Mechanical Prosthesis X Biological Prosthesis: an Individualized and Shared Decision.

As intervenções cirúrgicas valvares são realizadas principalmente em pacientes com valvopatia grave, com sintomas associados e/ou efeitos anatômicos/hemodinâmicos, sem contraindicação ao procedimento. A escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que deve levar em conta as compensações entre durabilidade (e a necessidade de reintervenção), sangramento e tromboembolismo.

O manuscrito: “Evolução tardia das próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica”[1] é um estudo observacional retrospectivo que visa avaliar o seguimento a longo prazo de pacientes (n = 202) submetidos à troca valvar aórtica, comparando as próteses biológicas (65,3%) e mecânicas (34,7%). Os pacientes eram relativamente jovens (média de idade: 49 anos), predominantemente com doença valvar aórtica degenerativa. Por outro lado, 22% da população estudada apresentava doença reumática, a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil.[2]

Os autores não encontraram nenhuma diferença nas taxas de mortalidade após 10 anos de seguimento; entretanto, o implante de prótese mecânica foi associado a uma menor taxa de reoperação (sem reoperação no grupo da prótese mecânica). Ao se analisar especificamente as reoperações de biopróteses, os pacientes com menos de 30 anos apresentaram as maiores taxas, comparados aos maiores de 50 anos, e até mesmo aos pacientes entre 30 e 49 anos. Uma meta-análise recente descobriu que a idade mais jovem era um fator de risco significativo para degeneração estrutural da válvula aórtica, além da área de superfície corporal, tabagismo e incompatibilidade paciente-prótese.[3] No presente estudo, 50% do subgrupo de pacientes com menos de 30 anos foi submetido a reoperação em 10 anos.

Na mesma direção, estudos baseados em seguimentos por ecocardiogramas transtorácicos estimam que aproximadamente 30% dos pacientes com implante cirúrgico de bioprótese valvar aórtica desenvolvem evidências de disfunção valvar mais de 10 anos após o implante, sendo a idade jovem (<60 anos) um dos fatores de risco associados à deterioração valvar acelerada (<5 anos).[4] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association para o tratamento de valvopatia recomendam uma avaliação por ecocardiograma transtorácico 5 e 10 anos após o implante cirúrgico de uma válvula bioprotética, e um avaliação mais precoce se houver sintomas ou sinais clínicos que sugiram disfunção da válvula protética.[5] Entretanto, os pacientes geralmente permanecem assintomáticos até que a disfunção da válvula seja grave o suficiente para resultar em consequências hemodinâmicas adversas ou fibrilação atrial. Porém, no presente estudo, não ficou claro se essa foi a abordagem utilizada, o que poderia ter retardado o diagnóstico de disfunção de prótese.

O risco de sangramento foi maior no grupo da prótese mecânica (20,97% x 5,38%), enquanto não houve diferença nas taxas de acidente vascular cerebral, vazamento paravalvar, trombose ou endocardite entre os dois grupos. Curiosamente, não houve trombose no grupo da prótese mecânica, embora dois pacientes não estivessem recebendo terapia de anticoagulação oral. Embora seja uma complicação incomum, a trombose valvar é mais frequentemente observada em pacientes com próteses mecânicas.[6]

Não houve diferenças em relação ao risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico entre os grupos. No entanto, as taxas foram relativamente altas (14,1% para próteses biológicas e 11,5% para próteses mecânicas). Seria interessante e relevante saber se esses pacientes tinham fibrilação atrial documentada antes da ocorrência do AVC e também se faziam uso de anticoagulação oral, informação não disponível no estudo.

Em geral, este tópico é muito desafiador e relevante. Apesar da taxa significativamente maior de deterioração estrutural da válvula bioprotética observada em pacientes mais jovens versus pacientes mais velhos, muitos pacientes mais jovens optam por evitar receber uma prótese mecânica, seja porque não desejam considerar a terapia com varfarina em longo prazo ou devido às inconveniências de restrições relacionadas a monitoramento, gravidez, alimentares, interações medicamentosas e a necessidade de restringir a participação em alguns tipos de atividades atléticas. Como mencionado anteriormente, a escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que leva em consideração os valores e preferências do paciente. Mais recentemente, a disponibilidade de procedimentos transcateter, com a crescente experiência com o implante valve-in-valve na válvula aórtica, adiciona outra questão a ser levada em consideração na decisão do tipo de prótese valvar. A substituição transcateter valve-in-valve da válvula aórtica surgiu como uma alternativa menos invasiva para refazer a substituição cirúrgica em pacientes inoperáveis ou de alto risco com bioprótese degenerativa. Um estudo recente mostrou que cerca de 3 em cada 4 pacientes sobreviveram após um seguimento médio de 3 anos, com a hemodinâmica da válvula permanecendo estável ao longo do tempo, e houve uma baixa taxa de doença valvar estrutural clinicamente relevante, apoiando o procedimento transcateter valve-in-valve da válvula aórtica como uma alternativa para refazer a substituição cirúrgica para o tratamento de falha da válvula aórtica bioprotética.[7]

Em última análise, uma limitação importante do presente estudo é a falta de informações sobre o tempo na faixa terapêutica para pacientes em uso de anticoagulação. O nível socioeconômico tem grande influência na adesão ao tratamento. Um estudo brasileiro mostrou que apenas cerca de um terço dos pacientes apresentava nível adequado de anticoagulação em mais da metade das consultas.[8]

Devido ao seu desenho retrospectivo, não-randomizado, unicêntrico e observacional, o presente estudo é insuficiente para permitir conclusões robustas. Mesmo assim, ele aborda uma etapa importante da tomada de decisão no manejo da doença cardíaca valvar.

