disfagia en 29 (7%) pacientes y 78 con enfisema subcutáneo (19%). Según la clasificación de la American Association of Surgery for Trauma (AAST), el 95.8% (367) presentaron heridas Grado I-III y 4.2% (16) lesiones Grado IV-V. La mortalidad general fue del 15.5% para las lesiones AAST Grado I-III y del 43.7% para las lesiones AAST Grado IV-V. Ciento setenta y cinco pacientes requirieron una intervención quirúrgica inmediata y 171 recibieron un manejo operatorio diferido por una evaluación preoperatoria. Las intervenciones quirúrgicas fueron: reparo primario en 285 (82%) pacientes, resección y esofagostomía en 13 (4%), y drenaje simple en 38 (11%). Las complicaciones más comúnmente reportadas incluyeron infección del sitio quirúrgico en 27 (8%) pacientes, empiema en 25 (7%) y mediastinitis en 15 (4%). Makhani et al. , reportaron una serie de 327 pacientes, en la que el mecanismo de trauma más común fue el trauma penetrante por proyectil de arma de fuego (48%). La media de severidad por ISS fue de 26.3 y el 20.5% de los pacientes ingresaron sin signos vitales al servicio de urgencias. La supervivencia fue del 70.9% .

Nuestro equipo reportó una serie retrospectiva con 104 pacientes con trauma esofágico penetrante atendidos entre 1992 y 2005, de los que 57 (55%) fueron causados por arma de fuego y 47 (45%) por arma cortopunzante. La media de severidad por ISS fue de 14.8 (RIQ: 4-45) y 65 (63%) pacientes ingresaron en shock hipovolémico. El segmento esofágico más comprometido fue el cervical en 90 (86%) pacientes, seguido del torácico en 11 (10%) y el abdominal en 4 (4%). Noventa y dos (88.4%) pacientes reportaron síntomas al ingreso (60% disfagia, 35% disnea, 13% salida de saliva por la herida y 4% dolor abdominal). Todos los pacientes fueron tratados con sutura primaria, las cuales se cubrieron con colgajos musculares en la porción cervical (28) o torácica (9), y con un parche del fondo gástrico en la porción abdominal (4). Las lesiones asociadas más comunes fueron en la tráquea (25), vena yugular interna (9), arteria subclavia (5), médula espinal (12) y pulmón (5). Adicionalmente, las complicaciones más frecuentes fueron la infección (23), fistula esofágica (8) y mediastinitis (3). La mortalidad general fue del 32% en los pacientes que ingresaron en estado de shock y del 3% en los pacientes hemodinámicamente estables .

Abordaje inicial

Los esfuerzos iniciales se deben dirigir hacia la estabilización del paciente siguiendo la guía de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) y los principios de resucitación en control de daños. Al ingreso, se debe sospechar el trauma esofágico en todos los pacientes con trauma cervical penetrante, heridas transmediastinales o trauma torácico con lesión sobre el árbol traqueobronquial. Todas las lesiones vasculares asociadas con sangrado activo se deben abordar y controlar antes de diagnosticar y manejar la lesión esofágica. Una vez controlado el sangrado, el cirujano podrá enfocarse en establecer la severidad el trauma esofágico de acuerdo con la clasificación de la AAST (Tabla 1).

Tabla 1

Clasificación de la AAST del Trauma Esofágico

Grado	Descripción de la Lesión
I	Contusión/Hematoma
	Laceración de grosor parcial
II	Laceración < 50% de la circunferencia
III	Laceración > 50% de la circunferencia
IV	Perdida segmentaria o devascularización < 2 cm
V	Perdida segmentaria o devascularización > 2 cm

Los signos clínicos que se pueden presentar cuando el trauma esofágico ocurre en la porción cervical son: dolor, disfagia, disnea, estridor, enfisema subcutáneo, hematemesis, hemoptisis o sangrado por la sonda nasogástrica. Por otro lado, los signos descritos en el trauma esofágico en la porción torácica o abdominal son: abdomen agudo, crepito cervical, enfisema mediastinal y fiebre .

