Acromioclavicular, Coracoclavicular and Medial Coracoclavicular Ligaments Assessment in Acromioclavicular Dislocation.

Objective  To study the anatomy of the medial coracoclavicular ligament and assess the contribution of the acromioclavicular, coracoclavicular and medial coracoclavicular ligaments to the stability of the acromioclavicular joint. Methods  Twenty-six shoulders from 16 fresh cadavers were dissected after placement in dorsal recumbency with a 15-cm cushion between the shoulder blades. An extended deltopectoral approach was performed proximally and medially, followed by plane dissection and ligament identification. The acromioclavicular and coracoclavicular distances were measured using points previously marked with a millimeter caliper. Six of these specimens were submitted to a biomechanical study. The acromioclavicular ligament, the coracoclavicular ligament and the medial coracoclavicular ligament were sectioned sequentially, and a cephalic force of 20 N was applied to the lateral clavicle. The acromioclavicular and coracoclavicular distances were measured in each of the ligament section stages. Results  The right medial coracoclavicular ligament presented, on average, 48.9 mm in length and 18.3 mm in width. On the left side, its mean length was 48.65 mm, with a mean width of 17.3 mm. Acromioclavicular, coracoclavicular and medial coracoclavicular ligament section resulted in a statistically significant increase in the coracoclavicular distance and posterior scapular displacement. Conclusion  The medial coracoclavicular ligament is a true ligamentous structure found in all dissected shoulders. Our results showed that the scapular protraction relaxed the medial coracoclavicular ligament, while scapular retraction tensioned it; in addition, our findings demonstrate that this ligament contributes to the vertical and horizontal stability of the acromioclavicular joint. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The literature on the anatomy and ligamentous biomechanics of the acromioclavicular (AC) joint is very rich. Countless studies discuss different types of treatment for traumatic AC joint injuries and the open and arthroscopic surgical approaches to the acromioclavicular and lateral coracoclavicular (conoid and trapezoid) ligaments. However, there are few papers regarding the ligamentous anatomy medial to the coracoid process, notably the medial coracoclavicular ligament (LCCM) and its role in acromioclavicular dislocation, as this anatomical study.

Described as a “bicorne ligament” for presenting two main fascicles by Leopoldo Caldani in 1802, 1 LCCM was once considered a thickened part of the clavipectoral fascia 2 or a coracocostal ligament; 3 its own existence was questioned. 4 5 6 7 8

LCCM forms a strip of pearly-yellow fibers arising from the medial border of the coracoid process as two fascicles (an anterior and a posterior fascicles) which merge to form the ligamentous body attached to the medial portion of the clavicle. 2 9 10 There are divergences regarding its attachment. Some authors 11 12 13 divide it into two fascicles (a superior fascicle on the anterior border of the clavicle and a lower fascicle on the sternal border of the first rib). 10 Other authors believe its attachment is at the anterior border of the clavicle and divided into three expansions (superior, inferior, and medial expansions).

Recently, LCCM features have been described in magnetic resonance images. 14

This work studied LCCM anatomy to assess its function and contribution to the stability of the acromioclavicular joint in cases of injury.

Materials and Methods

This study was approved by the Research Ethics Committee of our institution (CAAE number 12358919.0.00005463) and performed at the coroner's office from São Paulo, SP (Serviço de Verificação de Óbitos, SVO) from Universidade de São Paulo (USP), Brazil.

Twenty-six shoulders from 16 fresh adult cadavers with no scars or previous deformities were dissected. All dissections were performed by the same group of researchers, consisting of orthopedic specialized in shoulder surgery, and carried out in a standardized way, with the cadaver in dorsal recumbency with a 15-cm cushion at the interscapular region. Dissection started with an extended, proximal deltopectoral approach in “L” shape, following horizontally towards the clavicular sternum joint ( Figure 1 –Approach).

Fig. 1

Extended deltopectoral approach.

Dissection was performed in planes. The deltoid and pectoralis major muscles were removed from the anterior aspect of the clavicle, and the LCCM was identified from its attachment to the coracoid process to its attachment to the medial end of the clavicle; its length and width were measured with a millimeter caliper ( Figures 2 and 3 ). Scapular retraction and protraction movements were performed, observing the effect on ligament tension. The acromioclavicular, trapezoid, conoid, and medial coracoclavicular ligaments were sectioned sequentially, and the displacement of the acromioclavicular joint was observed both in cephalic and anteroposterior directions ( Figure 4 ).