Surgical valve interventions are performed primarily in patients with severe valve heart disease, with associated symptoms and/or anatomical/hemodynamic consequences, and no contraindication to the procedure. The choice of prosthetic valve should be based on a shared decision-making process that must account for the trade-offs between durability (and the need for reintervention), bleeding, and thromboembolism.

The manuscript: “Late Outcomes of Aortic Valve Replacement with Bioprosthesis and Mechanical Prosthesis”[1] is an observational retrospective study intended to evaluate the long-term follow-up of patients (n=202) who underwent aortic valve replacement, comparing biological (65.3%) and mechanical prostheses (34.7%). The patients were relatively young (mean age: 49 years), with predominantly degenerative aortic valve disease. On the other hand, 22% of the study population had rheumatic disease, the most prevalent etiology of valve disease in Brazil.[2]

The authors found no difference in mortality rates after 10 years of follow-up; however, the implantation of a mechanical prosthesis was associated with a lower rate of reoperation (with no reoperation in the mechanical prosthesis group). When analyzing specifically the bioprosthesis reoperations, patients under 30 years old had the highest rates, compared to those older than 50 years, and even to patients between 30 and 49 years of age. A recent meta-analysis found that younger age was a significant risk factor for aortic structural valve degeneration, besides body surface area, smoking and patient-prosthesis mismatch.[3] In the present study, 50% of the subgroup of patients under 30 years old was reoperated in 10 years.

In the same direction, studies based on transthoracic echocardiogram follow-up estimate that approximately 30% of patients with a surgical aortic valve bioprosthesis develop evidence of valve dysfunction over 10 years after implantation, with young age (<60 years) being one of the risk factors associated with accelerated (<5 years) valve deterioration.[4] The American College of Cardiology / American Heart Association Guideline for the management of valvular heart disease recommends a transthoracic echocardiogram evaluation 5 and 10 years after the implantation of a bioprosthetic surgical valve, and an earlier evaluation if there are clinical symptoms or signs that suggest prosthetic valve dysfunction.[5] However, patients typically remain asymptomatic until valve dysfunction is severe enough to result in adverse hemodynamic consequences or atrial fibrillation. However, in the present study, it was not clear whether this was the approach used, which could have delayed the diagnosis of a prosthesis dysfunction.

Bleeding risk was higher in the mechanical prosthesis group (20.97% x 5.38%), while there was no difference in the rates of stroke, paravalvular leak, thrombosis or endocarditis between the two groups. Interestingly, there was no thrombosis in the mechanical prosthesis group, even though two patients were not on oral anticoagulation therapy. Although it is an uncommon complication, valve thrombosis is more frequently observed in patients with mechanical prosthesis.[6]

There was no difference regarding the risk of ischemic stroke between the groups. However, the rates were relatively high (14.1% for bioprosthesis and 11.5% for mechanical prosthesis). It would be interesting and relevant to know whether those patients had documented atrial fibrillation before the occurrence of stroke and also if they were on oral anticoagulation therapy, an information not available in the study.

In general, this topic is very challenging and relevant. Despite the significantly higher rate of bioprosthetic structural valve deterioration observed in younger versus older patients, many younger patients choose to avoid receiving a mechanical prosthesis, either because they are unwilling to consider long-term warfarin therapy or due to the inconvenience of monitoring, pregnancy, dietary restrictions, medication interactions, and the need to restrict participation in some types of athletic activities. As mentioned before, the choice of prosthetic valve should be based on a shared decision-making process that accounts for the patient’s values and preferences. More recently, the availability of transcatheter procedures, with the growing experience with aortic valve-in-valve procedure, adds another issue to be taken into account when deciding the type of valve prosthesis. Transcatheter valve-in-valve aortic valve replacement has emerged as a less invasive alternative to redoing surgical replacement for inoperable or high-risk patients with degenerative bioprosthesis. A recent study showed that about 3 out of 4 patients survived after a median follow-up of 3 years, with valve hemodynamics remaining stable over time, and there was a low rate of clinically relevant structural valve disease, supporting the transcatheter aortic valve-in-valve procedure as an alternative to redoing surgical replacement for treating bioprosthetic aortic valve failure.[7]

Ultimately, one important limitation of the present study is the lack of information about time in therapeutic range for patients receiving anticoagulation. The socioeconomic status has a great influence on treatment adherence. A Brazilian study showed that only approximately one-third of the patients showed an adequate anticoagulation level in more than half of the consultations.[8]

Because of its retrospective, nonrandomized, unicentric and observational design, the present study is insufficient to allow drawing robust conclusions. Even though, it addresses an important step of decision-making in valvular heart disease management.