[Weaning from invasive mechanical ventilation].

Weaning from invasive mechanical ventilation is challenging for the ICU team in terms of shortening time of ventilation via endotracheal tube in order to improve the patient's prognosis by early extubation. Thereby prolonged mechanical ventilation (> 14 days), which is associated with risk of tracheotomy and prolonged weaning, shall be avoided. This article will give an overview about weaning categories, causes for weaning failure and strategies to overcome this problem. In the last part we will cover concepts in the process of prolonged weaning including discharge management with invasive mechanical ventilation.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

können Sie die verschiedenen Weaningkategorien benennen

identifizieren Sie zuverlässig Ursachen für ein Weaningversagen;

verwenden Sie Strategien im Weaningprozess sicher;

können Sie das Vorgehen bei Weaningversagen mit Notwendigkeit der Einleitung einer außerklinischen invasiven Beatmung beschreiben.

Hintergrund

Weaning (englisch: „liberation from mechanical ventilation“ – Befreiung von mechanischer Beatmung) beschreibt den Prozess der Entwöhnung von der Beatmungstherapie. Bei etwa 75 % der auf einer Intensivstation beatmeten Patienten gestaltet sich dieses Weaning unkompliziert. Wichtig hierfür ist, täglich die Entwöhnbarkeit von der Beatmung („readiness to wean“) bei jedem Patienten individuell zu beurteilen, täglich Sedierung und Analgesie zu pausieren und einen Spontanatmungsversuch durchzuführen. Bei den übrigen Patienten muss die invasive Beatmung länger durchgeführt werden, obwohl die zur Beatmung führende Ursache (z. B. Pneumonie, „adult respiratory distress syndrom“ [ARDS] o. ä) nicht mehr weiterbesteht. In diesem Fall kann die Weaningzeit einen Anteil von bis zu 50 % der gesamten Beatmungszeit einnehmen. Diese verlängerte Zeit der invasiven Beatmung erhöht das Risiko des Patienten bezüglich infektiöser Komplikationen, „Critical-illness-Polyneuro-/-Myopathie“ sowie bezüglich einer Tracheotomie mit nachfolgender invasiver außerklinischer Beatmung. Die Prognose von Patienten im prolongierten Weaning ist schlechter als bei einfachem Weaning. So wurden in einer aktuellen Publikation eines deutschen Weaningzentrums 1‑ und 5‑Jahres-Überlebensraten von 66,5 bzw. 37,1 % für Patienten nach prolongiertem Weaning beschrieben [1]. Höheres Alter erwies sich in der Analyse der WeanNet-Daten am stärksten mit einem Versterben noch während des Krankenhausaufenthalts assoziiert [2]. Der vorliegende Beitrag zeigt Konzepte für eine frühe Extubation, das Vermeiden von Langzeitbeatmung und im Fall eines Weaningversagens für die Überleitung in die außerklinische Intensivpflege auf.

Spontanatmungsversuch

Weaningzeit

außerklinischer Beatmung

frühe Extubation

Weaningkategorien gemäß ICC bzw. adaptiert nach S2k-Leitlinie

Die aktuelle Revision der S2-Leitlinie Prolongiertes Weaning [3] unterscheidet, aufbauend auf der Kategorisierung durch eine internationale Konsensuskonferenz (ICC-Klassifikation) aus dem Jahr 2005 [4], 3 Weaningkategorien (Tab. 1; [2]), wobei die dritte Kategorie als Neuerung differenzierter unterteilt wurde. Diese Einteilung ist wichtig, da die Prognose insbesondere der Patienten der Gruppe 3 deutlich schlechter ist – Letalitäten von 3 %, 1 % und 22 % auf der Intensivstation sowie Weaningerfolge von 98 %, 99 % und 74 % für die Gruppen 1, 2 und 3 wurden beschrieben, d. h. eine signifikant schlechtere Prognose für die Gruppe 3 [5].

Gruppe	Kategorie	Definition
1	Einfaches Weaning	Erfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und der ersten Extubation
2	Schwieriges Weaning	Erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem Weaning spätestens beim 3. SBT oder innerhalb von 7 Tagen nach dem ersten erfolglosen SBT
3	Prolongiertes Weaning	Erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT

SBT „spontaneous breathing trial“

Weaningerfolge

In Deutschland bildet diese Einteilung die steigende Zahl von Patienten im prolongierten Weaning, die Patienten, die mit nichtinvasiver Beatmung (NIV) entlassen werden und die Patienten, die außerklinisch invasiv nach Weaningversagen weiter beatmet werden, nicht adäquat ab. Aus diesem Grunde wurde die Gruppe 3 (Kategorie „prolongiertes Weaning“) in der deutschen Leitlinie weiter unterteilt (Tab. 2; [3]).

