Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills in Medical Students.

BACKGROUND: Reduction of mortality and sequelae of cardiac arrest depends on an effective and fast intervention, started as soon as possible. Basic life support involves a series of steps that may be initiated out of the hospital setting and taught to any person in specific courses. However, it is important that the rescuers retain the knowledge and skills to perform cardiopulmonary resuscitation (CPR), as one never knows when they will be required. Studies have shown that a loss of skills occurs as early as 30 days after the training course, with variations according to personal and professional characteristics.
OBJECTIVES: to assess whether medical students are able to retain skills acquired in a BLS course for more than six months.
METHODS: Prospective, case-control, observational study. Medical students attended a 40-hour course on sudden death and cardiac arrest. Skills acquired during the course were evaluated immediately after and six months after the course. Students' individual scores were compared between these time points, the percentage of correct answers was evaluated, and overall performance was rated as excellent, good, and poor. Observers and evaluation criteria were the same immediately after the course and six months later. Data were analyzed using the paired t-test and the McNemar test. The 95% confidence interval was established, and a p < 0.05 was set as statistically significant.
RESULTS: Fifty students (27 female) in the first year of medical school aged from 18 to 24 years (mean of 21 years) attended the course. The number of steps successfully completed by the students at six months was significantly lower than immediately after the course (10.8 vs 12.5 p < 0.001). Neither sex nor age affected the results. Overall performance of 78% of the students was considered excellent immediately after the course, and this percentage was significantly higher than six months later (p < 0.01). After six months, the steps that the students failed to complete at six months were those related to practical skills (such as a correct hand positioning).
CONCLUSION: A significant loss of skills was detected six months after the BLS course among medical students, compromising their overall performance.

Introdução

As doenças isquêmicas do coração são as principais causas de morte por doenças cardiovasculares,[1] morte súbita (MS), e de parada cardiorrespiratória (PCR)[2] na população brasileira. A tentativa de reversão da PCR é feita por manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e a redução da mortalidade e de sequelas de uma vítima de PCR depende de um atendimento eficaz, rápido e mais precoce possível, de preferência no local de sua ocorrência.[2 , 3]

O suporte básico de vida (SBV) compreende uma série de etapas que podem ser iniciadas fora do ambiente hospitalar.[4 , 5] Em um curso de SBV, as técnicas de RCP abordadas vão desde o reconhecimento precoce da parada cardíaca, do início imediato das manobras de compressão torácica e ventilação, até o uso do desfibrilador externo automático (DEA), e podem sem ensinadas para qualquer pessoa.[5 - 7] Como a maioria dos eventos de PCR ocorre fora do ambiente hospitalar, é importante que a população saiba executar as técnicas de RCP,[8 - 10] mesmo que as pessoas achem que somente os profissionais da área da saúde sejam capazes de agir adequadamente em emergências.

Contudo, não basta apenas um treinamento adequado; é importante que o socorrista retenha o conhecimento e as habilidades para manter a eficiência da RCP, pois nunca se sabe quando será necessário colocar esses conhecimentos em prática. Diversos estudos foram realizados para avaliar a capacidade de retenção dessas informações e habilidades ao longo do tempo.[11 , 12] No entanto, eles não são unânimes em apontar as principais causas da queda na retenção e nem em quanto tempo isso acontece. Isso dificulta, por exemplo, estabelecer com qual periodicidade deve-se realizar o retreinamento.

Estudos mostram que, mesmo entre profissionais da saúde existe uma perda das habilidades em executar uma RCP e apontam como causas desse insucesso o treinamento insuficiente e/ou falta de retenção de habilidades.[13] Mesmo esses profissionais, às vezes, passam muito tempo sem utilizar esses conhecimentos. Smith et al.,[11] demonstraram que as habilidades psicomotoras na RCP têm uma queda após 10 semanas em estudantes de graduação em enfermagem, e outros estudos destacam que as habilidades práticas se deterioraram já a partir dos primeiros 30 dias após o curso de suporte de vida avançado (SVA) e essa perda vai se acentuando até se estabilizar ao final de um ano.[14] Estudo publicado em 2014 ressalta uma redução na retenção de habilidades entre estudantes de medicina após um e dois anos do curso de RCP.[15 , 16]

