[Is this the parallel pandemic? : Measures to improve working conditions and stress levels among health care personnel].

Employee health and ability to perform is essential to a functioning health care system. Even before the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, a substantial proportion of employees reported impaired mental health at work. This paper outlines the state of knowledge and evidence on interventions to promote mental health in the workplace, with particular focus on the organization of work and activities. In addition to an initial review of approaches, the factors facilitating successful and effective approaches are addressed.

Hintergrund

Schon vor und erst recht durch die „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) hatten und haben wir – provokant formuliert – eine zweite Pandemie: Ein erheblicher Anteil des im Gesundheitswesen tätigen Personals berichtet kritische Werte von Erschöpfung, Burn-out, Depression, Angst und Unzufriedenheit [1, 2]. Eine Übersichtsarbeit über 100 Einzelstudien resümiert, dass jede*r Vierte in der COVID-19-Versorgung tätige Beschäftigte kritische Ängstlichkeits- und Depressionswerte aufwies [3]. Der Anteil Beschäftigter mit psychischen Fehlbeanspruchungen war auch schon vor der Pandemie beträchtlich [4, 5]. Das trifft auch für Untersuchungen in Deutschland zu (beispielsweise [6]). Es gilt also, dieser parallelen Pandemie mit effektiven Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit des Personals entgegenzutreten [7-9].

Die Qualität der Arbeit im Krankenhaus und der Arztpraxis ist mitverantwortlich für die hohe Rate an gesundheitlichen und psychischen Fehlbeanspruchungen des Gesundheitspersonals. Schlechte strukturelle und organisatorische Rahmenbedingungen sowie Belastungen durch die Tätigkeit sind ein zentraler Einflussfaktor für die Gesundheit des Personals. Das war vor der Pandemie so und die Studien zur Gesundheitssituation während der COVID-19-Pandemie bestätigen dies [1, 9–11].

Die COVID-19-Pandemie hat die Probleme und Belastungsfaktoren in der Patientenversorgung akzentuiert

Die COVID-19-Pandemie hat die bisherigen, zuweilen nur latent vorhandenen oder ungenügend benannten Probleme und Belastungsfaktoren in der Patientenversorgung akzentuiert [7]. In Tab. 1 haben wir nach unsystematischer Recherche die aus unserer Sicht zentralen Belastungsfaktoren zusammengetragen, die in der Literatur für die kritische Gesundheits- und Beanspruchungssituation aufgeführt werden.

Bereich	Generische Belastungsfaktoren (vor, während und nach COVID-19 [6, 12–14])	Pandemiebezogene Belastungsfaktoren, spezifisch für COVID-19-Versorgung [1, 2, 9, 11, 15–17]
Gesellschaft	Nachwuchs- und Personalmangel in Pflegeberufen	Zeitliche Perspektive
	Anerkennung von Pflegeberufen	Stigmatisierung und Diskriminierung
	Hohe Erwartungen	Angst vor Kollaps
		Diffuse Panik und Lockdowns
Gesundheitssystem	Bürokratische Regelungen und Anforderungen	Direkte Exposition gegenüber COVID-19-Patient*innen in der Versorgung
	Grundfinanzierung	Erhöhter Versorgungsaufwand
Organisation	Hohe Arbeitsbelastung/hoher Zeitdruck	Unterbesetzung
	Personelle Ausstattung	Überstunden
	Hierarchien und autoritäre Führungskultur	Unklare Kommunikation
	Rollenunklarheiten	Mangelnde Ausstattung mit persönlicher Schutzausrüstung
	Arbeit in Schichtdienst und unkonventionelle Arbeitszeiten
Team	Probleme der Führung	Mangel an praktischer Unterstützung
	Abstimmungsprobleme im Team und zwischen Bereichen	Mangelnde Erholungsmöglichkeiten durch Personalmangel
Individuell	Mangelnde Möglichkeiten für Pausen und Erholung	Sorge um eigene Infektion sowie von Familie und Angehörigen
	Erlebtes Ungleichgewicht zwischen Aufwand und Ertrag (Gratifikationskrise)	Hilflosigkeit, Kontrollverlust – moralische Zweifel und Gefühle der Ohnmacht
	Unvereinbarkeit von außerberuflichen Belastungen und Arbeitsanforderungen	Mangelnde Arbeitserfahrung
	Angst vor Behandlungs- und Kunstfehlern und den juristischen Folgen	Angst vor Stigmatisierung
Arbeitsaufgabe	Umgang mit schwierigen Fällen	Kontakt mit hochinfektiösen Patient*innen (ggf. ohne Abklärung)
	Erleben von Tod und Sterben
	Limitierte Autonomie in der Tätigkeit
	Hohe Verantwortung
	Körperliche Belastungen
	Mangelnde Rückmeldung

COVID-19 „coronavirus disease 2019“

Die Validität und methodische Qualität vieler Studien zu pandemiespezifischen Belastungen wie auch die Gültigkeit für verschiedene klinische Bereiche wird kritisch beurteilt [1, 15]. Gleichwohl zeigen die Studien, dass die COVID-19-Pandemie viele Grundprobleme und strukturbedingte Belastungen nicht verändert hat.

