[COVID 19 and myoclonus, do hemodialysis patients have more risk?]

We discuss two recent cases from our hospital in which two patients with ESKD receiving periodical hemodialysis (HD) and SarS-Cov-2 infection suffered movement disorders, being the onset related to the HD sessions in both. First case is a 78 year-old woman who is admitted with generalized myoclonic status epilepticus and second case is a 46 year-old male who starts repeatedly suffering myoclonus during his hemodialysis sessions on day +10 after testing positive (asymptomatic infection). There are two main hypotheses when it comes to myoclonus and CNS disorders in COVID19, post-hypoxic origin and inmunomediated postinfectious origin. We wonder if they could both be interacting in patients with kidney disease, and especially in those who receive hemodialysis, maximizing the risk of suffering this type of disorders.

Sr. Director:

Presentamos dos casos de pacientes con enfermedad renal crónica G5D en programa de tratamiento renal sustitutivo (TRS) con hemodiálisis (HD) periódica e infección por SARS-CoV-2 que sufrieron trastornos del movimiento cuya aparición coincidió cronológicamente con las sesiones de hemodiálisis.

El primer caso se trata de una mujer de 78 años en HD, sin antecedentes neurológicos, que es traída a Urgencias por presentar, en las horas posteriores a su sesión programada de hemodiálisis, alteraciones conductuales y del lenguaje. Había comenzado con un cuadro de tos y fiebre 48 horas antes, por lo que se realizó Polimerase Chain Reaction SARS-CoV-2 que resultó positiva. A la exploración neurológica, la paciente estaba desconectada del medio con mioclonías generalizadas, más evidentes en musculatura orofacial y miembro superior derecho, movimientos sacádicos oculares horizontales espontáneos, signos meníngeos negativos y reflejos osteotendinosos no alterados. Se realizó control analítico y Tomografía Computerizada de cráneo sin hallazgos que justificasen la clínica. Se inició tratamiento anticomicial, pero a las 24 horas continuaba desconectada, con tendencia a adoptar decúbito lateral y persistencia de las mioclonías. Se efectuó punción lumbar, obteniéndose Líquido Cefalorraquídeo con proteinorraquia, explicable por status prolongado, y sin aislamiento microbiológico. El estudio neurofisiológico fue compatible con encefalopatía metabólica severa con gran cantidad de actividad epileptogénica. Ante la falta de respuesta a la asociación de lacosamida y levetiracetam se añadió ácido valproico, consiguiendo remisión completa de la clínica neurológica.

El siguiente caso se trata de un varón de 46 años en HD, COVID + tras contacto estrecho, pero sin clínica respiratoria. El día + 10 de positividad de PCR comenzó a sufrir durante las sesiones de HD movimientos clónicos involuntarios en miembros superiores. Inicialmente, se detectó discreta hipocalcemia, pero, a pesar de la corrección, volvió a aparecer la clínica coincidiendo con las sesiones de HD. Tras valoración por Neurología, se catalogó de mioclonías y se instauró tratamiento con ácido valproico.

En ninguno de los casos se habían realizado cambios recientes en la medicación o el esquema de hemodiálisis habitual.