Como qualquer pessoa, os estudantes de medicina também estão sujeitos a testemunharem eventos de MS ou de PCR fora do ambiente hospitalar, o que já justificaria um treinamento sobre manobras de RCP.[17 , 18] Desde seu ingresso na faculdade, logo nos primeiros meses, os estudantes já são cobrados pela sociedade e por eles mesmos a agirem como médicos, esperando que tenham as mesmas habilidades de um profissional.[19 , 20] Por isso, defendemos que o treinamento para o atendimento à PCR faça parte do currículo do curso de medicina,[12] onde o SBV seria ensinado logo no primeiro ano e o SVA mais no final do curso quando o estudante já possui uma carga maior de conhecimento, habilidades e logo estará trabalhando na assistência a pessoas. Entendemos que os cursos do American Heart Association (AHA) – por exemplo, o Basic Life Support (BLS) e o Heart Saver – e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Treinamento de Emergências Cardiovasculares Básico – TECA B) atendem as necessidades do treinamento para profissionais da saúde já formados ou para uma população leiga. Mas, para os estudantes do primeiro ano de medicina, o curso básico deveria incluir não somente o treinamento de habilidades, mas também proporcionar uma base teórica mais ampla, para que o aprendizado seja mais fácil e a retenção das habilidades aprendidas de maneira mais duradoura[12 , 17] .

Nossa hipótese é de que a perda de conhecimento e de habilidades para realizar as manobras de RCP já está presente entre estudantes de medicina seis meses após um treinamento de SBV, mesmo no caso de cursos mais elaborados e de maior duração.

Metodologia

Cinquenta estudantes (27 do sexo feminino) do primeiro ano da graduação do curso de medicina, com idade entre 18 e 24 anos (média 21), realizaram o curso de “Morte Súbita e Ressuscitação Cardiopulmonar”. Esse é um curso optativo dentro da grade curricular da graduação com carga horária de 32 horas-aula, sendo cerca de 30% de aulas teóricas e 70% de aulas práticas, com ênfase no desenvolvimento de habilidades e simulações de situações de MS e/ou PCR.

Além de um conteúdo teórico sobre a história, epidemiologia e fisiopatologia da MS, o curso também contempla uma parte prática onde os alunos são treinados para executar o atendimento a uma situação de PCR. Durante as aulas práticas são desenvolvidas e treinadas habilidades como reconhecer os sinais de uma PCR e quais atitudes tomar – verificar a segurança do local, saber quem e como chamar ajuda, como executar uma compressão torácica eficiente (força, frequência, profundidade, localização e posicionamento das mãos), como executar uma ventilação segura e eficaz utilizando dispositivos adequados, identificar a necessidade do uso de um DEA, como utilizá-lo e como dar sequência ou decidir pela interrupção do atendimento. Esse treinamento prático é baseado nos cursos de padronização do atendimento da PCR recomendado pela AHA[16] (o BLS) e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (o TECA B).[5]

Após o curso, os estudantes tiveram os conhecimentos e as habilidades para o atendimento de uma PCR avaliados em ambiente extra-hospitalar. Para tanto, foi utilizada uma ficha padronizada com etapas que deveriam ser cumpridas de forma correta ( Quadro 1 ).

Quadro 1

– Formulário usado para avaliar conhecimento e habilidades adquiridos no curso “Morte Súbita e Ressuscitação Cardiopulmonar” aplicado imediatamente após e seis meses depois do curso

