Portuguese Translation and Cross-Cultural Adaption of the Banff Patella Instability Instrument.

Objective  To translate into Brazilian Portuguese and to cross-culturally adapt the Banff Questionnaire for Patellar Instability. Methods  The translation and cross-cultural adaptation followed the linguistic validation process proposed by international guidelines, which consists of six steps: translation, synthesis, back-translation, review by an expert committee, pretest, and final report presentation to the authors of the original questionnaire. Literate patients with recurrent patellar instability, older than 12 years of age, who signed the informed consent form or had it signed by a legal guardian were included in the study. Patients with neurological or systemic comorbidities were excluded from the study. Results  A total of 62 patients (18 males and 44 females) were included in the study. Discrepancies observed during the processes of translation and harmonization of the back-translations were modified with no need for reformulation. No pretest version replacements were required. Conclusion  The Banff Questionnaire for Patellar Instability has been successfully translated and cross-culturally adapted into Brazilian Portuguese, so it can be used to assess patients with patellar instability who speak this language. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Patellar instability is an important knee condition not only because of its incidence – in the United States, annual estimates are 29/100 thousand people in the general population, 1 reaching 77/100 thousand people in some risk groups – 2 but also for recurring in most patients, 1 in rates ranging from 17% to 70% in selected groups. 3 4 In addition, it essentially affects the youngest, most active members of society, with a peak incidence between the ages of 15 to 19 years, 3 resulting in an economic impact regardless of the proposed treatment method. 5

Although common during sports activities, 4 atraumatic mechanisms are reported in individuals with predisposing conditions. 6 Patellar instability is sometimes accompanied by limitations regarding recreational or sports activities, and reduced quality of life. 7 8 Since patellar instability is a multifactorial condition, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 it can be managed with several therapeutic options according to the patient's anatomical features and individual presentation. 10

The assessment of the therapeutic outcomes using clinical and radiographic criteria alone may underestimate the impact of the disease on the daily life of the patient. The health status should take into consideration the influence of the clinical condition in different daily life, work, recreation, sports and social scenarios. 11 12 The assessment instruments to address the therapeutic effectiveness and impact on the quality of life have been designed to broaden our understanding regarding health care outcomes. 13

Questionnaires such as the Kujala 14 and International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form (IDKC) 15 are already established in the literature as tools for this kind of clinical application. While the IKDC assesses a wide variety of knee conditions, the Kujala questionnaire is more specific to patellofemoral joint disorders, since it specifically documents patellofemoral pain. Even so, the daily subjective limitations experienced by these patients might not be fully understood, hindering the evaluation of the clinical interventions. 16 17

Hiemstra et al. 18 developed the Banff Questionnaire for Patellar Instability 7 18 to assesses the quality of life of these patients in terms of symptoms and functional, social, and economic activities. The present study aimed to translate and cross-culturally adapt the Banff Questionnaire into Brazilian Portuguese.

Methodology

The present study was initiated after approval by the Ethics in Research Committee under number CAAE 70103717.3.0000.5505. Data was collected from the Knee Group outpatient clinic of our institution. Literate patients with recurrent patellar instability, older than 12 years of age, who signed the informed consent form or had it signed by a legal guardian were included in the present study. Patients with neurological or systemic comorbidities were excluded from the study.

Sample size was calculated based on the number of variables analyzed, as recommended in the literature, and set at a minimum of 62 patients, that is, twice the number of questions contained in the Banff instrument. 19

In total, 62 patients with recurrent patellar instability participated in the present study. The diagnosis was established by a history of at least two episodes of patellar dislocation observed by the patient or third parties, along with the findings of the clinical examination and imaging tests, as described by Brattstroem. 20

The translation and cross-cultural adaptation of the Banff Questionnaire for Patellar Instability into Brazilian Portuguese followed the internationally accepted linguistic validation process described by Guillemin et al. 21 and modified by Beaton et al. 22 23 Linguistic validation aims to generate a translation that is both equivalent to the original text and comprehensible by the target population. The method used in the present study is described below ( Figure 1 ).