Verbesserung der Arbeits- und Gesundheitssituation des Gesundheitspersonals

Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitssituation und mithin der Gesundheit sind Teil eines mitarbeiterorientierten Arbeits- und Gesundheitsschutzes und imperativ für die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit und letztlich des gesamten Versorgungssystems. Im Kontrast zu der immensen Menge an beschreibenden Prävalenz- und Beobachtungsstudien zur Arbeits- und Gesundheitssituation von Gesundheitspersonal sind Interventionsstudien sowie systematische Übersichtsarbeiten nach wie vor Mangelware. Anzahl und Qualität der Studien zur Förderung der Gesundheit des Personals in Krankenhäusern und stationären Pflegeeinrichtungen nehmen zu, die Evidenzlage ist jedoch inkonsistent [18-24].

In der Gesamtschau wird oft eine Unterscheidung zwischen verhaltens- oder verhältnisorientierten und kombinierten Interventionsansätzen getroffen [25]:

Verhaltensorientierte Ansätze zielen auf die individuellen Beschäftigten und deren individuelle Situation, deren Erleben und Verhalten sowie deren (Stress‑)Reaktionen. Oftmals geht es hier um eine Modifikation oder Anpassung von Verhaltensweisen (Coping) im Umgang mit stressintensiven Phasen oder Belastungen (beispielsweise durch das Angebot von Yoga, Stress‑, Achtsamkeits- oder Resilienztrainings).

Verhältnisorientierte Maßnahmen zielen auf eine Änderung der Umgebungs- und Tätigkeitsbedingungen, um umgebungs- und strukturbedingte Risiken für Gesundheit und Wohlbefinden zu minimieren [26-28]. Im besten Fall zielen sie auf die Gestaltung von leistungs-, gesundheits- und insbesondere auch persönlichkeitsförderlichen Bedingungen am Arbeitsplatz [26, 28, 29].

Kombinierte Ansätze tragen oft der Komplexität Rechnung und zielen auf die gleichzeitige und einheitliche Änderung ungünstiger Umgebungsbedingungen sowie individueller Verhaltens- oder Erlebensweisen.

Evidenzlage zu Interventionsansätzen für die Gesundheitsförderung bei Gesundheitspersonal

Die Literatur zu Interventionen ist limitiert. Das gilt insbesondere für systematische und professionsübergreifende Untersuchungen zur Effektivität von organisationalen und strukturellen Maßnahmen [18, 19]. Umfangreicher ist hingegen die Literaturbasis für verhaltensorientierte Studien und Trainings.

Ein Cochrane-Review zu Arbeitsstressinterventionen bei Gesundheitspersonal schloss insgesamt 20 organisationale Interventionen ein und stellte dort lediglich für den Teilbereich Dienstzeiten („work schedules“) einen positiven Effekt fest (beispielsweise Einführung von Erholungstagen an Wochenenden oder kürzere Blöcke aufeinanderfolgender Dienste). Auf Basis der 41 eingeschlossenen individuumsbezogenen Interventionen zeigte sich ein positiver Effekt für Entspannungsinterventionen und kognitiv-behaviorale Ansätze, wobei die Autor*innen die Qualität der Studien als gering bewerten [30].

Eine Übersichtsarbeit zu Burn-out-Interventionen bei Ärzt*innen zeigte, dass organisationale Interventionen (n = 8) einen höheren Effekt aufwiesen als individuumsorientierte Ansätze wie Achtsamkeitstrainings oder kognitiv-behaviorale Trainings [19].

Ein weiterer Review zu Burn-out bei Ärzt*innen wies keine Vorteile der (wiederum wenigen) organisational-strukturellen Gestaltungsmaßnahmen gegenüber individuumsorientierten Ansätzen auf [18]. Diese Studien bezogen sich auf Arbeitszeitreformen bei Ärzt*innen, Schichtplanänderungen und Änderungen klinischer Praktiken.

Eine weitere Cochrane-Arbeit zeigte, dass Interventionen zur Stärkung der individuellen Resilienz einen moderaten Effekt auf Stress und Stresswahrnehmung und einen kleinen Effekt auf das Depressionsniveau von Gesundheitspersonal haben [31].