3a – Erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung ohne Fortsetzung einer Langzeit-NIV
3aI	Mit Extubation/Dekanülierung	Erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT mit oder ohne passagere NIV
3aII	Ohne Dekanülierung	Erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung ohne Dekanülierung erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT
3b – Erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung mit Fortsetzung einer NIV
3bI	Mit Langzeit-NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf	Erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT und nur mittels Einsatz der NIV, die nach Abschluss des Weaningprozesses selbstständig im Sinne einer außerklinischen Beatmung fortgesetzt wird
3bII	Mit Langzeit-NIV und zusätzlichem Pflegebedarf	Erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT und nur mittels Einsatz der NIV, die nach Abschluss des Weaningprozesses im Sinne einer außerklinischen Beatmung fortgesetzt wird, wobei ein weiterer Behandlungsbedarf besteht
3c – Erfolgloses Weaning von der invasiven Beatmung
3cI	Mit außerklinischer Fortsetzung der invasiven Beatmung	Erfolgloses Weaning mit Fortsetzung einer invasiven Beatmung via Tracheostoma nach Abschluss des Weaningprozesses im Sinne einer invasiven außerklinischen Beatmung
3cII	Tod	Erfolgloses Weaning mit Tod des Patienten in der Klinik

NIV nichtinvasive Beatmung, SBT „spontaneous breathing trial“

Insbesondere die Gruppen 3aII und 3bII verdienen besondere Aufmerksamkeit: persistierende Tracheotomie nach erfolgreichem Weaning bedingt eine außerklinische Intensivpflege wegen dauernder Bereitschaft für endotracheales Absaugen und ggf. notfallmäßige Kanülenwechsel bei Verlegung der Kanüle – diese Patienten stellen einen immer größeren Anteil an der Gruppe der außerklinisch mittels Intensivpflege versorgten Patienten dar. Ursachen hierfür können eine persistierende schwere Schluckstörung oder eine nichtbehandelbare Trachealstenose insbesondere bei multimorbiden Patienten, häufig nach schweren neurologischen Erkrankungen, sein. Die Gruppe 3bII besitzt insofern eine Sonderstellung, als dass nach primär erfolgreichem Weaning eine weitere Pflegebedürftigkeit und Beaufsichtigungspflicht besteht, da eine NIV weiterhin notwendig ist, die vom Patienten allein nicht durchgeführt werden kann – z. B. aufgrund neuromuskulärer Erkrankungen. Bei einer > 16 h notwendigen, d. h. lebenserhaltenden NIV ist die Kostenübernahme für diese Pflege in der Regel unproblematisch, bei kürzeren Beatmungszeiten sind häufig lange Verhandlungen über die Kostenzusage mit den Kostenträgern die Folge.

persistierende Tracheotomie

Schluckstörung

Beaufsichtigungspflicht

WIND-Klassifikation

Im Jahr 2017 wurde eine neue Klassifikation („weaning according to a new definition“, WIND; [6]) des Weanings vorgeschlagen (Tab. 3). Diese beruhte auf der Erfahrung, dass etwa 50 % der Patienten im Weaning nach der ICC-Klassifikation nicht genau beschrieben werden konnten. Außerdem fußt die Klassifikation nach ICC auf der Durchführung eines „spontaneous breathing trial“ (SBT), der nicht immer erfolgt. Zudem werden Patienten ohne Entwöhnungsversuche nach ICC nicht berücksichtigt.

Gruppe 0	„No weaning“, da kein Entwöhnungsversuch
Gruppe 1	„Short weaning“, erster Separationsversuch mündet in eine Beendigung der Beatmung (Weaningerfolg oder früher Tod)
Gruppe 2	„Difficult weaning“, Weaning beendet mehr als ein Tag aber weniger als eine Woche nach dem ersten Separationsversuch (Weaningerfolg oder Tod)
Gruppe 3	„Prolonged weaning“, Weaning noch nicht beendet eine Woche nach dem ersten Separationsversuch (Weaningerfolg oder Tod)
Gruppe 3a	Mit Weaningerfolg
Gruppe 3b	Ohne Weaningerfolg

In der Leitlinie Prolongiertes Weaning wurde dennoch die ursprüngliche ICC-Klassifikation beibehalten, da die WIND-Klassifikation zwar das einfache und schwierige Weaning gut erfasst, das prolongierte Weaning aber nur unzureichend abbildet. So waren in der WIND-Studie nur 1,4 % der Patienten tracheotomiert und die Anzahl der nach Weaning mit NIV entlassenen Patienten lag ebenfalls sehr niedrig.

schwierige Weaning

Merke

Eine korrekte Klassifizierung der Weaningkategorie ist aus prognostischen Gründen und ggf. auch für die Ursachenforschung bei Weaningversagen wichtig.

Ursachen des Weaningversagens

Die Liste der möglichen Ursachen für ein Scheitern eines unkomplizierten Weanings ist sehr lang. Nach Perren et al. [7] liegen für die Weaningkategorien 1 und 2 nach ICC häufig die in Tab. 4 dargestellten Gründe vor.