Fig. 1

Flowchart of the linguistic validation of the Brazilian Portuguese version of the banff questuionnaire. Abbreviations: VT1, translated version 1; VT2, translated version 2; VT12, translated version 12; VRT1, back-translated version 1; VRT2, back-translated version 2; VBPF, Brazilian Portuguese prefinal version; VBF, Brazilian Portuguese final version.

Translation: the translation started after obtaining the authorization to use the questionnaire by the authors of the original article, the review of the questionnaire items and organization of the material and the data collection flow, that is, the “Preparation” process. The 32 questions, instructions, answer options and other items from the original questionnaire in English were independently translated into Portuguese by 2 Brazilian orthopedic surgeons fluent in both languages, resulting in 2 translated texts (Banff VT1 and Banff VT2).

Synthesis: both versions were compared by an expert committee, resulting in “Banff Version T12” (Banff VT12).

Back translation: the Banff VT12” was back translated by two native English speakers who were also fluent in Portuguese, and blinded as to the original questionnaire and with no knowledge of the subject. The aim of this stage was to find conceptual translation errors and gross inconsistencies from the previous steps and to generate two “back-translated versions” (Banff VRT1 and Banff VRT2).

Expert committee review: a new meeting including the third and fourth translators and the same expert committee was held to search for inconsistencies and check correspondences between the back-translated texts (Banff VRT1 and Banff VRT2), the initial translation (Banff VT12), and the original questionnaire. The harmonization of discrepancies, seeking semantic, idiomatic, experiential, and conceptual equivalence between the texts, resulted in a “Banff Brazilian Prefinal Version” (in Portuguese, “Banff Versão Brasileira Pré-Final”, VBPF). This text consolidated all information produced so far in an easily understandable instrument used at the pretest with the sample from the study.

Pretest: this step was carried out at the Knee Group's outpatient clinic at Hospital São Paulo, Orthopedics and Traumatology Department, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), using the “Banff VBPF” and a probing technique: 21 after the application of the questionnaire, each patient was individually surveyed for clarity, understanding and acceptability of each item from the instrument. Doubts or suggestions would require an item reformulation to be discussed with the committee; otherwise, we would proceed to the last step.

Presentation of the final version to the authors of the original questionnaire: reports prepared during all steps of the process were submitted along with discrepancies and the committee consensus on each Banff VBPF item. The main author of the original questionnaire approved this version with no suggestions or changes. The Banff VBPF was then renamed “Banff Brazilian Final Version” (in Portuguese, “Banff Versão Brasileira Final”, VBF).

Results

The pretest occurred from June 2018 to August 2019 at the aforementioned Knee Group's outpatient clinic. The study included a total of 62 patients with a mean age of 29.2 years (standard deviation: 11.6 years), ranging from 12 to 57 years old. Most patients (44 subjects; 70.69%) were female, whereas 18 (29%) were male. The Banff scores are summarized in Table 1 .

Table 1

Pretest Banff Score

Banff Score	Mean	Standard deviation	Minimum	Maximum	95% confidence interval
General	30.33	15.7	4.68	86.5	26.71–33.96
Male gender	33.09	19.04			24.65–41.54
Female gender	29.19	14.21			25.27–33.11

During the reconciliation of VT1 and VT2, the expert committee found a total of 22 discrepant items in 32 questions, 19 discrepant items in 32 answers, and 18 discrepant items in 21 information, title or instruction sentences from the original questionnaire. Emphasizing the need to maintain the equivalence, as proposed by Guillemin et al., 21 each item was individually analyzed by the committee in an attempt to reach a consensus at the synthesis stage and maintain the features from the original version.

The VT12 questionnaire was back translated, resulting in the two English texts shown in Figure 1 , called VRT1 and VRT2. During the harmonization, the semantic, idiomatic, experiential, and conceptual cross-cultural equivalences 22 of each item regarding its original version were analyzed; no reformulation by the committee was required when the concordance index among its 5 members was higher than 80%. 24

Only one analysis was required by the expert committee. The back-translated versions resulted in 26 discrepant items in 32 questions, 29 discrepant items in 32 answers, and 20 discrepant items in 21 information, title, or instruction sentences. All discrepancies were resolved, resulting in the VBPF. The committee pointed out the need for some adaptations in the VBPF to maintain both the equivalence to the original version and the instrument comprehension by the Brazilian population with no change in the analyzed measures. A summary of this process is exemplified in Table 2 .

