The New Paradigm of Blood Pressure Measurement.

A hipertensão arterial (HA) é o principal fator de risco evitável para doenças cardiovasculares (DCV) e mortalidade por todas as causas em todo o mundo.,

A precisão na mensuração da pressão arterial (PA) é essencial para o diagnóstico, a estratificação de risco e o adequado tratamento da HA. Evidências demonstram que a tradicional avaliação casual da PA no consultório médico não é, na maioria dos casos, a melhor ferramenta para o diagnóstico, assim como para a tomada de decisão clínica em indivíduos com PA elevada ou mesmo no seguimento do tratamento da HA.,

Recentes diretrizes têm preconizado o uso mais amplo das medidas ambulatoriais e residenciais da PA na avaliação inicial de pacientes com PA elevada, assim como no acompanhamento de pacientes hipertensos.– Medidas ambulatoriais e domiciliares da PA têm se revelado estratégias eficazes para detectar fenótipos intermediários confundidores comuns, como a hipertensão do avental branco e a hipertensão mascarada, não bem evidenciadas na medição usualmente realizada no consultório. Ademais, as monitorizações realizadas no ambiente habitual de cada indivíduo têm se correlacionado mais fortemente com o risco de desfechos clínicos maiores e lesões de órgãos-alvo.,,,

Na literatura e prática médica clínica internacional, são descritas duas modalidades de avaliação da PA fora do consultório: a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), em que o equipamento é programado para realizar medidas automáticas em intervalos programados nas 24 horas; e a medição domiciliar da PA, em que cada indivíduo realiza as medidas livremente em horários determinados ou não, e os valores são registrados manualmente. No Brasil, embora realizemos a MAPA como em demais países, a medição domiciliar da PA é usualmente feita de duas maneiras distintas. Uma delas é a forma não estruturada, que denominamos de automedida da PA (AMPA), e a outra é uma forma peculiar de registro, comum em nosso meio, que é a medida residencial da PA (MRPA), em que equipamentos semiautomáticos armazenam as medições e, segundo protocolo estabelecido em diretrizes, são capazes de emitir laudos estruturados.,

Esta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia traz o artigo original “Hipertensos Tratados e Avaliados por Telemonitoramento Residencial da Pressão Arterial. Estudo TeleMRPA”, de Barroso et al., que avalia os achados de um banco de dados formado por exames realizados em diferentes localidades brasileiras e reunidos em uma plataforma central de análise a distância por telemedicina.

Embora não existam estudos comparativos entre AMPA e MRPA, estima-se que o método estruturado (MRPA) seja mais reprodutível, embora a avaliação livre (AMPA) tenha os benefícios do melhor custo e possibilidade de ser realizado habitual e frequentemente como aliado do seguimento. Há também diferenças sensíveis entre MRPA e MAPA. A MRPA é realizada na posição sentada e em casa, enquanto a MAPA é realizada em condições diversas, como em casa ou no trabalho, durante atividades diárias de rotina e sem um período de descanso sentado antes das medições. Além disso, na MAPA é possível analisar a PA durante o sono, informação que agrega maior valor prognóstico ao método. Valores médios da vigília, contudo, foram considerados comparáveis entre aqueles avaliados por medidas residenciais e pela MAPA. Há evidências de que valores pressóricos médios elevados em um dos dois métodos (seja na MAPA ou na MRPA) estejam associados a maior risco cardiovascular (RCV) que a normotensão evidenciada em ambos. No entanto, quando houve elevação pressórica média em ambos os métodos, o RCV foi ainda maior. Assim, os dois métodos devem ser considerados não como técnicas competitivas, mas como complementares na avaliação da PA.,

Um estudo realizado em Ohasama, no Japão, revelou originalmente que a PA domiciliar tinha maior valor preditivo para mortalidade do que a PA casual de consultório na população geral. Estudos prospectivos comprovaram a superioridade das medidas residenciais sobre a PA casual na predição de RCV. Uma metanálise reforçou as evidências de que a PA residencial seria um melhor preditor de DCV e morte cardiovascular, permitindo uma estratificação mais precisa de RCV do que a PA casual, particularmente nos casos de hipertensão mascarada. Considerando os desfechos intermediários, uma metanálise mostrou que a PA residencial elevada se correlacionou mais significativamente com danos subclínicos em órgãos-alvo, avaliada principalmente pelo índice de massa ventricular esquerda ao ecocardiograma, quando comparada com a PA casual, tendo valor semelhante à MAPA.

Considerando a maior precisão diagnóstica e sua capacidade prognóstica, a PA residencial desempenha também um importante papel no seguimento do tratamento da HA, pois é superior à PA casual em condições como o efeito do avental branco e a hipertensão não controlada mascarada em pacientes tratados, assim como na titulação de fármacos. Além disso, a MRPA resulta em menor restrição à realização de atividades diárias e menor desconforto no sono que a MAPA., Há também evidências de que o emprego de PA residencial associada ao telemonitoramento remoto foi superior às medições de PA casual para o controle terapêutico de pacientes hipertensos.