Fig. 2

Dissection, structures identification and medial coracoclavicular ligament (LCCM) measurement; ACL, coracoacromial ligament; C, coracoid; CT, joint tendon; Pm, pectoralis minor; LCCL, lateral coracoclavicular ligaments; AS, anterosuperior band; PI, posteroinferior band.

Fig. 3

Dissection, structures identification and medial coracoclavicular ligament (LCCM) measurement; ACL, coracoacromial ligament; C, coracoid; CT, joint tendon; Pm, pectoralis minor; LCCL, lateral coracoclavicular ligaments; AS, anterosuperior band; PI, posteroinferior band.

Fig. 4

Dissection and structures identification. Clav, Clavicle; A, acromion; LCCM, medial coracoclavicular ligament; ACL, coracoacromial ligament; C, coracoid; CT, joint tendon; Pm, pectoralis minor.

At first, an anatomical study was carried out on 20 shoulders of ten cadavers to assess LCCM morphology. Next, a biomechanical study was carried out with six shoulders from six cadavers, which ligaments were sectioned sequentially. The clavicle was submitted to a cephalic traction with a constant force of 20 N, applied at 1 cm from the distal edge and measured with a dynamometer. Newton and kgF units were considered equivalent. Three anatomical points were marked (A, B, C); point A was located 1 cm from the most medial point of the acromion; point B was 1 cm from the most lateral point of the clavicle; and point C was on the lateral edge of the coracoid process. AC joint was dissected, and its intrinsic ligaments were sectioned for the first time, followed by the sequential sectioning of the trapezoid and conoid ligaments and LCCM. At each step, a uniform 20 N traction force was applied to the lateral end of the clavicle. In addition, the vertical and horizontal distance between the acromion and the clavicle (from the upper edge of the acromion to the upper edge of the distal clavicle), the vertical distance between the coracoid process and the clavicle (coracoclavicular space), and the distance between the acromion and the clavicle was measured after each section, as described by Moya et al. 15

Data was presented as mean and standard deviation values, and descriptively analyzed. Differences in variances were determined using analysis of variance (ANOVA) with repeated measures. Results were considered statistically significant when p value was less than 0.05 considering alternative two-tailed hypotheses. Collected information formed a database developed in Excel ® for Windows and the statistical analysis was performed using SPSS ® 16.0 software.

Results

LCCM was identified and measured in all dissected shoulders. On the right shoulder, LCCM presented, on average, 48.9 mm in length (ranging from 46 to 53 mm) and 18.3 mm in width (ranging from 17 to 20 mm). On the left shoulder, LCCM had, an average length of 48.65 mm (ranging from 45.5 to 52.5 mm) and an average width of 17.3 mm (ranging from 16 to 18 mm). Table 1 shows results from the statistical analysis.

Table 1

Medial coracoclavicular ligament measurements

	Mean	Standard deviation	Variance
Length, right side	48.90 mm	2.438	5.933
Length, left side	48.65 mm	2.7262	7.432
Width, right side	18.30 mm	0.949	0.900
Width, left side	17.30 mm	0.949	0.900

LCCM was divided into three segments: origin, body, and attachment. This ligament originates at the medial border of the coracoid process, medial and posterior to the pectoralis minor muscle attachment and distal to the origin of the conoid and trapezoid ligaments. LCCM bifurcates in its origin, forming two fascicles, an anterior and a posterior one, which merge to form the ligamentous body; this ligamentous body has pearly yellow color and fibroelastic consistency, and runs anteriorly to the subclavian muscle. Its attachment is located at the anteroinferior border of the medial clavicle, at a topography that hinders its isolation due to the large amount of aponeurosis.

Scapular protraction relaxed the LCCM, whereas scapular retraction tensioned it.

Six specimens were submitted to the sequential sectioning of the acromioclavicular, trapezoid, conoid and medial coracoclavicular ligaments. An upper displacement of the AC joint and posterior scapula was observed. A 20 N cephalic force was applied to the lateral clavicle using a portable analog dynamometer, and the distance from the AC, the coracoclavicular space and their variations were recorded. The anteroposterior movement of the clavicle following LCCM section was also evaluated. All (100%) cadavers were males. The right side was evaluated in 66.7% of the cases. The mean body mass index (BMI) was 23.8, with a standard deviation of 5.6, ranging from 12.5 to 32.0. Mean age was 67 years old, with a standard deviation of 9.5, ranging from 58 to 84 years old ( Table 2 ).