Table 2

Cross-cultural adaptation of selected Banff Patella Instability Instrument (BPII) items

Question	Original Text (BPII)	Translation (VT12)	Changes for VBPF	Comment
1a	“…severity of the 'giving way' episodes?”	“…episódios em que a rótula (patela) sai do lugar? (Gravidade)”	“…episódios em que a rótula sai do lugar? Qual a gravidade dos episódios de deslocamento?"	Expression with no idiomatic equivalent in Portuguese. To keep it understandable to the Brazilian population and preserve its conceptual equivalence, the term “dislocation” was avoided, using “kneecap out of place” (“rótula sai do lugar”) and “displacement” (“deslocamento”)
3	“…stiffness”	“joelho duro”	“joelho duro”	Although the committee believed that the most appropriate semantic equivalence would be “rigidez” (Portuguese for “stiffness”), the expression “joelho duro” (“hard knee”) had the same conceptual equivalence but greater understanding. So, it was kept in the VBPF
9	“…sudden twisting and pivoting movements or changes in direction”	“…movimentos de giro/rotação repentinos ou movimentos de mudanças de direção repentinos"	“…movimentos rotacionais ou de mudanças bruscas de direção”	Attempt to simplify the terms from translation VT12, maintaining its conceptual equivalence
14	“…knee 'giving way'"	“…joelho 'sair do lugar'"	“…rótula (patela) sair do lugar”	Expression with no idiomatic equivalence in Portuguese. “Joelho” (“knee”) from translation VT12 was replaced by “rótula (patela)” (“patella”) because, according to the committee, the translated term suggested the idea of the entire knee dislocating, instead of the patella alone
28	“…to psychologically 'come to grips'?”	“…superar psicologicamente”	“…superar psicologicamente”	Expression with no idiomatic equivalence in Portuguese, translated into an expression of similar conceptual equivalence, which was kept in the VBPF

Abbreviations, BPII, Banff Patella Instability Instrument; VT12, translated version 12; VBPF, Brazilian prefinal version.

There was no record of questions, answers or other items which were not understood by the evaluated patients regarding the linguistic validation during the pretest. Therefore, the VBPF was submitted, with no need for reformulation, to the author of the original questionnaire together with a report of the adaptations made throughout the process. The author of the original questionnaire approved this version with no suggested modifications; as such, the VBF became the Banff Questionnaire for Patellar Instability – Brazilian Version, available in Annex 1 .

Discussion

There is an increased concern in the literature not only to improve patient satisfaction but to develop outcome measures for a specific population or clinical condition. 25 Since patellar instability is a multifactorial condition, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 26 27 28 it requires appropriate tools to compare different treatment strategies. Figure 2 summarizes the instruments for the assessment of patellar instability as reported by Hiemstra et al. 25

Fig. 2

Instruments evaluating patellofemoral disorders, except for the Banff questionnaire. Abbreviations: IKDC, International Knee Documentation Committee; KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NPI, Norwich Patellar Instability.

These data reveal that some questionnaires used for many years to assess patellofemoral joint disorders focus on characterizing other knee conditions, often emphasizing items not necessarily observed in this type of injury. In total, 60 of the 100 points of the Lysholm score, for instance, which was translated and validated for the Portuguese language, 29 measure pain and instability, making it unsuitable for an estimate of anterior pain. 14 Although widely used in patients with a previous history of patellar dislocation, the Kujala questionnaire, “Scoring of Patellofemoral Disorders”, also translated and culturally adapted into Portuguese, 30 has only 1 in 13 questions directed specifically at patellar instability.