Eine Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 4 Übersichtsarbeiten zu Burn-out bei Ärzt*innen kommt zu dem Schluss, dass weder für organisationale noch individuelle Ansätze bislang eine deutliche Befundlage vorliegt und es angesichts der heterogenen Studienlage insbesondere auf die Rahmenbedingungen und Voraussetzungen erfolgreicher bzw. nichterfolgreicher Gestaltungsansätze ankommt [32].

Im Bereich organisationaler Interventionen der Gesundheitsförderung wurden verschiedenste Gestaltungsansätze berichtet, etwa Reorganisation von Dienstplänen und Reduktion von Arbeitszeit oder der Arbeitsmenge, Förderung von Teamwork, Anpassungen in der Arbeitsorganisation und Schnittstellengestaltung, Redefinition von Rollenerwartungen, Behebung von Problemen der Zusammenarbeit sowie erweiterte Beteiligung bei Entscheidungen [19, 33]. Spezifisch für den ärztlichen Bereich werden organisationale Verbesserungsansätze insbesondere für folgende Themen und Probleme vorgeschlagen: Ungleichgewicht von Arbeitsmenge und Arbeitszeit, ungenügende Autonomie und mangelnde Entscheidungsmöglichkeiten in der Patientenversorgung, ungenügende soziale Unterstützung am Arbeitsplatz, mangelnde Anerkennung der Arbeit angesichts anziehender finanzieller Vorgaben und Restriktionen, mangelnde organisationale Gerechtigkeit sowie divergierende Werthaltung von Ärzt*innen und den sie beschäftigenden Organisationen [34, 35].

Erfolgreiche Maßnahmen nutzen reflektive und mitarbeiterorientierte Verbesserungspraktiken

In den vergangenen Jahren wurden auch verschiedene Interventionen untersucht, die sich vornehmlich der Stärkung des sozialen Austauschs untereinander und der kollegialen Unterstützung bedienen. Im angloamerikanischen Raum sind hier insbesondere sogenannte „Schwartz rounds“ etabliert, in denen interprofessionelle Teams insbesondere ihr Erleben emotionaler und stressverursachender Situationen reflektieren [36]. Aufmerksamkeit haben auch Ansätze erhalten, in denen Führungskräfte systematische Vor-Ort-Visitationen durchführen („positive leadership walk rounds“), um spezifische Arbeitsprobleme der Beschäftigten kennenzulernen und zu beheben [37]. Gesundheits- oder Qualitätszirkel unter aktiver Partizipation des Personals sind hier eine Kombination von reflektiven und lösungsorientierten Verbesserungspraktiken [38, 39].

Gibt es effektive Interventionen zur Förderung der psychischen Gesundheit des Personals während COVID-19?

Studien zu effektiven Interventionen sowie deren Evidenz sind begrenzt. Es bestehen mehrere Probleme der internen und externen Validität, unter anderem gibt es wenige kontrollierte Interventionsstudien, kaum Abgleich zur präpandemischen Situation und einen Überhang von individuums- gegenüber verhältnispräventiven Angeboten [15, 40, 41]. Daher sind die berichteten Erkenntnisse vorläufig, können jedoch auch in Bezug zu früheren Pandemiegeschehen gebracht werden [16, 42]. Insgesamt lassen sich die berichteten Interventionen zur Förderung der psychischen Gesundheit während der COVID-19-Pandemie in drei Gruppen aufgliedern [15, 16, 41]:

Organisationsbezogene Maßnahmen:

Unterstützungsangebote, z. B. Helplines

Unterstützung von Beschäftigten in häuslicher Quarantäne

Positives Feedback

Klare Kommunikation

Stringente und effektive Infektionsschutzmaßnahmen

Anpassung von Versorgungsstrategien und -prozeduren bei hochinfektiösen Patient*innen

Arbeits‑/Schichtplangestaltung

Team- und soziale Unterstützungsmaßnahmen:

Ausreichende Unterstützungsangebote

Genügende Pausen- und Erholungszeiten, auch zwischen den Schichten

Kollegiale Unterstützung

Anerkennung und Wertschätzung

Personenbezogene Maßnahmen:

Trainingsangebote zur Kompetenzentwicklung

Ausreichende Zeiten für Erholung und Regeneration

Bedarfsorientierte psychosoziale Unterstützung

Psychologische und psychotherapeutische Beratungs- und Unterstützungsangebote zu Erhalt oder Stärkung psychologischer Resilienz

Die bisherig berichteten Erfahrungen lassen vermuten, dass die Grundzüge der effektiven Intervention zur Stressreduktion und Gesundheitsförderung beim Personal ähnlichen Grundprinzipien und Wirkweisen konventioneller Ansätze entsprechen; wie kontinuierliche Befragungen, zeitliche Freiräume zum Lernen und sichere Lernumgebungen [41, 43, 44]. Zentral ist gerade die Passung der Unterstützungs- und Interventionsangebote zu akutem Bedarf: Was hilft das Angebot einer Videokonsultation mit einer Psycholog*in, wenn es an persönlicher Schutzausrüstung im Bereich fehlt [15]?