Table 2

Measures found during assessment

Cadaver	Height	Age	Side	Acromioclavicular Distance				Acromion- Posterior Clavicle Distance				Coracoid-Clavicular Distance
				1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
1	1.85	68	Right	0.8	1.6	2.5	3.0	2.0	2.9	3.1	3.2	3.4	4.0	5.2	5.7
2	1.75	70	Right	0.6	1.4	3.0	3.4	2.2	2.3	3.8	4.5	3.0	3.5	4.8	5.5
3	1.65	64.	Right	0.9	1.4	2.2	2.7	2.2	2.5	2.7	3.5	3.3	3.8	4.5	5.0
4	1.87	58	Right	0.6	1.7	2.6	2.9	2.8	4.0	4.5	4.6	3.3	4.3	5.3	5.5
5	1.53	59	Left	1.0	2.1	3.2	3.9	1.8	2.5	3.9	4.3	3.5	4.0	5.0	5.8
6	1.70	84	Left	0.2	1.2	2.1	2.2	3.6	5.1	5.1	5.2	2.8	4.0	5.0	5.4

1, No injury; 2, acromioclavicular injury; 3, coracoclavicular injury; 4, medial coracoclavicular ligament injury.

Superior displacement was assessed using the AB (acromion-clavicle) and BC (coracoid-clavicle) distances; posterior displacement was determined using the posterior AB (acromion-clavicle) distance. When measuring clavicular displacement at the superior AB point, posterior AB point and BC point at four different moments (with no injury to the acromioclavicular [AC] and coracoclavicular [CC] ligaments), AC injury, AC + CC injuries, and AC + CC + LCCM injuries ( Figures 5 and 6 ), a statistically significant increase was observed in all points, as shown in Table 3 .

Fig. 5

Points A, B and C.

Fig. 6

Traction (20 N) after ligament section.

Table 3

Mean distance between points and standard deviation

	No Injury	AC Injury	CC Injury	LCCM Injury	p value
	Mean ± SD	Mean ± SD	Mean ± SD	Mean ± SD
AB Distance	0.7 ± 0.3	1.6 ± 0.3	2.6 ± 0.4	3.0 ± 0.6	<0.001
Posterior AB Distance	2.4 ± 0.7	3.2 ± 1.1	3.9 ± 0.9	4.2 ± 0.7	0.009
BC Distance	3.2 ± 0.3	3.9 ± 0.3	5.0 ± 0.3	5.5 ± 0.3	<0.001

AC, Acromioclavicular; CC, coracoclavicular; LCCM, medial coracoclavicular ligament; SD, standard deviation.

Mean acromion-clavicle (AB) distance went from 0.7 cm with no injury to 3.0 cm after sectioning all ligaments, including LCCM. Mean coracoid-clavicle (BC) distance increased from 3.2 cm with no injury to 5.5 cm after sectioning all ligaments, with p <0.001.

Ligament section resulted in a posterior scapular deviation that was exacerbated after LCCM section.

Discussion

LCCM, also called Henle's anterior coracoclavicular ligament and Soulié's horizontal coracoclavicular ligament 1 10 12 13 14 is a matter of controversy; some authors even failure to mention it in the coracoid ligament anatomy. 16 Klassen et al. 8 did not find it in their dissections; Rouvière 2 , Vallois and Thomas 13 did not consider it a structure of its own, but a thickening of adjacent structures, i.e., a cord from the clavipectoral fascia. 17 For Terra et al., 18 LCCM is an anatomical variation of the conoid ligament.

Poitevin et al. 10 described the presence of LCCM in 100% of the studied shoulders (15 adults and eight fetuses). These authors reported the LCCM as originating in the coracoid process, divided into two fascicles, and attaching itself at the medial clavicle, where it is divided into three expansions (superior, lower, and medial expansions).