Einfaches Weaning

Verzögertes Aufwachen durch Akkumulation von sedierenden Medikamenten

Fehlen des täglichen Screenings auf Weaningpotenzial

Exzessive ventilatorische Unterstützung (Risiko einer ventilatorinduzierten diaphragmalen Dysfunktion, VIDD)

Schwieriges Weaning

Akkumulation von Sedativa

Flüssigkeitsüberladung

Linksherzinsuffizienz

Atemmuskelschwäche

Exzessive Atemarbeit (Sekret, Sepsis, Infektion)

Im Vergleich hierzu liegt beim prolongierten Weaning überwiegend ein Missverhältnis zwischen atemmuskulärer Kapazität und tatsächlicher atemmuskulärer Belastung vor. Die Leitlinie Prolongiertes Weaning [3] führt als mögliche Ursachen die in Tab. 5 aufgeführten Faktoren auf.

Unmittelbarer Grund für unzureichende Spontanatmung	Pathophysiologischer Bereich	Mögliche Ursachen	Beispiel
Schwäche der Atempumpe	Atemzentrum	Ischämie, Infektion	Enzephalitis
	Nervale Steuerung	Neuritis, Nervenschädigung	Zwerchfellparese, Querschnittlähmung, Guillain-Barré-Syndrom, CIP, ALS, Diabetes mellitus
	Atemmuskeln	Myositis, Muskeldystrophie, Muskelatrophie	CIM, VIDD, Myasthenie, Morbus Duchenne, Post-Polio-Syndrom, nach herz- und thoraxchirurgischem Eingriff
Überlastung der Atempumpe	Atemwege	Obstruktion, Überblähung, Rekurrensparese	COPD, Mukoviszidose
	Lungenparenchym	Reduzierte Compliance	Lungenödem, Fibrose
		Reduzierte Gasaustauschfläche	Emphysem, Pneumonie, V‑Q-Mismatch
	Thoraxwand	Reduzierte Compliance	Pleuraerguss, Skoliose, Post-TBC-Syndrom, nach herz- und thoraxchirurgischem Eingriff
	Sauerstofftransport (reduziert)	Anämie, Methämoglobin	Blutabnahme, Blutung, Infektanämie, Medikamente
		Perfusionsminderung	Herzinsuffizienz, PAH, Lungenembolie, Shunt
	Sauerstoffverbrauch (erhöht)	Erhöhter Umsatz	Katecholamine, Unruhe/Agitation, Infektion, Hyperthyreose
	Metabolische Versorgung	Stoffwechselstörung	Hypothyreose, Mangelernährung, Elektrolytimbalance, Nebenniereninsuffizienz, Metabolische Alkalose und Acidose

CIP Critical-illness-Polyneuropathie, ALS amyotrophe Lateralsklerose, CIM Critical-illness-Myopathie, VIDD „ventilator induced diaphragmatic dysfunction“, PAH pulmonal arterielle Hypertonie, Post-TBC-Syndrom Langzeitfolgen nach pulmonaler Tuberkulose

atemmuskulärer Kapazität

Für eine umfassendere Darstellung der Pathophysiologie des Weaningversagens im prolongierten Weaning wird auf das Kapitel 4 der Leitlinie Prolongiertes Weaning – Update 2019 [3] verwiesen.

Beim Scheitern des Weanings ist eine frühzeitige und umfassende Ursachenabklärung mit nachfolgender adäquater Therapie zur Verkürzung der Zeiten der invasiven Beatmung unabdingbar.

Strategien im einfachen und schwierigen Weaning

Die in Tab. 6 aufgeführte Strategien sollten bei jedem beatmeten Patienten verwendet werden, um möglichst rasch, ggf. unter Einsatz der NIV, die invasive Beatmung zu beenden.

Tägliches Screening auf Vorliegen einer prinzipiellen Entwöhnbarkeit

Täglicher Aufwachversuch („spontaneous awakeninig trial“, SAT) – Management von Analgetika und v.a. Sedativa

Tägliche Durchführung eines Spontanatmungsversuchs („spontaneous breathing trial“, SBT)

Beurteilung des „rapid shallow breathing index“ (RSBI): Atemfrequenz (pro min)/Atemzugvolumen (in l)

Ggf. Cuff-Leak-Test

Ggf. Einsatz der nichtinvasiven Beatmung

Überwachung von Patienten nach primär erfolgreicher Extubation für 24 h auf der Intensivstation

Das tägliche Screening auf das Vorliegen einer Entwöhnbarkeit kann nach den in Tab. 7 aufgeführten Kriterien erfolgen:

Kriterien	Symptome/Funktion	Parameter
Klinisch	Ausreichender Hustenstoß	–
	Keine exzessive Sekretion
	Rückbildung der akuten Erkrankungsphase, die zur Intubation geführt hat
	Kein akuter Infekt
Objektiv	Klinische Stabilität	Hämodynamische Stabilität (eine niedrig dosierte Katecholamintherapie stellt keine Kontraindikation dar)
		Metabolisch (z. B. Ausschluss einer relevanten metabolischen Azidose, d. h. Base Excess < − 5 mval/l)
	Adäquate Oxygenierung	SO2 > 90 % bei FIO2 ≤ 0,4 (bei Vorliegen einer chronischen respiratorischen Insuffizienz > 85 %)
		oder paO2/FIO2 > 150 mm Hg
		Adäquater PEEP
	Adäquate pulmonale Funktion	AF > 35 /min
		VT > 5 ml/kg
		AF/VT < 105 (= RSBI)
		Keine signifikante respiratorische Azidose
	Adäquate mentale Funktion	Keine Sedierung oder adäquate Funktion unter Sedierung (RASS 0/−1)