Organisationale und tätigkeitsimmanente Belastungsfaktoren am Arbeitsplatz sollten adressiert werden

Zudem berichten mehrere Studien, dass viele Beschäftigte individuelle Strategien (gerade auch außerhalb des Arbeitsplatzes) anwendeten, um mit der Belastungssituation fertigzuwerden [15]. Auch ist die Akzeptanz zusätzlicher Angebote (wie Stress- oder Resilienztrainings) eher begrenzt und es sollten eher organisationale und tätigkeitsimmanente Belastungsfaktoren am Arbeitsplatz adressiert werden [15, 42].

Rahmenbedingungen für erfolgreiche Veränderungen

Für den Erfolg von Gesundheitsförderungsmaßnahmen im Gesundheitswesen werden verschiedene strukturelle und prozessbezogene Faktoren als kritisch genannt:

Systemische Veränderungen, für die sich insbesondere auf organisationaler und Makroebene effektive Ansätze finden:

Auf den obersten Leitungsebenen, in Führungs- und Kontrollgremien: proaktives Bereitstellen von Ressourcen und die in allen Entscheidungen immanente Rücksichtnahme auf die Gesundheit von Beschäftigten [7] – psychische Gesundheit als Bestandteil der Organisationskultur [24]

Auch in den Fachverbänden ein Bewusstsein mitsamt Aktivitäten für die Gesundheit ihrer Mitglieder (beispielsweise vergleichbar mit der Initiative der US-amerikanischen Nationalen Akademie für Medizin „Action Collaborative on Clinician Well-Being and Resilience“)

Partizipative Ansätze: aktive Teilhabe des betroffenen Personals bei der Identifikation belastender Arbeitsbedingungen, Wahl und Entwicklung geeigneter Verbesserungsansätze sowie Implementierung dieser Lösungen [45]. Die Methode der sogenannten (interprofessionellen) Gesundheitszirkel ist hier eine praktisch sehr gut handhabbare Vorgehensweise [39, 46].

Messung und Überprüfung: Prüfen der Interventionseffekte durch wiederholtes Messen der Zufriedenheit und psychischen Gesundheit des Personals (beispielsweise durch kurze Umfragen oder konsequente Gefährdungsbeurteilung psychischer Belastungen), insbesondere in Phasen akuter Belastungen [1]

Lokale Adaptation: Maßnahmen sollten an spezifische Gegebenheiten und Bedarfe vor Ort angepasst werden sowie vorhandene Ressourcen und zeitliche Bedingungen berücksichtigen und damit den verschiedenen Einflussebenen Rechnung tragen [27, 47–49].

Komplexität anerkennen: Verschiedene Faktoren auf Ebene des Individuums, der Organisation und der Gesellschaft beeinflussen die mentale Gesundheit; eine Intervention muss dieser Komplexität gerecht werden und die Diversität innerhalb der Angestelltengruppen bezüglich individueller Bedürfnisse, Herausforderungen und Möglichkeiten berücksichtigen [24].

Ressourcen schaffen: Die Teilnahme an Interventionen wird durch fehlende Zeit, Ressourcen sowie mangelnde Information oder Kommunikation zu den Aktivitäten erschwert [21]; Ressourcen sollten durch Führung und Management gewährleistet sein [24].

Fazit für die Praxis

Mangelnde psychische Gesundheit des Personals ist ein Indikator für systemische Missstände.

Günstige Rahmenbedingungen am Arbeitsplatz fördern die Zufriedenheit des Personals sowie die Qualität der Versorgung.

Gesunde und leistungsfähige Beschäftigte im Gesundheitswesen gewährleisten eine effektive und qualitativ hochwertige Versorgung der Patient*innen.

In Anbetracht der zunehmenden Evidenz effektiver Interventionsmaßnahmen gilt es, günstige Arbeitsbedingungen durch Maßnahmen der Arbeitsgestaltung, Personal- und Organisationsentwicklung zu etablieren, unabhängig von dieser oder der nächsten Pandemie.