The Banff Patella Instability Instrument (BPII) was first published in Canada, in 2013, by Hiemstra et al., 18 in an attempt to fill the void 31 of the lack of a specific questionnaire to assess patellar instability in the templates of “Patient-Reported Outcome Measures”. The 32 questions belonging to 5 different domains were listed by a modified Ebel method, performed by an international group of experts, to identify which specific outcome measures were most relevant for patellar instability. 7

Since the weight attributed to each answer is similar among different items, the final score consists of the average value of all answers from all five domains, and a higher final score reflects a better quality of life. 25 As such, the Banff questionnaire can assess the quality of life of patients with patellar instability in a more comprehensive way. 7

Even though the Norwich Patella Instability Score 32 was introduced because of a similar demand and context to the BPII to analyze outcome measures in patients with patellar instability, it focuses on characterizing physical symptoms generated by the clinical presentation. The weight attributed to its 19 items obeys a complex algorithm: the maximum score for items referring to activities that most commonly generate instability symptoms is lower, whereas activities that do not generate these same symptoms for most patients, except those with more severe instabilities, receive more points. Thus, a high final score indicates greater degrees of instability, and, therefore, worse function.

Only a fraction of the patellar instability questionnaires available in the literature was validated at any of the nine possible spheres as recommended by the Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments (COSMIN). 33 34 The BPII was analyzed per several psychometric properties, including content validity, internal consistency and reliability, 18 and construct and criterion validity. 7

In 2016, the BPII underwent a factor analysis and item reduction, 34 resulting in the BPII 2.0, with 23 items divided into the same 5 domains as its first version. This reduction was partly due to the fact that many patients did not answer all the questions; in addition, it constitutes an attempt to adapt these questions to the pediatric population. The author of the original questionnaire reported, via e-mail, that the BPII 2.0 is associated with a smaller number of unanswered questions.

Several psychometric properties of the BPII 2.0 were tested and added to its validation process, including a multicenter study of the validation of the BPII 2.0 to the Pedi-IKDC, 35 with moderate correlation, and a cross-cultural validation for the German language targeting the German, Austrian and Swiss populations. 36 In addition, the BPII 2.0 is being validated into Dutch, Spanish, Finnish and French. 25

Even after establishing a consensus, the committee had doubts in some questions from the final Portuguese translation regarding the acceptability of certain grammatical constructions (such as, “quanto medo”, regarding the intensity of fear) by the target population. Nevertheless, all questions were understood by all participants during the pretest, with no suggestions of changes. Another limitation of the present study was to carry out only the translation and cross-cultural adaptation of the Banff Questionnaire for Patellar Instability. Since the validation is a complex, iterative process, further studies are required to increase the representative sample of the Brazilian population, and our group is working on that.

Conclusion

The BPII has been successfully translated and cross-culturally adapted into Brazilian Portuguese, enabling its application to assess the quality of life of patients with patellar instability in Brazil.

Introdução

Entre as patologias que acometem o joelho, a instabilidade patelar assume importância não apenas pela incidência – com estimativas anuais nos Estados Unidos de 29/100 milhabitantes na população geral, 1 e até 77/100 mil habitantes em alguns grupos de risco –, 2 como também pelo fato de ser recorrente em grande parte dos indivíduos acometidos, 1 atingindo taxas de recorrência de 17% a 70% em alguns grupos específicos. 3 4 Além disso, afeta essencialmente a parcela mais jovem e ativa da sociedade, com pico entre 15 e 19 anos, 3 o que gera um impacto econômico independente do método de tratamento proposto. 5

Apesar de comumente ocorrer durante atividades esportivas, 4 mecanismos atraumáticos foram relatados na presença de condições predisponentes. 6 A patologia é, por vezes, acompanhada de limitação para atividades recreacionais ou esportivas e da qualidade de vida dos pacientes. 7 8 Sendo uma condição multifatorial, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 a instabilidade patelar pode ser manejada com diversas opções terapêuticas, a depender das características anatômicas do paciente e do quadro individualizado. 10

Ao se utilizar apenas critérios clínicos e radiográficos para a avaliação dos resultados do tratamento proposto, pode-se subestimar o impacto da doença no dia a dia do paciente. O estado de saúde também deve levar em conta a influência da condição clínica nas diversas situações da vida diária, laboral, recreacional, esportiva e social. 11 12 Instrumentos de avaliação que abordem a efetividade do tratamento para o paciente e seu impacto na qualidade de vida têm sido elaborados para que se entendam de modo mais amplo os desfechos dos cuidados em saúde. 13