In addition, the LCCM was studied using magnetic resonance imaging and viewed in its complete extension, from its origin at the coracoid process to its attachment to the medial clavicle, and its anatomical features were described. 14

Stimec et al. 12 described the ligament from the dissection of a 92-year-old female cadaver specimen. The authors resected the ligament for measurement and histological analysis. They confirmed its ligament nature, its structure, and arrangement of collagen fibers, which are paired and surrounded by a thin layer of a richly vascularized connective tissue, similar to the conoid ligament.

Starting our studies in LCCM, we noted that the current literature is scarce, and that Poitevin et al., 10 Moya et al. 15 and Azulay et al. 14 papers reported recent studies. We tried to use a similar methodology to confront our results, and then discuss them to agree and/or disagree with their conclusions. We described absolute values of ligament lengths which were similar to those found by other authors in their dissections.

We found the LCCM in all our dissections, bilaterally, as described by other authors. Its attachment to the medial clavicle is located at the anteroinferior portion of the bone, but it is surrounded by aponeuroses that can be confused with ligamentous branches or expansions. In addition, it was observed that the LCCM has intimate contact with the subclavian muscle, a finding that could lead to the conclusion that it would be the result of a scapulothoracic muscle metaplasia, as described by Luk et al. 19 However, we dismiss this hypothesis because this ligament has been described in dissected human fetuses. 10 Moya et al. 15 suggest that the LCCM is a constant structure with mechanical ligamentous features that can act as the last restriction of the coracoclavicular space both in the cephalic and posterior direction, preventing further displacement in the absence of the lateral coracoclavicular ligaments.

Since this study was carried out at SVO on fresh cadavers and not on anatomical pieces as Moya et al., 15 we opted to position the cadaver in dorsal recumbency with a 15-cm cushion at the interscapular region to free the shoulder and keep it away to the dissection table. This allows for a better evaluation of the involved joints after progressive ligament section.

This study revealed that LCCM is relaxed during ipsilateral scapular protraction and it is tensioned during scapular retraction, raising the hypothesis that LCCM functions as a secondary horizontal stabilizer of the AC joint. This hypothesis reinforces the observation that, after sequential sectioning of AC, trapezoid and conoid ligaments, and keeping the interscapular cushion to suspend the shoulders, LCCM excision at its origin at the coracoid process promotes a statistically significant increase in AC distance.

We also found that, when sectioning all ligaments that join the scapula to the clavicle, the upper limb is totally subject to gravitational forces, i.e., the scapula is inferior to the clavicle, creating an image similar of a patient in orthostasis with Rockwood stage 5 AC dislocation. 16 As such, we assume that LCCM lesion occurs in stages 4 and 5 of the Rockwood classification for AC dislocations.

We understand that the knowledge of the ligament structures medial to the coracoid process can contribute to the understanding of traumatic AC injuries; in addition, it can be of great value to surgical approaches requiring dissection of the soft tissues inserted in the coracoid process, such as muscle transfers, Bristow and Latarjet procedures and decompression in thoracic outlet syndrome.

LCCM existence as an anatomical structure is well established. However, we believe that new biomechanical and imaging studies may further clarify its stabilizing function at the AC joint.

A limitation of our study is the use of cadavers with an elevation of only 15 degrees. It would be ideal to have a greater body flexion for a better evaluation of the AC joint aided by gravitational force and orthostasis. Another limitation is the small number of specimens. However, our findings are important to understand the structures involved in AC dislocation and the role of LCCM in AC joint stability. Further studies are required to clinically assess the importance of this ligament, correlating clinical, radiographic, and magnetic resonance imaging data.

Conclusion

LCCM is a true ligament structure present in all dissected shoulders. It is relaxed with the scapula in protraction and tensioned under scapular retraction. LCCM contributes to the vertical and horizontal stability of the AC joint.

Introdução

A literatura sobre a anatomia e a biomecânica ligamentar da articulação acromioclavicular (AC) é muito rica e há inúmeros trabalhos que discutem os diversos tipos de tratamento das lesões traumáticas desta articulação, suas abordagens cirúrgicas abertas e artroscópicas, considerando-se os ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares laterais (conoide e trapezoide). No entanto, raros são os artigos que discutem a anatomia ligamentar medial ao processo coracoide, notadamente do ligamento coracoclavicular medial (LCCM) e a importância desse ligamento na luxação acromioclavicular, como neste estudo anatômico.