Abordaje quirúrgico

A continuación, presentamos el siguiente algoritmo de manejo (Figura 1):

Figura 1

Algoritmo de manejo del trauma de esófago.

PASO 1: La atención se debe dirigir a identificar rápidamente las heridas potencialmente mortales siguiendo la estrategia del ABCDE según el ATLS e iniciar las maniobras de resucitación. Se debe posicionar una línea femoral arterial y una venosa para el acceso intravenoso, el monitoreo de la presión arterial y una resucitación de control de daños vigorosa. Si a pesar de las maniobras iniciales persiste hemodinámicamente inestable, active el protocolo de transfusión masiva y siga los pasos de reanimación hemostática y control hemodinámico.

PASO 2: Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde a las maniobras de resucitación iniciales, se debe tomar una tomografía computarizada de cuello, tórax y abdomen con contraste endovenoso para determinar la extensión del daño e identificar otras lesiones asociadas. Los hallazgos radiológicos sugestivos de lesión esofágica incluyen el engrosamiento de la pared esofágica, derrame pleural, aire o liquido peri esofágico y un trayecto de la herida cercano al esófago. Otra herramienta diagnóstica que puede ser utilizada es realizar una endoscopia de vías digestivas altas para explorar la lesión. En caso de no disponer de este recurso en su institución, recomendamos el estudio con esofagograma ,,,,. Si se confirma la lesión esofágica, el paciente debe continuar sin vía oral y se indica el paso de una sonda nasogástrica guiada por endoscopia y el inicio de antibióticos endovenosos de amplio espectro. El paciente debe ser traslado al quirófano lo más pronto posible para el manejo quirúrgico de la lesión. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable (presión arterial sistólica sostenida ≤ 70 mm Hg) o no es un respondedor transitorio, se debe reemplazar la línea arterial sobre la guía por un introductor para la colocación de un REBOA en Zona 1, lo cual se puede realizar en el servicio de urgencias o en el quirófano ,. Adicionalmente, se debe activar el protocolo institucional de transfusión masiva y el paciente se debe trasladar inmediatamente a la sala de operaciones para exploración y control quirúrgico directo.

PASO 3 - Acceso Quirúrgico:

Segmento Cervical del Esófago: Se debe avanzar una sonda orogástrica o nasogástrica guiada por endoscopia antes de iniciar la intervención quirúrgica, con el objetivo de identificar el esófago a la palpación. Los pacientes con estabilidad hemodinámica y lesiones AAST Grado I o II pueden recibir un manejo endoscópico con reparo primario y/o la colocación de stent, cuando sea posible ,. Si estas opciones no están disponibles en la institución, se debe realizar un manejo quirúrgico tradicional. En este caso, se debe posicionar el paciente con la cabeza rotada hacia la derecha, exponiendo el triángulo anterior del cuello. Realice una incisión longitudinal izquierda desde el lóbulo de la oreja hasta la horquilla esternal, extendiéndose por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Es fundamental tener precaución de no lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo durante la disección (Figura 2).

Figura 2

Abordaje cervical de lesión esofágica. A. Se posiciona al paciente con la cabeza rotada hacia la derecha, exponiendo el triángulo anterior del cuello. Se realiza una incisión longitudinal izquierda desde el lóbulo de la oreja hasta la horquilla esternal, por el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo exponiendo la lesión esofágica cervical. B. El reparo primario se debe realizar con puntos separados transfixiantes en un solo plano con material absorbible 3-0 tipo PDS. No se dejan drenes perilesionales.