Questionários como o Kujala 14 e o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form (IKDC) 15 são ferramentas já estabelecidas na literatura que apresentam este tipo de aplicação clínica. Ao passo que o IKDC avalia uma grande variedade de patologias do joelho, o Kujala é mais específico para distúrbios da articulação patelofemoral, a fim de documentar especificamente a dor patelofemoral. Ainda assim, as limitações no dia a dia apresentadas por estes pacientes nos aspectos subjetivos podem não ser totalmente compreendidas e dificultar a avaliação das intervenções clínicas. 16 17

Hiemstra et al. 18 desenvolveram o questionário Banff para instabilidade patelar, 7 18 que avalia a qualidade de vida destes pacientes nos aspectos de sintomas e durante a atividade funcional, social e econômica. O objetivo deste trabalho é traduzir e realizar a adaptação transcultural do questionário Banff para a língua portuguesa falada no Brasil.

Materiais e métodos

O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE 70103717.3.0000.5505, e a coleta de dados aconteceu no ambulatório do Grupo do Joelho da nossa instituição. Foram incluídos no estudo pacientes alfabetizados, com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente, com mais de 12 anos de idade, que assinaram ou tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por um responsável legal. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de comorbidades neurológicas ou sistêmicas.

O cálculo amostral foi realizado com base no número de variáveis analisadas, segundo recomendado na literatura, sendo necessário um número mínimo de 62 pacientes, que representa o dobro do número de questões presentes no questionário analisado. 19

Participaram deste estudo 62 pacientes com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente. O diagnóstico foi estabelecido quando pelo menos dois episódios de luxação da patela caracterizados na anamnese foram observados pelo paciente ou por terceiros, associados ao exame clínico e a métodos de imagem, como descrito por Brattstroem. 20

A tradução e adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar para a língua portuguesa falada no Brasil seguiu o processo de validação linguística internacionalmente aceito descrito por Guillemin et al. 21 e adaptado por Beaton et al. 22 23 O objetivo de se utilizar um processo de validação linguística é obter uma tradução que tenha equivalência à original e que também possa ser compreendida pela população-alvo. O método utilizado neste estudo é descrito a seguir ( Figura 1 ).

Fig. 1

Fluxograma de validação linguística do Questionário Banff Versão Brasileira. Abreviaturas: VT1, versão traduzida 1; VT2, versão traduzida 2; VT12, versão traduzida 12; VRT1, versão retrotraduzida 1; VRT2, versão retrotraduzida 2; VBPF, versão brasileira pré-final; VBF, versão brasileira final.

Tradução: iniciou-se após a obtenção da autorização para o uso do questionário pelos autores do artigo original, a revisão dos itens do questionário, e a organização do material e do fluxo de coleta de dados para o desenvolvimento do trabalho – processo de “Preparação”. As 32 questões, instruções, opções de resposta, e demais itens do questionário original em inglês foram traduzidas para o português, de maneira independente, por 2 tradutores cirurgiões ortopedistas brasileiros fluentes em ambas as línguas, dando origem a 2 versões traduzidas (Banff VT1 e Banff VT2).

Síntese: ambas as versões geradas foram comparadas em uma reunião com um comitê de especialistas, a partir da qual se originou uma “Banff Versão T12” (Banff VT12).

Retrotradução: esta última Banff VT12 foi retrotraduzida (“back-translated”) por outros dois tradutores, estes de língua-mãe inglesa, com fluência em português, cegados quanto ao questionário original e sem conhecimento sobre o assunto. Entre os objetivos desta etapa estiveram encontrar erros conceituais de tradução e inconsistências grosseiras das fases anteriores. Geraram-se, então, duas “versões retrotraduzidas” (Banff VRT1 e Banff VRT2).

