Answer to the Letter to the Editor Regarding the Article "Radiological Evaluation of Postoperative Alignment in Total Knee Arthroplasty".

We thank you for the considerations made to our article through a letter to the editor presented by colleagues regarding the article “Radiographic Evaluation of Postoperative Alignment in Total Knee Arthroplasty” – Rev Bras Ortop 2021 ( ) (efirst). 1 In our article, we tried to demonstrate the greater accuracy of panoramic radiographs of the lower limbs (long) in relation to short radiographs of the knee in the measurement of the mechanical axis of the lower limb after total knee arthroplasty (TKA). We considered valid the observation about the time of performance of the radiography and the fact that a possible attitude in flexo and external rotation could lead to a positioning bias. The fact that long radiographs are performed in bipodal support when patients are still hospitalized in our hospital occurs at a time when analgesia is adequate, reducing the intensity of the pain. We routinely perform saphenous nerve block in the adductor canal with sonographic control, which enables knee analgesia without motor loss of the quadriceps. 2 Thus, the patients are able to start the support early, which accelerates their postoperative rehabilitation and decreases the possibility of difficulty being in the position of orthostasis and, therefore, performing the examination.

It is worth mentioning that all short radiographs used in the evaluation were obtained directly from the panoramic radiography itself, as stated in the section of materials and methods of our article, precisely to avoid the influence of possible rotations in the performance of new radiographs. 3 Thus, the comparative analysis performed decreased the chance of bias in relation to positioning, even if it did not totally exclude it. In addition, we consider the suggestion of colleagues to be valid to be investigated in a future study, comparing the analysis of long radiographs in the immediate postoperative period and six weeks later, in order to evaluate possible interferences of immediate postoperative situations. We remember that Abu-Rajab et al. 3 do not recommend x-rays in six weeks, but do perform them as a routine currently. So, the study proposal is valid.

Although the anatomical axis is the only axis that is actually reproducible on short radiography, Felson et al. 4 showed that the agreement between the measurement of the anatomical axis on short knee radiography and the measurement of the mechanical axis on long radiography is only moderate. In another study, by the Muticenter Osteoarthritis Group, 5 the authors concluded that there are significant limitations to the use of the anatomical axis to predict the alignment of the lower limbs, especially when an accurate measurement of the mechanical alignment is necessary. We used as reference other published studies that applied this methodology to try to predict the measurement points of the mechanical axis. 3 Thus, it was possible to compare their results with those obtained by our group. Then, we reproduce a methodology already widely presented in the literature and used in several studies.

We consider that the suggestion about the postoperative time to perform panoramic radiography may be the object of a future study, as a way of comparing the results obtained by different observers in the highlighted period. Regarding the use of the tibiofemoral anatomical axis in the postoperative period of TKA, we recall that the literature is conflicting in relation to the use of this measure; therefore, we chose to follow the methodology of studies previously performed in order to obtain comparative results.

Agradecemos pelas considerações feitas ao nosso artigo por meio de carta ao editor apresentada pelos colegas referente ao trabalho “Avaliação radiográfica do alinhamento pós-operatório na artroplastia total de joelho” – Rev Bras Ortop 2021 ( ) (efirst). 1 Em nosso artigo, procuramos demonstrar a maior acurácia das radiografias panorâmicas de membros inferiores (longas) em relação às radiografias curtas do joelho na medida do eixo mecânico do membro inferior após a artroplastia total de joelho (ATJ). Consideramos válida a observação sobre o tempo da realização da radiografia e o fato de que uma possível atitude em flexo e rotação externa poderia levar a um viés de posicionamento. O fato de se realizar radiografias longas em apoio bipodal quando os pacientes ainda estão internados em nosso hospital ocorre em um momento em que a analgesia se encontra adequada, reduzindo a intensidade de dor. Nós rotineiramente realizamos o bloqueio do nervo safeno no canal adutor com controle ecográfico, o que permite a analgesia do joelho sem perda motora do quadríceps. 2 Desta forma, o paciente consegue iniciar o apoio precocemente, o que acelera a sua reabilitação pós-operatória e diminui a possibilidade de prejuízo para ficar na posição de ortostase e, portanto, para execução do exame.

Cabe destacar que todas as radiografias curtas utilizadas na avaliação foram obtidas diretamente da própria radiografia panorâmica, conforme consta na seção de materiais e métodos de nosso artigo, justamente para evitar a influência de possíveis rotações na realização de novas radiografias. 3 Desta forma, a análise comparativa realizada diminuiu a chance de viés em relação ao posicionamento, mesmo que não o tenha excluído totalmente. Além disso, consideramos a sugestão dos colegas válida, inclusive, para ser investigada em um futuro estudo, comparando a análise das radiografias longas no pós-operatório imediato e seis semanas após, de forma a se avaliar possíveis interferências de situações pós-operatórias imediatas. Lembramos que Abu-Rajab et al. 3 não preconizam fazer as radiografias em seis semanas, mas as realizam como rotina neste tempo. Então, a proposta do estudo é válida.

Apesar de o eixo anatômico ser o único eixo reprodutível de fato na radiografia curta, Felson et al. 4 mostraram que a concordância entre a aferição do eixo anatômico na radiografia curta de joelho e a medida do eixo mecânico na radiografia longa é apenas moderada. Em um outro trabalho, do Muticenter Osteoarthritis Group, 5 os autores concluíram que existem limitações significativas ao uso do eixo anatômico para prever o alinhamento dos membros inferiores, principalmente quando uma medição precisa do alinhamento mecânico se faz necessária. Utilizamos como referência outros trabalhos publicados que aplicaram essa metodologia para tentar predizer os pontos de aferição do eixo mecânico. 3 Dessa forma, foi possível comparar seus resultados com aqueles obtidos pelo nosso grupo. Então, reproduzimos uma metodologia já amplamente apresentada na literatura e utilizada em diversos trabalhos.

Consideramos que a sugestão acerca do tempo pós-operatório para se realizar a radiografia panorâmica pode ser objeto de um futuro estudo, como forma de comparar os resultados obtidos por diferentes observadores no período destacado. Em se tratando da utilização do eixo anatômico tibiofemoral no pós-operatório de ATJ, lembramos que a literatura é conflituosa em relação à utilização dessa medida; por isso, optamos por seguir a metodologia de estudos realizados previamente para podermos obter resultados comparativos.