Segmento Torácico del Esófago: Se debe avanzar una sonda orogástrica o nasogástrica guiada por endoscopia antes de iniciar la intervención quirúrgica, con el objetivo de identificar el esófago a la palpación. Los pacientes con estabilidad hemodinámica y lesiones AAST Grado I o II pueden recibir un manejo endoscópico con reparo primario y/o la colocación de stent, cuando sea posible . Si estas opciones no están disponibles en la institución, se debe realizar un manejo quirúrgico tradicional o laparoscópico según la experiencia del cirujano. En este caso, se debe tener en cuenta que el esófago en su porción torácica tiene una porción superior (desde T1 hasta T4) que se localiza al lado derecho del tórax, una porción media (desde T5 hasta T6) que se ubica sobre la línea media y una porción inferior (desde T7 hasta T12) que se localiza al lado izquierdo del tórax. Por lo tanto, las lesiones en la porción superior y media se deben abordar por medio de una toracotomía posterolateral derecha en el cuarto espacio intercostal, y las lesiones de la porción inferior por medio de una toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto o quinto espacio intercostal. Adicionalmente, el acceso a la porción media requiere la disección de la pleura mediastinal y la elevación del bronquio derecho. Durante la disección se deben evitar las lesiones vasculares iatrogénicas de la vena ácigos, la vena cava superior o la aorta descendente. Sin embargo, según la experiencia del centro y del cirujano puede realizar un abordaje por toracoscopia, teniendo en cuenta la seguridad del paciente (Figura 3).

Figura 3

Abordaje torácico de lesión esofágica. A. Lesión esofágica en el segmento torácico inferior. Esta herida debe ser abordada a través de una toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto o quinto espacio intercostal. B. El reparo primario se logra con puntos separados en un solo plano con material absorbible 3-0 tipo PDS. C. Se debe proteger el área colocando un parche de musculo intercostal viable y bien perfundido. Posteriormente, se debe posicionar un tobo a tórax y cerrar la herida quirúrgica por planos, si es posible.

Segmento Abdominal del Esófago: Se debe avanzar una sonda orogástrica o nasogástrica guiada por endoscopia antes de iniciar la intervención quirúrgica, con el objetivo de identificar el esófago a la palpación. Los pacientes con estabilidad hemodinámica y lesiones AAST Grado I o II pueden recibir un manejo endoscópico con reparo primario y/o la colocación de stent, cuando sea posible ,. Sino están disponibles en la institución, se debe realizar un manejo quirúrgico tradicional. En este caso, las lesiones del esófago se pueden abordar y reparar por laparotomía tradicional, aunque podría requerir una extensión transhiatal para lograr el control proximal de la lesión.

PASO 4 - Manejo de la Lesión: La magnitud y extensión de la lesión esofágica se debe determinar siguiendo la clasificación de la AAST.

Segmento Cervical del Esófago: Después de un desbridamiento adecuado de todo el tejido necrótico se debe realizar el reparo primario de la lesión (Figura 2). Se debe descartar la presencia de una lesión traqueal asociada, en caso de presentarse, se realiza el reparo primario y se posiciona un parche muscular entre las dos estructuras para disminuir el riesgo de desarrollar fistulas traqueo esofágicas. En la mayoría de los casos se cierra la herida quirúrgica por planos. Si la herida es muy compleja o tiene más de 24 horas, se debe posicionar un sistema de presión negativa teniendo en cuenta los principios del control de daños.

Segmento Torácico del Esófago: Después de un desbridamiento adecuado de todo el tejido necrótico se debe realizar el reparo primario de la lesión. Éste se debe proteger colocando un parche de musculo intercostal viable y bien perfundido (Figura 3). Posteriormente, se debe posicionar un tubo a tórax. En la mayoría de los casos, se procede a cerrar la herida quirúrgica por planos. Si la herida es muy compleja o tiene más de 24 horas, se debe posicionar un sistema de presión negativa teniendo en cuenta los principios del control de daños.

Segmento Abdominal del Esófago: Después de un desbridamiento adecuado de todo el tejido necrótico se debe realizar el reparo primario de la lesión. Éste se debe cubrir con un parche del fondo gástrico (fundoduplicatura de Nissen). En la mayoría de los casos se cierra la herida quirúrgica por planos. Si la herida es muy compleja o tiene más de 24 horas, se debe posicionar un sistema de presión negativa.

PASO 5: El paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la corrección del rombo de la muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia). Una vez corregidas las alteraciones fisiológicas, el paciente se debe trasladar nuevamente al quirófano para el cierre definitivo de la herida quirúrgica.