Revisão pelo comitê de especialistas: foi realizada uma nova reunião, agora entre o terceiro e quarto tradutores e o mesmo comitê, para buscar inconsistências e verificar a correspondência entre as versões retrotraduzidas (Banff VRT1 e Banff VRT2), a tradução inicial (Banff VT12), e o questionário original. A harmonização das discrepâncias, buscando a equivalência semântica, idiomática, experiencial e conceitual entre as versões, gerou a “Banff Versão Brasileira Pré-Final” (Banff VBPF) em português. Esta versão teve o papel de consolidar todas as informações produzidas até então em um instrumento de fácil compreensão que foi utilizado para o pré-teste com a amostra populacional inclusa no estudo.

Pré-teste: foi conduzido no ambulatório do Grupo do Joelho do Hospital São Paulo, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo aplicada a Banff VBPF pela técnica de sondagem: 21 após a aplicação do questionário, sondou-se individualmente cada paciente quanto à clareza, compreensão e aceitabilidade de cada um dos itens presentes no instrumento. No caso de dúvidas ou sugestões, poderia haver a necessidade de reformular algum item, sendo isto discutido entre o comitê. Caso contrário, proceder-se-ia à última etapa.

Apresentação da versão final aos autores do questionário original: foi enviada a documentação referente aos relatórios elaborados ao longo dos demais estágios, assim como quais as discrepâncias que surgiram e qual foi o consenso do comitê para a formulação de cada item da Banff VBPF. A autora principal do questionário original aprovou a versão encaminhada sem sugestões ou alterações. Esta versão passou a ser designada “Banff Versão Brasileira Final” (Banff VBF).

Resultados

O pré-teste ocorreu de junho de 2018 até agosto de 2019, no ambulatório do Grupo do Joelho, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Quanto à caracterização da amostra populacional, o estudo incluiu um total de 62 pacientes. A idade média correspondeu a 29,2 anos (desvio padrão = 11,6), com mínima de 12 anos e valor máximo de 57 anos. Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino: 44 (70,96%), enquanto 18 (29%) eram do sexo masculino. Os valores do escore Banff estão resumidos na Tabela 1 .

Tabela 1

Escore de Banff Pré-Teste

Escore de Banff	Médio	Desvio padrão	Mínimo	Máximo	IC95%
Geral	30,33	15,7	4,68	86,5	26,71–33,96
Sexo masculino	33,09	19,04			24,65–41,54
Sexo feminino	29,19	14,21			25,27–33,11

Abreviatura: IC, Intervalo de confiança.

Durante a reconciliação das versões VT1 e VT2, o comitê de especialistas encontrou um total de 22 itens com discrepâncias nas 32 perguntas, 19 itens com discrepâncias nas 32 respostas, e 18 itens discrepantes nas 21 frases de informação, título, ou instruções presentes no questionário original. Salientando-se a necessidade de manter a equivalência, conforme proposto por Guillemin et al., 21 após a análise dos itens individualmente pelos membros do comitê, buscou-se obter um consenso na síntese entre as traduções, na tentativa de manter as propriedades da versão original.

O questionário VT12, submetido à retrotradução, resultou em duas versões em inglês, conforme mostra a Figura 1 : VRT1 e VRT2. Durante a sua harmonização, a equivalência transcultural 22 semântica, idiomática, experiencial e conceitual de cada item em relação à sua versão original foi analisada sem necessidade de reformulação pelos 5 membros do comitê quando o índice de concordância encontrado foi acima de 80%. 24

Foi necessária apenas uma análise pelo comitê de especialistas. Verificando as versões retrotraduzidas, identificaram-se 26 itens com discrepâncias entre as 32 questões, 29 itens com discrepâncias nas 32 respostas, e 20 discrepâncias nas 21 frases de informação, título ou instrução. Com a resolução de todas as discrepâncias encontradas, formulou-se a VBPF. O comitê pontuou a necessidade de algumas adaptações para a elaboração da VBPF, em busca de manter a equivalência à versão original, permitindo ao mesmo tempo que este instrumento fosse compreensível para a população brasileira, sem alterar as medidas analisadas. O resumo deste processo está exemplificado na Tabela 2 .