ETAPAS A SEREM EXECUTADAS APÓS IDENTIFICAR UM INDIVÍDUO INCONSCIENTE, QUE NÃO SE MEXE E NÃO RESPIRA
Avaliar a segurança do local e da execução de atendimento
Solicitar ajuda a outra pessoa de forma clara e objetiva, dizendo o que é para fazer
Definir para quem ligar - 192/193
Solicitar o desfibrilador externo automático (DEA)
Colocar vítima na posição correta e verificar pulso e respiração
Iniciar compressões torácicas de imediato
Colocar as mãos na posição correta sobre o esterno
Exercer cada compressão na profundidade correta (4-5 cm)
Exercer compressões na frequência correta (100 vezes por minuto)
Realizar ventilação somente com dispositivo de proteção
Manter os 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações antes de reavaliar a vítima
Não interromper a ressuscitação cardiopulmonar na chegada do DEA
Utilizar o DEA de acordo com instruções do aparelho
Retomar as manobras de ressuscitação (RCP) após uso do DEA se necessário

Cada etapa realizada pelo aluno foi avaliada como cumprida ou não (SIM se realizou de forma correta e NÃO se não realizou de forma correta, ou se não realizou). Ao final, o atendimento como um todo (atendimento global) foi avaliado em: ótimo, bom ou ruim. Para um ótimo desempenho, o aluno poderia cometer até dois erros (o que estaria acima dos 84% de acertos que é exigido pelo AHA[16] ); para um bom desempenho, três ou quatro erros (mais de 70% de acertos); e ruim se cometesse mais de quatro erros (menos de 70% de acertos). Setenta por cento de acertos é o mínimo esperado para o aluno ser aprovado no curso de acordo com os critérios da faculdade.

Após seis meses do curso, os estudantes foram submetidos a uma reavaliação, onde realizaram um atendimento simulado de PCR em manequim, sem agendamento prévio. Foi utilizada a mesma ficha de avaliação e os mesmos critérios (mesmos instrutores/professores). O atendimento global também foi classificado.

Todos os alunos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aceitando participar do estudo. O estudo, a aprovação pelo comitê de ética e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados e registrados na Plataforma Brasil (CAAE: 81721317.7.0000.0082).

Análise Estatística

Trata-se de um estudo prospectivo, onde cada indivíduo foi controle dele mesmo, em uma amostra por conveniência. Quando se comparou etapa por etapa, os resultados foram avaliados pelo teste de McNemar para as variáveis categóricas (apresentadas em valores absolutos e em porcentagem). As médias e desvios padrões das variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t pareado usando o programa Excel da Microsoft Office 365™, após confirmação da normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. O nível de confiança de 95% foi calculado e valor de p menor que 0,05 foi estabelecido para significância estatística.

Resultados

Todos os alunos foram avaliados logo após o curso e seis meses depois. Das 14 etapas avaliadas, os estudantes cumpriram de forma correta, em média, 12,5 etapas logo após o curso e em média 10,8 etapas na avaliação após seis meses. Houve uma diferença significativa (p < 0,001), demonstrando uma perda na retenção do conhecimento e das habilidades após o período de seis meses. Também observamos que, apesar de os homens terem uma média de idade maior que as mulheres (21,7 anos vs. 20,2 anos – p = 0,006), a idade e o sexo dos alunos não interferiram de forma independente no resultado das avaliações. Os homens tiveram uma redução de acertos (12,8 acertos antes e 10,9 acertos depois) significativa (p = 0,003), assim como as mulheres (12,2 acertos antes e 10,7 acertos depois) significativa (p = 0,013). Na avalição do atendimento global, também foi observado uma piora significativa na qualidade do atendimento, com 39 (78%) atendimentos considerados ótimos logo após o curso e 20 (40%) atendimentos considerados ótimos seis meses após (p < 0,01). As porcentagens de alunos que executaram de forma correta cada etapa avaliada logo após o curso e na reavaliação após seis meses encontram-se na Tabela 1 e Figura 1 .