PASO 6: Si el paciente presenta una lesión que fue reparada sin complicaciones, con una adecuada evolución clínica, puede iniciar vía oral temprana y rehabilitación respiratoria y física intensivas entre el segundo y tercer día. De lo contrario, se debe continuar la vigilancia clínica estrecha y tomar un esofagograma de control entre el séptimo y el décimo día posoperatorio para descartar la presencia de fugas. Si se evidencian fugas, se debe garantizar el drenaje adecuado (percutáneo o abierto). De lo contrario, se puede iniciar vía oral y continuar con el seguimiento ambulatorio. Se sugiere realizar control endoscópico entre el tercer y sexto mes para descartar complicaciones a largo plazo como la estenosis esofágica.

Complicaciones

Las principales complicaciones asociadas al trauma esofágico son las infecciones de la herida, la formación de abscesos, dehiscencia de la sutura, fistula esófago-cutánea y fistula traqueo-esofágica. Las complicaciones sistémicas incluyen mediastinitis, neumonía, empiema, sepsis y muerte. Asensio et al. , reportaron una tasa de complicaciones menor del 10% e identificaron los siguientes factores de riesgo: manejo operatorio tardío, AAST Grado II o mayor y manejo quirúrgico con esofagostomía. Por lo tanto, se recomienda optar por el reparo primario como el manejo de elección en el trauma esofágico, realizando un seguimiento postoperatorio estricto en la UCI .

Las complicaciones que debe evitar el equipo quirúrgico a corto y mediano plazo son la dehiscencia del reparo, infección o formación de fistulas. La pobre evolución clínica, fiebre o enfisema subcutáneo debe alarmar al cirujano. Si es así, se recomienda reintervenir y colocar un sistema de presión negativa para hacer drenaje y control del área, para el manejo de las complicaciones. No se recomienda realizar esofagostomas de manera profiláctica o terapéutica.

Conclusión

La estrategia de control de daños del manejo de las lesiones esofágicas debe ser, siempre que sea posible, el reparo primario, la colocación de una sonda nasogástrica guiada por endoscopia y el seguimiento postoperatorio estrecho en la unidad de cuidados intensivos.

1) Why was this study conducted?

The aim of this article is to delineate the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia, on the surgical management of esophageal trauma following damage control principles.

2) What were the most relevant results of the study?

Esophageal injuries should always be suspected in thoracoabdominal or cervical trauma when the trajectory or mechanism suggests so. Hemodynamically stable patients should be radiologically evaluated prior to a surgical correction, ideally with computed tomography of the neck, chest, and abdomen. While hemodynamically unstable patients should be immediately transferred to the operating room for direct surgical control. A primary repair is the surgical management of choice in all esophageal injuries, along with endoscopic nasogastric tube placement and immediate postoperative care in the intensive care unit.

3) What do these results contribute?

The strategy of damage control surgery for esophageal injuries should always be, when possible, primary repair, endoscopic nasogastric tube placement, and close postoperative care in the intensive care unit.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El objetivo del presente artículo es describir la experiencia adquirida por el grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia en el manejo del trauma de esófago de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las lesiones esofágicas deben sospecharse en todo trauma toraco-abdominal o cervical en el que el mecanismo o la trayectoria de la lesión lo sugieran. El paciente hemodinámicamente estable se debe estudiar con imágenes diagnósticas antes de la corrección quirúrgica del defecto, idealmente por medio de tomografía computarizada del cuello, tórax y abdomen con contraste endovenoso. Mientras que en el paciente hemodinámicamente inestable se debe explorar y controlar la lesión. El reparo primario es el manejo quirúrgico de elección, con la previa colocación de una sonda nasogástrica y el seguimiento postoperatorio estricto en la unidad de cuidado intensivo.

3¿Qué aportan estos resultados?

La estrategia de control de daños del manejo de las lesiones esofágicas debe ser, siempre que sea posible, el reparo primario, la colocación de una sonda nasogástrica guiada por endoscopia y el seguimiento postoperatorio estrecho en la unidad de cuidados intensivos.