[Tremor and ataxia in COVID-19].

Sr. Editor:

En el contexto de la epidemia por SARS-CoV-2 se han objetivado, además de la clínica respiratoria, otras manifestaciones como las neurológicas1, 2, 3. Estas se pueden clasificar dentro de 3 categorías:

Manifestaciones del sistema nervioso central (mareo, alteración del nivel de consciencia, cefalea, enfermedad cerebrovascular aguda, ataxia, crisis comiciales…)

Enfermedades del sistema nervioso periférico (alteración del gusto, del olfato, pérdida de visión, dolor neuropático, polineuropatía postinfecciosa...)

Manifestaciones osteomusculares (mialgias, etc.)

Existen también casos descritos de cuadros postinfecciosos en COVID-19: mielitis aguda postinfecciosa, Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher, ADEM. En todos ellos la RT-PCR fue positiva en la muestra nasofaríngea y negativa en el LCR. También se han descrito varios casos de mioclonías generalizadas en COVID-19, pero no hemos encontrado casos de temblor descritos.

Presentamos el caso de un varón de 70 años con antecedentes de EPOC. Valorado por fiebre de 7 días de evolución, sin otra clínica acompañante. En la exploración cardiopulmonar aparecían crepitantes bibasales sin otras alteraciones.

En pruebas complementarias destaca PO2 49 mmHg, linfopenia 0,6 × 109/l, urea 58 mg/dl, fibrinógeno 915 mg/dl, dímero D 716 μg/l, triglicéridos 235 mg/dl y ferritina 1.695 ng/ml, la radiografía de tórax muestra una neumonía bilateral y la PCR para SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo fue positiva. Durante el ingreso fue tratado con ceftriaxona, azitromicina, hidroxicloroquina y salbutamol. Además, requirió de corticoterapia por presentar síndrome hemofagocítico secundario.

El día 17 tras el inicio de la clínica el paciente comienza a presentar temblor en brazos y piernas de inicio progresivo, que le dificultaba la marcha, sin otra focalidad neurológica. La exploración destaca temblor marcado bilateral y simétrico en las 4 extremidades con componente ortostático y temblor de la voz, sin temblor en reposo. La marcha era inestable, con aumento de la base de sustentación, probablemente artefactada por el temblor. No presentaba ataxia de tronco. La maniobra de Romberg no fue valorable por inestabilidad en bipedestación por temblor ortostático. No aparecieron otros hallazgos patológicos en la exploración.

Inicialmente el temblor se relacionó con tratamiento con corticoides y betaadrenérgicos pautados por COVID, pero no mejoró tras su retirada. Se inició tratamiento con clonazepam con leve mejoría. Se amplió estudio con RMN cerebral, serologías y estudio analítico completo incluyendo hormonas tiroideas, marcadores tumorales y onconeuronales, sin encontrarse alteraciones. Se realizó punción lumbar con PCR en LCR para COVID-19 negativa, sin otros hallazgos patológicos en análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

El paciente quedó asintomático desde el punto de vista respiratorio y presentó lenta mejoría de la ataxia y del temblor durante el primer mes tras el alta.

En nuestro paciente, la clínica de temblor se inició en el contexto de la infección. No presentaba antecedentes familiares ni personales de temblor ni alteración de la marcha.

No se encontraron alteraciones en imagen, ni en LCR, ni analítica general que explicasen la sintomatología. Tampoco mejoró con retirada de los fármacos que pudieran provocarlos.

Esto hace pensar que el cuadro descrito pudiera tener un origen infeccioso o parainfeccioso. En el estudio la PCR para COVID-19 en LCR fue negativa, pero hay que destacar que en ese momento ya se había negativizado la PCR en exudado nasofaríngeo.

La ataxia parainfecciosa es un proceso autoinmune desencadenado por una infección clínica o subclínica o una vacunación previas. La patogenia inmune de este cuadro es la misma que la de otras enfermedades parainfecciosas, como el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Miller-Fisher o la encefalomielitis aguda diseminada, todas ellas ya descritas previamente en relación con cuadros parainfecciosos por SARS-CoV-25, 6.

En momento actual aún está por determinar la diversidad, la frecuencia y la causalidad de muchas de las manifestaciones neurológicas producidas por el SARS-CoV-2, ya existen casos que parecen mostrar que produzca incluso cuadros parainfecciosos con manifestaciones neurológicas.

En este artículo mostramos un caso de ataxia y temblor en un paciente con enfermedad por SARS-CoV-2, hasta ahora no reportado. Más casos similares son necesarios para demostrar la relación causal entre ambos, pero este caso aporta nuevos datos sobre como este virus podría potencialmente producir clínica neurológica.