Descrito como “Ligamento Bicorne” por apresentar dois fascículos principais em 1802 por Leopoldo Caldani, 1 o LCCM também já foi considerado um espessamento da fáscia clavipeitoral, 2 um ligamento coracocostal 3 e até mesmo já teve a sua existência negada. 4 5 6 7 8

O LCCM forma uma faixa de fibras de cor amarelo perolada que se origina da borda medial do processo coracoide por meio de dois fascículos (anterior e posterior), os quais se fundem para formar o corpo ligamentar e insere-se na porção medial da clavícula. 2 9 10 Existem algumas divergências em relação à sua inserção. Alguns autores 11 12 13 dividem-na em dois fascículos (superior, na borda anterior da clavícula e inferior, na borda esternal da primeira costela). 10 Para outros autores, a sua inserção ocorre na borda anterior da clavícula, dividida em três expansões (superior, inferior e medial).

Recentemente foram descritas as características do LCCM em imagens de Ressonância Nuclear Magnética. 14

Estudamos a anatomia do LCCM com o objetivo de avaliar a sua função e verificar a sua contribuição na estabilidade da articulação acromioclavicular nos casos de lesão da mesma.

Material e métodos

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição (número CAAE: 12358919.0.0000.5463, e realizado no Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC) da Universidade de São Paulo (USP).

Dissecaram-se 26 ombros de 16 cadáveres frescos adultos sem cicatrizes ou deformidades prévias. Todas as dissecções foram feitas pelo mesmo grupo de pesquisadores, ortopedistas especialistas em cirurgia do ombro e de forma padronizada, com o cadáver na posição de decúbito dorsal horizontal com um coxim de 15 cm de altura na região interescapular. Iniciou-se a dissecção com uma via deltopeitoral estendida proximal e em “L”, seguindo horizontalmente na direção da articulação esterno clavicular ( Figura 1 - Via).

Fig. 1

Via deltopeitoral estendida.

Realizou-se dissecção por planos, desinseriram-se os músculos deltoide e peitoral maior da face anterior da clavícula e identificou-se o ligamento coracoclavicular medial desde a sua inserção no processo coracoide até sua inserção na extremidade medial da clavícula; e mediram-se seu comprimento e sua largura com paquímetro milimetrado ( Figuras 2 e 3 ). Realizaram-se os movimentos de retração e de protração da escápula observando- se o efeito na tensão do ligamento. Seccionaram-se, nesta ordem, os ligamentos acromioclaviculares, trapezóide, conóide e o ligamento coracoclavicular medial e observando-se o deslocamento da articulação acromioclavicular tanto no sentido cefálico quanto no anteroposterior ( Figura 4 ).

Fig. 2

Dissecção, identificação das estruturas e medição do LCCM (Ligamento coracoclavicular medial); LCA: ligamento coracoacromial; C: coracóide; TC: tendão conjunto; Pm: peitoral menor; LCCL: ligamentos coracoclaviculares laterais; AS: banda anterossuperior; PI: banda posteroinferior.

Fig. 3

Dissecção, identificação das estruturas e medição do LCCM (Ligamento coracoclavicular medial); LCA: ligamento coracoacromial; C: coracóide; TC: tendão conjunto; Pm: peitoral menor; LCCL: ligamentos coracoclaviculares laterais; AS: banda anterossuperior; PI: banda posteroinferior.

Fig. 4

Dissecção e identificação das estruturas. Clav: clavícula; A: acrômio; LCCM: Ligamento coracoclavicular medial; LCA: ligamento coracoacromial; C: coracóide; TC: tendão conjunto; Pm: peitoral menor.

Na primeira parte do trabalho foi realizado um estudo anatômico em 20 ombros de 10 cadáveres para avaliação da morfologia ligamentar do LCCM. Já na segunda parte foi realizado um estudo biomecânico com seis ombros de seis cadáveres, onde foi realizado o seccionamento sequencial dos ligamentos em seis ombros, através da tração cefálica da clavícula, com força de tração constante de 20 N, aplicada a 1 cm da borda distal e medida por dinamômetro. A unidade kgF é considerada equivalente à unidade Newton. Foram marcados 3 pontos anatómicos (A,B,C) sendo o ponto A localizado a 1cm do ponto mais medial do acrômio; o ponto B sendo 1cm do ponto mais lateral da clavícula e o ponto C localizado na borda lateral do processo coracoide. A dissecção da articulação AC e a transecção de seus ligamentos intrínsecos foram realizadas pela primeira vez; depois, uma secção sequencial dos ligamentos trapezoide e conoide seguidos pelo LCCM. A cada passo, foi aplicada uma força de tração uniforme 20 N na extremidade lateral da clavícula, a distância vertical e horizontal entre o acrômio e a clavícula (da borda superior do acrômio até a borda superior da clavícula distal) e a distância vertical entre o coracoide e a clavícula (espaço coracoclavicular) e entre o acrômio e a clavícula foi medida após cada corte, conforme descrito por Moya et al. 15

