[Areas of application for teledermatology].

BACKGROUND: In recent years, the introduction of the E‑Health Act and the relaxation of the ban on remote treatment has improved the framework for telemedicine in Germany.
OBJECTIVES: The aim of this article is to present an overview of the evidence of different areas of application for teledermatology.
MATERIALS AND METHODS: A narrative review of national and international studies and projects on the use of teledermatology for diagnosis, monitoring of diseases, triage between primary care physicians (PCPs) and dermatologists, and its use in facilities with reduced organizational and/or geographical access to specialist care was conducted.
RESULTS: Diagnostic applications allow teledermatological assessment in a large proportion of cases, with high concordance of diagnosis and patient satisfaction. For the monitoring of patients, the majority of studies demonstrated no difference in effectiveness between on-site and remote consultation, while patients are spared travel distance and waiting time. For programs enabling triage most of the patients with dermatologic conditions were able to remain with the PCP, while acute patients requiring direct referral to a dermatologist were identified. In special facilities, such as prisons, dermatological teleconsultations are successfully utilized.
CONCLUSION: An adequate framework and promising evidence for the use of teledermatology exist. The areas of application are described in detail within the German S2k guideline for teledermatology. However, there is a potential risk for decreased access to telemedicine services for certain population groups.

Der Einsatz der Telemedizin hat in Deutschland im Zuge der veränderten (standes)rechtlichen Rahmenbedingungen und der SARS-CoV-2-Pandemie weiter an Bedeutung gewonnen. Auch in der Dermatologie ist dieser Trend zu beobachten. So zeigen erste Erhebungen, einen vermehrten Einsatz mit dem Beginn der Pandemie. Im internationalen Vergleich hängt die flächendeckende Einführung der Teledermatologie jedoch weiterhin hinterher [14]. Dieser Beitrag hat daher zum Ziel, über die verschiedensten Anwendungsgebiete und die Potenziale telemedizinischer Verfahren für die Dermatologie aufzuklären.

Teledermatologie – eine Einführung

Telemedizinische Verfahren sind dabei gemäß der Definition der AG Telemedizin der Bundesärztekammer (BÄK) jegliche Erbringung medizinischer Leistungen am Patienten sowie der Entscheidungsberatung zwischen Ärzten über die räumliche und/oder zeitliche Distanz mithilfe von Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) [10]. Die Kommunikation kann hierbei zeitversetzt (engl. „store and forward“ [S&F]) oder zeitgleich (engl. „realtime“) stattfinden. Eine Kombination der beiden Verfahren ist ebenfalls möglich (Tab. 1; [5, 17]). S&F-Konsultationen bieten gegenüber der Video- sowie der persönlichen Konsultation eine höhere zeitliche und örtliche Flexibilität für Patienten und behandelnde Ärzte. Andererseits bietet die Live-Konsultation die Möglichkeit der direkten Interaktion und Klärung von Fragen [9].

Anwendungsart	Involvierte Personen	Zielpopulation	Setting	Technologie	Datenübermittlung
Telekonsultation Telediagnose Teletriage Teleambulanz Telemonitoring Digitales Selbstmanagement	Patient Hausarzt Facharzt Notfall- oder Rettungssanitäter Sozialarbeiter Physiotherapeut Pharmazeut Telemedizinische Einrichtung Praxispersonal Krankenpfleger Psychotherapeut	Anhand von: Diagnose und Symptome Demografie Krankheitsspezifische Charakteristika	Zu Hause Krankenhaus Besondere Einrichtungen mit erschwertem Versorgungszugang (z. B. Gefängnisse, Seeschiffe) Pflegeheime	Webapplikation Smartphone-Applikation Telefonbasiert Wearables/Body Area Networks Ambient-Assistant Living (AAL)/Smart-Home Technology	„Store and forward“ (asynchron)  Text  Fotos  Videos  Weitere Daten (Z. B. „patient-reported outcomes“)
					Real-Time (synchron)  Videokonferenz  Telefonie
					Hybrid  Z. B. Foto und Telefonie

Die Telemedizin kann innerhalb der Dermatologie für unterschiedlichste Funktionen (z. B. Triage, Konsultation, Diagnose), mit unterschiedlichen Personengruppen (z. B. Hausärzte, Pflegekräfte) in verschiedenen Settings (z. B. Krankenhaus, Pflegeheim, zu Hause) mit verschiedenen Technologien (z. B. Telefon, Smartphone) angewendet werden (Tab. 1; [5, 17]).