Tabela 1

– Resultado da avaliação do conhecimento adquirido no curso “Morte Súbita e Ressuscitação Cardiopulmonar”, por número e porcentagem de alunos que cumpriram cada etapa, logo após o curso e seis meses depois

Etapa	Porcentagem de alunos que realizaram de forma correta		P*
	Imediato (N)	Seis meses (N)
1 - Avaliar a segurança	42 (21)	54 (27)	0.307
2 - Solicitar ajuda	88 (44)	84 (42)	0.683
3 - Definir para quem ligar	94 (47)	68 (34)	0.002
4 - Solicitar o DEA	92 (46)	80 (40)	0.181
5 - Verificar pulso e ventilação	96 (48)	92 (46)	0.683
6 - Iniciar compressões torácicas	100 (50)	94 (47)	0.248
7 - Colocar as mãos na posição correta	90 (45)	66 (33)	0.010
8 - Profundidade correta da compressão	96 (48)	88 (44)	0.289
9 - Frequência correta das compressões	82 (41)	70 (35)	0.264
10 - Realizar ventilação com dispositivo de proteção	88 (44)	62 (31)	0.010
11 - Manter os 5 ciclos de 30:2 antes de reavaliar	100 (50)	76 (38)	0.002
12 - Não interromper a RCP na chegada do DEA	100 (50)	88 (44)	0.041
13 - Utilização do DEA de acordo com instruções	88(44)	80 (40)	0.387
14 - Retomar RCP após uso do DEA se necessário	92(46)	84 (42)	0.387

* valor de p calculado pelo teste de McNemar (bicaudal); RCP: ressuscitação cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automático.

Figura 1

– Porcentagem de alunos que executaram de forma correta as etapas do atendimento, imediatamente após o curso e seis meses depois. A numeração corresponde à adotada na Tabela 1.

Discussão

O nosso estudo demonstrou uma redução significativa (p < 0,01) das habilidades para o atendimento da PCR. Os alunos completaram corretamente, em média, 12,5 etapas do atendimento logo após o curso contra 10,8 etapas corretas após seis meses. Enquanto 39 estudantes (78%) completaram corretamente mais de 12 das 14 etapas do atendimento simulado logo após o curso, apenas 20 (40%) atingiram o mesmo escore após seis meses do curso.

Nós avaliamos somente o aspecto referente às habilidades necessárias para um atendimento adequado e correto da PCR e observamos ao final do curso que os alunos demonstraram ter aprendido de forma satisfatória essas habilidades. Apenas a primeira etapa, onde eles deveriam checar a segurança antes de iniciar o atendimento, não foi realizada de forma correta pela maioria dos estudantes (42%). Quando questionados sobre isso, os estudantes alegaram que como estavam em uma sala de aula, atendendo um manequim estático e num ambiente já sabidamente seguro eles se esqueciam de checar a segurança. Outra justificativa foi a ansiedade por iniciar rapidamente o atendimento. Mesmo assim, o aproveitamento demonstrado ao final do curso foi adequado ao exigido pela AHA, que deve ser maior que 84%.[16] Observou-se também que idade e sexo não interferiram nas notas dos alunos ao final do curso, reforçando que o curso foi um fator importante no aprendizado.

Um problema frequentemente relatado nos estudos sobre ensino do atendimento à PCR é como manter a retenção do que foi ensinado. Uma metanálise[14] sobre o assunto deixa claro que as habilidades se perdem ao longo do tempo se não praticadas ou exercitadas, iniciando-se com poucas semanas e atingindo um ponto mais elevado de perda com cerca de nove meses há um ano. Esses estudos mostram que o tempo decorrido desde o último treinamento é diretamente proporcional ao grau de perda das habilidades e do conhecimento necessário para atender uma PCR.[14]

Em nosso estudo, observamos que essa perda também acontece de forma significativa com os estudantes de medicina do primeiro ano do curso, com uma perda de aproximadamente 15% na nota média da prova de habilidades, o que impactou numa perda de cerca de 50% na qualidade do atendimento global. Não esperávamos que a perda de retenção fosse diferente entre os estudantes de medicina, pois outros estudos com profissionais da saúde ou estudantes demonstram a ocorrência dessa perda,[13] e por sabermos que os estudantes não praticam ou atendem com frequência eventos de PCR. Na realidade, seria necessário um estudo comparando essa perda entre estudantes de medicina e outros profissionais.