AF Atemfrequenz, VT Tidalvolumen, PEEP positiver endexspiratorischer Druck, HF Herzfrequenz, RR Blutdruck, RSBI „rapid shallow breathing index“, FO2 inspiratorische Sauerstofffraktion, SO pulsoxymetrisch bestimmte Sauerstoffsättigung

Zur Vermeidung einer Akkumulation von Sedativa hat sich eine Pausierung der Sedierung und Analgesie einmal täglich entsprechend der Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement (DAS) der DAS-Taskforce [8] in Kombination mit einem mindestens einmal pro Schicht erfolgenden Scoring der Sedierungstiefe (z. B. nach Richmond Agitation Sedation Scale, RASS; Zielscore 0 bis −1) als erfolgreich erwiesen. Durch Kombination des täglichen Aufwachversuchs mit der Durchführung eines Spontanatmungsversuchs (T-Stück = feuchte Nase, Atmung mit „continuous positive airway pressure“ [CPAP] von 7–8 mbar bzw. mit leichter Druckunterstützung bis zu 10 mbar) konnten schneller mehr Patienten von der Beatmung entwöhnt werden [9]. Eine Überlegenheit des T‑Stücks gegenüber „pressure support“ beim SBT konnte bisher in Studien nicht eindeutig nachgewiesen werden. Bei 30 min Spontanatmungszeit sind ein „rapid shallow breathing index“ (RSBI) < 105 und eine Atemfrequenz < 35 /min am Ende des SBT prädiktiv für eine erfolgreiche Entwöhnung mit einem Wert von > 75 % [10]. Möglicherweise kann diese Sensitivität noch durch eine sonographische Beurteilung der Zwerchfellfunktion gesteigert werden [11].

Sedierungstiefe

täglichen Aufwachversuchs

Eine translaryngeale Intubation kann, insbesondere wenn eine Crush-Intubation durchgeführt wurde, zu einer Schleimhautschwellung um den Tubus sowie zu einer Stenosierung im Larynxbereich mit nachfolgender erhöhter Atemarbeit und damit zu einem Weaningversagen führen. Um eine derartige Situation zu erkennen, kann der Cuff-Leak-Test hilfreich sein. Hierbei werden der Tubus bei laufender Beatmung entblockt und über 6 Atemzüge die Differenz zwischen in- und exspiratorischem Atemzugvolumen im Verlauf gemessen. Eine geringe Differenz zwischen den beiden Volumina (Cuff-Leak-Volumen) < 130 ml konnte Patienten mit Postextubationsstridor identifizieren [12]. Einer Metaanalyse [13] zufolge liegt die durchschnittliche Sensitivität des Cuff-Leak-Tests bei 0,63; die Spezifität bei 0,86. Bei Risikopatienten mit einem pathologischen Cuff-Leak-Test als alleinigem Risiko für ein Postextubationsversagen sollte mindestens 4 h vor Extubation die systemische Gabe von Steroiden erfolgen [14]. Hierdurch konnte einer Metaanalyse zufolge [15] das relative Risiko für ein Atemwegsereignis und eine Reintubation um etwa 65 % reduziert werden. Wichtig ist, dass Patienten mit Obesitas-Hypoventilations-Syndrom und schlafbezogener Atmungsstörung unabhängig von Schwellungen im Larynxbereich und damit bei negativem Cuff-Leak-Test eine vom Schlafstadium und von der Körperlage abhängige dynamische Obstruktion der oberen Atemwege aufweisen. Diese sollte zur Vermeidung eines Postextubationsversagens mit einer Schienung der oberen Atemwege mittels CPAP bzw. einer Atmungsunterstützung mithilfe von NIV behandelt werden.

translaryngeale Intubation

Cuff-Leak-Test

Postextubationsversagen

Obesitas-Hypoventilations-Syndrom

Bei Patienten mit erheblicher Adipositas ist das Vorliegen einer Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf bzw. das Vorliegen eines Obesitas-Hypoventilations-Syndroms differenzialdiagnostisch zu bedenken und ggf. nach Extubation eine Therapie mit CPAP bzw. NIV einzuleiten, um ein Postextubationsversagen zu verhindern.

Stellenwert der nichtinvasiven Beatmung im einfachen bzw. schwierigen Weaning

Der Stellenwert der NIV im einfachen bzw. schwierigen Weaning gilt nach der S3-Leitlinie Nichtinvasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz [16] und der Leitlinie der European Respiratory Society (ERS)/American Thoracic Society (ATS) [17] in folgenden Situationen als gesichert:

primäre Extubation auf NIV trotz gescheitertem SBT, v. a. bei chronisch-obstruktivem Lungenversagen (COPD) und Patienten mit hyperkapnischem Atemversagen;

Prävention des Postextubationsversagens bei Hochrisikopatienten für die Einwicklung desselben.

Demgegenüber sind die Daten für den Wechsel auf NIV bei hypoxämischem akutem Atemversagen sowie die Anwendung bei manifestem Postextubationsversagen nach primär erfolgreichem Weaning schlecht. Teilweise wurde eine erhöhte Letalität beschrieben [18].