Mit dem E‑Health-Gesetz aus dem Jahr 2015 wurden erste Rahmenbedingungen für den Einsatz und die Abrechnung der Videosprechstunde und für telemedizinische Konsile für die Regelleistungsversorgung geschaffen [12]. Der gesetzliche Rahmen wurde ergänzt mit der Lockerung des Fernbehandlungsverbots [11]. Die Umsetzung durch die Landesärztekammern erfolgte jedoch regional unterschiedlich und zum Teil verzögert. In den letzten Jahren wurden diese Rahmenbedingungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) als auch das Digitale Versorgungs-Gesetz (DVG) ergänzt.

Im Zuge der Anpassungen sind einige teledermatologische Plattformen entstanden, die Leistungen direkt für Patienten anbieten und abrechnen. Hierunter zählen unter anderem die Anbieter „derma2Go“, „Online Hautarzt – AppDoc“ und „OnlineDoctor“. Letztere kann von Versicherten der Techniker Krankenkasse seit November 2020 unentgeltlich über einen Selektivvertrag genutzt werden [13].

Von der Teledermatologie verspricht man sich relevante Vorteile für die Versorgung. Hierzu zählen die Reduktion von vermeidbaren Konsultationen, ein verbesserter zeitlicher und räumlicher Zugang zu medizinischer Expertise, reduzierte Reise- und Wartezeiten für Patienten und Dermatologen sowie eine generelle Qualitätsverbesserung der Versorgung [5, 7, 27]. Die Evidenz und daraus resultierende Empfehlung zu einzelnen Anwendungsbereichen sind in der kürzlich erschienenen S2k-Leitlinie der Teledermatologie beschrieben [6, 7].

Zielstellung und Methodik

Dieser Beitrag hat zum Ziel, verschiedene Anwendungsbereiche und wichtige nationale und internationale Studien und Projekte der Teledermatologie aufzuzeigen. Es wurde eine narrative Übersichtsarbeit auf Basis einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgeführt, ergänzt durch eine Suche auf Google Scholar.

Teledermatologie zur Diagnosestellung

In Deutschland zeigen erste Untersuchungen von S&F-Anwendungen zur reinen Diagnosestellung vielversprechende Ergebnisse. In 2 evaluierten Anwendungen hatten Patienten die Möglichkeit, Fotos und einen kurzen ausgefüllten Fragebogen zu ihrem Hautproblem mit einem bekannten oder ihnen unbekannten Dermatologen zu teilen. Dieser hatte bei beiden Anwendungen bis zu 48 h Zeit, einen Fall zu bearbeiten, eine (Verdachts‑)Diagnose zu stellen und Handlungsempfehlungen mit dem Patienten zu teilen. In beiden Anwendungen konnte der Großteil der Anfragen rein telemedizinisch geklärt werden. In der Evaluation von Sondermann et al. mit dem System „Online-Hautarzt – AppDoc“ wurde von den angefragten Dermatologen in 877 von 1364 betrachteten Fällen (64,3 %) keine Empfehlung einer zusätzlichen Konsultation eines Hautarztes ausgesprochen. Daraus wurde geschlossen, dass zumindest zum Zeitpunkt der Einsendung des Falls eine rein teledermatologische Betreuung möglich war ([25]; Tab. 2). Bei Otten et al. gaben 80,7 % der Patienten 21 Tage nach der Konsultation mit dem System „derma2Go“ an, dass sich ihr Anliegen durch die Anfrage geklärt habe. Des Weiteren gaben 86,6 % eine hohe Zufriedenheit mit der Anwendung an [23]. Zusätzlich wurde bei Sondermann et al. in einer Zweitbegutachtung von 100 Fällen, bei denen zunächst eine Ferndiagnose gestellt wurde, in 97 Fällen eine Übereinstimmung der Diagnosen unter Einbeziehung der Differenzialdiagnosen nachgewiesen (Tab. 2; [25]). Auch für die Videosprechstunde wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit von Andrees et al. eine hohe Konkordanz für die Diagnosestellung nachgewiesen und somit die Teledermatologie als gleichwertig beurteilt [1].