Foi realizada análise descritiva dos dados, apresentadas através de média e desvio padrão. As diferenças das variâncias foram verificadas por meio da Análise da Variância (ANOVA) com medidas repetidas. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos aqueles cujo valor de p foi inferior a 0,05, sempre considerando hipóteses alternativas bicaudais. As informações coletadas formaram um banco de dados desenvolvido no programa Excel® for Windows e a análise estatística foi realizada através do software SPSS® 16.0.

Resultados

O ligamento coracoclavicular medial foi identificado e mensurado em todos os ombros dissecados. No ombro direito, encontramos uma média de comprimento de 48,9mm (variando de 46 a 53mm) e uma média de largura de 18,3mm (variando de 17 a 20mm). No ombro esquerdo encontramos uma média de comprimento de 48,65mm (variando de 45,5 a 52,5mm) e uma média de largura de 17,3mm (variando de 16 a 18mm). O resultado da análise estatística está descrito na Tabela 1 .

Tabela 1

Resultado das medidas do LCCM

	Média	Desvio Padrão	Variância
Comprimento LCCMedial D	48,90mm	2,438	5,933
Comprimento LCCMedial E	48,65mm	2,7262	7,432
Largura LCCMedial D	18,30mm	0,949	0,900
Largura LCCMedial E	17,30mm	0,949	0,900

Dividiu-se o LCCM em três segmentos: origem, corpo e inserção. A origem deste ligamento situa-se na borda medial do processo coracoide, medial e posterior à inserção do músculo peitoral menor e distal à origem dos ligamentos conoide e trapezoide. O LCCM é bifurcado em sua origem e possui dois fascículos, um anterior e outro posterior, os quais se fundem para formar o corpo ligamentar, de cor amarelo perolada e consistência fibro-elástica, que corre anteriormente ao músculo subclávio. A sua inserção situa-se na borda ântero-inferior da clavícula medial, em uma topografia que, devido à grande quantidade de aponeurose, dificulta o seu isolamento.

Durante o movimento de protração da escápula houve o relaxamento do LCCM e durante o movimento de retração das escápulas ocorreu o tensionamento deste ligamento.

Em seis dessas amostras, seccionaram-se, nesta ordem, os ligamentos acromioclaviculares, trapezoide, conoide e o LCCM, observando-se o deslocamento superior da articulação acromioclavicular e posteriorização da escápula. Uma força cefálica de 20 N foi aplicada na clavícula lateral com o uso dinamômetro analógico portátil, registrando a distância da AC e o espaço coracoclavicular e sua variação. Avaliamos também o movimento anteroposterior da clavícula seguindo a seção MCCL. Todos do sexo masculino (100%). O lado direito foi observado em 66,7% dos casos. O IMC médio foi de 23,8, com desvio padrão de 5,6, variando entre 12,5 e 32,0. A média de idade encontrada foi de 67 anos, com desvio padrão de 9,5, variando entre 58 e 84 anos ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Lista das medidas encontradas nos cadáveres avaliados

Cad	Altura	Idade	Lado	Distancia Acromio Clavicular				Distancia Acromio Clavicula Posterior				Distancia Coracoide Clavicula
				1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
1	1,85	68.	D	0,8	1,6	2,5	3,0	2,0	2,9	3,1	3,2	3,4	4,0	5,2	5,7
2	1,75	70.	D	0,6	1,4	3,0	3,4	2,2	2,3	3,8	4,5	3,0	3,5	4,8	5,5
3	1,65	64.	D	0,9	1,4	2,2	2,7	2,2	2,5	2,7	3,5	3,3	3,8	4,5	5,0
4	1,87	58.	D	0,6	1,7	2,6	2,9	2,8	4,0	4,5	4,6	3,3	4,3	5,3	5,5
5	1,53	59.	E	1,0	2,1	3,2	3,9	1,8	2,5	3,9	4,3	3,5	4,0	5,0	5,8
6	1,70	84.	E	0,2	1,2	2,1	2,2	3,6	5,1	5,1	5,2	2,8	4,0	5,0	5,4

Legenda: Cad- cadaver; 1- sem lesao; 2- Lesao AC; 3- Lesao CC; 4-Lesao CCM.