Nach mehreren Metaanalysen [19, 20, 21, 22] kann High-flow-Sauerstoff beim primär hypoxämischem Versagen als Alternative zur NIV eingesetzt werden. Angesichts heterogener Patientengruppen mit unterschiedlichen Risiken für ein Postextubationsversagen zeigen Studiendaten sowie Metaanalysen keinen konsistenten Vorteil der High-flow-Therapie gegenüber der reinen Sauerstoff- oder NIV-Therapie zur Reintubationsvermeidung und insbesondere nicht bezüglich des Outcomes, einschließlich der Intensivmortalität [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Vielmehr zeigt eine aktuelle Arbeit von Thille et al. [30], dass die Kombination von NIV mit High-flow-Sauerstoff in den Zeiten der NIV-Pausierung gegenüber einer alleinigen High-flow-Therapie sogar einen deutlichen Vorteil aufweist.

High-flow-Sauerstoff

NIV-Pausierung

Bei Patienten mit hyperkapnischem Atemversagen sollte bei gegebener Extubations- und Spontanatmungsfähigkeit die Beatmung frühzeitig auf eine NIV umgestellt werden (ggf. auch bei gescheitertem SBT).

Cave

Wechsel auf eine NIV bei hypoxämischem Atem- oder Postextubationsversagen.

Strategien im prolongierten Weaning

Auch im prolongierten Weaning ist die zeitnahe und wiederholte Evaluation des Extubations- bzw. Weaningpotenzials wichtig, um die mit einer prolongierten Beatmung erhöhte Letalität zu reduzieren [31, 32]. Die Beurteilung des Weaningpotenzials orientiert sich im Wesentlichen an den für das einfache und schwierige Weaning ausgeführten Kriterien zur Extubationsfähigkeit (siehe Tab. 7). Dabei kommt dem Spontanatmungsversuch eine entscheidende Bedeutung zu. Allerdings lässt ein positiver SBT im prolongierten Weaning lediglich eine Aussage über die Spontanatmungsfähigkeit im nachfolgenden und prolongierten Trennungsprozess von der invasiven Beatmung zu, nicht jedoch über die Möglichkeit der Beendigung der Beatmung. Somit ist der SBT hilfreich in der Entscheidung, ein Weaning frühzeitig zu beginnen.

Extubationsfähigkeit

Auch im prolongierten Weaning ist eine tägliche Beurteilung des Weaningpotenzials notwendig, um eine prolongierte Beatmung mit erhöhter Letalität zu vermeiden.

Tracheotomie

Im Rahmen des Weaning sind die Vor- und Nachteile des jeweiligen Beatmungszugangs (Masken, Tubus, Trachealkanüle) gegeneinander abzuwägen. Sofern ein prolongiertes Weaning mit mittel- bis längerfristiger invasiver Beatmung absehbar ist, ist die Indikation der Tracheotomie zu überprüfen. Allerdings gibt es keine allgemeingültige Festlegung des optimalen Zeitpunkts für eine Tracheotomie [3]. Eine frühzeitige Tracheotomie kann je nach klinischer Situation die Beatmungszeit verkürzen, Sedierung reduzieren helfen und ein frühzeitigeres Weaning ermöglichen. Allerdings sind entsprechende Komplikationen einer Tracheotomie, wie Blutung, Trachealverletzung, Tracheomalazie und Trachealstenosen, gegenzurechnen. Zur Verbesserung der Sprechfunktion bei tracheotomierten Patienten im prolongierten Weaning ergeben sich mehrere Möglichkeiten (Tab. 8), die jedoch eine Entblockung der Kanüle und den Ausschluss einer schweren Aspirationsneigung voraussetzen.

Während laufender Beatmung

Entblockung der Kanüle unter Anpassen der Beatmungsparameter zur Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation bei ungeblockter Kanüle

Verwendung eines Inline-Sprechventils nur bei entblockter Kanüle

Verwendung einer Tracheotomiekanüle mit Sprechmöglichkeit

Erhöhung des positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP; [33])

Unter Spontanatmung

Verschließen der Kanülenöffnung bei entblockter Kanüle mit behandschuhtem Finger

Verwendung eines Sprechventils (1-Weg-Ventil) bei entblockter Kanüle unter Beachtung der Kontraindikationen (cave Überblähung), ggf. mit zusätzlicher Sauerstoffinsufflation über ein spezielles Inlet an den Sprechventilen