Tabela 2

Exemplos de itens do Banff Patella Instability Instrument submetidos à adaptação transcultural

Questão	Versão original (BPII)	Tradução (VT12)	Alterações para VBPF	Comentário
1a	“… severity of the ‘giving way’ episodes?”	“… episódios em que a rótula (patela) sai do lugar? (Gravidade)”	“… episódios em que a rótula sai do lugar? Qual a gravidade dos episódios de deslocamento?"	Expressão sem equivalência idiomática no português. Para manter compreensível à população brasileira, preservando sua equivalência conceitual, foi evitado o termo “luxação”, e utilizado “rótula sai do lugar” e “deslocamento"
3	“… stiffness”	“… joelho duro”	“… joelho duro”	Embora o comitê tivesse julgado que a equivalência semântica mais adequada fosse “rigidez”, a expressão “joelho duro” manteve a mesma equivalência conceitual, com uma maior compreensão. Assim, optou-se por mantê-la na VBPF
9	“… sudden twisting and pivoting movements or changes in direction”	“… movimentos de giro/rotação repentinos ou movimentos de mudanças de direção repentinos"	“… movimentos rotacionais ou de mudanças bruscas de direção”	Tentativa de simplificar os termos elaborados na tradução (VT12), mantendo sua equivalência conceitual
14	“… knee ‘giving way’”	“… joelho ‘sair do lugar’”	“… rótula (patela) sair do lugar”	Expressão sem equivalência idiomática no português. Substituído “joelho" da tradução (VT12) por “rótula (patela)”, pois, de acordo com consenso do comitê, o termo na tradução sugeria a ideia de todo o joelho se deslocar, em vez de a patela em si
28	“… to psychologically ‘come to grips’?”	“… superar psicologicamente”	“… superar psicologicamente”	Expressão sem equivalência idiomática no português. Traduzida por expressão de equivalência conceitual similar. Optou-se por mantê-la na VBPF

Abreviaturas: BPII, Banff Patella Instability Instrument; VT12, versão traduzida 12; VBPF, versão brasileira pré-final.

Durante o curso da validação linguística, não foram registrados no pré-teste questões, respostas ou outros itens não compreendidos pelos pacientes avaliados. Portanto, a versão pré-final do questionário foi enviada, sem necessidade de reformulações, aos autores do questionário original, juntamente do relatório das adaptações realizadas ao longo do processo. Em correspondência com a autora do questionário original, esta versão foi aprovada, sem qualquer modificação sugerida, como a versão brasileira final (VBF), que passou a ser denominada Questionário Banff para Instabilidade Patelar Versão Brasileira, disponível no Apêndice 1 .

Discussão

Identifica-se na literatura uma preocupação cada vez maior, não só na melhora da satisfação relatada pelos pacientes, como também no desenvolvimento de medidas de desfecho para uma população ou uma condição clínica específica. 25 Sendo a instabilidade patelar uma patologia multifatorial, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 26 27 28 é necessário que se utilizem ferramentas adequadas que permitam a comparação entre diferentes estratégias de tratamento. Um resumo dos instrumentos utilizados na avaliação da instabilidade patelar relatado por Hiemstra et al. 25 é encontrado na Figura 2 .

Fig. 2

Quadro dos instrumentos utilizados na avaliação de distúrbios patelofemorais, exceto Banff. Abreviaturas: IKDC, International Knee Documentation Committee; KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NPI, Norwich Patellar Instability.

Constata-se, a partir destes dados, que alguns questionários que foram utilizados durante muitos anos para a avaliação de distúrbios da articulação patelofemoral têm enfoque em caracterizar outras patologias do joelho, atribuindo muitas vezes pesos elevados a itens que não estão necessariamente presentes neste tipo de lesão. O escore de Lysholm, por exemplo, traduzido e validado para o uso na língua portuguesa, 29 tem um total de 60 dos seus 100 pontos mensurando dor e instabilidade, o que o torna inadequado para estimar dor anterior. 14 Já o questionário Kujala “scoring of patellofemoral disorders”, que também se apresenta em uma versão traduzida e adaptada culturalmente para o português, 30 embora amplamente utilizado para avaliar pacientes com histórico prévio de luxação da patela, tem apenas 1 de suas 13 questões direcionadas especificamente para a instabilidade patelar.