Avaliamos o deslocamento superior através das distancias AB (acrômio-clavicula) e BC (coracoide-clavícula); deslocamento posterior através da distancia AB (acrômio-clavicula) posterior. Ao medir o deslocamento da clavícula no ponto AB superior, no ponto AB posterior e no ponto BC em quatro momentos distintos (sem lesão dos ligamentos acromioclaviculares [AC] e coracoclaviculares [CC]), lesão AC, lesão AC + CC e lesão AC + CC + LCCM ( Figuras 5 e 6 ), observou-se, em todos os pontos de medicação, um aumento significativo do deslocamento, com significância estatística, conforme Tabela 3 abaixo:

Fig. 5

Pontos A,B e C demarcados.

Fig. 6

Realização de tração de 20N após secção dos ligamentos.

Tabela 3

Média das distâncias dos pontos e desvio padrão

	Sem Lesao	Lesao AC	Lesao CC	Lesao CCM	p
	Media ± DP	Media ± DP	Media ± DP	Media ± DP
Distancia AB	0,7 ± 0,3	1,6 ± 0,3	2,6 ± 0,4	3,0 ± 0,6	<0,001
Distancia AB Post	2,4 ± 0,7	3,2 ± 1,1	3,9 ± 0,9	4,2 ± 0,7	0,009
Distancia BC	3,2 ± 0,3	3,9 ± 0,3	5,0 ± 0,3	5,5 ± 0,3	<0,001

A distância média acrômio-clavícula (AB) passou de 0,7cm sem lesão a 3,0cm após secção de todos os ligamentos inclusive LCCM. Já a distância coracoide-clavícula (BC) média passou de 3,2cm sem lesão para 5,5cm com toda secção ligamentar, com p < 0,001.

Com a secção ligamentar observamos um desvio posterior da escápula que se exacerbou após secção do LCCM.

Discussão

O ligamento coracoclavicular medial, também denominado ligamento coracoclavicular anterior de Henle e ligamento coracoclavicular horizontal de Soulié 1 10 12 13 14 é motivo de controvérsias e há até autores que não o citam na anatomia ligamentar do coracoide. 16 Klassen et al. 8 não o encontraram nas suas dissecções; Rouvière 2 ; Vallois e Thomas 13 não o consideraram uma estrutura própria, mas um espessamento de estruturas vizinhas, isto é, um cordão da fáscia clavipeitoral. 17 Terra et al. 18 descrevem o ligamento coracoclavicular medial como uma variação anatômica do ligamento conoide.

Poitevin et al., 10 descreveram a presença do LCCM em cem por cento dos ombros estudados (15 adultos e 8 fetos). Para estes autores o LCCM tem sua origem no processo coracoide, dividido em dois fascículos e sua inserção na clavícula medial, dividida em três expansões (superior, inferior e medial).

O LCCM também já foi objeto de estudo por imagem de ressonância magnética e visibilizado em toda sua extensão, desde a sua origem no processo coracoide até a sua inserção na clavícula medial, com a descrição imaginológica de suas características anatômicas. 14

Stimec et al. 12 descreveram o ligamento a partir da dissecção de um espécime de cadáver do sexo feminino de 92 anos de idade. Os autores ressecaram o ligamento para sua mensuração e análise histológica e confirmaram a sua natureza ligamentar, a sua estrutura e a disposição das fibras colágenas, pareadas e rodeadas por uma fina camada de tecido conjuntivo rico em vascularização, à semelhança do ligamento conoide.

Ao iniciarmos os nossos estudos do LCCM verificamos existir pouquíssima literatura atual e que Poitevin et al., 10 Moyá et al. 15 e Azulay et al. 14 apresentavam estudos recentes. Procuramos utilizar metodologia semelhante pois assim poderíamos confrontar nossos resultados, discutir, concordar e ou discordar de suas conclusões. Em nossas descrições os valores absolutos encontrados para aferição do comprimento ligamentar foi semelhante ao encontrado por outros autores em suas dissecções.