Diante de tantas restrições à medida casual e na tentativa de apurar a acurácia da medição da PA no consultório, o estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) utilizou uma metodologia que incluía um período de repouso prévio e adotou a média de múltiplas leituras em cada visita. O protocolo incluía ainda uso de manguito de tamanho apropriado, posicionamento adequado do paciente, apoio para as costas, pés apoiados no chão, braço apoiado no nível do coração e manguito instalado em braço nu, com as medições realizadas na forma de automedições sob vigilância dos pesquisadores. Embora tenham surgido argumentações de que a técnica de mensuração da PA no SPRINT seria atípica, esse protocolo seguiu as recomendações da maioria das diretrizes, as quais foram semelhantes às adotadas em muitos ensaios clínicos anteriores, além de servir de modelo para estudos posteriores e reforçar orientações quanto à mais adequada técnica de medição da PA no consultório.

No estudo de Barroso et al., que avaliou os valores de MRPA por telemonitoramento de 6.731 hipertensos em tratamento farmacológico, sendo 61,3% do sexo feminino, com idade média de 57,8 (±12,6) anos e índice de massa corporal médio de 29,0 (±5,1) kg/m2, observou-se que os valores médios de PA sistólica foram 6,6 mmHg (p<0,001) e de PA diastólica, 4,4 mmHg (p<0,001) maiores que na medida casual. Também, comparativamente, a taxa de controle da HA foi de 61,3% pela MRPA, sendo este percentual maior que o encontrado na medida casual (57,0%, p<0,001). O estudo demonstrou ainda uma prevalência de efeito avental branco de 15,4% e de hipertensão mascarada não controlada de 11,1% da população avaliada.

Uma publicação anterior preliminar do mesmo banco de dados, envolvendo 1.273 participantes com pré-hipertensão e HA estágio 1, havia encontrado hipertensão do avental branco em 21,9% e hipertensão mascarada em 11,4%, além de discordância com o diagnóstico de HA por PA casual em 33,3% pacientes Ao revelar a realidade da MRPA em nosso meio, o estudo traz importante contribuição ao conjunto de evidências que demonstram os benefícios do método em avaliar o tratamento da HA, reforçando a necessidade de uma utilização mais ampla da ferramenta no seguimento do hipertenso.

Diante das evidências da importância do monitoramento da PA, é necessário refletir sobre os emergentes dispositivos de medição da PA fora do consultório, muitos dos quais são vestíveis, ofertando possibilidades de ilimitados registros, além de armazenamento e de análises digitais. Novos monitores digitais, agora disponíveis até mesmo sem a necessidade do uso de braçadeiras, oferecem maior comodidade e já vêm sendo empregados em ensaios clínicos randomizados, embora muitos ainda estejam em processo de validação. Além disso, o advento da inteligência artificial amplia as possibilidades de análise desse grande número de registros de PA fornecidos por tais dispositivos, que, em conjunto com outras variáveis, propiciarão uma verdadeira revolução do conhecimento acerca da PA em um futuro muito próximo.

Hypertension (HTN) is the leading preventable risk factor for cardiovascular disease (CVD) and all-cause mortality worldwide.,

Accuracy in blood pressure (BP) measurement is essential for the diagnosis, risk stratification, and adequate treatment of HTN. The evidence shows that the traditional casual assessment of BP in the doctor’s office is not, in most cases, the best tool for diagnosis or clinical decision-making in individuals with high BP, or even for monitoring response to antihypertensive treatment.,

Recent guidelines have advocated the broader use of outpatient and home BP measurements in the initial assessment of patients with high BP, as well as in the follow-up of patients with known HTN.– Outpatient and home BP measurements have been shown to be effective strategies to detect common confounding intermediate phenotypes, such as white coat hypertension and masked hypertension, which are poorly demonstrated by office measurements. Furthermore, monitoring BP in the patient’s usual environment has been found to correlated more strongly with the risk of major clinical outcomes and target organ damage.,,,

In the literature and international clinical medical practice, two broad types of out-of-office BP assessment are described: ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), in which the device is programmed to obtain automatic measurements at preset intervals over a 24-hour period; and home BP measurement, in which patients themselves obtain measurements at predetermined or random times and BP values are manually recorded. In Brazil, although ABPM is done as in other countries, household BP measurement is usually done in two different ways: one unstructured, which we call self-measurement of BP (SMBP), and a peculiar form of recording quite common in our country, home blood pressure monitoring (HBPM), based on the use of semi-automatic sphygmomanometers which stores measurements and, according to a protocol defined in clinical guidelines, must be capable of issuing structured reports.,

This issue of ABC Cardiol carries the original article “Treated Hypertensive Patients Assessed by Home Blood Pressure Telemonitoring. TeleMRPA Study”, by Barroso et al., which assesses the findings of a database of measurements performed in different Brazilian locations and collected in a central platform for remote analysis via telemedicine.

