Diagnostic and Prognostic Importance of Functional Capacity in the Different Evolutionary Forms of Chagas Disease.

O estudo publicado por Silva et al.,[1] nesta edição nos traz uma reflexão importante sobre a evolução das diversas formas da doença de Chagas (DC), ao demonstrar que os pacientes com a forma indeterminada (FI) possuem capacidade funcional, medida através do consumo de oxigênio de pico (VO2pico), semelhante a indivíduos saudáveis sem DC. Por outro lado, pacientes com cardiopatia chagásica sem disfunção ventricular apresentaram capacidade funcional semelhante aos pacientes com disfunção ventricular.[1]

A FI da DC vem sendo estudada sob diversos aspectos há vários anos. Alguns estudos em pacientes assintomáticos e que se incluem na definição da FI por não apresentarem alterações eletrocardiográficas e na radiografia de tórax, demonstraram alterações incipientes em exames complementares que podem sugerir a possibiliade de evolução para as formas mais graves de DC ao longo dos anos. Avaliações feitas através da ecocardiografia apresentaram alterações em variáveis como Doppler tecidual e estudo da deformidade miocárdica através do strain bidimensional.[2,3] Já houve demonstração também de alterações do sistema nervoso autônomo, principalmente no ramo parassimpático, que podem ser potenciais vias de piora no estágio clínico da doença no decorrer dos anos.[4,5] Estudos feitos com ressonância magnética demonstraram presença de fibrose miocárdica em 12% de pacientes com a FI da doença.[6] No entanto, apesar dessas pequenas alterações, a evolução a longo prazo desses pacientes tem se mostrado favorável e semelhante à de indivíduos saudáveis sem DC. Ianni et al.,[7] estudaram pacientes com a FI com base nos achados do eletrocardiograma (ECG) por 8 anos e concluíram que a FI da DC representa uma condição benigna com prognóstico favorável em longo prazo.[7] No entanto, em um pequeno grupo de pacientes pode haver evolução para cardiopatia chagásica crônica (CCC) ou doença do aparelho digestivo em cerca de 10 a 20 anos após a infecção aguda. Sabino et al.,[8] em um estudo de coorte retrospectivo de 10 anos, sugeriram uma taxa de progressão para cardiomiopatia de 1,85% ao ano em pacientes com a FI da doença.[8] Portanto, são necessários estudos que identifiquem marcadores que possam predizer a possibilidade desta evolução e a avaliação da capacidade funcional destes pacientes é importante neste aspecto.

A presença de alterações eletrocardiográficas sugestivas de comprometimento cardíaco, características da DC, em um indivíduo sintomático ou assintomático, caracteriza a forma cardíaca crônica da DC. Este grupo de pacientes pode se apresentar apenas com o ECG alterado, porém sem sintomas ou presença de disfunção ventricular ou apresentar-se com sintomas de insuficiência cardíaca e disfunção sistólica ventricular esquerda de grau até importante. Estudos com ressonância magnética demonstraram presença de até 94% de fibrose miocárdica em pacientes com ECG alterado, mesmo sem disfunção ventricular.[6] Estes achados sugerem que este grupo de pacientes, deve ter um acompanhamento clínico rigoroso e a avaliação da capacidade funcional também se enquadra neste espectro.

Por outro lado, pacientes com CCC e grave disfunção ventricular representam um grupo de pacientes que têm um prognóstico pior do que outras etiologias de miocardiopatias. Mady et al.,[9] demonstraram que a capacidade funcional, assim como a fração de ejeção, é um importante preditor de sobrevida neste grupo de pacientes.[9] Além disto, o treinamento físico e a reabilitação cardíaca são importantes componentes de melhora clínica destes pacientes e o VO2pico é também importante nesta monitorização.[10]

Todos estes aspectos sugerem que o estudo da DC necessita abordar cada vez mais temas que busquem preditores de sua evolução tão variável de indivíduo para indivíduo e o estudo da capacidade funcional é importante neste contexto.

The manuscript published by Silva et al.[1] in this issue brings us an important reflection on the evolution of the different forms of Chagas disease (CD), by demonstrating that patients with the indeterminate form (IF) have similar functional capacity, measured through peak oxygen uptake (VO2peak), to healthy individuals without CD. On the other hand, patients with Chagas’ heart disease without ventricular dysfunction had similar functional capacity to patients with ventricular dysfunction.[1]

The IF of CD has been studied under different aspects for several years. Some studies in asymptomatic patients that are included in the definition of IF for not presenting electrocardiographic and chest X-ray alterations, demonstrated incipient alterations in complementary exams that may suggest the possibility of evolution to the more severe forms of CD over the years. Evaluations made through echocardiography showed alterations in variables such as tissue Doppler and study of myocardial deformity through two-dimensional strain.[2,3] There has also been demonstration of changes in the Autonomic Nervous System, especially in the parasympathetic branch, which can be potential pathways for worsening in the stage disease over the years.[4,5] Studies performed with magnetic resonance have demonstrated the presence of myocardial fibrosis in 12% of patients with IF of the disease.[6] However, despite these small changes, the long-term evolution of these patients has been shown favorable and similar to that of healthy individuals without CD. Ianni et al.[7] studied patients with the IF based on ECG findings for 8 years and concluded that the IF of CD represents a benign condition with a favorable long-term prognosis.[7] However, in a small group of patients, there may be evolution for chronic Chagas cardiopathy (CCC) or digestive tract disease in about 10 to 20 years after acute infection. Sabino et al.,[8] in a 10-year retrospective cohort study, suggested a rate of progression to cardiomyopathy of 1.85% per year in patients with FI of the disease.[8] Therefore, studies that identify markers that can predict the possibility of this evolution are needed and the evaluation of the functional capacity of these patients is important in this aspect.

The presence of electrocardiographic alterations suggestive of cardiac involvement, characteristic of CD, in a symptomatic or asymptomatic individual, characterizes the chronic cardiac form of CD. This group of patients may present only with an altered electrocardiogram (ECG), but without symptoms or presence of ventricular dysfunction, or present with symptoms of heart failure and significant grade of left ventricular systolic dysfunction. Studies with magnetic resonance have shown the presence of up to 94% of myocardial fibrosis in patients with altered ECG, even without ventricular dysfunction.[6] These findings suggest that this group of patients should have a rigorous clinical follow-up and the assessment of functional capacity is also important into this spectrum.

On the other hand, patients with CCC and severe ventricular dysfunction represent a group of patients who have a worse prognosis than other cardiomyopathy etiologies. Mady et al.[9] demonstrated that functional capacity, as well as ejection fraction, is an important predictor of survival in this group of patients.[9] In addition, physical training and cardiac rehabilitation are important components of clinical improvement in these patients and VO2peak is also important in this monitoring.[10]

All these aspects suggest that the study of CD needs to increasingly address themes that seek predictors of its evolution, which varies from individual to individual, and the study of functional capacity is important in this context.