La infección por SARS-CoV-2 representa una enfermedad cuya esfera sintomatológica está todavía por definir completamente. En el área neurológica, se ha descrito afectación en varios niveles: sistema nervioso central (SNC) (mareo, alteración del nivel de consciencia, cefalea, enfermedad cerebrovascular aguda, ataxia, crisis comiciales, etc.), sistema nervioso periférico (alteración del gusto, del olfato, pérdida de visión, dolor neuropático, polineuropatía posinfecciosa, etc.) y manifestaciones osteomusculares (mialgias, etc.). Existen también casos descritos de cuadros posinfecciosos en COVID-19: mielitis aguda posinfecciosa, Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher, Encefalomielitis diseminada aguda y varios casos de mioclonías. En una serie de casos, Cuhna et al. describen trastornos del movimiento de aparición tardía (23 ± 7 días) asociados a enfermedad severa por COVID-19; e hipotetizan sobre la posibilidad de un origen combinado de las mioclonías poshipóxico, cortico-subcortical (posinfeccioso) y metabólico secundario a daño renal (con necesidad de terapia renal sustitutiva) en uno de los pacientes. En la revisión realizada por Maury et al. sobre manifestaciones neurológicas asociadas al SARS-CoV-2, donde analiza cinco cohortes, se describe un mayor riesgo de sufrir encefalopatía en pacientes con niveles séricos de urea más elevados, y en cuanto a la aparición de mioclono generalizado, se inclinan más por un mecanismo inmunomediado. Anand et al. publican una serie de casos multicéntrica de ocho pacientes con enfermedad COVID-19 que desarrollaron mioclonías entre los días 2 y 9 de enfermedad; todos presentaban además alteraciones metabólicas: hipo o hiperglucemia, hipo o hipernatremia y uremia, tres de ellos necesitaron terapia renal sustitutiva y en cuatro de ellos se objetivó hipoxia severa en las 72 horas previas a la aparición de mioclonos. Ros-Castelló et. al describen un caso de aparición de mioclonías en una paciente que requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos un mes más tarde del inicio de los síntomas y que, tras varias pruebas, se atribuyó a hipoxia del SNC, e hipotetizan que el daño endotelial que provoca la respuesta inflamatoria sistémica pueda derivar en una neuroinflamación que disminuya el umbral hipóxico requerido para el desarrollo de mioclonías poshipóxicas, de manera que su aparición no esté necesariamente ligada a hipoxia prolongada o severa como suele ocurrir en el Síndrome. de Lance-Adams. Latorre et al. analizan los casos que han sido reportados de mioclonías tras la resolución de la infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2, y recalcan la aparición tardía de este síntoma, que iría a favor de la causa inmunomediada secundaria a una reacción cruzada entre epítopos de gangliósidos portadores de proteínas spike de COVID-19 y restos de glicolípidos de superficie de nervios periféricos, similar al mecanismo patogénico en el síndrome de Guillain-Barré, aunque también refieren que en el mecanismo poshipóxico la aparición podría ser tardía como consecuencia de la reorganización anómala que se producen en las redes neuronales tras una lesión cerebral.

Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una gran susceptibilidad a padecer alteraciones neurológicas debido a un origen multifactorial: acumulación de toxinas urémicas, desórdenes metabólicos y hemodinámicos, estrés oxidativo y osmótico, inflamación y alteración de la barrera hemato-encefálica entre otros, lo que condiciona daño que puede presentarse en múltiples niveles: periférico (neuropatías, miopatías), cortical (trastornos cognitivos, encefalopatía, ictus, trastornos del movimiento incluyendo mioclonías y crisis comiciales, alteraciones del sueño como el sd. de piernas inquietas) y cortico-subcorticales (isquemia multifocal, infartos subcorticales, trastornos del movimiento como distonía, corea, o mioclono, ya sea reticular o corticosubcortical). En los pacientes que reciben hemodiálisis crónica, la aparición de trastornos neurocognitivos es de tres a cinco veces más frecuente que en la población general, siendo la demencia vascular más prevalente frente a la demencia tipo Alzheimer, y parece, además, más frecuente en los pacientes que reciben terapia renal sustitutiva mediante hemodiálisis vs. diálisis peritoneal. Este fenómeno ha llevado a la realización de diferentes estudios para determinar y cuantificar los diferentes factores que pueden provocar daño vascular. Los pacientes en hemodiálisis parecen poseer una vulnerabilidad microvascular más allá de los mecanismos aterotrombóticos tradicionales; además, estudios funcionales de perfusión miocárdica han demostrado que durante la hemodiálisis se crea un entorno de daño isquémico microvascular, incluso cuando no se detecta arteriopatía macroscópica, lo cual podría ser extrapolable al cerebro. Otro de los factores que puede influir en el daño cerebral es la hipoxia cerebral, tanto aguda como crónica. Utilizando métodos no invasivos de saturación cerebral de oxígeno durante las sesiones de hemodiálisis, se ha descrito una caída aguda durante los primeros 30 minutos, aunque no se ha conseguido demostrar ninguna causa concreta, son múltiples las hipótesis (se han obtenido resultados inconsistentes en cuanto a la posible relación con los cambios de presión arterial, tasa de ultrafiltración, alteración de la curva de disociación de oxígeno por cambios en pCO2 y pH sanguíneos, cambios osmóticos). Tras esta caída inicial, los niveles de saturación vuelven a su nivel basal, el cual también es menor que en la población que no recibe hemodiálisis13, 14, 15. Recientemente, se ha reportado la posibilidad de que los pacientes que reciben hemodiálisis crónica y padecen enfermedad por COVID-19 presenten hipoxia intradiálisis, incluso antes de presentar el resto de síntomas clásicos de la enfermedad y ser diagnosticados.

Por tanto, parece plausible la posibilidad de que los pacientes en hemodiálisis, que padecen rutinariamente desbalances de oxígeno y daño a nivel del sistema nervioso central pudieran ser, además, más susceptibles a la aparición de mioclonías en la enfermedad por COVID-19, e incluso que estas estén relacionadas cronológicamente con las sesiones de hemodiálisis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.