Although there are no head-to-head comparisons of SMBP and HBPM, the structured method (HBPM) is believed to be more reproducible, although freeform measurement (SMBP) is less costly and can be performed habitually and frequently as an adjunct to follow-up. There are also substantial differences between HBPM and ABPM. HBPM is performed by patients at home, in the seated position, while ABPM is performed under a variety of conditions at home or at work, during routine activities of daily living, and with no periods of rest prior to each measurements. In addition, ABPM allows analysis of overnight BP during sleep, which adds greater prognostic value to this method. Average waking BP values, however, have considered comparable whether measured by home-based methods or by ABPM. There is evidence that elevated mean BP values in either one of the two methods (either ABPM or HBPM) is associated with greater cardiovascular risk (CVR) than normal values evidenced by both methods. However, when mean BP was elevated in both ABPM and HBPM, the CVR was even higher. Thus, the two methods should be considered not as competitive, but as complementary techniques for BP assessment.,

A study carried out in Ohasama, Japan, originally revealed that home BP had greater predictive value for mortality than casual BP in the general population. Prospective studies have since proven the superiority of home measurements over casual BP in predicting CVR. A meta-analysis provided further evidence that home BP may be a better predictor of CVD and cardiovascular death, allowing for a more accurate stratification of CVR than casual BP measurement, particularly in cases of masked hypertension. Considering surrogate endpoints, a meta-analysis showed that elevated home BP measurements correlated more significantly with subclinical target organ damage, assessed mainly by the left ventricular mass index on echocardiography, when compared to casual BP, having a predictive value similar to that of MAP.

In view of its greater diagnostic accuracy and prognostic capacity, home BP measurement also plays an important role in the follow-up of antihypertensive treatment, as it is superior to casual BP in conditions such as white coat hypertension and masked uncontrolled hypertension in treated patients, as well as for monitoring response to drug titration. In addition, HBPM imposes fewer restrictions on daily activities and is more comfortable during sleep than ABPM., There is also evidence that the combination of home BP measurement and remote telemonitoring was superior to casual BP measurement for treatment control of patients with known hypertension.

Given these many restrictions on casual measurement and in an attempt to ascertain the accuracy of office BP measurement, the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) used a method that included a rest period before each measurement and averaged multiple readings obtained at each visit for analysis. The protocol also included the use of an appropriately sized cuff, proper patient positioning, back support, feet flat on the floor, arm supported at heart level and cuff placed on a bare arm, with self-measurement performed under the supervision of the investigators. Although arguments have emerged that the BP measurement technique used in the SPRINT trial is atypical, this protocol followed the recommendations of most clinical practice guidelines and was similar to that adopted in many previous trials, in addition to serving as a model for future studies and strengthening guidance regarding the most appropriate technique for office BP measurement.

In the study by Barroso et al., who used telemonitoring to evaluate HBPM values of 6,731 patients with hypertension undergoing pharmacological treatment (61.3% female; mean age 57.8±12.6 years; mean BMI 29.0±5.1 kg/m2), mean systolic BP values were 6.6 mmHg (p<0.001) higher and diastolic BP 4.4 mmHg higher (p<0.001) than on casual measurement. Comparatively, the prevalence of controlled HTN was 61.3% by HBPM versus 57.0% by casual BP measurement (p<0.001). The study also showed a 15.4% prevalence of the white coat effect and 11.1% prevalence of uncontrolled masked hypertension in the evaluated population.

A previously published interim analysis of the same database, involving 1273 participants with prehypertension and stage 1 HTN, had found white coat hypertension in 21.9% and masked hypertension in 11.4%, as well as disagreement with the diagnosis of hypertension by casual BP measurement in 33.3% of patients.

By revealing the reality of HBPM in our country, this study makes an important contribution to the body of evidence that demonstrates the benefits of this method in evaluating the response to HTN treatment, highlighting the need for broader use of this tool in the follow-up of hypertensive patients.

Given the evidence of the importance of monitoring of BP, it is necessary to reflect on the emerging devices of BP measurement outside the office, many of which are wearable, providing the possibility of unlimited recording, storage, and digital analysis. New digital monitors, which now even dispense the use of inflatable armbands or cuffs, offer greater convenience, and although many have yet to be validated, these are already being used in randomized clinical trials. In addition, the advent of artificial intelligence expands the possibilities of analysis of the enormous body of BP records provided by such devices, which, together with other variables, should bring about a true revolution in knowledge about HTN in the very near future.