Komplikationen

Sprechfunktion

Beatmung im und zum prolongierten Weaning

Grundsätzlich können sowohl eine graduelle Reduktion der assistierten Beatmung als auch intermittierende assistierte oder nichtassistierte Spontanatmungsphasen im Weaning eingesetzt werden, wobei ein Vorgehen mittels intermittierender Spontanatmung (sog. diskontinuierliches Weaning) möglicherweise überlegen ist. Wichtig ist jedoch, die Anzahl der Spontanatmungsphasen anfänglich pro Tag auf einige wenige mit einer Dauer von maximal 1–2 h zu begrenzen und zwischen den Spontanatmungsphasen die Beatmung (möglichst kontrolliert zur Entlastung der Atemmuskulatur) wieder aufzunehmen, um einer Erschöpfung der Atemmuskulatur vorzubeugen und sie erneut zu entlasten. In einer kleinen Patientengruppe überwiegend von COPD-Patienten wurde kürzlich gezeigt, dass der RSBI bezüglich Abbruch des Spontanatmungsversuchs nur einen geringen prädiktiven Wert im prolongierten Weaning besitzt [34]. Im Gegensatz zum einfachen Weaning dienen die Spontanatmungsphasen in dieser Situation der Rekonstitution der Atemmuskulatur [3].

intermittierender Spontanatmung

Atemmuskulatur

Transfusionen

Analog zum einfachen und schwierigen Weaning sind auch für das prolongierte Weaning physiologische Transfusionstrigger (Tab. 9) bei der Indikationsstellung für eine Bluttransfusion zu berücksichtigen. Eine grundsätzliche Indikation zur Anhebung des Hämoglobins (Hb) auf Werte > 10 g/dl besteht nicht. Als Ziel-Hb sollte ein Bereich von 7–9 g/dl angestrebt werden [3].

Trigger	Symptom
Kardio-pulmonale Symptome	Tachykardie
	Hypotension
	Blutdruckabfall unklarer Genese
	Hohe Atemarbeit
Ischämietypische EKG-Veränderungen	Neu auftretende ST-Senkungen oder -Hebungen
	Neu auftretende Rhythmusstörungen
Neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm	Anstieg der globalen O2-Extraktion > 50 %
	Abfall der O2-Aufnahme > 10 % vom Ausgangswert
	Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung < 50 %
Globale Indizes einer unzureichenden Sauerstoffversorgung	Abfall des gemischtvenösen Sauerstoffpartialdrucks (PO2) < 32 mm Hg
	Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung < 60 %
	Laktazidose (Laktat > 2 mmol/l plus Acidose)

Transfusionstrigger

Physiotherapie und Sekretmanagement

Insgesamt konnte gezeigt werden, dass eine frühe Mobilisation mit hoher Sicherheit durchführbar ist. In der Literatur werden keine definierten Ausschlusskriterien zur Frühmobilisation benannt. Beim Auftreten einer akuten Situation muss im prolongierten Weaning die Mobilisation z. B. bei kardialer, oder pulmonaler Instabilität oder palliativen Patienten adaptiert werden. Hilfreich ist ein multiprofessioneller Ansatz, um Verantwortungen und Zuständigkeiten oder Zeitpunkt, Intensität und Dauer bestmöglich abzusprechen [36, 37]. Es wird empfohlen, Patienten täglich zu mobilisieren (modifiziert nach [3]), sofern keine Ausschlusskriterien vorliegen, und diese Mobilisation täglich 30 min mithilfe eines abgestuften Vorgehens anhand eines klinikeigenen Algorithmus und entsprechend des aktuellen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) „Prolongiertes Weaning“ (OPS Nr. 8.718.8 bzw. 8.718.9) vorzunehmen. Eine Sekretelimination aus den Atemwegen ist insbesondere im Rahmen des Weanings von neuromuskulären und COPD-Patienten sinnvoll, um Atemarbeit und Beatmungsdauer zu reduzieren sowie den Gasaustausch zu verbessern. Dabei existieren 5 Prinzipien (siehe Tab. 10), die eine Sekretelimination unterstützten bzw. ermöglichen [38].

Vergrößerung des intrathorakalen Volumens

Verstärkung des maximalen exspiratorischen Flusses

Sekretolyse, z. B. durch Oszillationstherapie

Vergrößerung des exspirierten Volumens

Endotracheales Absaugen

Frühmobilisation

multiprofessioneller Ansatz

Sekretelimination

Schluckdiagnostik

Aspirationen infolge von Dysphagien stellen insbesondere im prolongierten Weaning eine Ursache für eine erfolglose Dekanülierung bzw. rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege dar. Deshalb sollte im prolongierten Weaning ein Test auf Vorliegen einer Dysphagie und im positiven Fall ein logopädisch begleitetes Schlucktraining erfolgen. Bei Persistenz eines relevanten Aspirationsrisikos ist eine Dekanülierung risikobehaftet und es sollte die Trachealkanüle zum Aspirationsschutz belassen werden [3].

Schlucktraining

Aspirationsrisikos

Ernährung

Die künstliche Ernährung sollte während eines prolongierten Weanings möglichst oral oder enteral durchgeführt werden. Im Fall einer künstlichen Ernährung, von der zu erwarten ist, dass sie über 6 Wochen hinausgeht, sollte frühzeitig die Indikation zu einer perkutanen endoskopische Gastrostomie (PEG) bzw. Jejunostomie (PEJ) gestellt werden. Hinsichtlich der Energiezufuhr ist in der Weaningphase eine Anpassung an den tatsächlichen Bedarf vorzunehmen. Sie sollte jedoch nicht über diesem liegen. Dabei ist auf eine ausreichend hohe Zufuhr von Protein (1,0 g/kg Körpergewicht und Tag Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren) sowie von Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen zu achten.