O Banff Patella Instability Instrument (BPII) foi originalmente publicado em 2013 no Canadá por Hiemstra et al., 18 na tentativa de preencher esta lacuna então relatada à época, 31 da falta de um questionário específico que avaliasse a instabilidade patelar nos modelos de “Patient-Reported Outcome Measures”. As 32 questões pertencentes a 5 domínios distintos foram elencadas por um procedimento de Ebel modificado – realizado por um grupo internacional de especialistas –, a fim de se identificar quais as medidas de desfecho específicas eram mais relevantes no contexto da instabilidade patelar. 7

Sendo o peso atribuído a cada resposta semelhante entre os diferentes itens, o escore final consiste na média de todas as respostas nos cinco domínios abordados, com um resultado final mais alto refletindo uma melhor qualidade de vida. 25 Este método fornece ao questionário Banff a possibilidade de avaliar, por meio de uma visão mais abrangente, a qualidade de vida dos pacientes com instabilidade patelar. 7

Embora o Norwich Patella Instability Score 32 tenha surgido da mesma demanda e contexto que o BPII, de analisar medidas de desfecho de pacientes com instabilidade patelar, seu enfoque é na caracterização dos sintomas físicos gerados pelo quadro clínico. O peso atribuído aos seus 19 itens obedece um algoritmo complexo: itens que elencam atividades que mais comumente gerariam sintomas de instabilidade recebem uma pontuação máxima de menor valor; já aquelas atividades que não gerariam estes mesmos sintomas para a maior parte dos pacientes, exceto em instabilidades mais acentuadas, têm o potencial de receber mais pontos. Deste modo, um escore final elevado indica maiores graus de instabilidade, e, portanto, pior função.

Identificando os questionários sobre instabilidade patelar disponíveis na literatura, a minoria dos instrumentos de mensuração foi submetida à validação entre as nove esferas possíveis, conforme as recomendações da Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments (COSMIN). 33 34 O BPII já passou pela análise de várias propriedades psicométricas, incluindo validade de conteúdo, consistência interna e confiabilidade, 18 validade de construto, validade de critério, 7 entre outras.

Em 2016, o BPII passou por uma análise de fatores e redução de itens, 34 sendo reduzido ao BPII 2.0, que contém 23 itens, ainda divididos nos mesmos 5 domínios de sua primeira versão. Esta redução se deu em parte pelo fato de muitos pacientes não responderem à totalidade das questões, tentando-se adequar as questões também à população pediátrica; além disso, foi observado, com o BPII 2.0, um número menor de questões não respondidas, conforme relatado pela autora do questionário original em correspondência por e-mail.

Diversas propriedades psicométricas do BPII 2.0 foram testadas e somaram ao processo de validação deste instrumento. Entre elas, pode-se citar um estudo multicêntrico que evidenciou a validação do BPII 2.0 ao Pedi-IKDC, 35 com correlação moderada, assim como a validação transcultural para o alemão, que incluiu as populações alemã, austríaca, e suíça. 36 Além disso, encontra-se em processo de validação para o holandês, espanhol, finlandês e francês. 25

Mesmo após estabelecido um consenso, algumas perguntas da versão final da tradução para o português geraram dúvidas no comitê quanto à aceitabilidade da população-alvo de certas construções gramaticais (exemplo: “quanto medo”). Ainda assim, todas as questões foram compreendidas pela totalidade dos participantes durante o pré-teste, sem sugestões de modificações. Outra limitação deste estudo foi realizar apenas a tradução e a adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar. A validação, por sua vez, é um processo complexo e iterativo, de modo que estudos adicionais serão necessários para aumentar a amostra representativa da população brasileira. Esta etapa se encontra em andamento pelo presente grupo deste estudo.

Conclusão

O BPII foi submetido à tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa falada no Brasil com sucesso, e pode ser aplicado na avaliação da qualidade de vida dos pacientes com instabilidade patelar no Brasil.

Questionário Banff para Instabilidade Patelar Versão Brasileira.