Na população estudada, foi nítida a redução das habilidades. Observamos que as perdas mais significativas foram nas etapas onde as habilidades práticas requerem agilidade e mais atenção. Vários outros estudos também mostraram que essas etapas foram mais esquecidas ou realizadas de forma inadequada.[21 , 22] A não realização adequada dessas etapas (definir para quem ligar; colocar as mãos de forma correta e no local certo; realizar ventilação com dispositivo de proteção; manter os 5 ciclos e não interromper as manobras com a chegada do DEA) pode favorecer a ocorrência de eventos adversos ou complicações decorrentes do atendimento como, por exemplo, fratura de costelas e compressões ineficientes (que não geram circulação eficiente).[23]

Ainda, nem idade nem sexo interferiu na perda da retenção de conhecimento e habilidades por nossos estudantes, e o tempo parece ter sido o único fator responsável pela perda de retenção. Isso é reforçado pelo fato de que nenhum dos estudantes atendeu eventos de PCR ou auxiliou na administração de cursos de RCP.

Uma estratégia para manter a retenção das habilidades, conforme proposto em outras publicações,[17 , 24] seria um retreinamento periódico como, por exemplo, e-learning. Porém, uma questão ainda não respondida seria qual o intervalo e periodicidade do treinamento, qual tipo de treinamento e para qual tipo de população (profissionais da saúde ou não, que atuam em locais com elevada ocorrência de eventos de PCR). Outra questão é se o curso inicial deveria ser mais completo ou mais curto, particularmente para estudantes de medicina. Essa questão seria respondida por um estudo comparativo entre os dois métodos.

A limitação desse estudo está no número de alunos avaliados e por ter sido, apesar de prospectivo, uma observação em um único centro e após um único treinamento. Ruijter et al.,[15] mostraram uma redução significativa das habilidades adquiridas por 120 alunos de medicina um e dois anos após um curso de SBV, semelhante ao que demonstramos. Assim, embora o objetivo tenha sido analisar a retenção das habilidades, nossos resultados foram muito semelhantes aos de outros estudos, essa limitação não compromete a importância do estudo. Outra limitação para aprofundarmos a discussão sobre a retenção e sobre qual seria o melhor tipo de curso é que os conhecimentos teóricos não foram avaliados, apesar de alguns estudos mostrarem que as perdas se dão mais nas habilidades práticas.[11] Embora os alunos soubessem que seriam reavaliados em algum momento depois do curso, isso parece não ter comprometido o resultado pois muitos deles haviam se esquecido que seriam reavaliados, pois na realidade já haviam sido aprovados no curso. Tal fato, porém, não minimiza a necessidade de os cursos de retreinamento serem mais frequentes, para tentar reduzir a perda das habilidades.

Conclusão

Seis meses após um curso com treinamento de atendimento simulado a vítimas de MS ou PCR, observamos uma perda significativa das habilidades em estudantes do primeiro ano da graduação em medicina, assim como observado na população que não é da área da saúde. Essa perda foi relacionada com o período em que os estudantes ficaram sem praticar ou sem revisitar as técnicas e o conhecimento de se realizar as etapas da RCP corretamente, e isso prejudica a eficácia do atendimento. Um curso mais robusto parece melhorar o aprendizado, mas ainda assim não melhora a retenção das habilidades. A avaliação do aprendizado e da retenção poderia ser complementada com estudos envolvendo retreinamento e resultado clínico, ou seja, mostrar que treinar e retreinar melhora não só habilidades, mas que também pode salvar mais vidas.

Introduction

Ischemic heart diseases are the main causes of death from cardiovascular disease,[1] sudden death (SD), and cardiorespiratory arrest (CRA)[2] in the Brazilian population.[1] CRA may be reversed by cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers, and reduction of mortality and sequelae of CRA depends on an effective and fast intervention, started as soon as possible, preferably at the scene.[2 , 3]

Basic life support (BLS) is a series of procedures that can be initiated outside the hospital seting.[4 , 5] A BLS course addresses CPR techniques that include early recognition of cardiac arrest and initiation of chest compression and ventilation maneuvers, and use of automated external defibrillator (AED), and is open to the lay public.[5 - 7] Since most of CRA occurs out of hospital, it is important that CPR techniques can be performed by the general population,[8 - 10] despite the common belief that only healthcare providers are able to act it properly in emergency situations.