Em nosso estudo, o LCCM foi encontrado em todas as dissecções, de forma bilateralmente, assim como descrito por outros autores. Observou- se que a sua inserção na clavícula medial se situa na porção ântero-inferior deste osso, porém é cercada de aponeuroses que podem ser confundidas com ramificações ou expansões deste ligamento. Observou-se ainda que este apresenta íntimo contato com o músculo subclávio, achado que poderia levar à conclusão de que seria resultado de uma metaplasia muscular escápulo-torácica, tal como descrito por Luk et al. 19 No entanto, descartamos esta hipótese posto que este ligamento foi descrito em dissecções de fetos humanos. 10 Moya et al. 15 sugerem que o LCCM é uma estrutura constante com características mecânicas de um ligamento que pode atuar como a última restrição do espaço coracoclavicular tanto em direção cefálica quanto posterior, impedindo um deslocamento adicional na ausência dos ligamentos coracoclaviculares laterais.

Como o estudo é realizado no Serviço de Verificação de Óbitos da Capital em cadáveres frescos e não em peças anatômicas como Moya et al. 15 optamos por posicionar o cadáver na posição de decúbito dorsal horizontal com um coxim de 15 cm de altura na região interescapular pois nesta posição o ombro esta livre e não mantem contato com a mesa de dissecção com isso tem-se uma melhor avaliação das articulações envolvidas após secção ligamentar progressiva.

Observou-se neste estudo o relaxamento do LCCM durante a protração escapular ipsilateral e o tensionamento deste ligamento durante a retração escapular, levando-nos a levantar a hipótese de que o LCCM apresenta uma função de um estabilizador horizontal secundário da articulação acromioclavicular. Reforça esta hipótese a observação de que, após a secção, nesta ordem, dos ligamentos acromioclaviculares, trapezoide e conoide, e mantendo o cadáver com um coxim interescapular e os ombros suspensos, a excisão do LCCM na sua origem no processo coracoide promove um aumento significativo da distância acromioclavicular, com significância estatística.

Constatamos também que ao seccionar todos os ligamentos que unem a escápula a clavícula o membro superior fica totalmente sujeito as forças gravitacionais, isto é, a escápula inferioriza em relação a clavícula, criando uma imagem semelhante de um paciente em ortostase com luxação acromioclavicular estágio 5 de Rockwood. 16 Estas observações permitem-nos supor que a lesão do LCCM ocorra nos estágios 4 e 5 da classificação de Rockwood para as luxações acromioclaviculares.

Entendemos que o conhecimento das estruturas ligamentares mediais ao processo coracoide podem contribuir para o entendimento das lesões traumáticas acromioclaviculares, assim como pode ser de grande valia nas abordagens cirúrgicas que necessitem de dissecção das partes moles inseridas no processo coracoide, como as transferências musculares, as cirurgias de Bristow e Latarjet e as descompressões na síndrome do desfiladeiro torácico.

A existência do LCCM como estrutura anatômica está bem estabelecida. No entanto acreditamos que, novos estudos biomecânicos e de imagem podem esclarecer ainda mais sua função estabilizadora da articulação acromioclavicular.

Uma das deficiências ou limitação do nosso estudo é que este foi realizado em cadáveres com o dorso elevado em somente 15 graus. O ideal seria com maior flexão do corpo para melhor avaliação da articulação acromioclavicular com auxílio da força gravitacional e ortostatismo. Outra limitação é o pequeno número de espécimes. No entanto, nossos achados são importantes para o conhecimento das estruturas envolvidas na luxação acromioclavicular e a função do LCCM na estabilidade dessa articulação. São necessários estudos que avaliem clinicamente a importância desse ligamento, correlacionando o exame clinico, radiográfico e com a ressonância nuclear magnética.

Conclusão

O ligamento coracoclavicular medial é uma estrutura ligamentar verdadeira, presente em todos os ombros dissecados. Encontra-se relaxado com a escápula em protração e tenso com a escápula em retração e participa tanto da estabilidade vertical e quanto da estabilidade horizontal da articulação acromioclavicular.