Autoren, Jahr	Land	Studienart	Diagnose	Anzahl Teilnehmer	Ergebnisse
Teledermatologie zur Diagnosestellung (zwischen Facharzt und Patient)
Sondermann et al., 2020 [25]	DE	Anwendungsbeobachtung	Generisch	Gesamt: 1364 Zweitbegutachtung: 100	Ausschließlich teledermatologische Behandlung: 64,3 % (877/1364) Übereinstimmung der Diagnose zwischen Teledermatologie und Zweitbegutachtung unter Einbeziehung von Differenzialdiagnosen: 97 von 100 Fällen
Otten et al., 2021 (DDG-Kongress) [23]	DE	Anwendungsbeobachtung	Generisch	t1 (nach Behandlung): 292 t2 (nach 21 Tagen): 59	Anliegen geklärt aus Sicht des Patienten: 80,7 % der Fälle (t1) Zufriedenheit mit Anwendung: t1 (86,6 %) und t2 (91,5 %)
Teledermatologie zur Verlaufskontrolle bei Hauterkrankungen
Armstrong et al., 2018 [3]	USA	RCT	Psoriasis	Telekonsultation: 148 Kontrollgruppe: 148	Adjustierter Unterschied des mittleren Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index (SA-PASI), Veränderung nach 12 Monaten: −0,27 (95 %-KI −0,85 bis 0,31)
Frühauf et al., 2014 [16]	AUT	RCT	Akne	Telekonsultation: 24 Kontrollgruppe: 25	Veränderung des Global Acne Severity (GEA) Scale Scores nach 24 Wochen: Telekonsultation: 2,25 vs. Kontrolle: 2,0; sig. 0,38 Veränderung des Total Lesion Count (TLC) nach 24 Wochen: Telekonsultation: 89,1 vs. Kontrolle: 91,2; sig. 0,95
Armstrong et al., 2015 [2]	DE	RCT	Atopische Dermatitis	Telekonsultation: 78 Kontrollgruppe: 78	Unterschied der mittleren POEM-Veränderung nach 12 Monaten: 0,24 (95 %-KI −1,70 bis 1,23)
Teledermatologie zur Triage von dermatologischen Patienten zwischen Haus- und Hautarzt
Blum et al., 2020 [8]	DE	Anwendungsbeobachtung	Generisch	Hausärzte: 6 Dermatologen: 2 Fälle: 332	Fälle mit Verbleib beim Hausarzt nach Teletriage: 66,3 % (220/332) Patienten mit rascher Vorstellung beim Hautarzt nach Teletriage: 20,7 % (69/332)
Kim et al., 2020 [20]	USA	Anwendungsbeobachtung	Allgemein	Hausärzte: 36 Hautklinik der Stanford University: k. A. Fälle: 215	Anzahl Fälle, die elektronisch geklärt wurden: 73 % Gefühlte Zeitersparnis des Patienten: 95 %
Teledermatologie in Einrichtungen mit erschwertem Zugang zu fachmedizinischer Versorgung am Beispiel von Justizvollzugsanstalten (JVA)
Stephan et al., 2021 (DDG-Kongress) [26]	DE	Anwendungsbeobachtung	Allgemein	Fälle: 74	Abgeschlossene Fälle nach einer Telekonsultation: 90 %

DE Deutschland, USA Vereinigte Staaten von Amerika, RCT randomisierte kontrollierte Studie, AUT Österreich, t Zeitpunkt, k. A. keine Angabe, DDG Deutsche Dermatologische Gesellschaft, KI Konfidenzintervall, POEM Patient Oriented Eczema Measurement