However, an adequate training only is not enough. Rescuers should not only acquire but retain knowledge and skills for appropriate performance of CPR, as one never knows when they will have to be applied. Several studies have been conducted to assess the acquisition of these information and skills over time.[11 , 12] Nevertheless, there is no consensus on what causes knowledge reduction and when it occurs, which makes it difficult, for example, to establish the frequency of retraining.

Studies have suggested a loss of ability to perform CPR even among healthcare providers, and possible causes include insufficient training and/or poor skill retention.[13] Even these professionals may spend a long time without applying this knowledge. Smith et al.[11] have shown that CPR psychomotor skills degrade within 10 weeks in nursing undergraduate students, and other studies have pointed out that practical skills start to decay as early as 30 days and continue up to one year after an advanced life support (ALS) course.[14] A study published in 2014 reported a decrease in skill retention in undergraduate medical students, one and two years after a CPR course.[15 , 16]

As any person, medical students may witness SD or CRA events out of hospital settings, which would already warrant training on CPR maneuvers.[17 , 18] Since the first months of college, medical students are expected to act as physicians and to have the same skills as professional ones.[19] For this reason, we advocate that training on the management of CRA should be part of the medical school curriculum,[12] with the BLS offered in their first undergraduate year, and the ALS at the end of the medical course, when the student will have acquired more knowledge and skills, and will be soon provide care to people. In our opinion, the guidelines published by the American Heart Association for CPR (e.g. BLS and Heart Saver) and by the Brazilian Society of Cardiology for cardiovascular emergencies (TECA B) meet the needs of healthcare providers as well as the lay population. However, for first-year medical school students, the basic course should include not only the training of skills, but also provide a wider theoretical basis, to facilitate the learning process and retention of abilities.[12 , 17]

Our hypothesis is that loss of knowledge and skills to successfully perform CPR maneuvers already occurs at six months after a BLS training among medical students, even in case of more detailed and longer courses.

Methods

Fifty medical students (27 female) of the first year of college, aged between 18 and 24 years (mean of 21 years), attended the course entitled “Sudden death and cardiopulmonary resuscitation”. This is an optional course of the undergraduate curriculum, with a duration of 32 hours (30% theoretical classes and 70% practical classes), and emphasis on the development of skills and simulations of SD and/or CRA.

In addition to a theoretical content of history, epidemiology and pathophysiology of SD, this course also includes a practical content, where the students are trained to respond to a CRA event. During practical classes, students are trained to recognize and to respond to the signs of CRA – to check the safety of the scene, to know who and how to call for help, to perform effective chest compression (strength, rate, depth, site, and hand positioning), to perform safe and effective ventilation using the appropriate device, to verify the need for an AED and to learn how to use it, and to decide to either continue or interrupt the intervention. This practical training is based on the AHA (BLS)[16] and the Brazilian Society of Cardiology (TECA B)[5] guidelines for standardization of the management of CRA.

After the course, the knowledge and skills acquired by the students were assessed in an out-of-hospital setting using a standard form containing a checklist of procedures ( Chart 1 ).

Chart 1

– Checklist used to assess knowledge and skills acquired during the course “Sudden death and cardiopulmonary resuscitation” immediately after and six months after the course

PROCEDURES TO BE PERFORMED AFTER IDENTIFYING AN unconscious person WHO DOES NOT MOVE OR BREATHE
Check the safety of the scene and safety for intervention
Ask help to another person and state what must be done in a clear and objective way
Call 192 or 193
Request an automated external defibrillator (AED)
Position the victim correctly to check pulse and breathing
Initiate chest compressions immediately
Position the hands on the sternum
Perform chest compression with an adequate depth (4-5 cm)
Compress the chest at an adequate rate (100 per minute)
Perform ventilation only with a protection device
Perform five cycles of 30 compressions and two rescue breaths before reassessing the victim
Do not interrupt cardiopulmonary resuscitation (CPR) when an AED arrives
Use the AED following manufacturer’s instructions
Resume CPR after defibrillation if necessary