Gastrostomie

Energiezufuhr

Dekanülierung

Eine geplante definitive Dekanülierung setzt neben einer ausreichenden Spontanatmungskapazität bzw. NIV-Fähigkeit voraus, dass eine klinische Stabilität und Kooperationsfähigkeit des Patienten bestehen, Obstruktionen im Bereich der Glottis, des Kehlkopfs und der Trachea ausgeschlossen sind und eine effektive Sekretelimination möglich ist. Die Dekanülierung selbst wird unterschiedlich gehandhabt, vom spontanen Schrumpfen des Tracheostomas bis zum passageren Einsetzen von Platzhaltern. Sofern innerhalb von 2–3 Wochen nach Kanülenentfernung ein Tracheostomaverschluss ausbleibt und keine Komplikationen vorliegen, kann ein plastisch-chirurgischer Verschluss erwogen werden.

klinische Stabilität

Tracheostomaverschluss

Nichtinvasive Beatmung im prolongierten Weaning

Höherwertige wissenschaftliche Studien zum Stellenwert der NIV im prolongierten Weaningprozess liegen nicht vor. Somit lassen sich nur die Empfehlungen für das einfache und schwierige Weaning im Analogieschluss auf die Situation des prolongierten Weaning übertragen. Zur Beurteilung der NIV-Fähigkeit werden üblicherweise neben der klinischen Beurteilung die „klassischen“ Extubationskriterien [4, 39]. verwendet (siehe Tab. 7.). Darüber hinaus ist eine Kooperationsfähigkeit des Patienten erforderlich und absolute Kontraindikationen für den Einsatz von NIV, wie fehlende Spontanatmung, Schnappatmung, fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege, gastrointestinale Blutung oder Ileus sowie Aspirationsrisiko bei Dysphagie sind auszuschließen. Bei gegebener NIV-Fähigkeit und Anstieg des pCO2 im SBT sollte auf NIV umgestellt werden, sofern sich keine längerdauernde kontinuierliche Respiratorabhängigkeit abzeichnet. Besteht die chronisch-ventilatorische Insuffizienz fort, sollte nach formell erfolgreich abgeschlossenem Weaning eine außerklinische NIV erfolgen [40]. Die Notwendigkeit der Diagnostik einer chronisch-ventilatorischen Insuffizienz wird durch die Tatsache unterstützt, dass in einem gemischten Patientenkollektiv 21 % der Patienten nach primär erfolgreichem prolongiertem Weaning innerhalb von 28 Tagen erneut invasiv mechanisch beatmet werden mussten, 3 von 42 Patienten (7 %) wegen erneuter Hyperkapnie [41]. Demgegenüber kann eine NIV auch im prolongierten Weaning von Patienten mit hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz nicht generell empfohlen werden [16].

Extubationskriterien

absolute Kontraindikationen

chronisch-ventilatorische Insuffizienz

Patientenwille und Therapieentscheidungen am Lebensende

Bei Gefahr einer prolongierten Beatmung und einem Übergang in ein prolongiertes Weaning ist die Berücksichtigung des tatsächlichen oder vermeintlichen Patientenwillens zu beachten. Gespräche am Lebensende und/oder bei nicht mehr gewünschter dauerhafter (nicht)invasiver Beatmung sollten zwischen allen Beteiligten erfolgen und entsprechend dokumentiert werden [3].

Im prolongierten Weaning ist ein Maßnahmenbündel von Physiotherapie, Logopädie mit Schluck- und Sprechtraining, Kanülen- und Sekretmanagement erforderlich, um die Spontanatmungsphasen im Sinne eines diskontinuierlichen Weaning zu verlängern und darüber eine Trennung von der invasiven Beatmung zu erreichen. Bei chronisch-ventilatorischer Insuffizienz ist der frühzeitige Wechsel auf eine NIV anzustreben.

Dekanülierung und Beendigung der Beatmung bei noch nicht gegebener dauerhafter klinischer und respiratorischer Stabilität.

Weaningversagen – was tun?

Sofern sich ein Versagen des prolongierten Weanings abzeichnet, kann es geboten sein, die Behandlung in spezialisierten Einheiten oder Zentren mit entsprechender interdisziplinärer fachlicher Kompetenz aller beteiligten Berufsgruppen und den erforderlichen strukturellen Voraussetzungen (z. B. mit Vorhalten einer Weaningeinheit und Erfahrung in außerklinischer Beatmung) fortzusetzen. So konnte gezeigt werden, dass etwa 60 % der Patienten nach prolongiertem Weaning in spezialisierten Einrichtungen noch erfolgreich von der invasiven Beatmung entwöhnt werden konnten [42]. Sofern bei erfolglosem prolongiertem Weaning eine Entlassung mit invasiver Beatmung erforderlich ist, bestehen mehrere Versorgungsmöglichkeiten, sei es in Form einer pneumologischen oder neurologischen Frührehabilitation, sei es die Betreuung mithilfe eines Pflegediensts zu Hause oder in einer Wohngruppe für Beatmete. Dies bedarf einer Patienteneinwilligung sowie eines adäquaten Entlassungs- und Überleitmanagements, das eine korrekte Hilfsmittelverordnung sowie eine Anbindung an geeignete medizinische, therapeutische und pflegerische Nachsorgestrukturen sicherstellt.