Teledermatologie zur Verlaufskontrolle

Innerhalb von mehreren randomisierten kontrollierten Studien konnte eine gleichwertige Versorgung durch eine teledermatologische Verlaufskontrolle per S&F-Verfahren nachgewiesen werden. Es liegen unter anderem Studien für die Psoriasis, Akne und die atopische Dermatitis vor ([2, 3, 16]; Tab. 2). In einer Studie aus den USA wurden Psoriasispatienten in der Interventionsgruppe ausschließlich wohnortnah von Hausärzten mit teledermatologischer Unterstützung betreut. Patienten und Hausärzte konnten über eine S&F-Plattform Anfragen, Bilder und weitere Informationen mit einem erfahrenen Dermatologen teilen und erhielten in naher Zeit eine Rückmeldung. In den Studien zur atopischen Dermatitis (AD) und Akne übermittelten die Patienten Informationen zu ihrem Verlauf direkt an ihren zuständigen Hautarzt. In allen 3 Studien wurden Patienten innerhalb der Kontrollgruppen ohne weitere Vorgaben von ihrem zuständigen Haus- oder Hautarzt behandelt. Nach 12 Monaten wurde eine äquivalente Verbesserung des Schweregrades aus Perspektive der Psoriasispatienten, gemessen mit dem Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index (SA-PASI) [3], und der AD-Patienten, gemessen mit dem Patient Oriented Eczema Measurement (POEM) [2], festgestellt (Tab. 2). Auch nach der 24-wöchigen Beobachtungszeit von Patienten mit einer diagnostizierten Akne zeigten sich gleichwertige Verbesserungen des Schweregrades, gemessen mit der Global Acne Severity Scale und der Anzahl der Läsionen (engl. „total lesion count“ [TLC]). Für die Psoriasispatienten führte die Intervention zu signifikanten Reduktionen von Reise- und Wartezeiten sowie der zurückgelegten Distanz [3, 4, 15]. Aknepatienten, die telemedizinisch betreut wurden, gaben des Weiteren eine hohe Zufriedenheit mit der Behandlung an [16].

Die teledermatologische Versorgung kann Zeit für Patienten einsparen, bei hoher Versorgungsqualität

Die teledermatologische Wundversorgung kann Progressionen und die damit zusammenhängende stationäre Aufnahme bzw. Wiedervorstellung verringern. Dies kann Ressourcen im Gesundheitswesen schonen, den Behandlungserfolg beschleunigen und verbessern und somit die Lebensqualität für die Patienten erhöhen [28]. In Deutschland wurden hierzu 2 Projekte identifiziert: A) Televisite und B) Telewunde. Beim DAK-Projekt Televisite wurden Bestandspatienten am Comprehensive Wound Center (CWC) des Uniklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) vor Ort diagnostiziert und therapeutisch eingestellt. Im Anschluss daran wurden sie wohnortnah vom Haus- oder Hautarzt bzw. durch den zuständigen Pflegedienst oder durch pflegende Angehörige mit teledermatologischer Unterstützung des CWC per S&F-Verfahren versorgt [5]. Beim Projekt Telewunde, ein Förderprojekt der Stadt Hamburg, konnten Ärzte, die Patienten mit chronischen Wunden in Pflegeheimen, ambulanten Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten versorgen, die Fachexpertise des CWC über eine Online-Konsultation in Anspruch nehmen [5].

Teledermatologie zur Triage von Patienten

Bei unklaren dermatologischen Fällen können Hausärzte diese per S&F-Verfahren an einen Dermatologen zur Triage weiterleiten [8]. In der nationalen Studie von Blum et al. wurde dieser Ansatz in einem regionalen Netzwerk aus 6 Hausärzten und 2 Dermatologen verfolgt. Ein Großteil der übermittelten Fälle (66,3 %, 220/332) konnte direkt vom Hausarzt mit Expertise des Hautarztes behandelt werden. Zusätzlich wurden Patienten identifiziert, die schnellstmöglich beim Hautarzt vorstellig werden sollten (Tab. 2; [8]). Eine ähnliche Studie in den USA aus dem Jahr 2020 kam zu vergleichbaren Ergebnissen [20]. In beiden Studien konnte eine hohe Akzeptanz durch Patienten und Ärzte nachgewiesen werden [8, 20].