Each step was considered as successfully performed or not (YES if performed correctly or NO if not performed or if performed incorrectly). Then, overall performance was rated as excellent, good, or poor. An excellent performance was considered when up to two mistakes were made (which would be more than 84% of correct responses recommended by the AHA[16] ); a good performance was considered when three or four mistakes were made (more than 70% of correct responses); and a poor performance when more than four mistakes were made (less than 70% of correct responses). To be approved in the course, the student had to give more than 70% of correct responses. Six months later, the students were reassessed using a CPR simulation mannequin, with no previous scheduling, and the same checklist and criteria (including the same instructors and teachers) used in the first assessment. Overall performance was rated also.

All students signed an informed consent form and agreed to participate in the study. The study, approval by the ethics committee and the consent form were approved and registered on Brazilian national ethics platform (Plataforma Brasil; CAAE: 81721317.7.0000.0082).

Statistical analysis

This was a prospective study, where each patient was the control of him/herself. Results of the two assessments of the students’ performance were compared by the McNemar test for categorical variables (presented as absolute numbers and percentages). Means and standard deviations of continuous variables with normal distribution (tested by the Shapiro-Wilk test) were compared by paired t test using Microsoft Excel (Office 365). A 95% confidence level was calculated and a p-value lower than 0.05 was set as statistically significant.

Results

All students were evaluated right after the course and six months thereafter. Of the 14 steps assessed, an average of 12.5 steps were correctly performed by the students immediately after the course, which was significantly higher than the average of 10.8 steps at six months (p < 0.001). Thus, there was a decay of knowledge and skills after six months of the course. In addition, although men had a higher mean age than women (21.7 years vs 20.2 years – p = 0.006), age and sex did not independently affect the results of the evaluations. The number of correct answers in the second evaluation was significantly lower as compared with the first evaluation in both men (10.9 vs. 12.8 correct answers; p = 0.003) and women (12.2 vs. 10.7 correct answers; p = 0.013). Regarding overall performance, the quality of care provided also decreased; while 39 (78%) students had an excellent performance in the first evaluation, performance of only 20 (40%) students was rated as excellent six months after (p < 0.01). The percentages of students who gave correct answers in each step of the checklist are described in Table 1 and Figure 1 .

Table 1

– Results of the assessment of students’ knowledge and skills acquired in the “Sudden death and cardiopulmonary resuscitation” course by numbers and percentages of students who successfully completed each step, immediately after and six months after the course

Step	Percentage of students who successfully completed the step		P*
	Immediate after (N)	At six months (N)
1- Check the safety	42 (21)	54 (27)	0.307
2- Ask for help	88 (44)	84 (42)	0.683
3- Decide who to call	94 (47)	68 (34)	0.002
4- Request an automated external defibrillator	92 (46)	80 (40)	0.181
5- Check pulse and breathing	96 (48)	92 (46)	0.683
6 - Initiate chest compressions	100 (50)	94 (47)	0.248
7 - Position the hands correctly	90 (45)	66 (33)	0.010
8 - Correct depth of compression	96 (48)	88 (44)	0.289
9- Compression at an adequate rate	82 (41)	70 (35)	0.264
10- Perform ventilation with a protection device	88 (44)	62 (31)	0.010
11-Use the 30:2 compression-ventilation ratio	100 (50)	76 (38)	0.002
12-Do not interrupt cardiopulmonary resuscitation when the AED arrives	100 (50)	88 (44)	0.041
13-Use AED following manufacturer’s instructions	88(44)	80 (40)	0.387
14-Resume CPR after defibrillation if necessary	92(46)	84 (42)	0.387

* McNemar test (two-tailed); CPR: cardiopulmonary resuscitation; AED: automated external defibrillator.

Figure 1

– Percentage of students that successfully completed the cardiac arrest procedures immediately after and six months after the course and six. Numbers correspond to those used in Table 1.