spezialisierten Einheiten

Frührehabilitation

Patienteneinwilligung

Darüber hinaus ist dafür Sorge zu tragen, dass im weiteren Verlauf eine erneute Patientenevaluation erfolgt, damit bei Besserung von reversiblen Ursachen des Weaningversagens eine Wiederaufnahme zum erneuten Weaningversuch erfolgt [40] und die Zahl nicht (mehr) indizierter außerklinischer invasiver Beatmungen reduziert werden kann. Angesichts einer nicht selbstverständlich vorauszusetzenden Beatmungsexpertise oder Erfahrung im Umgang mit Trachealkanülen bei niedergelassenen Ärzten [43] ist ein solches Vorgehen unabdingbar und sollte zu einer sektorenübergreifenden Zusammenarbeit unter Einbindung von Zentren mit entsprechender Expertise führen. Ein rein außerklinisches prolongiertes Weaning ist abzulehnen.

sektorenübergreifenden Zusammenarbeit

Besonderheiten des prolongierten Weanings in Pandemiesituationen

Die aktuelle Pandemie durch die Coronaviruserkrankung 2019 (COVID-19) hat zu einer Vielzahl von invasiv beatmeten Patienten (etwa 22 % der hospitalisierten Patienten) geführt [44], die im Verlauf bei Überleben der akuten Krankheitsphase ein prolongierten Weaning aufweisen können. Ein aktuelles Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP; [45]) macht für diese und folgende Pandemien den Vorschlag einer auf die Pandemie adaptierten Klassifikation nach aktuell vorhandenem Weaningpotenzial:

Kategorie A: hohes Weaningpotenzial. Die Patienten bedürfen ohne weitere nennenswerte Verzögerung der strukturierten Respiratorentwöhnung in spezialisierten Weaningeinheiten, um so die größtmögliche Chance auf erfolgreiches Weaning zu realisieren.

Kategorie B: geringes oder aktuell nicht vorhandenes Weaningpotenzial. Bei Patienten dieser Gruppe kann ein zeitversetzter Weaningversuch nach einer Zwischenphase unter optimaler Beatmungspflege in einer stationären oder ambulanten Beatmungspflegeeinrichtung erfolgen. Dazu ist die Anbindung an ein Weaningzentrum oder einen Weaningspezialisten notwendig, wodurch regelmäßig das Weaningpotenzial überprüft und ggf. ein erneuter stationärer Weaningversuch veranlasst werden kann.

Kategorie C: kein Weaningpotenzial. Für diese Patienten ist unter Berücksichtigung palliativmedizinischer Aspekte eine dauerhafte Versorgung in beatmungspflegerischer Betreuung zu organisieren oder auch – dem mutmaßlichen Willen des Patienten folgend – eine Deeskalation der Beatmung durchzuführen.

Spezialisierte Weaningzentren können in dieser Situation wie folgt in die Behandlung der Patienten und die Schaffung freier Intensivkapazitäten eingebunden werden:

rasche Übernahme der Patienten der Kategorie A;

Wiederaufnahme von Patienten nach Abklingen der Pandemie, die sich nach primärer Verlegung in die außerklinische Beatmung soweit stabilisiert haben, dass ein neuer Weaningversuch indiziert ist.

In spezialisierten Weaningeinheiten gelingt in vielen Fällen ein erfolgreiches prolongiertes Weaning. Bei Verlegung invasiv beatmeter Patienten in die außerklinische Intensivpflege ist im Verlauf erneut das Weaningpotenzial zu evaluieren.

Fazit für die Praxis

Das Ziel des Weanings ist die Entfernung des invasiven Beatmungszugangs mit/ohne Zuhilfenahme von High-flow-Sauerstoff-Therapie oder nichtinvasiver Beatmung.

Die Weaningbereitschaft muss jeden Tag überprüft werden.

Ein erfolgreicher Spontanatmungsversuch mit einer Länge von 30 min sagt mit einer Sensitivität von > 75 % ein erfolgreiches Weaning voraus.

Beim Weaningversagen ist eine umfangreiche Ursachenforschung in Abhängigkeit von der jeweiligen Weaningkategorie notwendig.

Im prolongierten Weaning hat sich ein multidisziplinärer Ansatz mit Physiotherapie, Logopädie, Sekretmanagement, Delirbehandlung, Einsatz der nichtinvasiven Beatmung usw. als erfolgreich erwiesen. Spezialisierte Weaningeinheiten können mit diesen Konzepten etwa 60 % der Patienten von der invasiven Beatmung entwöhnen

Vor Verlegung in die außerklinische invasive Beatmung ist die Nichtentwöhnbarkeit festzustellen.

Die Verlegung in die außerklinische Intensivpflege darf nur mit Einverständnis von Patienten und Betreuer nach Aufklärung erfolgen.

Eine Wiederaufnahme zur erneuten Beurteilung des Weaningpotenzials soll jedem Patienten angeboten werden.