Teledermatologie in speziellen Einrichtungen

Die kontinuierliche Betreuung durch Fachärzte kann aufgrund von hohem zeitlichem und personellem Aufwand durch die Justizvollzugsanstalt (JVA) nicht ausreichend abgebildet werden [19]. Telemedizin und im speziellen Teledermatologie eignen sich, um inhaftierten Patienten einen einfachen und somit kosteneffizienteren Zugang zur fachärztlichen Versorgung zu ermöglichen. In einem Projekt werden Patienten in JVAs telemedizinisch von Allgemeinmedizinern betreut und konsiliarisch durch Dermatologen des Instituts für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am UKE unterstützt (Abb. 1). Das angeforderte Konsil erfolgt per S&F-Verfahren. In einer ersten Analyse zeigte sich, dass 90 % der eingegangenen Fälle in einer einzigen Konsultation abgeschlossen werden konnten [26].

Neben dem Einsatz in JVAs kann ein solcher kooperativer Ansatz auch für Kreuzfahrt- und Handelsschiffe eingesetzt werden [5]. Aufgrund der häufig geringen Bandbreite auf hoher See bzw. in Häfen werden Befunde hierbei lediglich per S&F-Verfahren über Satelliten weitergeleitet [18]. Auf Handelsschiffen wird die Behandlung von einem geschulten nautischen (Gesundheits‑)Offizier unterstützt [7]. Dagegen findet die Kommunikation bei Kreuzfahrtschiffen mit dem Bordhospital und dem allgemeinmedizinisch tätigen Schiffsarzt statt. Für die Teleradiologie, die ebenfalls von hochauflösenden Bildern für die Beratung abhängig ist, liegen vielversprechende Ergebnisse einer Pilotstudie des UKE vor [18].

Geringe Akzeptanz in einzelnen Bevölkerungsgruppen

Erste Studien weisen auf das Risiko hin, dass für bestimmte Bevölkerungsgruppen der Zugang zur Telemedizin erschwert sein könnte bzw. auf eine geringe Akzeptanz trifft. Zu diesen Bevölkerungsgruppen zählen unter anderem Ältere, Menschen mit Migrationshintergrund, Menschen in ländlichen Gebieten und Menschen mit nicht ausreichenden Sprachkenntnissen [22, 24]. Zukünftige überregionale Projekte und Gesetzesvorhaben sollten dies stärker in ihrer Planung und Evaluation berücksichtigen, um allen Bevölkerungsgruppen den Zugang zu neuen telemedizinischen Versorgungsformen zu ermöglichen. Zusätzlich sollte beachtet werden, dass die Telemedizin einen Baustein in der zukünftigen Versorgung darstellt, der sich immer an den Präferenzen, Kompetenzen, Bedarfen und der klinischen Situation der Patienten ausrichten sollte [21].

Schlussfolgerung

Abschließend ist festzuhalten, dass in den letzten Jahren erste Rahmenbedingungen für den flächendeckenden Ausbau der Telemedizin in Deutschland geschaffen wurden. Zusätzlich liegt umfassende Evidenz für verschiedene Anwendungsfälle der Teledermatologie vor, wie z. B. die Diagnosestellung, das Monitoring von Patienten sowie die Triage zwischen Haus- und Hautärzten. Bei der Planung und Implementierung in die Versorgungsrealität gilt es dabei, einen barrierearmen Zugang für alle Bevölkerungsgruppen sicherzustellen. Darüber hinaus gilt es, die bereits bestehende evidenzbasierte Leitlinie in der Dermatologie kontinuierlich an die zur Verfügung stehende Evidenz anzupassen und für den Einsatz der Teledermatologie in der täglichen Praxis bereitzustellen.

Fazit für die Praxis

Telemedizin kann für verschiedene dermatologische Bereiche eingesetzt werden, unter anderem zur Diagnosestellung, Verlaufskontrolle, zur Triagierung von Patienten und in besonderen Einrichtungen wie Gefängnissen oder Schiffen.

Nationale und internationale Studien zeigen einen Nutzen der teledermatologischen Versorgung für diese Anwendungsbereiche auf.

Bei der Planung von flächendeckenden teledermatologischen Projekten sollten alle Bevölkerungsgruppen berücksichtigt werden, um den Zugang zur Versorgung auch in Zukunft gleichermaßen zu ermöglichen.