Discussion

Our study showed a significant reduction (p < 0.01) in skills related to the management of CRA. The students correctly completed a mean of 12.5 steps immediately after the course and 10.8 steps six months later. While 39 (78%) students successfully completed more than 12 of the 14 steps of the simulated cardiac arrest event immediately after the course, only 20 (40%) achieved the same score six months later.

We evaluated the skills required for an adequate and correct intervention of CRA and observed that the students successfully acquired them at the end of the course. The first step (where students had to check safety before intervening) was the only step that was not correctly performed by most of the students (42%). When questioned about it, the students explained that, since simulation was carried out in a classroom, that is known to be safe, and using a mannequin, they have forgotten to check safety. Another explanation was the eager to rapidly initiate the intervention. Despite that, the outcome of the course was considered satisfactory, according to the AHA recommendations of a minimum of 84% of correct answers.[16] We also found that neither age nor sex influenced the students’ score in the end of the course, reinforcing the importance of the course in knowledge acquisition.

One common problem related to teaching the management of CRA events is how to retain knowledge. A meta-analysis[14] on the theme made it clear that skills become lost when they are not practiced, initiating within few weeks, achieving a maximum at approximately nine months to one year. These studies have shown that the time elapsed from the last training is directly proportional to the degree of loss of the skills and knowledge needed to deliver CPR effectively.[14]

In our study, such decay in skills and knowledge was also observed in first-year medical students, with a loss of approximately 15% in the test of skills, which caused a loss of nearly 50% in overall performance. We did not expect that the loss of knowledge retention was different among medical students, since previous studies have already shown that with healthcare professionals and students.[13] Also, we do know that students do not frequently practice managing CRA events. In fact, a study comparing knowledge loss between medical students and other students is warranted.

In our sample, there was a clear loss of skills, especially in the practical steps that require more attention and promptness. This is corroborated by previous studies reporting that these steps were more frequently forgotten or inadequately performed.[21 , 22] When these practical steps are not properly performed (decide who to call; position and place hands correctly, perform ventilation with protection device, continue performing the five cycles and the maneuvers when an AED arrives) the risk for adverse events or complications increases, such as rib fractures and ineffective compressions, resulting in ineffective circulation.[23]

Also, neither age nor sex affected retention of knowledge and skills by our students, and time seems to be the only factor responsible for retention loss. This is reinforced by the fact that none of the students responded to CRA events or helped teaching CPR courses.

One strategy to retain skills, proposed in previous studies,[17 , 24] is to participate in continuous training, such as the e-learning. However, one question still unanswered is how often and what type of training would be recommended and who is the training for (healthcare professionals or lay people, who work in different settings where CRA events are relatively common). Another question is whether the course should be more comprehensive or maybe simpler, particularly for medical students, which would be answered by a comparative study between the two methods.

One limitation of the study is the small number of students evaluated and the fact that, despite its prospective design, the study was conducted in a single center, and after one training course. Ruijter et al.[15] also demonstrated a reduction in retention of skills after one and two years of BLS training in 120 medical students, similar to our findings. Therefore, although the aim of the study was to assess skill retention, our results were in accordance with previous studies, and this limitation does not affect the importance of our study. Another limitation for a more in-depth discussion about skill retention and of what is the most appropriate type of course is the fact that we did not evaluate the theoretical knowledge of students. Some studies, however, have already shown that more important losses have occurred in practical skills.[11] Although the students knew that they would be reevaluated at some point after the course, this seemed not to have affected the results; many of them have forgotten this reevaluation as they had already been approved in the course. However, this fact does not undermine the need for more frequent training courses to try to reduce the loss of skills.

Conclusion

Six months after a BLS course in simulated SD or CRA events, we observed a significant loss of skills in first-year medical students, similarly to what is observed in the lay population (outside the healthcare filed). This loss was associated with the period during which the students did not practice or review the techniques to correct perform CPR, which affects treatment efficacy. A more robust course may improve learning, but not the retention of skills. Finally, the assessment of learning and knowledge retention could be complemented by studies including retraining and clinical outcomes, i.e., aiming to demonstrate that training and retraining may not only improve skills but also save lives.